Krvácanie do mozgu u novorodenca: príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Krvácanie do mozgu u novorodenca je závažný stav, ktorý môže ohroziť život alebo ovplyvniť ďalší psychomotorický vývoj dieťaťa. Môže vzniknúť po pôrodnej traume, pri nezrelosti ciev u predčasne narodených detí, pri poruchách zrážania krvi alebo pri nedostatku vitamínu K.

Príznaky nemusia byť vždy nápadné a krvácanie môže prebiehať aj bez vonkajších prejavov. Varovnými signálmi sú najmä vyklenutá alebo zväčšujúca sa hlavička, opuch pokožky hlavy, bledosť, zrýchlená srdcová frekvencia, slabé kŕmenie, výrazná spavosť, kŕče, poruchy dýchania a nereagovanie. Pri podozrení na krvácanie je potrebné okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

Čo znamená krvácanie do mozgu u novorodenca

Intrakraniálne krvácanie novorodencov predstavuje významnú komplikáciu v procese vývoja mozgu a jeho následkom býva deficit rôzneho stupňa v psychomotorickom formovaní dieťaťa. Krvácania je možné rozdeliť podľa mechanizmu vzniku na dve základné skupiny, na traumatické a netraumatické.

Pri súčasnej pôrodníckej a neonatologickej starostlivosti sa úrazová etiológia vyskytuje len vzácne, krvácania zapríčinené neúrazovou etiológiou ale naďalej predstavujú problematickú kapitolu v popôrodnej starostlivosti a napriek významnému technickému pokroku v posledných desaťročiach nedošlo k zásadnému zlepšeniu prognózy postihnutých pacientov.

Mozog nedokáže skladovať kyslík ani glukózu, teda jediný zdroj energie, ktorá je pre mozog využiteľná, a pre svoje správne fungovanie potrebuje neustály prísun krvi, ktorá prináša kyslík a živiny. Krvácanie môže zvýšiť tlak v lebke, zhoršiť prietok krvi mozgom a viesť k opuchu alebo poškodeniu mozgového tkaniva.

Najčastejšie príčiny

Predčasné narodenie a nezrelosť mozgových ciev

Najčastejšie k nemu dieťa príde úrazom, alebo k nemu dochádza pri predčasne narodených deťoch. Hlavnou príčinou tohto krvácania u predčasne narodených detí je nezrelosť tkaniva a ciev v okolí postranných mozgových komôr.

Germinálna matrix, teda nezrelé tkanivo v okolí postranných mozgových komôr, obsahuje krehké cievy, ktoré sú náchylné na poškodenie. Riziko sa zvyšuje pri výraznej nedonosenosti a nízkej pôrodnej hmotnosti.

Rizikové faktory u predčasne narodených detí

• nedonosenosť,
• nedostatok kyslíka pred a počas pôrodu, teda hypoxia,
• gestóza matky alebo preeklampsia,
• dieťa s nízkou hmotnosťou prislúchajúcou k jeho gestačnému veku,
• mužské pohlavie,
• závažná acidóza po pôrode,
• prudké zmeny krvného tlaku a prietoku krvi mozgom,
• novorodenecká sepsa,
• poruchy dýchania a nedostatok kyslíka,
• nestabilita krvného obehu po narodení.

Rozvrat vnútorného prostredia bezprostredne po pôrode, prudké zmeny krvného tlaku a prietoku krvi mozgom a novorodenecká sepsa patria medzi rizikové faktory mozgovej hemorágie u predčasne narodených detí.

Pôrodná trauma

Traumatické krvácanie môže vzniknúť pri mechanickom poškodení hlavy počas pôrodu. Môže súvisieť s náročným alebo komplikovaným pôrodom, pri ktorom dôjde k poškodeniu ciev, lebky alebo mozgových obalov.

Subgaleálne krvácanie je primárne spojené s mechanickou traumou. Tento stav je obzvlášť významný u novorodencov, najmä u tých, ktorí zažili traumatické pôrody.

Subgaleálne krvácanie je definované ako hromadenie krvi v subgaleálnom priestore, ktorý sa nachádza medzi vonkajšou vrstvou lebky a galea aponeurotica, fibróznym tkanivom, ktoré pokrýva lebku.

