Nádory centrálneho nervového systému: typy, príznaky, diagnostika a liečba

Nádory centrálneho nervového systému (CNS) zahŕňajú primárne aj sekundárne, teda metastatické nádory, ktoré postihujú mozog a miechu. Primárne nádory vznikajú z buniek mozgového tkaniva alebo okolitých štruktúr, zatiaľ čo metastázy sa do CNS šíria z iných orgánov, najčastejšie z pľúc, prsníka, obličiek alebo kože.

Primárne nádory CNS u dospelých zostávajú aj v súčasnosti prevažne nevyliečiteľné, no ich klinický priebeh a prognóza sa výrazne líšia podľa histologického typu, stupňa malignity, lokalizácie a molekulárnych charakteristík. Základom liečby väčšiny mozgových nádorov je včasná chirurgická liečba s maximálnym bezpečným odstránením nádoru, po ktorej môže nasledovať rádioterapia v kombinácii s chemoterapiou.

Čo sú nádory centrálneho nervového systému

Nádory mozgu a miechy, súhrnne centrálneho nervového systému (CNS), majú určité zvláštnosti. Mozog je centrum, ktoré riadi všetky pochody v našom tele, umožňuje nám vnímať okolité vnemy, reagovať na ne, chodiť, myslieť a hovoriť.

Práve pre svoju dôležitosť je chránený kostnou schránkou - lebkou, zatiaľ čo miecha je chránená chrbticou a tiež hematoencefalickou bariérou, čo je zjednodušene povedané ochranná bariéra tvorená bunkami, ktorá bráni prieniku škodlivých látok do mozgu. Tieto výhody za normálnych okolností však majú svoje negatíva pri raste nádoru, čo robí nádory CNS odlišnými od ostatných nádorových ochorení.

Vo vnútri lebky môže dôjsť k tvorbe rôznych typov nádorov. Podľa miesta vzniku ich delíme na intracerebrálne, teda vnútromozgové, a extracerebrálne. Intracerebrálny nádor vzniká v mozgovom tkanive, zatiaľ čo extracerebrálny tumor vzniká v inej tkanive vo vnútri lebky, nachádza sa teda mimo mozgového tkaniva, môže naň však tlačiť a spôsobovať ťažkosti.

Nádory CNS môžu byť benígne alebo malígne a ich biologické správanie závisí od histologického typu, lokalizácie a molekulárnych charakteristík. Označenie „benígny“ je pri nádoroch CNS relatívne, vzhľadom na uzavretosť vnútrolebečného priestoru a pomerne stále rozloženie jednotlivých kompartmentov.

Primárne nádory a metastázy

Všeobecne ich delíme na nádory primárne, ktoré vznikajú z buniek mozgového tkaniva alebo okolitých štruktúr, napríklad z mozgových obalov, a na oveľa početnejšiu skupinu nádorov sekundárnych, čo sú dcérske nádory, teda metastázy, ktorých pôvodný nádor môže byť kdekoľvek v tele.

Pri podozrení na nádor CNS je nutné zvažovať metastatický pôvod, pretože približne 20 % pacientov s malignitou má metastatické postihnutie mozgu. Sekundárne nádory mozgu vznikajú v iných častiach tela a následne sa postupne šíria do mozgu.

Metastázy sú pomerne časté nádory v hlave a tvoria až 25 % všetkých vnútrolebečných nádorov, pričom v 75 % prípadov sú mnohopočetné. Do CNS najčastejšie metastázujú karcinómy pľúc, prsníka, obličiek a malígny melanóm.

Zriedkavejšie ide o metastázy karcinómu štítnej žľazy, tráviaceho traktu a gynekologického pôvodu. Vnútrolebečné tkanivá môžu byť zasiahnuté aj šírením zhubných nádorov z okolia, napríklad karcinómu prínosových dutín alebo nosohltanu.

Formy metastatického postihnutia CNS

• Durálne metastázy postihujú tvrdú mozgovú plenu a môžu napodobňovať meningeómy.
• Leptomeningeálne metastázy sa šíria mozgovomiechovým mokom a často vedú k leptomeningeálnej karcinomatóze.
• Mnohopočetné intrakraniálne metastázy sú najčastejšou formou metastáz do mozgu a často sú spojené s výrazným edémom.
• Solitárna metastáza je jediná metastáza, ktorá môže napodobňovať primárny nádor CNS.

Metastázy do mozgu postihujú približne tretinu pacientov s karcinómom, pričom v polovici prípadov ide o bronchogénny karcinóm pľúc. Takmer u pätiny pacientov s metastázou v mozgu nie je známe miesto primárneho nádoru a metastáza je prvým klinickým prejavom dovtedy skrytého malígneho ochorenia.

