Transverzálna lézia miechy: príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Transverzálna lézia miechy je poškodenie miechy, pri ktorom dochádza k výpadku motorických, senzorických a autonómnych funkcií pod úrovňou lézie. Pri kompletnej lézii sú pod miestom poškodenia úplne stratené všetky kvality citlivosti a vôľová hybnosť vrátane kontroly močového mechúra a čreva, zatiaľ čo pri nekompletnej lézii zostáva určitá motorická alebo senzorická funkcia zachovaná.

Transverzálna lézia môže vzniknúť po úraze, pri útlaku miechy, nádorovom ochorení, ischémii, krvácaní, infekcii alebo zápalovom autoimunitnom ochorení, akým je transverzálna myelitída. Ide o potenciálne urgentný stav, pretože rýchle rozpoznanie príčiny, imobilizácia chrbtice, urgentné zobrazovacie vyšetrenie a podľa nálezu dekompresia miechy môžu obmedziť sekundárne poškodenie a trvalé následky.

Čo znamená transverzálna lézia miechy

Transverzálna lézia miechy označuje priečne poškodenie miechy, ktoré zasiahne viacero nervových dráh v určitej úrovni. Výška lézie sa určuje podľa posledného segmentu, ktorý má ešte normálnu motorickú, senzorickú a autonómnu funkciu.

Prognóza je rozhodujúco ovplyvnená tým, či bola miecha primárne poranená kompletne, teda transverzálne, alebo len čiastočne. Pri nekompletnej lézii miechy zostávajú niektoré motorické alebo senzorické funkcie zachované.

Kompletná a nekompletná lézia

Kompletná lézia miechy

Termín kompletná lézia miechy sa používa na opis takého poškodenia miechy, ktoré je absolútne. Toto poškodenie spôsobuje úplnú a trvalú stratu schopnosti posielať senzorické a motorické nervové impulzy a preto znamená úplnú a trvalú stratu funkcii v oblastiach pod zranením miechy.

Výsledkom je kompletná paraplégia, teda strata motorických a senzorických funkcií od pása dole, alebo tetraplégia, teda strata motorických a senzorických funkcií od pása hore. O kompletnosti mnohých zranení môžeme hovoriť až po uplynutí doby 6-8 týždňov po zranení.

Pri syndróme transverzálnej lézie miechy dochádza k strate všetkej vôľovej hybnosti vrátane funkcie sfinkterov a všetkých kvalít čitia distálne od lézie. Po 24 h trvaní lézie, keď sa neobjavia známky zlepšenia, ide vysoko pravdepodobne o definitívny stav.

Nekompletná lézia miechy

Nekompletná lézia miechy sa môže prejavovať mnohými spôsobmi a preto je nevyhnutné, aby ju diagnostikoval odborný lekár na základe relevantných vyšetrení. Pri nekompletnej lézii miechy zostávajú niektoré motorické alebo senzorické funkcie zachované.

• Poškodenie miechy môže byť tak nepatrné, že oslabenie svalov alebo senzorické poškodenie skoro nie sú poznateľné.
• Poškodenie miechy môže byť tak veľké, že oslabenie svalov alebo poškodenie, či strata senzorických funkcií môžu pripomínať kompletnú léziu miechy.
• Prejavy nekompletnej lézie miechy môžu meniť medzi prvým a druhým bodom v závislosti od toho ktoré nervové vlákna boli poškodené.

Pri nekompletnej lézii miechy nejde o poškodenie, ktoré by bolo absolútne, keďže jej prejavy sa môžu výrazne meniť. Rozsah poškodenia zvyčajne nie je známy skôr ako 6-8 týždňov po zranení.

Najčastejšie príčiny transverzálnej lézie

Poranenie chrbtice a miechy je spôsobené len zriedka priamym mechanizmom, napríklad strelným alebo bodným poranením či pádom ťažkého predmetu. Vo väčšine prípadov sa uplatňuje nepriame pôsobenie síl na jednotlivé pohybové segmenty.

Pohybový segment tvoria telá dvoch susedných stavcov s chrupkovitými krycími plochami, medzistavcová platnička, predný a zadný pozdĺžny väz, kĺbové výbežky, oblúk stavca s tŕňovitým výbežkom a supra- a infraspinálne väzy. Poranenie jednotlivých elementov pohybového segmentu rozhoduje o jeho reziduálnej stabilite.

