Náhla cievna mozgová príhoda: podklady pre bakalársku prácu

Náhla cievna mozgová príhoda, známa aj ako mŕtvica, je závažné ochorenie, pri ktorom dochádza k náhlemu prerušeniu dodávky krvi do mozgu. Mŕtvica ohrozuje život, preto vyžaduje urýchlenú zdravotnú intervenciu. Adekvátna a rýchla liečba je rozhodujúca pre minimalizáciu poškodenia mozgu.

Existujú dva hlavné typy cievnej mozgovej príhody: ischemická a hemoragická. Vzniku mozgovej príhody však možno predchádzať a liečiť jej dôsledky.

Význam témy náhlej cievnej mozgovej príhody

Prednáška na tému cerebrovaskulárne ochorenia je venovaná študentom 4. ročníka všeobecného lekárstva. Pojednáva o diagnostike, liečbe a prevencii ochorení ako sú ischemická náhla cievna mozgová príhoda, trombóza mozgových splavov, venózne infarkty mozgu a ischemické poškodenie miechy.

Hlavná časť prednášky je zameraná na problematiku ischemickej cievnej mozgovej príhody, jej prejavy, priebeh, diagnostiku, patomechanizmus, etiológiu, liečbu a prevenciu. Autori poskytujú študentom podklady k prezentácii zameranej na ischemickú náhlu cievnu mozgovú príhodu a hemoragické cievne mozgové príhody (intracerebrálne krvácanie, subarachnoidálne krvácanie) s prihliadnutím na ich etiológiu a vybrané súvisiace kardiovaskúlárne rizikové faktory, etiologickú klasifikáciu ischemickej cievnej mozgovej príhody a mozgového krvácania, základné patofyziologické princípy, typický klinický obraz, diagnostiku (anamnéza, neurologický nález, zobrazovacie vyšetrenia - ultrasonografia extrakraniálnych ciev mozgu, počítačová tomografia, CT angiografia, magnetická rezonancia, digitálna subtrakčná angiografia )základné princípy akútnej (intravenózna trombolýza, mechanická trombektómia) ako aj preventívnej liečby (sekundárna prevencia rekurencie CMP vo forme antiagregačnej a antikoagulačnej liečby a korekcie modifikovateľných rizikových faktorov) cievnych mozgových príhod a komplikácie s nimi súvisiace.

Definícia a mechanizmus vzniku

Náhla cievna mozgová príhoda, ľudovo mŕtvica, je dôsledkom prerušenia alebo zníženia prívodu krvi a živín a látok v nej obsiahnutých do nervového tkaniva mozgu. Už niekoľko minút trvajúce nedokrvenie mozgu spôsobuje smrť mozgových buniek a v závislosti od lokalizácie aj rad klinických komplikácií.

Náhla cievna mozgová príhoda, známa aj ako mŕtvica, je závažné ochorenie, pri ktorom dochádza k náhlemu prerušeniu dodávky krvi do mozgu. Znížený krvný prietok mozgom, vedie k nedostatočnej dodávke kyslíka a živín do buniek, čo môže spôsobiť závažné a nezvratné poškodenie mozgového tkaniva a s tým spojené funkčné poruchy.

Typy náhlej cievnej mozgovej príhody

Ischemická cievna mozgová príhoda

Ischemická cievna mozgová príhoda je typ cievnej mozgovej príhody, ku ktorej dochádza, ak je tok krvi do určitej časti mozgu obmedzený alebo úplne prerušený. Približne 80 percent prípadov tohto stavu má pôvod v ischemických mozgových príhodách.

Príčinou ischemickej cievnej mozgovej príhody je obvykle tvorba krvných zrazenín, ktoré blokujú krvný tok v mozgových cievach. Tieto zrazeniny (tromby) môžu vznikať na miestach aterosklerózy (tvorba tukových plakov v cievach), alebo môže dôjsť k uvoľneniu krvnej zrazeniny z inej časti tela a jej prenosu do mozgu (embólia).

Trombotická forma

Najbežnejšie ischemické cievne mozgové príhody majú trombotickú formu. Tá nastane, keď sa v jednej z tepien dodávajúcich krv do mozgu vytvorí zrazenina vo forme trombu.

Zrazeninu môžu spôsobiť tukové usadeniny (plaky), ktoré sa tvoria v tepnách a spôsobujú znížený prietok krvi (aterosklerózu) alebo iné arteriálne stavy.

Embolická forma

Embolická mozgová príhoda nastáva, keď sa vytvorí krvná zrazenina mimo mozgu, najčastejšie v srdci, a krvný obeh ju zavlečie do užších mozgových tepien. Tento typ krvnej zrazeniny sa nazýva embólia.

