M54.16 – radikulopatia v driekovej oblasti

M54.16 označuje radikulopatiu v driekovej oblasti, teda súbor príznakov spôsobených útlakom, podráždením alebo zápalom nervového koreňa vychádzajúceho z miechy v oblasti driekovej chrbtice. Typicky sa prejavuje bolesťou v krížoch s vyžarovaním do dolnej končatiny, mravenčením, tŕpnutím, zníženou citlivosťou alebo svalovou slabosťou v priebehu postihnutého nervu.

Najčastejšou príčinou je herniácia medzistavcovej platničky, no radikulopatiu môžu vyvolať aj degeneratívne zmeny chrbtice, zúženie miechového kanála, artróza facetových kĺbov, osteofyty, úraz, zápal, nádor, epidurálny hematóm alebo absces. Diagnostika vychádza z anamnézy, neurologického a fyzikálneho vyšetrenia a podľa potreby zo zobrazovacích metód, predovšetkým MRI, prípadne EMG.

Čo znamená diagnóza M54.16

M54 diagnóza pomenúva súbor diagnostických článkov, ktoré sa zameriavajú na ochorenia aparátu chrbtice, ako sú napríklad degeneratívne ochorenia. Táto diagnóza sa ďalej rozdeľuje do viacerých ucelených kategórií, pričom každá z nich pomenúva špecifickú diagnózu s rôznym priebehom, liečbou aj prognózou. Spoločným činiteľom je zdravotná obštrukcia týkajúca sa segmentov chrbtice a kooperujúcich svalov.

M54.1 označuje radikulopatiu a kód M54.16 konkrétne radikulopatiu v driekovej oblasti. Radikulopatia, radikulárny syndróm a koreňový syndróm sú odborné pojmy, ktoré označujú ťažkosti spojené s útlakom koreňa nervu, teda nervu, ktorý vychádza z miechy.

Diagnóza M54.16 opisuje lokalizáciu problému, nie jednu konkrétnu príčinu. Samotný kód preto nehovorí, či je nervový koreň utláčaný herniovanou platničkou, degeneratívnymi zmenami, zúžením miechového kanála alebo iným ochorením.

Ako súvisí drieková chrbtica s nervovými koreňmi

Chrbtica je osou ľudského tela, ktorá má opornú, pohybovú, ale i ochrannú funkciu, čiže chráni miechu. Chrbticu tvorí 33 alebo 34 stavcov. Drieková chrbtica, ktorá sa označuje aj ako bedrová chrbtica, má 5 stavcov L1 až L5 a obsahuje najväčšie stavce.

Miecha je uložená a krytá v chrbtici. Miecha prechádza chrbticovým kanálom od prvého krčného stavca C1 a tým, že rastie pomalšie, zasahuje približne po druhý driekový stavec L2. V ostatnej časti chrbtice prebiehajú splete nervových vlákien.

Úloha miechy je reflexná a prevodná, čiže sprostredkuje nervové vzruchy do mozgu. Miechové nervy, čiže spinálne nervy, smerujú na perifériu, a teda do organizmu a jeho koncových častí, ako sú aj končatiny.

Miechové segmenty určuje zoskupenie jedného páru spinálnych nervov. Ich celkový počet je 31, a to 8 krčných segmentov, 12 hrudných segmentov, 5 driekových segmentov, 5 krížových segmentov a 1 kostrčový segment.

Miechové nervy spájajú miechu a mozog s ostatnými časťami ľudského organizmu. Ich začiatočná časť sa označuje ako fila radicularia, ktoré sa spájajú do predných a zadných miechových koreňov.

Predné motorické korene vedú vzruchy z centra, mozgu a miechy do periférie. Zadné senzorické korene vedú vzruchy z periférie a tela do miechy či mozgu. Oba korene sa vzájomne spoja a tvoria spinálny nerv, ktorý prechádza otvorom v stavci, označovaným ako foramen intervertebrale.

Čo je radikulopatia

Radikulopatia je akútny bolestivý stav postihujúci miechové nervy chrbtice. Radikulopatia vzniká následkom útlaku a kompresie nervov prepájajúcich miechu, centrálny nervový systém a stavce chrbtice.