Výskyt a rozdiely podľa veku

Incidencia nádorov CNS je približne 2-19 ochorení na 100 000 obyvateľov za rok. Primárne nádory mozgu predstavujú približne 1-2 % všetkých zhubných nádorov.

Výskyt ochorenia je častejší v dvoch vekových skupinách - u detí do 5 rokov a u dospelých po 60. roku života. Typ a prognóza nádorov CNS sa líšia v závislosti od veku.

Nádory CNS predstavujú najčastejšiu skupinu solídnych nádorov u detí a sú druhým najčastejším onkologickým ochorením v detskej populácii. Tvoria približne 20-25 % všetkých malignít a majú najvyššiu mortalitu v detskej onkológii.

Ide o veľmi heterogénnu skupinu ochorení z hľadiska lokalizácie, histológie, biologického správania aj klinického priebehu. Liečba nádorov CNS je typickým príkladom multidisciplinárneho prístupu špecialistov, pričom cieľom terapie je dosiahnuť vyliečenie dieťaťa pri prijateľnej toxicite liečby.

Vyšší vek je celkovo spojený s horšou prognózou, a to v dôsledku biologickej agresivity nádorov a zníženej tolerancie liečby.

Klasifikácia nádorov CNS

Podľa lokalizácie, veľkosti a stupňa malignity sa nádory CNS klasifikujú pomocou TNM systému, ktorý sa používa najmä pri extrakraniálnych nádoroch, a pomocou WHO grading systému, ktorý rozdeľuje nádory na stupne I-IV podľa histologických kritérií.

Histologické hodnotenie vychádza najmä z prítomnosti atypie bunkových jadier, zvýšenej mitotickej aktivity, endotelovej proliferácie a nekrotických zmien.

WHO grading je kľúčový pre prognózu a terapeutické rozhodovanie pri nádoroch CNS. Histologický stupeň však nie je jediným určujúcim faktorom, pretože súčasná klasifikácia zohľadňuje aj molekulárne zmeny v nádorových bunkách.

Klasifikácia WHO z roku 2021

Piate vydanie klasifikácie WHO z roku 2021 rozdeľuje nádory CNS podľa histologických a molekulárnych charakteristík. Pri mnohých nádoroch už samotný mikroskopický vzhľad nestačí na presné zaradenie a dôležitú úlohu majú genetické zmeny, fúzie a mutácie.

Gliómy, glioneuronálne a neuronálne nádory

Difúzne gliómy dospelého typu

• Astrocytóm, IDH-mutovaný.
• Oligodendroglióm, IDH-mutovaný a 1p/19q-kodeletovaný.
• Glioblastóm, IDH-wildtype.

Difúzne nízkostupňové gliómy detského typu

• Difúzny astrocytóm, MYB- alebo MYBL1-alterovaný.
• Angiocentrický glióm.
• Polymorfný nízkostupňový neuroepiteliálny nádor mladých.
• Difúzny nízkostupňový glióm, alterovaná MAPK dráha.

Difúzne vysokostupňové gliómy detského typu

• Difúzny stredový glióm, H3 K27-alterovaný.
• Difúzny hemisferický glióm, H3 G34-mutovaný.
• Difúzny vysokostupňový glióm detského typu, H3-wildtype a IDH-wildtype.
• Infantilný hemisferický glióm.

Ohraničené astrocytárne gliómy

• Pilocytárny astrocytóm.
• Vysokostupňový astrocytóm s piloidnými črtami.
• Pleomorfný xanthoastrocytóm.
• Subependymálny obrovskobunkový astrocytóm.
• Chordoidný glióm.
• Astroblastóm, MN1-alterovaný.

Glioneuronálne a neuronálne nádory

• Ganglioglióm.
• Desmoplastický infantilný ganglioglióm.
• Dysembryoplastický neuroepiteliálny nádor.
• Difúzny glioneuronálny nádor s oligodendrogliómovými črtami a jadrovými zhlukmi.
• Papilárny glioneuronálny nádor.
• Rozetotvorný glioneuronálny nádor.
• Myxoidný glioneuronálny nádor.
• Difúzny leptomeningeálny glioneuronálny nádor.
• Gangliocytóm.
• Multinodulárny a vakuolizujúci neuronálny nádor.
• Dysplastický mozočkový gangliocytóm, známy aj ako Lhermitteho-Duclosova choroba.
• Centrálny neurocytóm.
• Extraventrikulárny neurocytóm.
• Mozočkový liponeurocytóm.

Ependymálne nádory

• Supratentoriálny ependymóm.
• Supratentoriálny ependymóm, ZFTA fúzia-pozitívny.
• Supratentoriálny ependymóm, YAP1 fúzia-pozitívny.
• Zadnomozočkový ependymóm, skupina PFA.
• Zadnomozočkový ependymóm, skupina PFB.
• Spinálny ependymóm.
• Spinálny ependymóm, MYCN-amplifikovaný.
• Myxopapilárny ependymóm.
• Subependymóm.