Hemoragická cievna mozgová príhoda

Hemoragická mŕtvica sa vyskytuje, keď sa krvná cieva v mozgu pretrhne. Hemoragická cievna mozgová príhoda vzniká v dôsledku prasknutia patologicky zmenenej tepny, čo zapríčiňuje rozsiahle krvácanie vo vnútri mozgu alebo v jeho okolí.

Tento únik krvi môže spôsobiť poškodenie mozgového tkaniva, zvýšiť tlak v mozgu, čo môže mať za následok vážne zdravotné komplikácie.

Intracerebrálne krvácanie

Formy hemoragickej mŕtvice sú: intracerebrálne krvácanie (krvácanie do okolitého mozgového tkaniva, ktoré poškodzuje mozgové bunky) a subarachnoidálne krvácanie (prasknutie tepny na povrchu mozgu alebo blízko neho, pri ktorom sa krv vylieva do priestoru medzi povrchom mozgu a lebkou).

Subarachnoidálne krvácanie

Hemoragická cievna mozgová príhoda môže zahŕňať subarachnoidálne krvácanie - krvácanie medzi mozgové obaly. Medzi príčiny patria prasknutie patologicky zmenenej tepny a abnormality v stavbe krvných ciev.

Prechodný ischemický záchvat

Niektorí ľudia môžu mať prietok krvi do mozgu narušený len dočasne (prechodný ischemický záchvat), ten nespôsobuje trvalé poškodenie.

Ďalšou formou mŕtvice je prechodný ischemický záchvat, pri ktorom dôjde k dočasnému zníženiu krvného zásobenia určitej časti mozgu v intervale nepresahujúcom päť minút. Aj keď sa dostavia príznaky mŕtvice, nedochádza k trvalému poškodeniu tkaniva a žiadnym trvalým symptómom.

Príčiny a rizikové faktory

Rizikové faktory ischemickej príhody

Ischemická cievna mozgová príhoda má tendenciu postihovať starších ľudí a môže byť spojená s rizikovými faktormi ako sú vysoký krvný tlak, vysoký cholesterol, cukrovka, fajčenie a i.

K rizikovým faktorom patria nevhodné faktory životného štýlu, predovšetkým nadváha a obezita, fyzická nečinnosť, alkoholizmus, narkománia, hodnoty krvného tlaku vyššie ako 120/80, fajčenie a pasívne vystavenie sa účinkom cigaretového dymu a vysoký cholesterol.

Rizikové faktory hemoragickej príhody

Mozgové krvácanie môže byť dôsledkom mnohých stavov, najčastejšie však nekontrolovaného neliečeného vysokého krvného tlaku (hypertenzia), nadmerného užívania liekov na riedenie krvi alebo anomálií v stavbe krvných ciev (aneuryzmy).

• Vysoký krvný tlak - chronicky vysoký krvný tlak môže oslabiť steny krvných ciev a zvýšiť riziko ruptúry.
• Aneuryzma - je abnormálna výduť cievy spôsobená slabosťou jej steny.
• Malformácia ciev - niektoré ďalšie formy anomálií cievnych štruktúr môžu zvýšiť riziko hemoragických cievnych mozgových príhod.

Keď krv prechádza cez oslabenú cievnu stenu, krvný tlak spôsobuje vydúvanie steny cievy smerom navonok ako balónik. Toto vydutie môže prasknúť a spôsobiť vnútorné krvácanie do mozgového tkaniva.

Menej častou príčinou krvácania je pretrhnutie abnormálneho spletenia tenkostenných krvných ciev (arteriovenózna malformácia).

Ďalšie klinické stavy

Existujú však aj klinické stavy, ktoré zvyšujú riziko mŕtvice, napríklad cukrovka, obštrukčné spánkové apnoe, kardiovaskulárne ochorenia, osobná alebo rodinná anamnéza mozgovej príhody, srdcového infarktu alebo prechodného ischemického záchvatu.

Medzi ďalšie faktory spojené s vyšším rizikom mozgovej príhody patrí vek (ľudia starší ako 55 rokov majú vyššie riziko mŕtvice ako mladší ľudia), etnický pôvod (Afroameričania majú vyššie riziko mŕtvice ako ľudia z iných etnických skupín), pohlavie (muži majú vyššie riziko mŕtvice ako ženy), používanie hormonálnych antikoncepčných piluliek alebo hormonálnych terapií (s obsahom estrogénu).

Príznaky náhlej cievnej mozgovej príhody

Akákoľvek atypická reakcia organizmu, postihujúca zmyslové vnímanie, prípadne koordináciu pohybov, alebo bezvedomie môžu signalizovať mozgovú príhodu.

