Motorická inervácia dolnej končatiny

Motorická inervácia dolnej končatiny zabezpečuje pohyby v bedrovom, kolennom a členkovom kĺbe, ako aj pohyby prstov a stabilizáciu nohy pri stoji a chôdzi. Hlavné motorické nervy vychádzajú z plexus lumbalis a plexus sacralis, pričom rozhodujúce koreňové segmenty pre dolnú končatinu sú L1-S3.

Plexus lumbalis zásobuje prednú a mediálnu časť stehna, zatiaľ čo plexus sacralis prostredníctvom svojich vetiev inervuje gluteálnu oblasť, zadnú stranu stehna, predkolenie a chodidlo. Pre klinickú orientáciu sú najdôležitejšie n. femoralis, n. obturatorius, n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. ischiadicus, n. tibialis a n. fibularis communis.

Základ organizácie motorickej inervácie

Do každého svalu vstupuje nerv, který se skládá z jednotlivých nervových vláken. Nervová vlákna obsažená v nervu vstupujícím do svalu jsou trojího typu: motorická, senzitivní a vegetativní.

Svaly zbylých částí (tj. svaly trupu a končetin) jsou inervovány z míšních nervů. Míšní nervy se dělí na dorsální a ventrální větev. Dorsální větev inervuje svaly zádové (tzv. epaxonální svalstvo, které bylo původně uložené nad osou zárodku). Ventrální větve inervují svaly přední strany trupu a svaly končetin (tzv. hypaxiální svalstvo).

Zvláště v oblasti končetin docházelo během vývoje k velkým změnám a přesunům, proto zde vznikly složité nervové pleteně, tzv. plexy, z nichž teprve vystupují nervy určené k samotné inervaci svalů.

Miecha a motorické korene

Hlavnou funkciou miechy u ľudí a ostatných vyšších stavovcov je najmä nervové prepojenie mozgu so zvyškom tela a prevod informácií. Miecha okrem prevodovej funkcie predstavuje aj dôležité reflexné ústredie.

Na priečnom priereze sa miecha skladá z bielej hmoty na povrchu a zo sivej hmoty vo vnútri. Predné miechové rohy tvoria motorické nervové bunky (motoneuróny), ktorých axóny vedú príkazy priamo ku kostrovým svalom.

Z postranných rýh vystupujú z miechy zväzky nervových vláken - predné a zadné miechové korene. Zadný koreň je dostredivý (aferentný, senzitívny) a nachádza sa na ňom zhrubnutina - spinálne ganglium. Predný koreň je odstredivý (eferentný, motorický). Ich spojením vzniká zmiešaný miechový nerv (nervus spinalis).

Časť miechy, z ktorej vychádza jeden pár takýchto nervov, sa nazýva miechový segment. Z miechy odstupuje celkovo 31 párov miechových nervov.

Motorické nervové vlákna

Motorická vlákna sú axony míšních buněk, které vedou impulzy ke smrštění svalových vláken do svalů. Dajú sa rozdeliť na dva typy: alfa-motoneuróny a gama-motoneuróny.

Alfa-motoneuróny vedú impulzy do svalových vlákien, ktoré dráždia do interakcie prostredníctvom motorickej platničky. Motorická platnička je teda miesto, kde dochádza k zakončeniu motorického vlákna na svalovom vlákne.

Gama-motoneuróny inervujú vlákna vo svalových vretenkách - intrafuzálne vlákna. Senzitivní vlákna odvádějí informaci o napětí a orientaci svalu z receptorů hlubokého čití (tzv. proprioreceptorů) - svalových vřetének a šlachových vřetének.

Motorická jednotka a neurovaskulárny hilus

Motorická jednotka je skupina svalových vlákien, ktorá je inervovaná jedinou nervovou bunkou, motoneurónom. Svaly vykonávajúce hrubé pohyby majú motorickú jednotku veľkú - až 150 svalových vlákien. Naopak svaly vykonávajúce jemné a presné pohyby ju majú malú (približne 8−15 svalových vlákien).

Nervy vstupují do svalu v místě, které se nazývá neurovaskulární hilus. Spolu s nervy sem vstupují i cévy. Je to specifické místo pro každý sval. Při jeho poškození dochází k tomu, že se sval stává nefunkčním a atrofuje.