Poruchy zrážania krvi

Niektoré dedičné poruchy krvácania, ako je hemofília, môžu vo všeobecnosti zvýšiť riziko krvácania, čo môže situáciu skomplikovať, ak dôjde k traumatickému pôrodu.

Riziko môže zvýšiť aj iné ochorenie alebo stav, pri ktorom krv nedostatočne zráža. Preto sa pri podozrení na krvácanie vykonávajú aj krvné testy zamerané na krvný obraz a parametre zrážania.

Nedostatok vitamínu K

Hemoragická choroba novorodenca je definovaná ako neočakávané krvácanie novorodenca, ktoré je spôsobené nedostatkom vitamínu K. Jeho koncentrácia je u novorodencov fyziologicky nízka, čo vedie následne k nízkej koncentrácii faktorov zrážania krvi, ktoré sú závislé od vitamínu K.

Práve z toho dôvodu je veľmi dôležitá prevencia vo forme podania vitamínu K po narodení. Krvácanie pri nedostatku vitamínu K môže postihnúť kožu, tráviaci trakt, pupočný pahýľ, hrudník, brucho alebo mozog.

Včasná, klasická a neskorá forma krvácania z nedostatku vitamínu K

Častou príčinou včasného krvácania je medikácia matky, ktorá užíva lieky proti zrážaniu krvi, často na kumarínovom podklade, alebo niektoré antituberkulotiká. Neskorá forma môže súvisieť aj s ochorením, ktoré znižuje vstrebávanie vitamínu K z čreva, ako napríklad malabsorpcia, cystická fibróza alebo cholestatická žltačka.

Typy krvácania u novorodencov

Intraventrikulárne krvácanie

Intraventrikulárne krvácanie znamená krvácanie do mozgových komôr. U predčasne narodených detí často vychádza z nezrelých ciev v oblasti germinálnej matrix a môže sa šíriť do komorového systému.

Nie každé krvácanie je masívne a závažné, zaraďujú sa tu aj ľahšie prípady krvácania, ktoré odhalí skríning. Krvácanie môže prebehnúť aj bez príznakov.

Stupne intraventrikulárneho krvácania

Krvácanie do komôr s ich rozšírením môže predstavovať často trvalú zmenu na vývoji dieťaťa. Krvácanie do tkaniva mozgu je najzávažnejším stupňom a v podkladoch sa uvádza ako stav nezlučiteľný so životom.

Závažnosť však nemožno posúdiť iba podľa označenia stupňa. Dôležité je miesto krvácania, jeho rozsah, pridružený hydrocefalus, celkový stav novorodenca, vývoj nálezu na kontrolných vyšetreniach a prípadné poškodenie mozgového tkaniva.

Subarachnoidálne krvácanie

Subarachnoidálne krvácanie označuje krvácanie do priestoru medzi mozgom a jeho obalmi. Krv sa môže zmiešať s mozgovomiechovým mokom a zvýšiť vnútrolebečný tlak.

V prípade, že sa vnútrolebečný tlak nedostane pod kontrolu, môže dôjsť k závažnému poškodeniu mozgu a k ohrozeniu života.

Subdurálne krvácanie

Subdurálne krvácanie nastáva medzi tvrdou mozgovou plenou dura mater a tenkou vrstvou pod ňou, zvanou arachnoidea alebo pavučnica. U novorodenca môže súvisieť s pôrodnou traumou.

Subdurálne hematómy sa môžu vytvárať prirodzene alebo v dôsledku traumy v oblasti medzi dura mater a arachnoidnou membránou. Najčastejším dôvodom vzniku subdurálnych hematómov je roztrhnutie žily, ktoré umožňuje odtok krvi.

Epidurálne krvácanie

Epidurálny hematóm je nahromadenie krvi medzi plochou kosťou lebky a tvrdou mozgovou plenou, teda dura mater. Vzniká na základe poškodenia tepny alebo žilového splavu úlomkom kosti pri zlomenine lebky.

Ide o zriedkavé, no potenciálne smrteľné zranenie hlavy. Bez ošetrenia môže narastať vnútrolebečný tlak, ktorý poškodí mozog a môže byť smrteľný.

Subgaleálne krvácanie

Subgaleálne krvácanie nie je krvácanie priamo do mozgového tkaniva, ale ide o vážny typ krvácania v oblasti hlavy novorodenca. Krv sa hromadí medzi lebkou a vonkajšou vrstvou pokožky hlavy.