K útlaku môže prísť na jednej strane, teda unilaterálne, ale aj na oboch stranách, čiže bilaterálne. Radikulárny syndróm je súbor príznakov, ktoré pramenia zo stlačenia, čiže kompresie nervového koreňa.

Radikulárny syndróm znamená bolesť, ktorá vyžaruje do príslušnej oblasti inervácie poškodeného segmentu. Okrem bolesti sa pridružujú aj ostatné neurologické problémy so smerovaním do končatiny či inej oblasti tela.

Podľa International Association for the Study of Pain ide o pocit bolesti vznikajúci a prebiehajúci po končatine alebo trupe, zapríčinený ektopickou aktiváciou nociceptívnych aferentných vlákien spinálnych nervov alebo koreňov alebo inými neuropatickými mechanizmami.

Najčastejšie príčiny M54.16

Herniácia medzistavcovej platničky

Najčastejšou príčinou radikulárneho syndrómu sú herniácie medzistavcových platničiek. Poškodenie a vyklenutie, čiže hernia disku, sú popredným problémom pri radikulopatii.

Lumbosakrálna oblasť je postihnutá v 90 % všetkých radikulopatií a incidencia je 20× až 40× častejšia ako v krčnej oblasti. Najčastejšou je herniácia L5/S1 a 90 % herniácií postihuje korene L4, L5 a S1.

Herniácia medzistavcového disku znamená, že vysunutie disku môže tlačiť na nervový koreň, čo vedie k bolesti, tŕpnutiu a svalovej slabosti.

Degeneratívne zmeny

Medzi ďalšie príčiny patria spondylotické zmeny, artróza facetových kĺbov, tvorba osteofytov, zníženie medzistavcových platničiek a stenóza spinálneho kanála.

Degeneratívne zmeny, ako sú spondylóza, artróza a stenóza miechového kanála, spôsobujú zúženie miechového kanála a tlak na nervové štruktúry. Zníženie medzistavcových platničiek a artróza facetových kĺbov sa najčastejšie vyskytujú v 6. až 7. dekáde života.

Preťaženie, mikrotraumy a nesprávne držanie tela

Mikrotraumy a preťaženie, dlhodobé nesprávne držanie tela alebo nadmerná fyzická záťaž, môžu viesť k mechanickému podráždeniu nervov. Príčinou môžu byť aj inaktivita a ochabnutie svalov.

Vo veľkej miere vznik bolestí chrbta ovplyvňuje obvyklá posturácia pacienta, pracovná náplň a genetické predispozície v prípade degeneratívnych ochorení.

Úrazy a iné ochorenia

Poranenia chrbtice, zlomeniny, výrony alebo posuny stavcov môžu viesť k tlaku na nervové korene a ich podráždeniu. Trauma chrbtice môže zahŕňať fraktúru stavcov s dislokáciou úlomkov.

Z ďalších príčin je nutné spomenúť FBSS, primárne a sekundárne nádory chrbtice, miechových obalov, miechy a koreňov, zápalové ochorenia chrbtice infekčnej povahy, spondylitídy, spondylodiscitídy, pooperačnú adhezívnu arachnoitídu spolu s epidurálnou fibrózou, epidurálny hematóm, absces a osteoporózu.

Medzi možné príčiny patria aj koreňové ochorenia, ako herpes zoster a lymská borelióza, ako aj diabetická radikulopatia, ktorá najčastejšie postihuje hrudné segmenty.

Mechanizmus poškodenia nervového koreňa

Útlak a mechanické poškodenie nervového koreňa sú hlavnými príčinami vzniku bolesti. Útlak, okrem samotnej herniácie disku, je spôsobený zápalom, ischémiou a edémom.

V mieste poškodenia disku alebo herniácie boli dokázané zápalové mediátory, ako TNF-α, fosfolipáza A2, prostaglandín E2, NO, leukotriény, imunoglobulíny a prozápalové cytokíny IL-1α, IL-1β a IL-6, ako aj autoimunitná reakcia.