Medzi časté príznaky nedokrvenia mozgu patria náhle problémy s rozprávaním, dezorientácia sa v čase a priestore, problémy s porozumením reči, formuláciou slov, paralýza alebo znecitlivenie tváre, strata hybnosti hornej a dolnej končatiny.

• náhle znecitlivenie a slabosť, vyskytujúce sa na jednej strane tela,
• poruchy v pohybe končatín,
• neschopnosť usmiať sa alebo vyplaziť jazyk,
• pokles ústneho kútika,
• problémy s videním jedného či oboch očí,
• rozmazané a dvojité videnie,
• problémy s chôdzou, sprevádzané stratou rovnováhy a koordinácie,
• závraty,
• zmätenosť,
• strata vedomia,
• náhla a silná bolesť hlavy.

U niektorých postihnutých sa dostaví náhla silná bolesť hlavy, ktorá môže byť sprevádzaná vracaním, závratmi alebo zmeneným stavom vedomia. Problémy s chôdzou, sprevádzané stratou rovnováhy a koordinácie, sú časté.

Rozpoznanie príhody podľa FAST

FAST je skratka pre rýchlu a jednoduchú metódu na identifikáciu príznakov cievnej mozgovej príhody.

• Face (Tvár): Čiastočná paralýza (pokles ústneho kútika) alebo strata citlivosti polovice tváre môže byť jedným z príznakov cievnej mozgovej príhody. Požiadajte postihnutú osobu aby sa usmiala a sledujte zdvíhanie/symetriu ústnych kútikov.
• Arms (Ruky): Jedna končatina je slabá alebo má zmenenú citlivosť. Požiadajte postihnutú osobu, aby predpažila obe ruky.
• Speech (Reč): Reč je nezrozumiteľná alebo má postihnutá osoba nesúvislé vyjadrovanie. Požiadajte postihnutú osobu aby povedala svoje meno/adresu, prípadne zopakovala jednoduchú vetu.
• Time (Čas): Ak zaznamenáte akýkoľvek z týchto príznakov, ČAS je kľúčový. Okamžite zavolajte núdzovú linku 112/155 a požiadajte o okamžitú pomoc.

Akákoľvek z týchto anomálií si vyžaduje rýchlu odbornú pomoc. Každá sekunda sa počíta! Majte na pamäti, že rýchle rozpoznanie uvedených príznakov zvyšuje šance na úspešné zotavenie!

Rýchly manažment pacienta v čo najkratšom časovom odstupe od prvých príznakov je kľúčový. Účinnosť liečby časom klesá, preto odborný zásah v prvých hodinách zvyšuje šance na prežitie a znižuje žávažnosť následkov po cievnej mozgovej príhode.

Diagnostika

Prednemocničné vyšetrenie

Pri podozrení na mozgovú príhodu je vhodné vyšetriť pacienta priamo v domácom prostredí. Existuje niekoľko odporúčaní na takúto formu diagnostiky.

Osobu treba požiadať, aby sa usmiala, zakašľala či vyplazila jazyk. Pri mozgovej príhode takejto mimiky nebude schopná. Ďalšia požiadavka je, aby zdvihla obe ruky nad hlavu.

V prípade mŕtvice jedna končatina bude mať tendenciu padať nadol, prípadne sa pohyb vôbec nedostaví. Osobu rovnako možno vyzvať, aby zopakovala jednoduchú frázu. Ak dôjde k poškodeniu mozgu, reč bude nejasná a postihnutý frázu zopakovať nedokáže.

Neurologické a klinické vyšetrenie

Okrem anamnézy lekár kontroluje krvný tlak a použije stetoskop na vyšetrenie srdca a zvukového signálu nad krčnými tepnami. Lekár môže tiež použiť oftalmoskop, aby skontroloval výskyt malých cholesterolových kryštálov alebo krvných zrazenín v krvných cievach na zadnej strane oka.

Krvné testy majú za úlohu určiť hladinu cukru v krvi, stanoviť koncentrácie krvných plynov, prebiehajúcich infekcií a koncentrácie zložiek krvi zodpovedných za zrážacie reakcie krvi.

Zobrazovacie metódy

Počítačová tomografia sa využíva na vytvorenie detailného obrazu mozgu a pomáha s diagnostikou krvácania, nádoru, mŕtvice a podobne.

Magnetická rezonancia pomáha zistiť, či mozgové tkanivo nebolo poškodené ischemickou mozgovou príhodou alebo mozgovým krvácaním.