Je nevyhnutné rozlišovať subgaleálne krvácanie od iných typov krvácania, ako je cefalohematóm alebo intrakraniálne krvácanie, pretože liečba a dôsledky sa môžu líšiť.

Cefalohematóm

Cefalohematóm je krvácanie medzi lebkou a periostom, ktoré je zvyčajne obmedzené na jednu stranu hlavy. Na rozdiel od subgaleálneho krvácania je ohraničené švami lebečných kostí.

Príznaky krvácania do mozgu u novorodenca

Príznaky krvácania do mozgu u detí sa začnú prejavovať medzi 1. - 3. dňom života, a to vyklenutou lebkou, apatiou a nestabilnou telesnou teplotou. Zároveň môže prebehnúť aj bez príznakov.

• vyklenutá alebo napätá fontanela,
• zväčšujúci sa obvod hlavy,
• silný alebo zväčšujúci sa opuch pokožky hlavy,
• modriny alebo zmena farby kože na hlave,
• bledosť,
• pokles hladiny červených krviniek,
• zrýchlená srdcová frekvencia,
• zrýchlené dýchanie alebo poruchy dýchania,
• slabé kŕmenie alebo nezáujem o kŕmenie,
• letargia a nezvyčajná spavosť,
• apatia alebo znížená reakcia na podnety,
• ťažkosti s prebudením,
• nereagovanie,
• kŕče,
• strata vedomia,
• nestabilná telesná teplota,
• príznaky šoku.

Príznaky subgaleálneho krvácania sa môžu líšiť v závislosti od závažnosti krvácania. Medzi bežné príznaky patria opuch, modriny, letargia, slabé kŕmenie a rýchla srdcová frekvencia.

Silný opuch alebo vyklenutie hlavy, bledá pokožka, rýchle dýchanie, extrémna letargia, nereagovanie alebo ťažkosti s prebudením novorodenca sú varovné signály, ktoré vyžadujú okamžitú lekársku pomoc.

Kedy okamžite vyhľadať lekársku pomoc

Ak u novorodenca spozorujete silný opuch, príznaky šoku alebo nereagovanie, je potrebná okamžitá lekárska pomoc. Nečakajte na to, či sa stav spontánne zlepší.

• hlavička sa viditeľne zväčšuje alebo je výrazne vyklenutá,
• opuch pokožky hlavy sa zväčšuje alebo je mäkký a rozsiahly,
• dieťa je bledé, výrazne spavé alebo nereaguje,
• dieťa sa nedá prebudiť,
• objavia sa kŕče,
• dieťa má poruchy dýchania,
• dieťa odmieta kŕmenie alebo sa nedokáže nakŕmiť,
• pozorujete zrýchlený tep alebo známky šoku.

Diagnostika

Klinické vyšetrenie

Diagnóza začína dôkladným klinickým vyšetrením. Zdravotnícki pracovníci si odoberú podrobnú anamnézu so zameraním na okolnosti pôrodu, gestačný vek, pôrodnú hmotnosť, liečbu matky, podanie vitamínu K a akékoľvek pozorované príznaky.

Fyzikálne vyšetrenie posúdi celkový stav novorodenca vrátane kontroly opuchu alebo modrín na hlave. Lekár sleduje aj farbu kože, dýchanie, srdcovú frekvenciu, reakcie dieťaťa, napätie fontanely a obvod hlavy.

Ultrazvuk mozgu

U predčasne narodených detí alebo detí s nízkou pôrodnou váhou sa preto robí skríning mozgu krátko po narodení. Ultrazvuk cez otvorenú fontanelu je neinvazívne vyšetrenie, ktoré umožňuje sledovať mozgové komory a odhaliť krvácanie.

Ultrazvuk je možné opakovať a sledovať, či sa krvácanie zmenšuje, či sa komory rozširujú a či nevzniká hydrocefalus. Normálny prvý výsledok nevylučuje, že sa krvácanie objaví neskôr, pretože krvácanie môže vzniknúť aj po prepustení z pôrodnice.

Ďalšie zobrazovacie vyšetrenia

Na potvrdenie prítomnosti subgaleálneho krvácania sa môže použiť ultrazvuk. V závažnejších prípadoch sa CT sken alebo MRI môžu použiť na posúdenie rozsahu krvácania a vylúčenie iných komplikácií.