Prienik týchto substancií a zložiek do okolia spôsobuje podráždenie nociceptorov, priame poškodenie nervu, intraneurálny a perineurálny zápal, ischémiu a edém. Súbor týchto faktorov zapríčiňuje radikulárnu bolesť.

Príznaky radikulopatie v driekovej oblasti

Klinický obraz je typický triádou príznakov: lokálna bolesť s poruchou funkcie chrbtice, senzitívne dermatómové príznaky a segmentálne motorické príznaky.

• Lokálna bolesť s poruchou funkcie chrbtice, držania tela alebo hybnosti.
• Bolesť alebo parestézie vyžarujúce v príslušnom dermatóme.
• Mravenčenie, brnenie a tŕpnutie končatiny.
• Znížená alebo zmenená citlivosť.
• Svalová slabosť s hypotóniou v danom myotóme.
• Zmeny reflexov.

Symptómy radikulopatie sa rozdeľujú na iritačné a zánikové príznaky. Medzi iritačné symptómy patrí vystreľovanie bolesti do končatín, vyžarovanie bolesti, mravenčenie a tŕpnutie končatín.

Zánikové symptómy sú charakterizované najmä anestetickým stavom, teda poruchou vnímania bolesti. Pri segmentálnych motorických príznakoch vzniká svalová slabosť s hypotóniou v danom myotóme; pri izolovanom postihnutí zadných senzitívnych koreňov však motorické príznaky chýbajú.

Bolesť v krížoch a dolnej končatine

Bolesť môže byť ostrá, pálivá, bodavá, elektrizujúca alebo vystreľujúca. Často sa zhoršuje pri určitých pohyboch, pri predklone, dlhšom sedení, kašli, kýchaní alebo pri napínacích manévroch.

Pri lumbosakrálnej radikulopatii vedie postihnutie koreňov L4 až S1 k bolesti v dolnej časti chrbta s vyžarovaním do nôh a chodidiel. L5 a S1 tvoria až 90 % driekových radikulopatií, zatiaľ čo L4 predstavuje približne 10 %.

Tŕpnutie a poruchy citlivosti

Tŕpnutie alebo znecitlivenie sa najčastejšie vyskytuje v oblasti, ktorú inervuje postihnutý nerv. Zhoršená citlivosť alebo brnenie sa môže objaviť v prstoch, chodidle alebo v celej dolnej končatine.

Radikulárne senzitívne príznaky sú ostro lokalizované a vyvolávajú sa provokačnými manévrami. Zánikové príznaky môžu viesť k anestézii, teda k poruche vnímania bolesti.

Svalová slabosť a reflexy

Postihnuté svaly môžu strácať silu, čo ovplyvňuje pohyblivosť a stabilitu končatiny. Lekár môže zistiť oslabené alebo hyperaktívne reflexy.

Rýchlo sa zhoršujúca slabosť prstov, nohy alebo celej dolnej končatiny si vyžaduje lekárske vyšetrenie. Výrazná svalová slabosť môže signalizovať závažnejšie poškodenie nervového koreňa.

Rozdiel medzi radikulopatiou, ischiasom a bolesťou chrbta

Pri problémoch s chrbticou sa stretávame s viacerými pojmami a nie vždy ide o radikulopatiu. Bolesť v chrbte býva lokálna, teda bez vážnejšieho vyžarovania ťažkostí, ako je to napríklad pri lumbagu alebo lumbalgii.

Radikulárny syndróm sa prejavuje vyžarovaním bolesti a iných neurologických ťažkostí. Pseudoradikulárny syndróm je podobný radikulopatii, bolesť sa však šíri v neohraničenom priestore a nemá sprievodné neurologické ťažkosti útlaku nervu.

Pseudoradikulárne ťažkosti vo väčšine prípadov nezasahujú nižšie pod koleno. Samotné vyžarovanie bolesti preto ešte automaticky neznamená poškodenie nervového koreňa.