Nestabilita chrbticového segmentu je stav, keď pri fyziologickom rozsahu pohybu dôjde k abnormálnej pohyblivosti. Iná definícia opisuje instabilitu ako stav, ktorý bezprostredne ohrozuje miechu dislokáciou fragmentu do chrbticového kanála, nadmerným vychýlením osi alebo transverzálnym posunom tiel stavcov.

Traumatické príčiny

• akútne úrazy chrbtice a miechy;
• zlomeniny stavcov s dislokáciou kostných fragmentov do miechového kanála;
• kontúzia miechy;
• hematomyélia;
• kompresia miechy kostným úlomkom;
• epidurálny hematóm;
• nestabilita chrbtice;
• penetrujúce poranenia.

Kontúzia miechy je závažnejší stav a môže byť rôzneho rozsahu. Kontúziou miechy vzniká hematóm, teda hematomyélia. Ďalšou príčinou kontúzie miechy je jej kompresia kostným úlomkom.

Epidurálny hematóm miechy je urgentnou indikáciou k dekompresii. Rovnako zlomeniny chrbtice s dislokáciou fragmentov do miechového kanálu sú indikované k revízii, prípadne stabilizácii chrbtice.

Degeneratívny útlak a stenóza

Myelopatia je poškodenie miechy, ktoré vzniká najčastejšie jej chronickým útlakom v krčnej chrbtici, teda pri degeneratívnej cervikálnej myelopatii. Môže vzniknúť aj po úraze, pri zúžení miechového kanála alebo v dôsledku nádorového ochorenia.

Degeneratívnu cervikálnu myelopatiu spôsobujú kombinované zmeny platničiek, osteofytov, väzivového aparátu a zúženie kanála, niekedy na podklade vrodene užšieho kanála. Pre klinickú prax je kľúčové rozpoznať progredujúci chronický útlak oproti akútnym urgentným stavom, napríklad metastatickej kompresii.

Nádorové, infekčné a cievne príčiny

Nádory chrbtice a miechy sú relatívne zriedkavé, ale medicínsky závažné ochorenia. Môže ísť o primárne aj metastatické nádorové postihnutie, intramedulárne alebo extramedulárne nádory a intradurálne kompresie.

Medzi ďalšie dôležité príčiny patria epidurálny absces, epidurálny hematóm, zápalové a ischemické príčiny. Pri onkologickej anamnéze spojenej s bolesťou chrbtice alebo neurologickými príznakmi treba myslieť na metastatickú kompresiu miechy.

Horúčka, výrazná bolesť chrbta a neurologický deficit vzbudzujú podozrenie na epidurálny absces alebo hematóm. Pri podozrení na metastatickú kompresiu miechy je potrebná urgentná magnetická rezonancia a liečba podľa onkologických odporúčaní.

Transverzálna myelitída

Transverzálna myelitída je zriedkavý neurologický syndróm a zápalové ochorenie miechy. Presná príčina transverzálnej myelitídy nie je známa. Transverzálna myelitída sa považuje za autoimunitnú poruchu, čo znamená, že imunitný systém napáda vlastné tkanivá.

Priečna myelitída prerušuje signály, ktoré sú posielané miechovými nervami po celom tele. To môže viesť k senzorickým problémom, paralýze, bolesti, svalovej slabosti alebo dysfunkcii močového mechúra a čriev.

Vo väčšine prípadov sa táto zápalová porucha objaví po zotavení z plesňových, bakteriálnych alebo vírusových infekcií. Existuje mnoho rôznych príčin transverzálnej myelitídy, ako sú infekcie a poruchy imunitného systému, ktoré napádajú tkanivá tela.

Priečna myelitída môže byť spôsobená aj inými poruchami myelínu, ako je skleróza multiplex. Ďalšími možnými súvisiacimi stavmi sú neuromyelitis optica, lupus, Sjögrenov syndróm a sarkoidóza.

