Lézie bielej hmoty v mozgu: sú príznakom sklerózy multiplex?

Lézie bielej hmoty v mozgu môžu byť príznakom sklerózy multiplex, ale ich samotný nález toto ochorenie nepotvrdzuje. Skleróza multiplex (roztrúsená skleróza, SM) je chronické zápalové a degeneratívne ochorenie centrálneho nervového systému, ktoré postihuje mozog a miechu.

Diagnóza sa stanovuje na základe kombinácie klinických príznakov, neurologického vyšetrenia, magnetickej rezonancie mozgu a miechy a podľa potreby aj lumbálnej punkcie, laboratórnych testov či vyšetrenia evokovaných potenciálov. Pri hodnotení je dôležité preukázať poškodenie centrálneho nervového systému na viacerých miestach a v rôznych časových obdobiach a zároveň vylúčiť iné ochorenia s podobnými príznakmi.

Čo sú lézie bielej hmoty

Biela hmota mozgu a miechy obsahuje najmä nervové vlákna obalené myelínom. Myelín je lipoproteín, ktorý tvorí obaly okolo výbežkov nervových buniek a je jednou zo základných zložiek bielej hmoty mozgu a miechy.

Myelín umožňuje, aby bol nervový vzruch rýchlo a správne vedený a tiež ochraňuje nervové vlákno pod ním. Zodpovedný je najmä za zrýchlenie prenosu impulzov medzi mozgom, miechou a ostatnými časťami tela.

Ak je myelín porušený, vlákno je zraniteľné a postupne sa stenčuje a rozpadá, a s ním zaniká aj nervová bunka, ku ktorej vlákno patrí. Pri skleróze multiplex imunitný systém omylom napáda ochranný obal nervových vlákien - myelín, čo vedie k poruchám prenosu nervových signálov.

Za normálnych okolností organizmus tento myelínový obal dokáže „opraviť“, ale keďže pri skleróze multiplex prichádza k zápalom opakovane a na rovnakých miestach, v mozgovom tkanive sa začnú vytvárať jazvy a tie prekážajú pri prenose nervových vzruchov.

Skleróza multiplex je chronické zápalové a degeneratívne ochorenie, pri ktorom okrem zápalu dochádza k trvalému poškodeniu nervových vlákien a postupnej atrofii, teda ubúdaniu tkaniva, mozgu a miechy.

Prečo môžu lézie súvisieť so sklerózou multiplex

Roztrúsená skleróza je autoimunitné ochorenie, čo znamená, že imunitný systém atakuje vlastný nervový systém tak, že útočí na myelín. Zápal môže poškodiť akúkoľvek časť mozgu a miechy, a preto môže mať choroba veľmi rozmanité prejavy.

Klinický obraz je výsledkom zápalového procesu s následnou demyelinizáciou, ale i poškodením a stratou axónov. V mozgovom tkanive vznikajú ložiská poškodenia, ktoré sa na zobrazovacích vyšetreniach označujú ako lézie alebo plaky.

Vieme, že k patologickým zmenám na mozgu dochádza ešte pred objavením sa prvých typických klinických symptómov SM, resp. pred objavením sa prvého ataku ochorenia. Ku klinicky nemým atakom dochádza už v tzv. predklinickej fáze ochorenia a tieto sa nemusia prejaviť vôbec alebo sa môžu prejaviť nešpecificky pod obrazom psychických prejavov ochorenia.

Závažnosť klinických prejavov, ale aj ich charakter závisí viac od lokalizácie nových zápalových ložísk (lézií) ako od ich počtu. To znamená, že veľké množstvo lézií nemusí automaticky znamenať ťažší priebeh a menší počet lézií nevylučuje významné príznaky.

Čo môže znamenať nález lézií na MRI

Vyšetrenie magnetickou rezonanciou ukáže veľkosť, množstvo a rozmiestnenie lézií. Snímky ukazujú obsah vody v tkanivách, lézie sklerózy multiplex jej totiž majú viac.

U 95% pacientov sa zmeny na MRI viditeľne prejavia. Lekár ďalej sleduje aj to, či sa lézie rozširujú a vďaka MRI vyšetreniu to vie dnes robiť veľmi efektívne.