Ischias

Ischias je sedací nerv, ktorý je zároveň aj najdlhším nervom v tele. Pojem ischias sa používa pri bolesti šíriacej sa v priebehu sedacieho nervu, hoci nie vždy ide o zápal sedacieho nervu ako taký.

Silná, prudká a neutíchajúca bolesť sú hlavnými príznakmi ischiasu. Pridružiť sa môže bolesť krížovej chrbtice alebo vystreľovanie bolesti do dolných končatín.

Lumbago s ischiasom

Lumbago s ischiasom je kombinácia zdravotných ťažkostí, ktoré sa vyskytujú súčasne. Lumbago označuje bolestivý stav krížovej a driekovej chrbtice rôznych príčin.

Pri tomto stave môže bolesť vystreľovať do dolných končatín a môže dôjsť k znecitliveniu bedrovej časti alebo jej brneniu. Prvým krokom je diagnostika, ktorá vylúči alebo potvrdí prítomnosť degeneračných procesov.

Kedy vyhľadať lekára okamžite

Niektoré príznaky môžu poukazovať na urgentný stav a nemožno ich pripisovať iba bežnému preťaženiu alebo nekomplikovanej bolesti chrbta.

• Tŕpnutie s poruchou močenia alebo stolice.
• Sedlovitá necitlivosť v oblasti rozkroku a vnútornej strany stehien.
• Rýchlo sa zhoršujúca slabosť prstov, ruky alebo nohy.
• Výrazné „vypadávanie“ úchopu alebo náhle zhoršenie chôdze.
• Tŕpnutie po výraznom úraze chrbtice alebo krku.
• Tŕpnutie spojené s horúčkou.
• Zrazu vzniknuté tŕpnutie alebo oslabenie jednej strany tela, pokles kútika, porucha reči alebo videnia.

Zrazu vzniknuté tŕpnutie alebo oslabenie jednej strany tela, pokles kútika, porucha reči alebo videnia si vyžadujú okamžité volanie záchranky, pretože môže ísť o mozgovú príhodu alebo TIA.

Diagnostika M54.16

Správna diagnostika radikulopatie je nevyhnutná pre efektívnu liečbu. Diagnostika je založená na anamnéze, fyzikálnych vyšetreniach, klinických testoch a pomocných zobrazovacích metódach.

Anamnéza a neurologické vyšetrenie

Lekár hodnotí charakter bolesti, jej lokalizáciu, smer vyžarovania, časový priebeh, okolnosti zhoršenia a úľavy, ako aj prítomnosť tŕpnutia, poruchy citlivosti, svalovej slabosti a zmien reflexov.

Pri fyzikálnom a neurologickom vyšetrení sa hodnotia príznaky, svalová sila, reflexy a citlivosť. Vyšetrenie pomáha určiť, či ťažkosti zodpovedajú konkrétnemu dermatómu a myotómu.

Klinické testy pri driekovej radikulopatii

Pri lumbosakrálnej radikulopatii sa používa Lasegueov test, označovaný aj ako straight leg raising test. Pasívna flexia v bedre s extenziou v kolennom kĺbe provokuje radikulárnu bolesť do 60° pri postihnutí koreňov L5 a S1.

Obrátený Lasegueov test, teda zadný napínací test, sa vykonáva na bruchu a pri flexii v kolene hodnotí najmä koreň L4.

Pri pozitívnom Lasegueovom teste sa pri Bragardovom teste zníži flexia o 5 až 10 %, čo by malo viesť k úľave, a následná dorzálna flexia nohy v členkovom kĺbe vyprovokuje koreňovú bolesť.

Zobrazovacie vyšetrenia

Zobrazovacie metódy, ako MRI, CT a RTG, pomáhajú identifikovať kompresiu nervových koreňov, hernie diskov alebo degeneratívne zmeny. MRI sa pri podozrení na poškodenie nervového koreňa používa často, pretože zobrazuje mäkké tkanivá a medzistavcové platničky.

MRI má však nízku špecificitu, pretože 20 až 36 % herniácií diskov sa deteguje aj v asymptomatickej časti populácie. Nález na MRI preto nemusí byť jedinou príčinou ťažkostí a musí sa porovnávať s klinickým obrazom.