Infekcie spájané s transverzálnou myelitídou

Vírusy spojené s transverzálnou myelitídou zahŕňajú mumps, osýpky a rubeolu, herpes vírusy vrátane tých, ktoré spôsobujú pásový opar a ovčie kiahne, HIV, vírus Epstein-Barrovej, enterovírusy ako poliovírus a coxsackievírus, cytomegalovírus, vírus Zika, vírus chrípky a vírus hepatitídy B.

Bakteriálne infekcie spojené s priečnou myelitídou sú tuberkulóza, syfilis, lymská choroba, tetanus, Actinomyces, záškrt a čierny kašeľ. Gastroenteritída, bakteriálne infekcie kože a niekoľko druhov bakteriálnych pneumónií môže tiež spôsobiť priečnu myelitídu.

Vakcíny podávané proti infekčným chorobám boli, aj keď zriedkavo, spájané ako možný spúšťač. To však neznamená, že sa človek musí vyhýbať vakcínam, pretože ide len o zriedkavú možnosť.

Spinálny šok

Spinálny šok je náhla, dočasná strata funkcie miechy pod úrovňou poranenia, ku ktorej dochádza po akútnom poranení miechy. Môže byť spôsobený aj sekundárnym poškodením miechy, napríklad ischémiou, infekciou, autoimunitou, nádorom alebo metastázou.

Miecha obvykle prechádza stavom, ktorý nazývame spinálny šok. Ten nastáva po zranení miechy a vzťahuje sa na stratu neurologickej aktivity pod úrovňou zranenia. Táto strata zahŕňa motorické, senzorické aj reflexné funkcie.

Spinálny šok vzniká prerušením vedenia všetkých aferentných a eferentných nervových dráh. Trvá niekoľko dní až 6 týždňov, pričom v inom klinickom opise sa uvádza stav 2-3 týždne po poranení.

Počas spinálneho šoku sa pod úrovňou lézie najskôr objavuje svalová atónia a areflexia, teda obraz pseudochabej paralýzy. Po odznení šoku sa navracia svalový tonus, pri centrálnych léziách nastupuje spasticita, objavujú sa šľachovo-okosticové reflexy a mierne sa zvyšuje tonus svalstva močového mechúra.

Prejavy spinálneho šoku

• úplná a dočasná strata aktívnej hybnosti a všetkých typov citlivosti;
• ochrnutie análnych a močových sfinkterov;
• trofické a vegetatívne poruchy pod miestom poškodenia;
• výrazný sklon k tvorbe dekubitov;
• osteoporóza;
• hypotenzia a bradykardia;
• možné poruchy srdcového rytmu;
• porucha termoregulácie;
• črevná atónia;
• respiračná insuficiencia pri poškodení nad segmentom C4;
• hyperglykémia.

Po odznení spinálneho šoku môže vzniknúť takzvaný automatický močový mechúr, ktorý sa pri určitom stupni naplnenia samovoľne vyprázdni bez vôle pacienta, ale nikdy nie úplne. Počas infúznej liečby je potrebná opatrnosť pre riziko vzniku pľúcneho edému.

Spinálny šok môže zakrývať skutočný rozsah poškodenia. Na výsledkoch RTG, MRI alebo CT môže byť viditeľný opuch a tekutina, ktoré môžu zakrývať skutočný rozsah zranenia. Obnovenie funkcií nastáva v rozmedzí 1-12 mesiacov od zranenia.

Klinický obraz podľa výšky lézie

Poškodenie krčnej miechy

Pri poškodení krčnej intumescencie je klinickým obrazom kvadruparéza, plegia dolných končatín a paréza horných končatín. Ďalej sú sem radené lézie motoneurónov predných rohov miechy, pri ktorých vznikajú známky periférneho postihnutia, teda hyporeflexia až atrofia.

Prítomná je strata všetkých kvalít citlivosti, teda anestézia distálne od lézie, autonómna dysfunkcia a postihnutie krčného sympatiku s Hornerovým syndrómom. Pri poranení krčnej miechy sú postihnuté aj medzirebrové svaly, dýchanie je abdominálne a pacient je ohrozený respiračnou insuficienciou.

Obrna nad C3 vedie okamžite k zástave dychu v dôsledku postihnutia bránicového nervu. Ak je pacient resuscitovaný, môže byť doživotne závislý od umelej pľúcnej ventilácie alebo trvalej stimulácie bránicového nervu.