Ependymómy vyrastajú z buniek výstelky mozgových komôr. Častejšie sa vyskytujú v detskom veku, najmä počas prvých desiatich rokov života, a v ranej dospelosti.

Vyrastajú zo steny komorového systému, ktorý môžu upchávať, následkom čoho sa mozgové komory rozširujú a vzniká vnútorný hydrocefalus, teda nadmerné hromadenie mozgovomiechového moku vo vnútrolebečnom priestore.

Malígna forma, anaplastický ependymóm, je charakteristická rozsevom nádorových buniek cestou mozgovomiechového moku a tvorbou implantačných metastáz. Môže prerastať do mozočka a mozgového kmeňa, pričom pri určitých lokalizáciách býva úplné operačné odstránenie nemožné.

Nádory choroidného plexu

• Papilóm choroidného plexu.
• Atypický papilóm choroidného plexu.
• Karcinóm choroidného plexu.

Embryonálne nádory

• Meduloblastóm.
• Meduloblastóm, WNT-aktivovaný.
• Meduloblastóm, SHH-aktivovaný a TP53-wildtype.
• Meduloblastóm, SHH-aktivovaný a TP53-mutant.
• Meduloblastóm, non-WNT/non-SHH.
• Atypický teratoidný/rabdoidný nádor.
• Embryonálny nádor s multilaminárnymi rozetami.
• Neuroblastóm CNS, FOXR2-aktivovaný.
• Nádor CNS s internou tandemovou duplikáciou BCOR.
• Embryonálny nádor CNS.

Meduloblastómy sú rýchlo rastúce nádory IV. stupňa, ktoré sa vyvíjajú z neuroektodermálnych buniek v mozočku. Častejšie sa vyskytujú u detí ako u dospelých.

Nádory epifýzy

• Pineocytóm.
• Nádor epifýzy so strednou diferenciáciou.
• Pineoblastóm.
• Papilárny nádor oblasti epifýzy.
• Desmoplastický myxoidný nádor oblasti epifýzy, SMARCB1-mutant.

Nádory hlavových a paraspinálnych nervov

• Schwannóm.
• Neurofibróm.
• Perineurióm.
• Hybridný nádor nervových obalov.
• Malígny melanotický nádor nervového obalu.
• Malígny periférny nádor nervového obalu.
• Neuroendokrinný nádor cauda equina.

Meningeálne nádory

Medzi meningeálne nádory patrí najmä meningeóm. Meningeómy vyrastajú z buniek mozgových obalov, vyvíjajú sa teda mimo mozgového tkaniva.

Predstavujú približne 16 % všetkých vnútrolebečných nádorov a objavujú sa hlavne v dospelosti, najmä u žien po päťdesiatom roku života. Sú prevažne presne ohraničené a opuzdrené a neprerastajú do mozgového tkaniva, ale pôsobia naň najmä tlakom.

Tlakom na lebku môžu spôsobovať deštruktívne zmeny. Po operácii však môžu recidivovať v dôsledku rastu nádorových zvyškov, ktoré bývajú počas zákroku ponechané pri prerastaní tumoru do okolitých štruktúr, napríklad žilových splavov alebo lebečnej spodiny.

Aj meningeómy majú svoju malígnu formu s invazívnym rastom do mozgového tkaniva.

Ďalšie skupiny nádorov CNS

WHO klasifikácia zahŕňa aj mezenchymálne a nemeningeálne nádory, nádory mäkkých tkanív, vaskulárne nádory, nádory priečne pruhovaného svalstva, nádory neurčitej diferenciácie, chondro-osseálne nádory, notochordálne nádory, melanocytové nádory, hematolymfoidné nádory, histiocytové nádory, germinatívne nádory a nádory sellárnej oblasti.

• Vaskulárne nádory: hemangiómy, vaskulárne malformácie a hemangioblastóm.
• Nádory neurčitej diferenciácie: intrakraniálny mezenchymálny nádor, CIC-rearanžovaný sarkóm, primárny intrakraniálny sarkóm, DICER1-mutant a Ewingov sarkóm.
• Chondro-osseálne nádory: mezenchymálny chondrosarkóm a chondrosarkóm.
• Notochordálne nádory: chordóm vrátane málo diferencovaného chordómu.
• Melanocytové nádory: meningeálna melanocytóza, meningeálna melanomatóza, meningeálny melanocytóm a meningeálny melanóm.
• Hematolymfoidné nádory: CNS lymfómy, primárny difúzny veľkobunkový B-lymfóm CNS, imunodeficienciou asociovaný lymfóm CNS a ďalšie vzácne lymfómy.
• Germinatívne nádory: germinóm, embryonálny karcinóm, nádor žĺtkového vaku, choriokarcinóm, teratómy a zmiešaný germinatívny nádor.
• Nádory sellárnej oblasti: kraniofaryngiómy, pituicitóm, granulárny bunkový nádor sellárnej oblasti, spinocelulárny onkocytóm, hypofyzárny adenóm a hypofyzárny blastóm.