Elektromyografia

Elektromyografia, teda EMG, hodnotí funkciu periférnych nervov a odhaľuje narušenú nervovú vodivosť. Vyšetrenie môže pomôcť rozlíšiť radikulopatiu od periférnej neuropatie alebo iného postihnutia nervu.

Liečba radikulopatie v driekovej oblasti

Liečba závisí od príčiny, intenzity bolesti, neurologického nálezu a vývoja príznakov. Pri prvom výskyte radikulopatie sa veľká časť prípadov lieči konzervatívne bez potreby operačného riešenia.

Liečba spočíva v podávaní analgetík a vo významnej behaviorálnej liečbe, teda v rehabilitácii. Fyzioterapeutická prax využíva mäkké techniky, fyzikálnu terapiu, postizometrickú relaxáciu a ďalšie postupy.

Konzervatívna liečba

Terapia v akútnom alebo subakútnom stave sa začína konzervatívnym riešením. Zahŕňa protizápalové lieky, fyzioterapiu, rehabilitácie a šetriaci režim pacienta s ohľadom na elimináciu dvíhania ťažkých bremien.

Šetriaci režim neznamená dlhodobú úplnú nehybnosť. Záťaž sa dávkuje podľa bolesti a neurologického nálezu, pričom cieľom je postupné obnovenie pohyblivosti a funkcie chrbtice.

Fyzioterapia a rehabilitácia

Fyzioterapia zohráva dôležitú úlohu pri konzervatívnej liečbe radikulopatie. Jej cieľom je zníženie bolesti a tŕpnutia, obnova pohyblivosti chrbtice, posilnenie svalov podporujúcich chrbticu a prevencia recidívy.

• Cvičebné programy zamerané na posilnenie paravertebrálnych svalov, zlepšenie flexibility a stabilitu chrbtice.
• Manuálna terapia, pri ktorej mobilizácie a jemné manipulácie môžu pomôcť uvoľniť napätie a zlepšiť mechaniku chrbtice.
• Neurodynamické techniky na zlepšenie pohyblivosti nervových štruktúr a zníženie nervového napätia.
• Elektroterapia, laser a ultrazvuk na podporu regenerácie nervových tkanív a zmiernenie zápalu.
• Ergonomické poradenstvo a úprava pracovného prostredia.

Významnou súčasťou je edukácia o správnych pohybových návykoch, technike dvíhania bremien, pravidelných prestávkach pri sedení a variabilite polôh.

Vďaka cvičeniu pod dohľadom skúseného fyzioterapeuta je možné zabezpečiť prevenciu aj ochranu proti recidíve. Medzi dôležité preventívne opatrenia patrí pravidelný pohyb, prestávky pri práci, variabilita polôh, práca s technikou dýchania a držaním tela.

Intervenčná liečba

Pri pretrvávajúcej alebo výraznej radikulárnej bolesti možno zvážiť intervenčnú terapiu. Patrí sem epidurálna aplikácia steroidov, pulzná rádiofrekvenčná terapia a adheziolýza pomocou epinavigátora.

Epidurálna aplikácia steroidov môže byť caudálna, interlaminárna alebo transforaminálna. Transforaminálna epidurálna steroidová injekcia sa označuje ako TFESI a periradikulárna terapia ako PRT.

PRT môže byť subpedikulárna, supraneurálna, retroneurálna alebo infraneurálna. Medzi ďalšie intervenčné postupy patria epiduroskopia a adheziolýza.

Kedy sa zvažuje epidurálna steroidová liečba

Indikáciou na podanie steroidov je bolesť dolnej končatiny spôsobená akútnou herniáciou medzistavcovej platničky s radikulárnou distribúciou u pacientov, ktorí nereagujú na inú neoperačnú terapiu, potrebujú akútnu úľavu od bolesti alebo u ktorých nie je možná či nebola indikovaná operačná terapia.