Poškodenie hrudnej miechy

Pri poškodení hrudnej miechy je prítomná paraplégia dolných končatín, pričom horné končatiny zostávajú nepostihnuté. Postihnuté sú vzpriamovače trupu, medzirebrové a brušné svaly.

Poškodenie bedrovej intumescencie

Pri poškodení bedrovej intumescencie vzniká paraparéza dolných končatín. Ide o kombinovanú poruchu centrálneho aj periférneho motoneurónu.

Poškodenie epikonu

Pri postihnutí úrovne L5-S2 je zachovaná flexia a addukcia v bedrovom kĺbe a extenzia kolenného kĺbu. Dominuje akrálne postihnutie.

Chôdza môže byť možná bez palice alebo ortézy. Je kolísavá s tendenciou k rekurvácii kolien.

Poškodenie miešneho konu

Pri postihnutí miešneho konu v oblasti S3-S5 vzniká sedlovitá porucha citlivosti. Nie je prítomný análny ani bulbokavernózny reflex.

Dochádza k poruche sfinkterov s inkontinenciou moču a stolice. Pacienti môžu pociťovať symetrickú bolesť v perianogenitálnej oblasti alebo bolesť úplne chýba.

Najdôležitejšie nekompletné miechové syndrómy

Syndróm prednej miešnej artérie

Syndróm prednej miešnej artérie najčastejšie vzniká pri skoku do vody s nárazom hlavy do dna. Môže vzniknúť uzáverom artérie alebo jej kompresiou kostným fragmentom či platničkou.

Vypadáva funkcia prednej časti miechy, najmä motorika a vedenie bolesti a teploty. Výsledkom môže byť kvadruparéza alebo paraplégiа. Z čitia zostáva zachované vedenie zadnými povrazcami, teda propriocepcia a diskriminačné čitie.

Ide o najčastejšiu indikáciu k dekompresnej operácii, pričom kompresiu treba potvrdiť zobrazovacími metódami. Z inkompletných syndrómov má tento syndróm najhoršiu prognózu.

Syndróm zadnej miešnej artérie

Syndróm zadnej miešnej artérie vzniká pri priamom náraze na chrbticu, najčastejšie pri bojových športoch. Ide o málo častý syndróm, pri ktorom sú v popredí bolesti a parestézie horných končatín a trupu.

Pacient má nekoordinované pohyby a môže mať čiastočne znížené vnímanie bolesti. Pri postihnutí zadných povrazcov je narušená propriocepcia a vzniká ataktická chôdza.

Brownov-Séquardov syndróm

Brownov-Séquardov syndróm je syndróm priečneho poškodenia jednej polovice miechy. Je zriedkavý, často nekompletný a najčastejšie vzniká po penetrujúcich poraneniach.

Môže vzniknúť aj netraumaticky pri extramedulárnych nádoroch, skleróze multiplex, krvácaní, ischémii, zápale alebo iatrogénne. Má relatívne dobrú prognózu.

Po odznení spinálneho šoku sa prejavuje podľa lokalizácie poškodenia a priebehu miechových dráh. Ipsilaterálne, teda na rovnakej strane ako lézia, vzniká v úrovni lézie radikulárna zóna anestézie vo všetkých kvalitách čitia s ochabnutou obrnou.

Pod úrovňou lézie vzniká spastická obrna v dôsledku poškodenia kortikospinálnej dráhy a strata hlbokého proprioceptívneho a epikritického čitia v dôsledku poškodenia zadných povrazcov. Môže dôjsť aj k strate povrchového taktilného čitia.

Kontralaterálne, kaudálne pod úrovňou lézie, približne o 2 až 3 segmenty nižšie pre šikmý výstup vlákien dráh, vzniká porucha termického čitia a analgézia v dôsledku poškodenia laterálnej spinotalamickej dráhy.

Centrálny miechový syndróm

Centrálny miechový syndróm býva spôsobený hyperextenzívnym poranením krčnej chrbtice pri stenóze kanála, ktorá môže byť vrodená alebo získaná v dôsledku osteofytov. Miecha je poškodená, zatiaľ čo chrbtica môže byť poškodená iba degeneráciou, nie traumou.