Najčastejšie gliómy

Primárne nádory mozgu sú značne rôznorodou skupinou. Najčastejšie vznikajú z buniek podporného mozgového tkaniva, teda neuroglie, a označujú sa ako gliómy, ktoré tvoria viac ako 50 % všetkých nádorov CNS.

Gliómy sú najrozšírenejším typom rakoviny mozgu u dospelých a predstavujú až 78 % týchto malígnych nádorov. Vznikajú z podporných buniek mozgu nazývaných glia, medzi ktoré patria astrocyty, ependymálne a oligodendrogliové bunky.

Gliómy nízkeho stupňa

Gliómy s nízkym stupňom malignity rastú pomaly, niekedy aj niekoľko rokov. Ich výskyt je častejší u mladších vekových skupín vo veku 20-40 rokov.

Rast týchto nádorov nie je dobre ohraničený od okolitého zdravého mozgového tkaniva, a preto je ťažké ich úplne operačne odstrániť. V priebehu rokov sa môžu pomaly zväčšovať alebo sa premeniť na malígne gliómy.

Gliómy vysokého stupňa

Glióm s vysokým stupňom malignity vzniká najčastejšie dvoma spôsobmi: buď prirodzeným vývojom na základe genetických porúch z nízkomalígneho gliómu, alebo priamo zo zdravého mozgového tkaniva.

Pre vysoko malígne gliómy je typický rýchly a agresívny rast, ktorý prebieha v priebehu týždňov až mesiacov. Častejšie postihujú osoby staršie ako 50 rokov.

Ich ohraničenie nie je zreteľné ani jasne definované, a preto býva úplné odstránenie takmer nemožné. Často dochádza k recidívam, teda k opätovnému rastu v mieste po operácii alebo v jeho okolí.

Astrocytóm

Astrocytómy sú najbežnejším gliómom a predstavujú približne polovicu všetkých primárnych nádorov mozgu a miechy. Objavujú sa v mnohých častiach mozgu, najčastejšie však v mozočku.

Môžu sa vyvinúť u ľudí všetkých vekových skupín, najviac sa však vyskytujú u dospelých, najmä u mužov stredného veku. Astrocytómy v spodnej časti mozgu sú bežnejšie u detí alebo mladších ľudí a tvoria prevahu detských mozgových nádorov.

U detských pacientov sa väčšina považuje za nádory nízkeho stupňa, zatiaľ čo u dospelých už môže ísť o vysoký stupeň.

Glioblastóm

Glioblastóm je najinvazívnejší typ gliómu. Má tendenciu rýchlo rásť a šíriť sa do ďalších tkanív, preto má nepriaznivú prognózu.

Môže byť zložený z niekoľkých rôznych druhov buniek, napríklad z astrocytov a oligodendrocytov. Najčastejšie postihuje ľudí vo veku 50-70 rokov a jeho výskyt je približne dvakrát vyšší u mužov ako u žien.

Glioblastóm často obsahuje cysty a odumreté tkanivo, môže spôsobovať krvácanie a zriedkavejšie môže metastázovať aj mimo centrálneho nervového systému.

Oligodendroglióm

Oligodendroglióm patrí medzi difúzne gliómy dospelého typu a podľa klasifikácie WHO sa určuje kombináciou mutácie IDH a kodelecie 1p/19q. Molekulárny profil je významný pre prognózu aj výber liečby.

Ďalšie časté nádory mozgu

Schwannóm

Schwannómy, označované aj ako neurinómy, sú bežné nezhubné nádory mozgu u dospelých. Vznikajú pozdĺž nervov a pozostávajú z buniek nervových pošiev.

Najbežnejším druhom je vestibulárny schwannóm, ktorý vychádza z ôsmeho hlavového alebo vestibulokochleárneho nervu prechádzajúceho z mozgu do ucha. Hoci sú tieto nádory benígne, môžu spôsobiť vážne komplikácie a dokonca aj smrť, ak rastú a vyvíjajú tlak na nervy a prípadne aj na mozog.

Ďalšie schwannómy sa môžu nachádzať v chrbtici a zriedkavejšie v oblasti nervov vedúcich do končatín.

Adenómy hypofýzy

Adenómy hypofýzy sú spravidla nezhubné nádory vznikajúce z buniek predného laloka hypofýzy. Vyskytujú sa najmä v mladšom a strednom veku, môžu byť hormonálne aktívne a zvyčajne rastú pomaly.