V kombinácii s ďalšími výsledkami z neurologických vyšetrení a pacientovou anamnézou je MRI dôležitým nástrojom na potvrdenie diagnózy. MRI však nie je samostatným dôkazom sklerózy multiplex, pretože podobné zmeny môžu mať aj iné ochorenia alebo sa môžu objaviť bez typických prejavov SM.

Ochorenie sa môže spočiatku javiť ako nádor na mozgu, mŕtvica alebo encefalitída. Tieto musia byť vylúčené ako prvé, v čom je nápomocné vyšetrenie MRI prístrojom, vyšetruje sa hlavne mozog a miecha.

Aktívne a neaktívne lézie

Pri skleróze multiplex sa robia vyšetrenia s kontrastnou látkou i bez nej. Kontrastná látka gadolinium umožňuje lepšie odlíšiť aktívne lézie, kde prebieha zápal, od zdravých častí mozgu.

Aktívne lézie absorbujú farbu a na snímkach sú výraznejšie. Kontrastnú látku vstreknú lekári pacientovi do žily injekciou.

Správne zobrazenie a určenie aktívnych lézií umožňuje lepšie pochopiť napredovanie ochorenia a monitorovať liečbu. Vyšetrenie bez kontrastnej látky zobrazuje všetky lézie a je rovnako dôležité, najmä pri monitorovaní ochorenia.

Prečo sa MRI niekedy opakuje

V niektorých prípadoch môže lekár pacienta poslať na vyšetrenie aj niekoľkokrát, aby zistil, či sa stav a počet lézií vyvíja a či bol mozog poškodený. Lekár sleduje aj to, či sa lézie rozširujú.

Suverénne najlepšou metódou na detekciu nových lézií ostáva MRI vyšetrenie, pričom významnú úlohu pri detekcii nových lézií zohráva kvalita prístroja. Preto aj kontrolné vyšetrenia by mali byť vždy robené na tom istom zariadení.

Pri sledovaní ochorenia sa nehodnotí iba počet nových ložísk. Dôležité je aj to, kde sa nachádzajú, či sú aktívne, či sa zväčšujú, či dochádza k úbytku mozgového tkaniva a ako tieto zmeny súvisia s príznakmi pacienta.

Môže mať pacient príznaky aj bez nových lézií?

Áno. Bežné neurologické vyšetrenie tieto ťažkosti nemusí odhaliť. To isté platí aj pre vyšetrenie magnetickou rezonanciou, kedy nález v zmysle počtu zápalových lézií (ložísk) v mozgu a mieche môže byť stacionárny, pričom u pacienta dochádza k zhoršeniu jeho ťažkostí.

Pri ochorení SM rozoznávame aj pribúdanie progresie, ktorá nesúvisí so vznikom ataku (relapsu). Často pozorujeme zhoršovanie príznakov už vo včasných štádiách ochorenia a pri nízkom stupni invalidizácie.

Tento stav nazývame „tichá“ progresia, kedy sa príznaky ochorenia pomaly a postupne zhoršujú. Sám pacient si túto nenáhlivú zmenu častokrát neuvedomuje a ani neurológ ju pri bežnom neurologickom vyšetrení nemusí zachytiť.

Čo je tichá progresia sklerózy multiplex

Už samotný názov - tichá (subklinická, podprahová) progresia - naznačuje, že ide o postupné, nenápadné, ale o to zákernejšie zhoršovanie neurologických funkcií pacienta, ktoré pritom nemusí byť viazané na relaps ochorenia.

Tichá progresia môže ľahko ujsť pozornosti samotného pacienta i lekára. Pacient si môže všimnúť, že sa mu od poslednej návštevy ťažko chodí, má problémy v práci z dôvodu horšej koncentrácie, je viac unavený alebo má iný zo sprievodných príznakov.

Je veľmi dôležité, aby neurológovia vedeli zhodnotiť mieru progresie ochorenia SM v reálnom čase a porovnať aktuálny stav so stavom pacienta v minulosti. Na základe komplexného vyšetrenia dokážu povedať, či sa stav pacienta zhoršil alebo zlepšil a či je postihnutie trvalé.