• ultrasonografia extrakraniálnych ciev mozgu,
• počítačová tomografia,
• CT angiografia,
• magnetická rezonancia,
• digitálna subtrakčná angiografia,
• karotidový ultrazvuk,
• mozgový angiogram,
• echokardiografia.

Karotidový ultrazvuk využíva zvukové vlny na vytváranie detailného obrazu vnútra krčnej tepny. Mozgový angiogram poskytuje podrobný pohľad na tepny v mozgu a krku. Echokardiografia používa zvukové vlny na vytvorenie detailných obrázkov srdca.

Počítačová tomografia, angiografia využíva kontrastné látky zavádzané do krvného riečiska, aby podrobnejšie diagnostikovali krvné cievy v krku a mozgu.

Akútna liečba

Liečba cievnej mozgovej príhody závisí od toho, či ide o ischemickú, alebo hemoragickú mozgovú príhodu.

Liečba ischemickej príhody

V rámci liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody musia lekári rýchlo obnoviť tok krvi do mozgu. Podanie liekov na odstránenie zrazeniny sa musí začať do 4,5 hodiny od objavenia symptómov.

Intravenózne sa podáva injekcia tkanivového aktivátora plazminogénu proti zrážaniu krvi (tPA), ideálne do troch hodín od vzniku symptómov.

Intraarteriálna trombolýza

Núdzové endovaskulárne postupy sa vykonávajú vnútri blokovanej cievy. Lekár môže použiť dlhú tenkú hadičku (katéter), zavedenú cez tepnu v slabinách, aby sa tPA dostal priamo do oblasti, kde došlo k mŕtvici. Tento postup sa nazýva intraarteriálna trombolýza.

Mechanická trombektómia

Lekári prostredníctvom katétra môžu zrazeninu z mozgu aj priamo odstrániť.

Liečba zúžených tepien

Pri karotidovej endarterektómii chirurg odstráni plaky z tepien, ktoré prechádzajú po každej strane krku do mozgu. Angioplastika a stenty sú metódy využívané na rozšírenie zúženej tepny.

Liečba hemoragickej príhody

Núdzová liečba hemoragickej cievnej mozgovej príhody sa zameriava na kontrolu krvácania a zníženie tlaku v mozgu. Medzi núdzové opatrenia patrí vysadenie liekov na riedenie krvi a podanie liekov na zníženie tlaku v mozgu.

Po zastavení krvácania liečba zvyčajne zahŕňa podpornú lekársku starostlivosť. Ak je oblasť krvácania veľká, môže lekár vykonať operáciu na odstránenie krvi a zníženie tlaku na mozog.

Chirurgická liečba jenasadzovaná na odstránenie abnormalít krvných ciev, spojených s hemoragickými mŕtvicami (aneuryzma alebo arteriovenózna malformácia).

Akútna zdravotná starostlivosť a pandémia COVID-19

Ischemická náhla cievna mozgová príhoda (iNCMP) je frekventná diagnóza v rebríčkoch morbidity a mortality. Podľa zistení Eurostatu jedenásťtisíc obyvateľov Slovenskej republiky (SR) vo veku do 75 rokov zomrie ročne na tzv. odvrátiteľné úmrtia, konkrétne 16 % z nich zomrie na cievnu mozgovú príhodu.

V porovnaní s ostatnými krajinami Európskej únie sú na tom horšie ako Slovensko už len Lotyšsko, Litva a Rumunsko. V roku 2021 zasiahol do zdravotnej starostlivosti v celej republike nový faktor - epidémia COVID-19.

Do porovnania boli zaradení všetci pacienti ošetrení v sledovanom (trojmesačnom) časovom období v rokoch 2020, 2021 a 2022 v CINRE s diagnózou ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Počty pacientov a výsledky liečby neboli odlišné od bežných medzikvartálnych výkyvov. V sledovaných mesiacoch počas oboch vrcholiacich vĺn pandémie COVID-19 v Slovenskej republike mierne poklesli počty podaných intravenóznych trombolýz.

V prvej vlne pandémie COVID-19 sa zvýšil počet pacientov s diagnózou tzv. wake-up stroke. Podľa nami zbieraných dát bola zachovaná dostupnosť a kvalita akútnej zdravotnej starostlivosti o pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou počas oboch vrcholiacich vĺn pandémie COVID -19.

Zaujímavým zistením bolo (pri zachovanej kvalite a dostupnosti akútnej starostlivosti) zhoršenie dostupnosti a oneskorenie začatia sekundárnej prevencie.