Aj zhubné nádory hypofýzy sa len zriedkavo šíria do iných častí tela, preto sa väčšina týchto nádorov dá úspešne liečiť. Približne štvrtina nevykazuje hormonálnu aktivitu a označuje sa ako afunkčné adenómy.

Adenómy môžu mať milimetrové rozmery, teda môže ísť o mikroadenómy, alebo môžu dosahovať priemer niekoľkých centimetrov, keď sa označujú ako makroadenómy až gigantické adenómy.

Ich prejavy závisia od veľkosti a typu produkovaného hormónu. Väčšie adenómy vyrastajú z takzvaného tureckého sedla, ktoré lokálne vyklenujú až balónovito rozširujú, a môžu sa šíriť do okolia, kde svojím tlakom spôsobujú neurologické príznaky a poruchy zraku.

V niektorých prípadoch vykazujú známky zhubnosti s agresívnym rastom, pričom ide o karcinómy hypofýzy.

Ependymóm

Ependymómy vyrastajú z buniek výstelky mozgových komôr. Ich rast môže upchať komorový systém, čo vedie k rozšíreniu mozgových komôr a vzniku vnútorného hydrocefalu.

Meduloblastóm

Meduloblastóm je rýchlo rastúci nádor IV. stupňa, ktorý sa vyvíja z neuroektodermálnych buniek v mozočku. Vyskytuje sa častejšie u detí ako u dospelých a patrí medzi významné detské nádory CNS.

Rizikové faktory a príčiny

Priebeh vzniku nádorového bujnenia je predmetom intenzívneho štúdia a dodnes nie je presne objasnený. Isté je, že pri utváraní nádorov sa uplatňuje nekontrolované rozmnožovanie určitého typu buniek.

Faktory, ktoré tento proces spúšťajú, môžu byť vrodené, čo dokazuje častejší výskyt rakovinových ochorení v niektorých rodinách, alebo získané vplyvmi vonkajšieho prostredia, napríklad chemikáliami a rádioaktívnym žiarením.

Približne 5 % všetkých mozgových tumorov je geneticky podmienených. Negatívny vplyv môže mať aj pôsobenie rádioaktívneho žiarenia, niektorých chemických látok alebo vírusov.

• Zdedené genetické zmeny.
• Získané genetické zmeny.
• Rodinná anamnéza.
• Vystavenie ionizujúcemu žiareniu.
• Vystavenie niektorým chemickým látkam.
• Oslabený imunitný systém.
• Vystavenie vírusom alebo infekciám.

Pri nádoroch CNS však často nie je možné určiť jednu konkrétnu príčinu ich vzniku. Neexistuje ani priamy spôsob, ktorým by sa dalo týmto nádorom spoľahlivo predísť.

Príznaky nádorov CNS

Príznaky nádorov CNS bývajú pestré a závisia od toho, či je nádor zhubný alebo nezhubný, kde sa nachádza, ako rýchlo rastie a či je hormonálne aktívny.

V počiatočnom štádiu sa tumor nemusí prejavovať vôbec a môže zapríčiňovať len mierne bolesti hlavy. V pokročilejšom štádiu spôsobuje zvyšovanie vnútrolebečného tlaku a vznik mozgového opuchu, čo sa prejaví intenzívnymi bolesťami hlavy, nevoľnosťou a zvracaním.

Príznaky zvýšeného vnútrolebečného tlaku

Zvýšený vnútrolebečný tlak vzniká v dôsledku expanzívneho rastu nádoru, edému alebo obštrukcie mozgovomiechového moku.

• Bolesť hlavy: často je výraznejšia ráno, zhoršuje sa pri kašli alebo zmene polohy a môže byť spojená s nevoľnosťou, vracaním, dvojitým videním alebo slabosťou.
• Nevoľnosť a vracanie: typicky ranné a bez súvislosti s príjmom potravy.
• Papiloedém: opuch terča zrakového nervu, ktorý je ukazovateľom zvýšeného intrakraniálneho tlaku.
• Poruchy vedomia: od ospalosti až po kómu pri progresii edému a herniácii.
• Cushingova triáda: bradykardia, hypertenzia a nepravidelné dýchanie pri pokročilej intrakraniálnej hypertenzii.

Všeobecné príznaky

• Časté alebo pretrvávajúce bolesti hlavy.
• Ťažkosti s rozprávaním alebo myslením.
• Zmeny osobnosti alebo správania.
• Slabosť alebo necitlivosť na jednej strane tela.
• Zmeny zraku alebo sluchu.
• Závraty alebo pocit nestability.
• Zmätenosť, dezorientácia alebo strata pamäti.
• Poruchy koncentrácie.
• Epileptické záchvaty.
• Poruchy chôdze a koordinácie.