Príčinou môže byť kontúzia miechy alebo hematomyélia. Syndróm sa podobá príznakom syringomyélie, pričom motorické výpadky postihujú prevažne horné končatiny a výpadky citlivosti sú variabilné.

Prognóza je relatívne dobrá. Hybnosť dolných končatín sa upravuje lepšie, zatiaľ čo jemná motorika rúk môže zaostávať. Ak nie sú súčasne prítomné nestabilné zlomeniny chrbtice, liečba je konzervatívna.

Syndróm zadných povrazcov

Klasickou príčinou syndrómu zadných povrazcov je neurosyfilis, metabolické poruchy, diabetes, trauma alebo expanzívny proces, napríklad metastáza alebo nádor.

Pod úrovňou lézie vzniká porucha taktilnej citlivosti a propriocepcie spolu s ataxiou a areflexiou. Algické a termické čitie zostáva zachované.

Syndróm postranných povrazcov

Syndróm postranných povrazcov môže súvisieť s Friedrichovou chorobou, inými spinocerebelárnymi ochoreniami alebo avitaminózou B12. Charakteristická je porucha taktilnej citlivosti a propriocepcie, ataxia, centrálna spastická paréza a spasticko-ataktická chôdza.

Algické a termické čitie zostáva pri tomto syndróme zachované.

Syndróm kaudy

Syndróm kaudy je spôsobený léziou nervových koreňov distálnej miechy, ktoré sú pod úrovňou stavca L2 usporiadané v durálnom vaku do tvaru konského chvosta. Je častejší než syndróm epikonu alebo konu.

Najčastejšou príčinou býva masívna mediálna herniácia disku, najmä na úrovni L4/5, prípadne intraspinálne expanzie, metastázy alebo nádory. Ide o léziu periférnych nervov, a pokiaľ nie sú korene úplne prerušené, je možná regenerácia.

• prudké bolesti zodpovedajúce postihnutým lumbálnym alebo sakrálnym koreňom;
• porucha všetkých kvalít citlivosti v príslušnom dermatóme;
• poruchy motoriky svalových skupín inervovaných postihnutým koreňom;
• areflexia;
• poruchy močenia a stolice;
• inkontinencia pri postihnutí koreňov S3-S5;
• sedlovitá hypestézia;
• porucha funkcie análneho zvierača a citlivosti análnej sliznice.

Úplný syndróm kaudy zahŕňa poranenie pod úrovňou konca miechy, najčastejšie v oblasti L1 alebo L2, poruchu sfinkterov v segmentoch S2-S4 a príslušnú poruchu citlivosti v perianogenitálnej oblasti. Syndróm kaudy je absolútnou a akútnou indikáciou k operácii, pretože hrozí trvalá porucha sfinkterov a sexuálnych funkcií.

Príznaky transverzálnej lézie a myelopatie

Príznaky závisia od výšky, rozsahu a mechanizmu poškodenia. Pri akútnej traumatickej lézii vznikajú neurologické výpadky náhle, zatiaľ čo pri chronickom útlaku môže byť začiatok nenápadný a stav sa zhoršuje postupne.

Poruchy hybnosti

• slabosť alebo úplná paralýza horných a dolných končatín;
• porucha chôdze, neistota a zakopávanie;
• časté pády;
• ťažkosti s tandemovou chôdzou;
• „nešikovné prsty“;
• problém zapnúť gombíky;
• zhoršené písanie;
• ťažkosti pri manipulácii s drobnými predmetmi;
• spasticita, stuhnutosť a hyperreflexia;
• hyporeflexia, atrofia alebo ochabnutá paréza pri postihnutí periférneho motoneurónu.

Myelopatia sa môže začať nenápadne poruchou chôdze, „nešikovnými“ prstami, spasticitou alebo problémami so sfinktermi. Bez liečby môže viesť k trvalému postihnutiu.

Poruchy citlivosti

• necitlivosť;
• mravčenie;
• pocit pálenia;
• pocit chladu;
• pocit „elektriny“ vystreľujúcej do končatín;
• strata bolesti a teploty;
• porucha propriocepcie;
• anestézia pod úrovňou lézie;
• sedlovitá porucha citlivosti pri poškodení konu alebo kaudy.