Napriek vysokej úmrtnosti a enormnej záťaži zdravotníckeho systému SR následkom epidémie nezobrala diagnóza COVID-19 smutné prvenstvo úmrtí diagnózam obehovej sústavy. Preto je vhodné naďalej sa maximálne sústrediť na rozvoj a udržanie vysokej úrovne starostlivosti o pacientov s ochoreniami obehovej sústavy a predovšetkým na prevenciu.

Komplikácie po náhlej cievnej mozgovej príhode

Mozgová príhoda môže spôsobiť dočasné alebo trvalé postihnutie, v závislosti od toho, ako dlho mozgu chýba tok krvi a ktorá časť tohto orgánu bola postihnutá.

• paralýza alebo strata pohybu svalov na jednej strane tela,
• strata kontroly nad určitými svalmi,
• ťažkosti pri rozprávaní alebo prehĺtaní,
• strata pamäti alebo ťažkosti s myslením, uvažovaním, rozhodovaním, úvahami a pojmami,
• emocionálne problémy,
• bolesť,
• necitlivosť,
• zmeny vo vnímaní teploty.

Obmedzenie kvality života pacientov po náhlej cievnej mozgovej príhode (NCMP) sa môže prejaviť vo viacerých oblastiach. Často dochádza k poruchám motoriky, reči, poznávacích schopností, sebaobsluhy a ďalším.

Kvalita života a zotavenie po NCMP

Cieľom realizovaného výskumu bolo zistiť, ako respondenti hodnotia dopad NCMP na kvalitu svojho života a nakoľko hodnotia mieru svojho zotavenia po prekonaní NCMP. Celkový súbor tvorilo 100 respondentov, ktorých priemerný vek bol 55,4 rokov.

Výskum bol realizovaný použitím štandardizovaného dotazníka "Stroke Impact Scale Version 3.0". Na analýzu získaných dát bola použitá deskriptívna štatistika, Mann-Whitney U test a Spearmanov korelačný koeficient.

Na základe štatistického testovania sme zistili, že existuje vzťah medzi vekom respondentov a hodnotením domén komunikácia, ADL, mobility, manuálne zručnosti a sociálne kontakty. Nebola dokázaná závislosť medzi hodnotením jednotlivých domén a pohlavím respondentov.

Miera hodnotenia úrovne zotavenia pacientov po NCMP nesúvisí s vekom (p = -0,20). Signifikantne súvisí s hodnotením jednotlivých domén.

Kvalita života ako aj celková miera zotavenia pacientov po NCMP je znížená. Nie je ovplyvnená vekom ani pohlavím pacientov. S vekom súvisí len hodnotenie vybraných oblastí života pacientov.

Rehabilitácia po náhlej cievnej mozgovej príhode

Po núdzovej liečbe sa starostlivosť zameriava na zotavenie a obnovu čo najväčšieho množstva funkcií potrebných pre návrat k nezávislému životu. Väčšina pacientov, ktorí prekonali mŕtvicu, podstupuje liečbu v rehabilitačnom programe.

Jeho súčasťou okrem rehabilitačného lekára je dietológ, fyzioterapeut, pracovný terapeut, sociálny pracovník, psychológ alebo psychiater a iní.

Rehabilitácia nastupuje hneď po prekonaní akútnej fázy a ukončení starostlivosti v nemocnici. Zameriavame sa na pacientov, ktorí už majú za sebou prvé kroky rehabilitácie a hľadajú odborné vedenie, aby sa mohli posúvať ďalej - k väčšej samostatnosti a návratu do každodenného života.

Podporujeme ich pri tom, aby sa znova cítili istejšie v pohybe, zvládali bežné domáce činnosti a postupne získavali späť radosť z aktívneho života.

Pri rehabilitácii kombinujeme odborné znalosti fyzioterapeutov s empatickým a individuálnym prístupom. Snažíme sa podporovať nielen fyzické schopnosti, ale aj psychickú pohodu a motiváciu, aby sa pacient necítil sám na svojej ceste k zlepšeniu.

Naším cieľom nie je len „rehabilitácia po CMP“, ale predovšetkým návrat do života s čo najväčšou mierou nezávislosti, sebadôvery a radosti z pohybu.

Sekundárna prevencia

Preventionou je dodržiavanie zásad zdravého životného štýlu a vyhýbanie sa rizikovým faktorom.

Predovšetkým ide o liečbu a preventívne ošetrenie diagnóz, ktoré obvykle vedú k ischemickej náhlej cievnej mozgovej príhode.

Základné princípy preventívnej liečby zahŕňajú sekundárnu prevenciu rekurencie CMP vo forme antiagregačnej a antikoagulačnej liečby a korekcie modifikovateľných rizikových faktorov.

tags: #nahla #cievna #mozgova #prihoda #bakalarske #prace