Častým príznakom nádoru mozgu sú psychické zmeny, pri ktorých sa mení povaha človeka aj jeho správanie. Môže byť prítomná zmätenosť, spomalenosť, zabúdanie a poruchy sústredenia.

Prvý epileptický záchvat môže byť prvým príznakom nádoru približne u štvrtiny pacientov. Ložiskové príznaky zvyčajne vznikajú pomaly, ale ich náhly vznik je možný pri prekrvácaní nádoru, dekompenzácii edému mozgu alebo hydrocefale.

Príznaky podľa lokalizácie nádoru

Frontálny lalok

• Poruchy osobnosti a správania, napríklad apatia, emočná labilita alebo impulzivita.
• Deficit exekutívnych funkcií so zhoršeným plánovaním a rozhodovaním.
• Motorický deficit, najmä kontralaterálna hemiparéza pri postihnutí precentrálnej kôry.
• Expresívna afázia pri postihnutí Brocovej oblasti v dominantnej hemisfére.
• Inkontinencia moču pri postihnutí paracentrálnych lalôčikov.

Parietálny lalok

• Poruchy citlivosti a kontralaterálny hemisenzorický deficit.
• Astereognózia a poruchy priestorovej orientácie.
• Gerstmannov syndróm v dominantnej hemisfére, ktorý zahŕňa akalkúliu, agrafiu, alexiu a prstovú agnóziu.
• Neglekt syndróm v nedominantnej hemisfére s ignorovaním kontralaterálneho priestoru.

Temporálny lalok

• Poruchy sluchu pri postihnutí primárnej sluchovej kôry.
• Receptívna, teda Wernickeho afázia, s neschopnosťou porozumieť reči v dominantnej hemisfére.
• Epileptické parciálne záchvaty s aurou, napríklad déjà vu alebo čuchovými halucináciami.
• Poruchy pamäti pri postihnutí hipokampu.

Okcipitálny lalok

• Kontralaterálna homonymná hemianopsia.
• Zrakové halucinácie a poruchy vizuálnej percepcie.

Mozoček

• Ataxia s poruchou chôdze, koordinácie a dysmetriou.
• Dysartria so spomalenou a nekoordinovanou rečou.
• Intenčný tremor pri cielenom pohybe.

Mozočkový kmeň

• Dvojité videnie pri postihnutí hlavových nervov III, IV a VI.
• Dysfágia, dysfónia a dysartria pri postihnutí hlavových nervov IX-XII.
• Hemiparéza alebo kvadruparéza pri postihnutí pyramídových dráh.
• Poruchy dýchania a krvného obehu pri postihnutí vitálnych centier.

Diagnostika nádorov CNS

Diagnostika sa začína dôkladným klinickým a neurologickým vyšetrením. Dôležité je zhodnotenie charakteru ťažkostí, ich vývoja, prítomnosti ložiskových neurologických príznakov, epileptických záchvatov, porúch zraku a zmien kognitívnych funkcií.

Základným zobrazovacím vyšetrením pri podozrení na mozgový nádor je CT vyšetrenie mozgu, obvykle s podaním kontrastnej látky. Ak CT vyšetrenie podozrenie na ochorenie potvrdí, dopĺňa sa magnetická rezonancia mozgu.

Magnetická rezonancia spresňuje vzťah nádoru k okolitým štruktúram a pomáha pri určovaní jeho typu, hoci rozhodujúci význam pre stanovenie diagnózy má histologické vyšetrenie.

V špecifických prípadoch sa dopĺňa PET/CT vyšetrenie, ktoré kombinuje rádioizotopové a CT vyšetrenie. Podľa lokalizácie a klinickej situácie môžu byť potrebné aj neurofyziologické vyšetrenia.

• Klinické a neurologické vyšetrenie.
• CT vyšetrenie mozgu s kontrastnou látkou.
• Magnetická rezonancia mozgu alebo miechy.
• PET/CT vyšetrenie v špecifických prípadoch.
• Histopatologické vyšetrenie.
• Imunohistochemické vyšetrenie.
• Molekulárno-genetické vyšetrenie.
• Neurofyziologické vyšetrenia.

Biopsia a histologické vyšetrenie

Histologické vyšetrenie má rozhodujúci význam pre stanovenie diagnózy. Ak napadnuté tkanivo nie je možné bezpečne odstrániť, realizuje sa stereotaktická biopsia, od ktorej závisí ďalší typ onkologickej liečby.

Histologické a molekulárne vyšetrenie umožňuje určiť typ nádoru, stupeň malignity a prítomnosť zmien, ktoré môžu ovplyvniť prognózu a výber liečby.