Tichá progresia sa môže týkať každého pacienta so sklerózou multiplex. V prípade jej nedostatočného odhalenia dochádza k postupnému prechodu ochorenia do jeho progresívnej fázy, tzv. sekundárne progresívnej formy.

Progresia ochorenia SM vedie k celkovému zhoršeniu kvality života. Pacienti postupne stratia schopnosť vykonávať svoje zamestnanie, potrebujú pomoc pri chôdzi (napr. palička, barly, chodiaci aparát, vozík) a pri základných denných aktivitách.

Príznaky, ktoré môžu sprevádzať lézie

Skleróza multiplex je veľmi variabilné ochorenie. U každého pacienta dochádza k vzniku a kombinácii iných príznakov.

• porucha rovnováhy,
• porucha koordinácie pohybov,
• porucha vnímania citlivosti, napríklad brnenie, zmeravenie alebo zmenené vnímanie tepla a chladu,
• zhoršenie zraku, rozmazané alebo dvojité videnie,
• slabosť alebo stuhnutosť končatín,
• ťažkosti s chôdzou,
• závraty,
• poruchy reči a prehĺtania,
• problémy s pamäťou, pozornosťou a učením,
• únava a malátnosť,
• problémy s močením a stolicou,
• poruchy sexuálnych funkcií,
• depresia, úzkosť, poruchy spánku alebo zmeny nálady.

Príznaky sa môžu výrazne líšiť od pacienta k pacientovi a často sa objavujú vo „vlnách“ - teda počas relapsov. Spoločným znakom býva najmä únava a malátnosť.

Poruchy zraku, ako sú výpadky zorného poľa, dvojité videnie alebo rozmazané videnie, môžu svedčiť o zápale zrakového nervu, teda o optickej neuritíde. Pacient môže mať bolesti oka pri pohľade do strán.

Ďalšími prejavmi sú poruchy pohyblivosti, niekedy až známky ochrnutia končatín alebo tváre, ťažkosti s rovnováhou s následnými pádmi, poruchy artikulácie, poruchy močenia či sexuálnych funkcií a poruchy citlivosti tváre alebo končatín, od necitlivosti až po úporné bolesti.

Lézie a kognitívne príznaky

Okrem typických motorických príznakov sa u SM bežne vyskytujú aj rôzne menej špecifické psychické príznaky ako napr. zvýšená únavnosť, depresia alebo naopak eufória, poruchy vštiepivosti pamäte a pod.

Tieto sa v rôznom stupni vyjadrenia môžu vyskytovať až u 3/4 pacientov s SM. Ich príčinou sú patologické zmeny (lézie) v tých oblastiach mozgu, ktoré nejakým spôsobom súvisia so schopnosťou pamätania, poznávania, učenia sa a pod.

Tieto lézie je možné zobraziť vyšetrením magnetickou rezonanciou (MRI) a ich počet a lokalizácia často koreluje so závažnosťou psychických zmien pacienta. Poruchy kognitívnych funkcií, ako sú pamäť, sústredenie, vybavovanie si informácií a schopnosť učiť sa nové veci, môžu ataku predchádzať o celé týždne.

Ako vyzerá atak

Definícia ataku (relapsu) hovorí, že ide o pacientom vnímané alebo objektívne pozorované príznaky, ktoré sú typické pre sklerózu multiplex a trvajú aspoň 24 hodín.

Podmienkou je súčasná neprítomnosť horúčky alebo infekcie a medzi dvoma atakmi musí byť interval aspoň 28-30 dní. Atak je nutné spoznať, informovať o ňom svojho neurológa a čo najskôr liečiť.

Je veľmi pravdepodobné, že máte atak, ak sa objavia nové, predtým nepozorované symptómy, alebo sa náhle dramaticky zhoršia už existujúce symptómy ochorenia. Tieto zmeny trvajú 24 hodín a viac a sú sprevádzané bolesťou alebo nemožnosťou robiť bežné aktivity.