Plexus lumbalis a motorická inervácia stehna

Plexus lumbalis sa tvorí z vetiev miechových nervov T12-L4 a je zodpovedný za inerváciu prednej a mediálnej strany stehna, ako aj časti brušnej steny a vonkajšieho genitálu. Jeho vetvy sú uložené v rôznych vzťahoch k m. psoas major.

Plexus lumbalis (L1-L4): hlavné vetvy: n. iliohypogastricus, n. ilioinguinalis, n. genitofemoralis, n. cutaneus femoris lateralis, n. femoralis, n. obturatorius.

Nervus femoralis

Nervus femoralis prebieha laterálne od m. psoas major. Popod ligamentum inguinale prechádza cez lacuna musculorum do trigonum femorale, kde je uložený laterálne od a. femoralis.

Motorické vlákna nervus femoralis sú určené pre ventrálnu skupinu svalov stehna, m. iliopsoas a m. pectineus. Nervus femoralis motoricky inervuje quadriceps; poškodenie spôsobí oslabenie extenzie kolena.

Pre motorické vyšetrenie nervus femoralis je najdôležitejšia extenzia kolena, ktorú zabezpečuje m. quadriceps femoris. Senzitívne sa nerv rozdeľuje na rr. cutanei anteriores pre kožu na prednej strane stehna a n. saphenus.

Nervus saphenus

Nervus saphenus odstupuje v trigonum femorale a vstupuje do canalis adductorius, kde sprevádza a. femoralis. Preráža membrana vastoadductoria a opúšťa canalis adductorius.

Pokračuje v podkoží na mediálnej strane predkolenia, kde sprevádza v. saphena magna. Nervus saphenus je senzitívny a nemá významnú motorickú funkciu, preto jeho poškodenie spôsobuje najmä poruchu citlivosti mediálnej strany predkolenia a mediálnej strany dorsum pedis.

Nervus obturatorius

Nervus obturatorius prebieha mediálne od m. psoas major. Prechádza cez canalis obturatorius (popod ramus superior ossis pubis), kde ho sprevádza a. a v. obturatoria. Vynára sa na mediálnej strane stehna pod m. adductor brevis.

Motorické vlákna nervus obturatorius sú určené pre mediálnu skupinu svalov stehna, teda najmä adduktory. Jeho lézia vedie k oslabeniu addukcie stehna a môže zhoršiť stabilizáciu dolnej končatiny pri chôdzi.

Senzitívne vlákna nervus obturatorius zásobujú kožu na mediálnej strane stehna. Klinicky má nerv vzťah k ováriu, ureteru a ductus deferens.

Nervus cutaneus femoris lateralis

Nervus cutaneus femoris lateralis prebieha laterálne od m. psoas major, naprieč fossa iliaca, popod ligamentum inguinale cez lacuna musculorum až na laterálnu stranu stehna do podkožia.

Ide o senzitívny nerv pre kožu na laterálnej strane stehna, takže nemá priamu motorickú funkciu. Môže byť postihnutý útlakom pri nosení tesného oblečenia alebo opaskov, čo vedie k páleniu, bodavej alebo tupšej bolesti v oblasti inervácie (tzv. meralgia paraesthetica).

Nervus iliohypogastricus a nervus ilioinguinalis

Nervus iliohypogastricus prebieha laterálne od m. psoas major, pod n. subcostalis. Prechádza poza obličku, preráža m. transversus abdominis a dostáva sa do podkožia pozdĺž crista iliaca.

Jeho motorické vlákna sú určené pre svaly brucha, najmä m. transversus abdominis a m. obliquus internus. Klinicky má vzťah k zadnej ploche obličky a pri zápaloch obličky môže dôjsť k iritácii nervov a bolesti v inervovaných oblastiach.

Nervus ilioinguinalis prebieha laterálne od m. psoas major, pod n. iliohypogastricus. Prechádza poza obličku, preráža m. transversus abdominis a cez canalis inguinalis sa dostáva do podkožia v okolí vonkajšieho genitálu.

Motorické vlákna sú určené pre m. transversus abdominis a m. obliquus internus. Senzitívne vlákna zásobujú kožu v oblasti lig. inguinale (mediálne) a kožu v oblasti vonkajšieho genitálu.