CT vyšetrenie je rýchlejšie a dostupnejšie, ale MRI poskytuje detailnejšie zobrazenie mäkkých tkanív mozgu. Výber vyšetrenia závisí od stavu dieťaťa a rozhodnutia ošetrujúceho tímu.

Krvné vyšetrenia

Krvné testy sa môžu vykonať na vyhodnotenie krvného obrazu novorodenca a na posúdenie anémie alebo iných súvisiacich problémov. Pri podozrení na poruchu zrážania sa vyšetrujú aj parametre koagulácie.

Pre hemoragickú chorobu z nedostatku vitamínu K je charakteristické predĺženie PT intervalu na viac ako 4-násobok normy, normálny počet krvných doštičiek, normálna koncentrácia fibrinogénu a chýbanie fibrín degradačných produktov.

Po podaní vitamínu K sa parametre normalizujú do 20 až 30 minút. Všetky spomenuté parametre sú prejavom zrážania krvi a vyšetrujú sa po odobratí vzorky žilovej krvi.

Možné komplikácie

Komplikácie závisia od rozsahu krvácania, jeho umiestnenia, rýchlosti vzniku a od toho, či dôjde k zvýšeniu vnútrolebečného tlaku. Krvácanie môže poškodiť mozgové tkanivo alebo narušiť normálny vývoj mozgu.

• anémia v dôsledku straty krvi,
• hypovolemický šok,
• zvýšený vnútrolebečný tlak,
• opuch mozgu,
• hydrocefalus,
• kŕče,
• poruchy dýchania a kŕmenia,
• neurologické poškodenie,
• oneskorenie psychomotorického vývoja,
• kognitívne poruchy,
• poruchy motoriky,
• dlhodobá potreba rehabilitácie a neurologického sledovania.

Krátkodobé komplikácie môžu zahŕňať dýchacie ťažkosti alebo ťažkosti s kŕmením, zatiaľ čo dlhodobé komplikácie môžu zahŕňať vývojové oneskorenia alebo kognitívne poruchy, najmä ak bolo krvácanie rozsiahle alebo spojené s inými zraneniami.

Liečba krvácania do mozgu u novorodenca

Liečba závisí od typu a rozsahu krvácania, gestačného veku dieťaťa, celkového zdravotného stavu a prítomnosti komplikácií. Novorodenec potrebuje starostlivosť na neonatologickom alebo intenzívnom pracovisku, kde je možné nepretržite sledovať jeho stav.

Podporná a intenzívna liečba

• neustále monitorovanie vitálnych funkcií,
• udržiavanie stabilného krvného tlaku a prietoku krvi mozgom,
• zabezpečenie dostatočného okysličenia,
• sledovanie telesnej teploty,
• kontrola hladiny cukru a vnútorného prostredia,
• liečba kŕčov,
• podpora dýchania, ak je potrebná,
• zabezpečenie výživy a hydratácie,
• opakované ultrazvukové alebo iné zobrazovacie vyšetrenia.

Pri krvácaní do mozgu u bábätka sa ošetrujú sprievodné symptómy a zabezpečuje sa normálny prietok krvi v mozgu. V miernych prípadoch môže postačovať starostlivé sledovanie, pretože telo môže časom často reabsorbovať krv.

Liečba anémie a straty krvi

Ak došlo k významnej strate krvi, novorodenca je možné stabilizovať intravenóznym podaním tekutín. V prípadoch závažného krvácania môže byť potrebná transfúzia krvi na obnovenie objemu krvi a zlepšenie prísunu kyslíka do tkanív.

Pri subgaleálnom krvácaní môže byť potrebná tekutinová resuscitácia alebo krvná transfúzia. Veľká strata krvi môže viesť k hypovolemickému šoku, ktorý si vyžaduje okamžitú liečbu.

Liečba nedostatku vitamínu K

U dieťaťa s menej závažným krvácaním je potrebné podať vitamín K. Odporúča sa pomalá infúzia.

Pri závažnom život ohrozujúcom krvácaní je indikované podanie čerstvej zmrazenej plazmy ako transfúzia krvi.