• poruchy zraku,
• menlivé poruchy citlivosti,
• tras končatín a nešikovnosť pri manipulácii s predmetmi,
• zakopávanie, závraty a poruchy rovnováhy,
• obrny a bolesti v tvárovej oblasti,
• poruchy prehĺtania a reči,
• problémy s močením,
• poruchy sexuálnych funkcií.

Čím skôr sa s liečbou začne, tým menšie je riziko poškodenia myelínu aj samotných nervových vláken a tým menej hrozí, že vám po prekonaní ataku ostanú trvalé následky.

Relaps a tichá progresia nie sú to isté

Ak pacient zažíva atak (relaps), dochádza k zhoršeniu existujúcich príznakov ochorenia alebo k pribudnutiu nových. Do niekoľkých mesiacov príznaky úplne alebo čiastočne ustúpia a stav pacienta sa stabilizuje.

Úplné zotavenie sa z relapsu nastáva vtedy, ak sa stav pacienta vráti na pôvodnú úroveň. Čiastočné zotavenie sa z relapsu znamená, že u pacienta pretrváva zhoršený stav, dochádza k progresii ochorenia alebo k zhoršeniu spojenému s relapsom.

Pri tichej progresii sa príznaky zhoršujú pomaly a postupne bez jasného relapsu. Pre lekára preto nemusí byť rozhodujúci iba počet nových zápalových lézií, ale aj dlhodobý vývoj chôdze, pohyblivosti, kognitívnych funkcií, únavy a ďalších ťažkostí.

Ako možno odhaliť tichú progresiu

Včasné rozpoznanie tichej progresie sklerózy multiplex si vyžaduje komplexné neurologické vyšetrenie a môže ovplyvniť ďalší liečebný postup u pacienta. Je preto mimoriadne dôležité, aby pacient a lekár venovali tichej progresii dostatočnú pozornosť.

1. Vyšetrenie pacientov pomocou doplnkových klinických testov pohybových a psychických funkcií.
2. Hodnotenie stupňa zneschopnenia pacienta pomocou škály EDSS.
3. Testy zamerané na hodnotenie funkcií horných a dolných končatín.
4. Dotazník kognitívnych funkcií, ako je pamäť, pozornosť a myslenie.
5. Opakované rádiologické vyšetrenie pomocou magnetickej rezonancie.
6. Hodnotenie pomaly sa zväčšujúcich lézií na mozgu alebo mieche.
7. Meranie atrofie mozgu a sledovanie jej zmeny v čase.
8. Vyšetrenie neurofilamentov v krvi alebo likvore.

Pomocou magnetickej rezonancie sa môže merať atrofia mozgu. Hodnotenie atrofie mozgu je súčasťou celkového vyšetrenia pacienta so sklerózou multiplex aj na Slovensku, nakoľko práve zmena rýchlosti atrofie mozgu zaznamenaná v čase spolu s dostupnými výsledkami klinických testov motorických (pohybových) a psychických funkcií môžu odhaliť rizikovú skupinu pacientov s tichou progresiou.

K laboratórnym vyšetreniam patrí vyšetrenie neurofilamentov v krvi alebo likvore. Zvýšené hodnoty môžu znamenať progresiu ochorenia sklerózy multiplex. V súčasnosti sa zatiaľ skúma využitie tohto biomarkera v klinickej praxi.

Diagnostika sklerózy multiplex

Diagnostika sklerózy multiplex zahŕňa anamnézu, neurologické vyšetrenia, vyšetrenie MRI a prípadne aj lumbálnu punkciu. Na potvrdenie roztrúsenej mozgovomiechovej sklerózy je potrebná kombinácia klinických príznakov, zobrazovacích a laboratórnych nálezov.

Diagnostika býva častokrát plná otáznikov a musí byť cielená, aby sa ochorenie nezamenilo s iným. Diagnostika sklerózy multiplex sa potvrdzuje vtedy, keď sa preukáže poškodenie centrálneho nervového systému na viacerých miestach a v rôznych časových obdobiach, pričom sa vylúčia iné ochorenia s podobnými príznakmi.