Nervus genitofemoralis

Nervus genitofemoralis preráža cez m. psoas major a rozdeľuje sa na r. femoralis a r. genitalis. Ramus femoralis prechádza popod ligamentum inguinale cez lacuna vasorum do podkožia nad trigonum femorale.

Ramus genitalis prechádza cez canalis inguinalis k vonkajšiemu genitálu. Jeho motorické vlákna sú určené pre m. cremaster a senzitívne vlákna čiastočne pre kožu skróta a labia majora.

Plexus sacralis a motorická inervácia gluteálnej oblasti

Plexus sacralis inervuje gluteálnu oblasť, zadnú stranu stehna, predkolenie a chodidlo. Je to rozsiahly pletenec kľúčový pre pohyb a citlivosť dolnej končatiny.

Plexus sacralis (L4-S3): hlavné vetvy: n. gluteus superior, n. gluteus inferior, n. ischiadicus (n. fibularis communis a n. tibialis), n. pudendus.

Nervus gluteus superior

Nervus gluteus superior vystupuje cez foramen suprapiriforme. Motorické vlákna sú určené pre m. gluteus medius et minimus a m. tensor fasciae latae.

Poškodenie nervus gluteus superior oslabuje abdukciu stehna a stabilizáciu panvy pri stoji na jednej končatine, pretože túto funkciu zabezpečujú najmä m. gluteus medius et minimus.

Nervus gluteus inferior

Nervus gluteus inferior vystupuje cez foramen infrapiriforme. Motorické vlákna sú určené pre m. gluteus maximus.

Nervus gluteus maximus je významný pri extenzii stehna, najmä pri vstávaní, chôdzi do schodov a pri výstupe do kopca. Lézia nervus gluteus inferior preto vedie k oslabeniu extenzie v bedrovom kĺbe.

Nervus ischiadicus a jeho terminálne vetvy

Nervus ischiadicus vystupuje cez foramen infrapiriforme a pokračuje na stehne, kde ho kryje caput longum m. bicipitis femoris. V rôznej výške sa delí na n. fibularis communis a n. tibialis.

Nervus ischiadicus je najväčší nerv v tele a predstavuje hlavné spojenie medzi plexus sacralis a distálnymi vetvami zásobujúcimi celé predkolenie a chodidlo. Motorické vlákna sú určené pre zadnú skupinu svalov stehna a m. adductor magnus.

Poranenie nervus ischiadicus proximálne vedie ku kombinovaným deficitom, napríklad k poruche plantárnej a dorzálnej flexie. Nervus ischiadicus môže byť v populácii anatomicky premenlivý a pri niektorých typoch svalovej variácie môže prechádzať cez m. piriformis, čo zvyšuje riziko piriformis syndrómu.

Nervus tibialis

Nervus tibialis vzniká v rôznej výške, zvyčajne nad fossa poplitea. Prechádza cez fossa poplitea. Na predkolení pokračuje pod m. triceps surae a sprevádza vasa tibialia posteriora.

Na plantu vstupuje cez canalis malleolaris medialis a delí sa na n. plantaris medialis et lateralis. Motorické vlákna sú určené pre zadnú skupinu svalov predkolenia a pre svaly planta pedis cez n. plantaris lateralis et medialis.

Motorická funkcia nervus tibialis zahŕňa predovšetkým plantárnu flexiu nohy, flexiu prstov a inverziu nohy. Poranenie nervus tibialis spôsobuje stratu plantárnej flexie a môže viesť k neschopnosti postaviť sa na špičky.

Vysoké lézie sú vzácne a môžu spôsobiť neschopnosť postaviť sa na špičky. Dôležitá je bezpečná zóna pre intramuskulárnu injekciu pre ochranu n. tibialis.

Nervus plantaris medialis a nervus plantaris lateralis

Nervus tibialis sa na plantárnej strane delí na n. plantaris medialis et lateralis. Tieto nervy zabezpečujú motorickú inerváciu svalov planta pedis.

Nervus plantaris medialis je spojený s motorickou a senzitívnou funkciou mediálnej časti chodidla. Nervus plantaris lateralis sa podieľa na motorickej inervácii väčšiny hlbších plantárnych svalov.

Nervus suralis

N. cutaneus surae medialis sa spája s r. communicans fibularis z n. fibularis communis, čím vzniká n. suralis. N. suralis inervuje kožu na zadnej strane predkolenia, laterálnej strane dorsum pedis až po malíček.