Indikáciou môže byť aj bolesť na podklade zápalovej etiológie. O vhodnosti výkonu rozhoduje lekár po zohľadnení klinického obrazu, zobrazovacích nálezov, rizík a kontraindikácií.

Kontraindikácie TFESI

Kontraindikácie vykonania TFESI sa delia na absolútne a relatívne.

• Absolútnou kontraindikáciou je nemožnosť získať súhlas pacienta s výkonom.
• Absolútnou kontraindikáciou je nespolupracujúci pacient.
• Absolútnou kontraindikáciou je nemožnosť aplikácie kontrastnej látky, napríklad pri alergii.
• Absolútnou kontraindikáciou je infekcia v mieste výkonu.
• Relatívnou kontraindikáciou je tehotenstvo, pričom pri použití RTG je absolútnou kontraindikáciou.
• Relatívnou kontraindikáciou je koagulopatia, celková infekcia alebo imunosupresia.
• Relatívnou kontraindikáciou sú vážne respiračné alebo kardiovaskulárne ochorenia.
• Relatívnou kontraindikáciou sú zlé anatomické pomery zabraňujúce bezpečnému vykonaniu výkonu.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba sa zvažuje pri závažnom alebo zhoršujúcom sa neurologickom náleze, pri pretrvávajúcej bolesti napriek konzervatívnej liečbe alebo vtedy, keď je príčinou významná mechanická kompresia nervového koreňa.

Medzi chirurgické možnosti patrí dekompresívna laminektómia, foraminotómia a diskektómia. Možná je aj miniinvazívna endoskopická diskektómia.

Po vyčerpaní všetkých terapeutických možností a pri pretrvávajúcej bolesti je u pacienta vhodné zvážiť zavedenie SCS, teda spinálneho stimulátora.

Prognóza a priebeh

Prognóza závisí od príčiny, rozsahu poškodenia nervu, trvania príznakov, neurologického nálezu a odpovede na liečbu. Uvádza sa, že až 90 % prípadov po prvýkrát postihnutých radikulopatiou sa vylieči konzervatívne bez potreby operačného riešenia.

Pri nekomplikovanom priebehu môže bolesť a porucha funkcie postupne ustupovať. Pretrvávajúca alebo zhoršujúca sa slabosť, poruchy citlivosti a poruchy močenia či stolice však vyžadujú lekárske posúdenie.

Prevalencia bolesti chrbta je 60 až 85 % a celosvetovo sa zvyšuje. Bolesť chrbta je druhou najčastejšou príčinou práceneschopnosti u ľudí do 45 rokov, hneď po akútnej infekcii horných dýchacích ciest.

Radikulárny syndróm je spolu s bolesťami hlavy najčastejším dôvodom návštevy neurológa v dospelosti. Niektoré štúdie uvádzajú výskyt radikulárneho syndrómu v populácii 9,9 až 25 %.

Prevencia návratu ťažkostí

Prevencia recidívy spočíva v pravidelnom pohybe, primeranom posilňovaní svalov trupu, správnej ergonómii, striedaní pracovných polôh a v postupnom dávkovaní fyzickej záťaže.

Pri sedavej práci je dôležité robiť pravidelné prestávky a meniť polohu. Pri dvíhaní bremien treba venovať pozornosť technike pohybu a vyhnúť sa náhlemu preťaženiu driekovej chrbtice.

Tŕpnutie je príznak, nie diagnóza. Príčina môže byť od lokálneho preťaženia až po radikulopatiu alebo periférnu neuropatiu; rozhoduje klinické vyšetrenie.

Dôležité sú súvislosti, ako jednostranné alebo obojstranné postihnutie, vzťah ku krčnej či driekovej chrbtici, pracovná poloha, nočné zhoršovanie, pridružená slabosť alebo bolesť.

Pri vyšetrení sa postupuje od anamnézy cez funkčné testy a neurologické vyšetrenie až po zobrazovanie alebo EMG podľa potreby. Cieľom je pomenovať zdroj ťažkostí, nie iba tlmiť symptóm.

tags: #m54 #16 #radikulopatia #v #driekovej #oblasti