Neurologické vyšetrenie

Lekár hodnotí reflexy, rovnováhu, zrak, koordináciu a svalovú silu. Dôležitá je aj anamnéza, pretože prvé príznaky môžu byť interpretované len ako prepracovanie, unavené oči alebo bežná únava.

Magnetická rezonancia

Magnetická rezonancia zobrazí ložiská zápalu a poškodenia, teda plaky, v mozgu a mieche. K základnému vyšetreniu patrí podrobné neurologické vyšetrenie a vyšetrenie magnetickou rezonanciou mozgu a miechy.

Lumbálna punkcia

Lumbálna punkcia je odber mozgovomiešneho moku (likvoru) z miechového kanála pomocou ihly. Lumbálna punkcia slúži na diagnostiku sklerózy multiplex a jej odlíšenie od iných chorôb.

Pri diagnóze sklerózy multiplex sú v likvore prítomné špecifické zmeny. Nie je preto potrebné podstupovať ju na pravidelnej báze.

Pri samotnom výkone lekár obyčajne medzi 4. a 5. driekový stavec zavedie do miechového kanála ihlu, ktorou odoberie asi 10ml mozgovomiešneho moku. Odber sa vykonáva v mieste, kde už miecha nezasahuje, preto riziko, že by ste kvôli punkcii ochrnuli, je prakticky nulové.

Doplňujúce vyšetrenia

Súčasťou diagnostiky sklerózy multiplex sú aj vyšetrenia evokovaných potenciálov, ktoré merajú rýchlosť prenosu signálov v nervových dráhach, a laboratórne krvné testy na vylúčenie iných ochorení s podobnými príznakmi, napríklad infekcií alebo autoimunitných chorôb.

Ako prebieha MRI vyšetrenie

Na vyšetrenie MRI prístrojom si treba vyhradiť dostatok času, pretože počas samotného skenovania tela pacienta sa zhotovuje niekoľko rôznych sérií obrázkov. Trvá od 20 do 40 minút.

Počas vyšetrenia je pacient v relatívne uzavretom prostredí. Ak trpíte klaustrofóbiou alebo vám vadí hluk, jednou z možností je vyšetrenie prostredníctvom tzv. otvoreného magnetu, ktorý poskytuje viac miesta, alebo môžete požiadať o sedatíva.

Vyšetrenie vykonávajú technici MRI prístrojov, ktorí sú na túto prácu kvalifikovaní. Sedia pri počítačovej obrazovke mimo miestnosti s MRI prístrojom a cez veľké sklo pacienta sledujú a komunikujú s ním počas celej procedúry.

Čo obsahuje výsledná správa

Rádiológovia, ktorí snímky interpretujú, študujú jednotlivé snímky na počítači a zapisujú nálezy do správ. Správa s nálezmi obsahuje vyjadrenia a komentáre rádiológa a je určená pre odosielajúceho lekára.

Ak máte otázky, treba sa pýtať predovšetkým svojho lekára. Ak nevie odpovedať, neváhajte kontaktovať interpretujúceho rádiológa alebo neurorádiológa a pýtajte si detailnejšie vysvetlenie.

Formy a priebeh sklerózy multiplex

Poznáme 4 najčastejšie formy či štádiá sklerózy multiplex. Delia sa podľa zhoršovania alebo zlepšovania stavu.

• Klinicky izolovaný syndróm: Ide o úplne prvý výskyt neurologických príznakov smerujúcich k diagnóze roztrúsenej sklerózy. Trvá najmenej 24 hodín.
• Relaps-remitujúca forma: Striedanie zhoršení (relapsov) a zlepšení (remisií), táto forma je najčastejšia.
• Sekundárne progresívna forma: Plynulý pokles funkcií, často po rokoch trvania relaps remitujúcej formy, no je prítomných menej relapsov.
• Primárne progresívna forma: Stav sa zhoršuje od začiatku, bez jasných relapsov a remisií.

85 % pacientov zažíva opakujúce sa ataky (relapsy) náhleho zhoršenia existujúcich príznakov, ktoré odznejú spontánne alebo po liečbe. 15 % pacientov trpí tzv. primárne progresívnou formou sklerózy multiplex, kedy je u pacientov prítomné trvalé neurologické zhoršenie bez zjavných atakov (relapsov) a bez úpravy stavu.