Nervus suralis nemá významnú motorickú funkciu. V regio cruris posterior doprevádza v. saphena parva.

Nervus fibularis communis

Nervus fibularis communis vzniká v rôznej výške, zvyčajne nad fossa poplitea, kde je uložený najlaterálnejšie. Za caput fibulae sa rozdelí na n. fibularis superficialis a n. fibularis profundus.

Nervus fibularis communis je zraniteľný pri caput fibulae a pri zlomenine fibuly. Poranenie n. fibularis communis môže viesť k peroneálnej neuropatii, ktorá sa prejavuje poklesom nohy (foot drop).

Pokles nohy súvisí najmä so stratou dorzálnej flexie, ktorá vzniká po poškodení motorických vetiev pre prednú skupinu predkolenia. Pacient môže pri chôdzi kompenzačne nadmerne zdvíhať koleno.

Nervus fibularis superficialis

Nervus fibularis superficialis prebieha medzi fibulou a m. fibularis longus. V distálnej 1/3 predkolenia sa dostáva nad fasciu a suprafasciálne prechádza na dorsum pedis.

Motorické vlákna sú určené pre svaly laterálnej skupiny predkolenia. Táto skupina sa podieľa najmä na everzii nohy a pomáha pri stabilizácii chodidla počas chôdze.

Nervus fibularis profundus

Nervus fibularis profundus prebieha laterálne od m. tibialis anterior, pod m. extensor digitorum longus. Sprevádza a. tibialis anterior. Na dorsum pedis distálne vystúpi suprafasciálne.

Motorické vlákna nervus fibularis profundus sú určené pre svaly ventrálnej skupiny predkolenia a svaly na dorsum pedis. Zabezpečujú dorzálnu flexiu nohy, extenziu prstov a pomoc pri extenzii palca.

Kompartment syndróm a entrapment syndróm, napríklad deep peroneal nerve entrapment, môžu ovplyvniť tento nerv. Pri jeho lézii sa oslabuje dorzálna flexia a extenzia prstov.

Motorické funkčné bloky dolnej končatiny

Motorické vyšetrenie dolnej končatiny je založené na testovaní jednotlivých pohybov a svalových skupín. Test motoriky zahŕňa extenziu kolena, flexiu v kolene, dorzálnu flexiu a plantárnu flexiu.

• Extenzia kolena: m. quadriceps femoris, n. femoralis.
• Addukcia stehna: mediálna skupina svalov stehna, n. obturatorius.
• Abdukcia stehna: m. gluteus medius et minimus, n. gluteus superior.
• Extenzia stehna: m. gluteus maximus, n. gluteus inferior.
• Flexia kolena: zadná skupina svalov stehna, n. ischiadicus.
• Dorzálna flexia nohy: predná skupina predkolenia, n. fibularis profundus.
• Everzia nohy: laterálna skupina predkolenia, n. fibularis superficialis.
• Plantárna flexia nohy: zadná skupina predkolenia, n. tibialis.
• Flexia prstov: hlboká zadná skupina predkolenia, n. tibialis.

Test senzitivity zahŕňa dermatomy L2-S2; porovnajte s tabuľkou dermatómov pri klinickom vyšetrení. Klinické testy motoriky a dermatomy pomáhajú lokalizovať léziu.

Klinická lokalizácia lézií

Pri lézii n. femoralis je oslabená extenzia kolena a môže byť znížený patelárny reflex. Pri poškodení n. obturatorius je oslabená addukcia stehna.

Poškodenie n. fibularis communis, napríklad pri zlomenine fibuly, vedie k peroneálnej neuropatii a poklesu nohy. Poškodenie n. tibialis spôsobuje stratu plantárnej flexie a neschopnosť stáť na špičkách.

Syndróm tarzálneho tunela je spôsobený kompresiou n. tibialis v canalis malleolaris medialis, čo vedie k senzitívnym poruchám a bolesti na plante pedis.

Kompartment syndróm a entrapment syndróm môžu ovplyvniť n. fibularis profundus. Pri poškodení sympatikových dráh sa môžu objaviť zmeny farby kože, teploty a znížené potenie na postihnutej končatine.