Bolesti krku a ramena môžu byť prítomné, ale nemusia korelovať so závažnosťou neurologického postihnutia. Pri transverzálnej myelitíde môže byť pacient citlivý aj na ľahký dotyk oblečenia alebo na extrémny chlad či teplo.

Autonómne a sfinkterové poruchy

Porucha močového mechúra môže zahŕňať naliehavé močenie, časté močenie, ťažkosti s vyprázdnením, retenciu moču alebo inkontinenciu. Porucha čreva sa môže prejaviť zápchou alebo inkontinenciou stolice.

Pri akútnej lézii sa môže objaviť hypotenzia, bradykardia, porucha termoregulácie, črevná atónia a u mužov priapizmus. Pri poškodení krčnej miechy môže vzniknúť neurogénna porucha dýchania.

Varovné príznaky vyžadujúce urgentné vyšetrenie

Okamžitú lekársku pomoc vyžaduje nová alebo rýchlo sa zhoršujúca slabosť rúk či nôh, nové poruchy chôdze, opakované pády, strata kontroly nad močením alebo stolicou a výrazná spasticita.

Urgentné riešenie je potrebné aj po úraze chrbtice, ak pacient pociťuje slabosť alebo necitlivosť, prípadne ak sa zhoršuje neurologický nález. Pri onkologickej anamnéze a novej bolesti chrbta s akýmkoľvek neurologickým príznakom treba myslieť na metastatickú kompresiu miechy.

Horúčka, výrazná bolesť chrbta a neurologický deficit môžu signalizovať epidurálny absces alebo hematóm. Pri akútnych neurologických príznakoch je potrebné konať bezodkladne, pretože odklad diagnostiky a liečby môže zvýšiť riziko nezvratného poškodenia.

Diagnostika

Klinické a neurologické vyšetrenie

Pri vyšetrení pacienta s podozrením na poranenie miechy je dôležité cielene zistiť subjektívne ťažkosti vrátane porúch mikcie, defekácie a sexuálnych funkcií. Nasleduje dôkladné vyšetrenie hybnosti a citlivosti.

Na základe klinického vyšetrenia je možné s vysokou pravdepodobnosťou určiť miesto, teda výšku lézie miechy, na ktoré sa následne zamerajú pomocné vyšetrovacie metódy. Hodnotí sa chôdza, tandemová chôdza, spasticita, reflexy, propriocepcia, jemná motorika rúk a funkcia sfinkterov.

Pri diferenciácii treba odlíšiť radikulopatiu od myelopatie. Radikulopatia je koreňová bolesť, oslabenie a porucha reflexu v konkrétnom segmente, zatiaľ čo myelopatia spôsobuje centrálne príznaky horného motoneurónu a obraz postihnutia rúk a nôh s poruchou chôdze.

Zobrazovacie vyšetrenia

Magnetická rezonancia chrbtice je metóda voľby. Ukáže stupeň kompresie, myelomaláciu, T2 hyperintenzitu, úroveň a charakter stenózy a pomáha pri plánovaní chirurgického zákroku.

Pri podozrení na metastatickú kompresiu miechy je MRI urgentné. CT dopĺňa informácie o kostnej anatómii a je užitočné pri úrazoch a osteofytóze, ale miechu nevyhodnotí tak kvalitne ako MRI.

RTG vyšetrenie sa vo väčšine prípadov vykonáva v dvoch projekciách na vylúčenie zlomeniny stavcov. CT vyšetrenie zlomeninu spresní a klasifikuje.

Na výsledkoch RTG, MRI alebo CT môže byť viditeľný opuch a tekutina, ktoré môžu zakrývať skutočný rozsah zranenia. Pri akútnej myelopatii je najvyššou prioritou posúdenie akútnej kompresívnej etiológie.

Elektrofyziologické a laboratórne vyšetrenia

Elektrofyziologické vyšetrenie zahŕňa elektromyografiu, motorické evokované potenciály a senzorické evokované potenciály. Tieto vyšetrenia môžu pomôcť pri hodnotení funkcie nervových dráh a pri diferenciálnej diagnostike.