Liečba nádorov CNS

Liečba závisí od diagnózy, aktuálneho stupňa nádoru, rozsahu jeho rozšírenia, lokalizácie a celkového zdravotného stavu pacienta. Rozhodovanie o liečbe prebieha multidisciplinárne a môže zahŕňať neurochirurga, neuroonkologa, radiačného onkológa, klinického onkológa, neurorádiológa, neuropatológa a rehabilitačných odborníkov.

Pri väčšine mozgových nádorov sa odporúča jednotná stratégia: včasná chirurgická liečba s maximálnym bezpečným odstránením nádoru, po ktorej nasleduje rádioterapia v kombinácii s chemoterapiou podľa typu nádoru.

Chirurgická liečba

Liečba sa začína rozhodnutím, či je tumor vzhľadom na svoju veľkosť a lokalizáciu operabilný, teda či sa môže odstrániť chirurgicky. Snahou chirurga je odstrániť čo najväčšiu časť nádoru, pokiaľ to okolnosti dovoľujú.

Radikálnosť operácie môže byť limitovaná dôležitými okolitými štruktúrami, do ktorých nádor prerastá. Pri nádoroch v elokventných oblastiach mozgu je potrebné vyvážiť rozsah odstránenia s rizikom trvalého neurologického poškodenia.

Väčšina nádorov sa operuje otvorenou cestou, teda kraniotómiou, s cieľom zmenšiť nádor alebo ho úplne odstrániť a zároveň získať materiál na histologické vyšetrenie.

Ak nádor nie je možné bezpečne odstrániť, vykoná sa stereotaktická biopsia. Jej výsledok určuje, či bude nasledovať rádioterapia, chemoterapia alebo kombinovaná liečba.

Rádioterapia

Rádioterapia sa používa po chirurgickom zákroku alebo ako hlavná liečba v prípadoch, keď chirurgické odstránenie nie je možné. Jej rozsah a intenzita závisia od typu nádoru, jeho stupňa malignity, lokalizácie a zvyškového nádorového tkaniva.

Pri niektorých lokalizovaných nádoroch môže byť vhodná rádiochirurgia. Napriek pokroku v rádioterapii je potrebné zohľadniť citlivosť zdravého mozgového tkaniva a riziko neskorých neurologických alebo hormonálnych následkov.

Chemoterapia

Chemoterapia môže byť podaná po operácii, spolu s rádioterapiou alebo pri recidíve ochorenia. Jej účinnosť závisí od histologického a molekulárneho typu nádoru.

Hoci bolo dokázané, že chemoterapia zlepšuje celkové prežívanie u pacientov s najzhubnejšími primárnymi mozgovými nádormi, platí to len približne pre 20 % pacientov. Lekári pred liečbou nevedia s istotou predpovedať, u koho bude chemoterapia prospešná.

Niektorí pacienti sa preto chemoterapii vyhnú pre vyššie riziká, napríklad zjazvenie pľúc, potlačenie imunitného systému alebo nevoľnosť, v porovnaní s predpokladaným prínosom liečby.

Cielená liečba a molekulárne zmeny

Pri výbere liečby zohrávajú čoraz významnejšiu úlohu molekulárne charakteristiky nádoru. Nedávno boli identifikovaní dlhodobo prežívajúci pacienti s nádormi s mutáciou IDH, teda izocitrátdehydrogenázy.

Cielená liečba založená na ovplyvnení molekulárnych zmien mozgových nádorov je napriek dosiahnutému pokroku predbežne najmä v štádiu klinických skúšaní.

Imunoterapia, vakcinácia a experimentálne postupy

Imunoterapia a vakcinácia patria medzi oblasti intenzívneho výskumu. Napriek pokroku však v súčasnosti zohrávajú pri väčšine primárnych nádorov CNS len obmedzenú úlohu a ich využitie závisí od konkrétneho typu nádoru a výsledkov klinických skúšaní.

Fotodynamická terapia bola skúmaná ako lokálna protinádorová liečba, ktorá môže byť pridaná ku klasickým liečebným postupom. Pri tejto metóde sa podá fotosenzibilizujúca látka a po určitom čase sa nádorová oblasť vystaví laseru, ktorý aktivuje fotosenzibilizátor a vedie k poškodeniu zvyšných nádorových buniek.

V jednej skupine ťažko liečiteľných pacientov mohla byť fotodynamická terapia bezpečne použitá v multidisciplinárnej liečbe, pričom u niektorých pacientov sa pozorovalo prežívanie dlhšie, než sa očakávalo podľa historických údajov. Na definitívne posúdenie jej účinnosti sú potrebné ďalšie štúdie.

Protónová terapia

Protónová terapia využíva nabité častice na cielené pôsobenie na nádory CNS. Umožňuje zasiahnuť nádor a zároveň minimalizovať vplyv žiarenia na iné citlivé mozgové orgány, tkanivá a štruktúry.