Autonómne vlákna v nervoch dolnej končatiny

Vegetatívne (autonomní) vlákna sa podieľajú predovšetkým na inervácii orgánov a hladkého svalstva. V priečne pruhovanom svalstve inervujú steny ciev - regulujú ich priesvit a tým regulujú prietok krvi svalom.

Autonómne sympatické vlákna sprevádzajú artérie a ovplyvňujú vaskulárny tonus, potenie a venózny návrat. Motorická inervácia preto nie je oddelená od cievnej regulácie, pretože nervové vlákna ovplyvňujú aj prekrvenie aktívnych svalov.

Motorická inervácia podľa oblasti

Súvislosť motorickej inervácie s cievami

Nervy a cievy dolnej končatiny často prebiehajú spoločne v neurovaskulárnych zväzkoch. Nervus femoralis je v trigonum femorale uložený laterálne od a. femoralis, nervus tibialis sprevádza vasa tibialia posteriora a nervus fibularis profundus sprevádza a. tibialis anterior.

Arteria poplitea prebieha vo fossa poplitea a je doprevádzaná v. poplitea a n. tibialis. Pri topografickom vyšetrení preto možno poškodenie ciev a nervov v jednej oblasti posudzovať v spoločných anatomických vzťahoch.

Najdôležitejšie anatomické priebehy

Trigonum femorale

Nervus femoralis vstupuje popod ligamentum inguinale cez lacuna musculorum do trigonum femorale, kde leží laterálne od a. femoralis. V rovnakej oblasti sa nachádza aj a. femoralis, ktorá pokračuje od ligamentum inguinale po hiatus adductorius.

Arteria femoralis prebieha od ligamentum inguinale (lacuna vasorum) po hiatus adductorius (tendineus), cez trigonum femorale, pod m. sartorius a canalis adductorius.

Fossa poplitea

Nervus tibialis prechádza cez fossa poplitea. Nervus fibularis communis vzniká z nervus ischiadicus zvyčajne nad fossa poplitea a je v tejto oblasti uložený najlaterálnejšie.

Arteria poplitea prebieha od hiatus adductorius po dolný okraj m. popliteus alebo horný okraj m. soleus. Zásobuje svaly fossa poplitea a okolie a kolenný kĺb.

Canalis malleolaris medialis

Nervus tibialis vstupuje na plantu cez canalis malleolaris medialis. V tomto kanáli môže dôjsť ku kompresii nervu, ktorá spôsobuje syndróm tarzálneho tunela.

Arteria tibialis posterior pokračuje do canalis malleolaris medialis a sprevádzajú ju venae tibiales posteriores a nervus tibialis.

Motorická inervácia a arteriálne zásobenie

Arteriálne zásobenie dolnej končatiny začína z a. iliaca externa a a. iliaca interna. Arteria iliaca externa pokračuje ako a. femoralis od ligamentum inguinale.

Arteria femoralis zásobuje kožu dolnej prednej časti brucha, prednú oblasť vonkajšieho genitálu, všetky útvary stehna a kolenný kĺb. Jej hlavnou vetvou pre stehno je a. profunda femoris, ktorá má vetvy a. circumflexa femoris medialis, a. circumflexa femoris lateralis a aa. perforantes.

Arteria poplitea má terminálne vetvy a. tibialis anterior a a. tibialis posterior. Arteria tibialis anterior zásobuje kolenný kĺb, útvary na prednej strane predkolenia, dorsum pedis a prsty.

Arteria tibialis posterior zásobuje štruktúry na dorzálnej a laterálnej strane predkolenia a planta pedis. Jej terminálnymi vetvami sú a. plantaris medialis a a. plantaris lateralis.

Arteria tibialis anterior a nervus fibularis profundus

Arteria tibialis anterior prechádza dopredu medzi tíbiou a fibulou a distálne pokračuje po prednej strane membrana interossea cruris. Sprevádzajú ju venae tibiales anteriores a nervus fibularis profundus.

Tento spoločný priebeh vysvetľuje význam anatomických vzťahov pri poraneniach prednej skupiny predkolenia a pri kompartment syndróme.

Arteria dorsalis pedis

Arteria dorsalis pedis prebieha na dorsum pedis distálne od retinaculum musculorum extensorum inferius a smeruje nad spatium interosseum metatarsi I. Prebieha laterálne od m. extensor hallucis longus.