Neurochirurgická liečba

Ak krvácanie spôsobuje významný tlak, rozšírenie mozgových komôr alebo hydrocefalus, môže byť potrebná neurochirurgická liečba. Článok sa venuje opisu typov úrazových krvácaní, rozoberá problematiku intraventrikulárnych krvácaní u predčasne narodených detí a možnosti ich neurochirurgickej liečby.

V zriedkavých prípadoch, keď je subgaleálne krvácanie rozsiahle a neustúpi konzervatívnymi opatreniami, môže byť potrebná chirurgická drenáž.

O konkrétnom postupe rozhoduje neonatológ, neurológ, neurochirurg a podľa potreby ďalší odborníci. Liečba sa vždy prispôsobuje individuálnemu nálezu dieťaťa.

Liečba a sledovanie po prepustení

Po stabilizácii môže byť potrebné pravidelné neurologické, pediatrické a rehabilitačné sledovanie. Dodržiavanie lekárskych rád a účasť na následných vyšetreniach sú kľúčové pre monitorovanie zotavenia.

Vývoj dieťaťa sa sleduje počas prvých mesiacov a rokov života. Môže byť potrebná fyzioterapia alebo rehabilitácia, najmä ak sa objaví oneskorenie motorického vývoja.

O tom, či krvácanie zanechá následky, často nemožno rozhodnúť bezprostredne po jeho zistení. Lekári sledujú vývoj nálezu na kontrolných vyšetreniach a to, ako dieťa napreduje v pohybe, kŕmení, komunikácii a ďalších vývinových oblastiach.

Prognóza

Prognóza subgaleálneho krvácania do značnej miery závisí od závažnosti stavu a včasnosti liečby. Mnoho novorodencov sa pri vhodnej liečbe úplne zotaví, zatiaľ čo iní môžu mať komplikácie, ktoré si vyžadujú neustálu starostlivosť.

Včasná diagnóza, včasné rozpoznanie a liečba môžu výrazne zlepšiť výsledky. Dôležité je aj to, či bolo krvácanie izolované, alebo bolo spojené s poškodením mozgového tkaniva, hydrocefalom, nedostatkom kyslíka alebo ďalšími komplikáciami.

Pri intraventrikulárnom krvácaní sa výsledok môže vyvíjať postupne. Týždne a mesiace ukážu, ako sa bude krvácanie vstrebávať a ako bude dieťa napredovať.

Prevencia

Podanie vitamínu K

Všetci novorodenci majú preventívne dostať vitamín K. Spôsob podania je nutné uviesť do zdravotnej dokumentácie, rovnako je nutné udať aj prípadný nesúhlas rodiča s profylaxiou.

Zdravý novorodenec narodený v termíne má dostať 1 mg vitamínu K do svalu alebo 3 × 2 mg vitamínu K cez ústa. Za najlepší spôsob profylaxie sa považuje jednorazová injekcia vitamínu K do svalu po narodení, ktorá je dostatočná a nie je nutné ju opakovať.

Prenatálna a pôrodná starostlivosť

• pravidelné prenatálne prehliadky môžu pomôcť identifikovať a zvládnuť potenciálne komplikácie počas tehotenstva,
• bezpečné pôrodné postupy a prítomnosť kvalifikovaných zdravotníckych pracovníkov môžu minimalizovať riziko traumy,
• liečba materskej hypertenzie, cukrovky a ďalších ochorení môže znížiť riziko komplikácií,
• dodržiavanie dobrej hygieny počas tehotenstva môže znížiť riziko infekcií,
• očkovanie môže zabrániť infekciám, ktoré môžu skomplikovať tehotenstvo a pôrod.

Čo môžu sledovať rodičia

Rodičia by mali venovať pozornosť najmä zmenám správania, kŕmenia, bdelosti, dýchania a vzhľadu hlavičky. Ak sa dieťa správa nezvyčajne, je výrazne spavé, odmieta jesť, má kŕče alebo sa opuch hlavy zväčšuje, je potrebné bezodkladne kontaktovať lekára.

Pri podozrení na vážny stav dieťa neprepravujte bez predchádzajúcej konzultácie, ak je nereagujúce, má poruchy dýchania alebo kŕče; okamžite privolajte záchrannú zdravotnú službu.

tags: #krvacanie #do #mozgu #u #novorodenca #solen