Liečba a sledovanie ochorenia

Skleróza multiplex sa vyliečiť nedá, avšak zmenou životosprávy a užívaním liekov, ktoré zabraňujú obranyschopnosti organizmu sa dajú zmierniť jej príznaky a spomaliť proces ochorenia.

Liečba roztrúsenej sklerózy je individualizovaná - to znamená, že každý pacient môže potrebovať iný prístup v závislosti od typu a priebehu ochorenia.

Chorobu modifikujúca liečba má za cieľ spomaliť progresiu ochorenia a znížiť počet relapsov. Pri akútnom relap­se sa používajú kortikosteroidy, pretože potláčajú zápal.

Plazmaferéza, teda výmena krvnej plazmy, sa používa, ak kortikosteroidy pri akútnom vzplanutí ochorenia nezaberajú. Princípom je čistenie krvi od autoprotilátok, ktoré bojujú proti myelínu.

Fyzioterapia a rehabilitácia môžu pomôcť pri zlepšení motorických funkcií. Cieľom je zlepšiť pohyblivosť, koordinačné schopnosti a znížiť svalové kŕče.

Včasná diagnostika je kľúčová - len včasnou liečbou možno spomaliť rozvoj poškodenia. Napriek pokroku v medicíne sklerózu multiplex zatiaľ nedokážeme vyliečiť, no dostupná liečba výrazne zlepšuje prognózu.

Život so sklerózou multiplex

Mnohí pacienti so sklerózou multiplex sú mobilní, zaobídu sa aj bez invalidného vozíka a môžu viesť normálny život s minimálnymi obmedzeniami. U väčšiny ľudí je dĺžka života so sklerózou multiplex normálna.

Skleróza multiplex, ale môže viesť aj k trvalému postihnutiu a ochrnutiu. Komplikácie prichádzajú najmä pri vážnejších stavoch, ak je rozvoj ochorenia už významný alebo pri neliečenej SM.

• problémy s chôdzou, rovnováhou a koordináciou,
• slabosť svalov,
• rozmazané videnie až strata zraku,
• zhoršená pamäť,
• psychické problémy,
• poruchy močenia a trávenia,
• potreba pomoci pri každodenných aktivitách.

Pri liečbe je dôležitý pohyb a zdravý životný štýl. Pacient by sa mal pravidelne naťahovať a posilňovať svalstvo, odporúča sa aj cvičenie v bazéne.

Treba však dodržiavať pokyny a rady lekára. Pacient by sa mal zdržiavať v chladnejšom prostredí, vyhýbať by sa mal vykúreným miestnostiam a horúcej vode.

Pri skleróze multiplex je dôležité jesť vyváženú stravu, ktorá podporuje nervový systém a imunitu. Odporúčajú sa omega-3 mastné kyseliny, antioxidanty, vitamín D, vláknina, probiotiká a zdravé tuky.

Dôležitá je aj dostatočná hydratácia. Konzultácia s lekárom alebo dietológom je vždy odporúčaná.

Kedy vyhľadať lekára

Príznaky ochorenia sclerosis multiplex sú skutočne rozmanité. Môže ísť o nadmernú únavu, rozmazané videnie či zhoršené videnie a bolesť oka, problémy s rovnováhou a hybnosťou, psychické poruchy, strata koncentrácie či pamäti, urologické problémy či brnenie a tŕpnutie končatín.

Symptómy je potrebné prekonzultovať so všeobecným lekárom, ktorý po vyšetrení odporučí vhodnosť neurologických vyšetrení. Pri nových neurologických príznakoch, ktoré trvajú aspoň 24 hodín, alebo pri náhlom výraznom zhoršení existujúcich ťažkostí treba informovať neurológa.

Náhlu slabosť jednej strany tela, poruchu reči, náhle zhoršenie videnia alebo náhlu stratu koordinácie netreba automaticky pripisovať skleróze multiplex, pretože podobne sa môže prejaviť aj mŕtvica a vyžaduje si okamžitú zdravotnú pomoc.

tags: #lezie #na #mozgu #bielej #hmote #priznak