Sprevádza ju vena dorsalis pedis a nervus fibularis profundus. Arteria dorsalis pedis je dôležitým miestom pre palpáciu pulzu medzi os metatarsi I et II.

Arteria tibialis posterior

Arteria tibialis posterior pokračuje od dolného okraja m. popliteus do canalis malleolaris medialis. Zanára sa pod arcus tendineus musculi solei a prebieha po svaloch hlbokej vrstvy mm. cruris medzi m. tibialis posterior a m. flexor hallucis longus.

Jej pulz možno palpovať za malleolus medialis. V hornej časti predkolenia z nej odstupuje a. fibularis, ktorá pokračuje po zadnej ploche membrana interossea.

Vzťah motorickej inervácie k žilovému systému

Žilový systém dolnej končatiny sa delí na hlboké a povrchové žily, ktoré sú prepojené perforátormi. Hlboké žily sprevádzajú artérie a majú rovnaké pomenovanie, napríklad vv. digitales, vv. metatarsales, v. tibiales anterior, v. tibiales posterior, v. fibularis, v. poplitea a v. femoralis.

Povrchové žily majú samostatný, na tepnách nezávislý priebeh. Drénujú kožu a podkožné tkanivá a otvárajú sa do hlbokých žíl prostredníctvom transfasciálnych spojok, teda perforátorov.

Perforátory väčšinou majú chlopne, ktoré usmerňujú tok krvi z povrchu do hĺbky. Pri nedostatočnosti chlopní vznikajú varixy (kŕčové žily).

Vena saphena magna

Vena saphena magna prebieha na mediálnej strane dorsum pedis, popred malleolus medialis, vystupuje po ventromediálnej strane regio cruris anterior a pokračuje cez regio genus anterior a r. femoris anterior.

V regio femoris anterior vstupuje v hiatus saphenus do v. femoralis. V oblasti predkolenia ju sprevádza n. saphenus.

Vena saphena parva

Vena saphena parva patrí medzi hlavné povrchové žily dolnej končatiny a prebieha v zadnej oblasti predkolenia v súvislosti s povrchovým žilovým systémom.

Praktické motorické vyšetrenie

1. Vyšetrite extenziu kolena proti odporu a posúďte funkciu m. quadriceps femoris a n. femoralis.
2. Vyšetrite addukciu stehna a posúďte funkciu adduktorov a n. obturatorius.
3. Vyšetrite abdukciu stehna a stabilitu panvy pri stoji na jednej končatine.
4. Vyšetrite flexiu kolena a funkciu zadnej skupiny svalov stehna.
5. Vyšetrite dorzálnu flexiu nohy a extenziu prstov pri podozrení na léziu n. fibularis profundus.
6. Vyšetrite everziu nohy pri hodnotení n. fibularis superficialis.
7. Vyšetrite plantárnu flexiu a schopnosť postaviť sa na špičky pri podozrení na léziu n. tibialis.

Praktický príklad: pacient s pádom stojaceho predmetu na zadnú stranu stehna má oslabenú dorseflexiu a stratenu citlivosť na dorzálnej strane nohy - uvažujte o poranení n. fibularis communis.

Rýchle opakovanie

• N. femoralis: motoricky inervuje prednú skupinu stehna; jeho hlavnou funkciou je extenzia kolena.
• N. obturatorius: motoricky inervuje adduktory stehna.
• N. gluteus superior: inervuje m. gluteus medius et minimus a m. tensor fasciae latae.
• N. gluteus inferior: inervuje m. gluteus maximus.
• N. ischiadicus: inervuje zadnú skupinu stehna a delí sa na n. tibialis a n. fibularis communis.
• N. tibialis: inervuje zadnú skupinu predkolenia a plantárne svaly; zabezpečuje plantárnu flexiu.
• N. fibularis superficialis: inervuje laterálnu skupinu predkolenia.
• N. fibularis profundus: inervuje prednú skupinu predkolenia a zabezpečuje dorzálnu flexiu a extenziu prstov.
• N. fibularis communis: pri poranení môže vzniknúť pokles nohy.
• N. saphenus: je senzitívnou vetvou n. femoralis pre mediálnu stranu predkolenia a nohy.

tags: #motoricka #inervacia #dolnej #koncatiny