Presná povaha liečby môže znížiť poškodenie zdravých tkanív a riziko vzniku neurologického deficitu alebo hormonálnych nedostatkov. Protónová terapia sa môže použiť samostatne alebo v kombinácii s inými postupmi, napríklad s chirurgickým zákrokom či chemoterapiou.

Pred protónovou terapiou lekár analyzuje presnú polohu nádoru, vek a zdravotný stav pacienta. Pacient absolvuje simulačné cvičenie a zobrazovacie vyšetrenia, aby sa protónový lúč nasmeroval na správne miesto a určila sa vhodná poloha počas liečby.

Liečba môže trvať približne päť až šesť týždňov a pacient ju zvyčajne absolvuje päť dní v týždni. Samotné ožarovanie trvá len niekoľko minút denne, pričom pacient spravidla nemusí zostať v nemocnici cez noc.

Protónová terapia má v porovnaní s inými tradičnými metódami menej vedľajších účinkov, medzi ktoré môže patriť únava, závrat, kožné problémy v okolí ožarovanej oblasti, vypadávanie vlasov v okolí ožarovanej oblasti a bolesť v ošetrovanej časti tela.

Protónová terapia je vysoko špecializovaná a vyžaduje drahé a presné vybavenie, preto je dostupná iba vo vybraných centrách. O vhodnosti tohto spôsobu liečby rozhoduje multidisciplinárny tím podľa konkrétneho typu nádoru, jeho lokalizácie a celkového liečebného plánu.

Liečba podľa typu nádoru

Dobre ohraničené nezhubné nádory je možné odstrániť úplne, preto býva prognóza takýchto pacientov veľmi dobrá. Aj benígne formy však môžu po čase recidivovať, ak ich nebolo možné úplne odstrániť.

Podľa výsledku histologického vyšetrenia môže pacient následne absolvovať rádioterapiu, rádiochirurgický zákrok alebo chemoterapiu. Pri gliómoch je rozsah liečby ovplyvnený stupňom malignity, možnosťou bezpečnej resekcie a molekulárnym profilom.

Pri metastázach do CNS je potrebné liečiť nielen samotné ložisko v mozgu alebo mieche, ale aj primárne nádorové ochorenie. Voľba liečby závisí od počtu metastáz, ich veľkosti, lokalizácie, prítomnosti edému a celkového stavu pacienta.

Prognóza

Prognóza pacienta po operácii mozgu závisí od biologických vlastností tumoru. Význam majú histologický typ, stupeň malignity, molekulárne zmeny, lokalizácia, rozsah chirurgického odstránenia a odpoveď na ďalšiu liečbu.

Pri vysoko zhubných nádoroch môže byť napriek veľkej snahe a využitiu dostupných medicínskych možností prežívanie len niekoľko mesiacov. Pri benígnych nádoroch, ktoré umožňujú radikálne chirurgické odstránenie, je možný návrat k plnohodnotnému životu.

Nízko malígne gliómy môžu rásť pomaly niekoľko rokov, no postupne sa môžu zväčšovať alebo transformovať na nádory s vyšším stupňom malignity. Vysoko malígne gliómy rastú rýchlo, majú nejasné hranice a často recidivujú.

Pri niektorých pacientoch s IDH-mutovanými nádormi bolo zaznamenané dlhodobé prežívanie. Molekulárna klasifikácia preto umožňuje presnejšie odhadnúť priebeh ochorenia a lepšie prispôsobiť liečebný postup.

Starostlivosť po liečbe

Po ukončení liečby je potrebné pravidelné sledovanie, ktoré môže zahŕňať neurologické vyšetrenia a kontrolné zobrazovacie vyšetrenia. Cieľom je zachytiť prípadnú recidívu, vyhodnotiť následky liečby a sledovať neurologické, kognitívne, hormonálne a funkčné zmeny.

Rehabilitačná liečba môže byť potrebná pri poruchách pohybu, rovnováhy, reči, prehĺtania, zraku alebo kognitívnych funkcií. Rozsah rehabilitácie závisí od lokalizácie nádoru, operačného zákroku a prípadného poškodenia nervového systému.

Pri detských nádoroch CNS je dôležité dlhodobé sledovanie nielen z hľadiska recidívy, ale aj z hľadiska vývoja, učenia, hormonálnych funkcií a neskorých účinkov liečby. Cieľom terapie je dosiahnuť vyliečenie dieťaťa pri prijateľnej toxicite liečby.

Nové alebo rýchlo sa zhoršujúce bolesti hlavy, opakované vracanie, prvý epileptický záchvat, porucha reči, slabosť končatín, zmena vedomia alebo náhle zhoršenie zraku si vyžadujú bezodkladné lekárske vyšetrenie.

tags: #nadory #centralneho #nervoveho #systemu