V laboratórnej a diferenciálnej diagnostike treba vylúčiť deficit vitamínu B12, myelitídy, amyotrofickú laterálnu sklerózu a polyneuropatiu. U mladších pacientov treba zvážiť vrodenú stenózu kanála.

Diagnostika akútnej myelitídy

Diferenciálna diagnostika akútnych myelitíd je široká. Pri akútnej myelopatii treba po vylúčení kompresie myslieť na infekčnú myelitídu, neinfekčnú zápalovú myelopatiu, miechovú ischémiu a inú cievnu príčinu.

Pokroky v zobrazovacích metódach a neuroimunológii umožňujú u mnohých pacientov určiť špecifickejšiu diagnózu, napríklad neuromyelitis optica, sklerózu multiplex, akútnu diseminovanú encefalomyelitídu, postvakcinačnú alebo postinfekčnú myelitídu, zápalovú myelopatiu asociovanú so systémovým autoimunitným ochorením alebo akútnu paraneoplastickú myelitídu.

Prvá pomoc pri podozrení na úraz miechy

Ak ide o úraz, pri ktorom možno predpokladať poškodenie chrbtice, treba s postihnutým vždy zaobchádzať tak, akoby mal nestabilnú zlomeninu. Nestabilné poranenie treba predpokladať pri zjavne ťažkých úrazoch, polytraumách, poraneniach hlavy, abdominálnom dýchaní, stuhnutosti krku, parestéziách alebo anestézii.

• imobilizovať krčnú chrbticu stabilizačným límcom;
• zabrániť veľkým pohybom chrbtice počas presunu;
• použiť špeciálne transportné lehátko alebo vákuový matrac;
• zabezpečiť intubáciu bez pohybov krku;
• podávať kyslík ako prevenciu sekundárneho poškodenia miechy hypoxiou;
• orientačne vyšetriť citlivosť a motoriku;
• sledovať krvný tlak a srdcovú frekvenciu;
• zabezpečiť šetrný transport na pracovisko s možnosťou urgentnej diagnostiky.

Pokles krvného tlaku pri poruche sympatiku súvisí s relatívnou hypovolémiou a traumatickou sympatektómiou. Pri súčasnej krvnej strate v rámci pridruženého poranenia môže byť hemodynamická situácia zložitejšia.

V nemocničnej starostlivosti treba zabezpečiť sled vyšetrení tak, aby nebolo nutné zraneného zbytočne prekladať z lôžka na lôžko, zaviesť močový katéter, vykonať detailné vyšetrenie motoriky a zabezpečiť zobrazovacie vyšetrenia.

Terapia metylprednizolonom pri traumatickom poškodení miechy je kontroverzne interpretovaná a dnes sa už rutinne neodporúča.

Liečba traumatickej transverzálnej lézie

Liečba poranení miechy sa podľa závažnosti rozdeľuje na konzervatívnu a chirurgickú liečbu. Cieľom je zabrániť sekundárnemu poškodeniu, uvoľniť kompresiu miechy, stabilizovať chrbticu a začať včasnú rehabilitáciu.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna liečba je určená najmä pre stabilné zlomeniny bez väčšej dislokácie a bez neurologickej symptomatológie. Môže zahŕňať liečbu bez nutnosti intervencie, trojbodovú ortézu, korzet alebo halo-aparát.

Chirurgická liečba

Pri nestabilných zlomeninách, kompresii miechy, dislokácii fragmentov do miechového kanála alebo epidurálnom hematóme je potrebná urgentná dekompresia miechy so stabilizáciou chrbtice.

Na stabilizáciu nestabilných zlomenín sa môže použiť transpedikulárna alebo extrapedikulárna stabilizácia. Epidurálny hematóm miechy je urgentnou indikáciou k dekompresii.

Liečba degeneratívnej myelopatie

Zásadou liečby je odstrániť útlak miechy a stabilizovať chrbticu tak, aby sa zastavila progresia a maximalizovala funkčná obnova.

Kedy zvoliť operáciu

• Pri stredne ťažkej až ťažkej degeneratívnej cervikálnej myelopatii je chirurgická dekompresia odporúčaná.
• Pri ľahkej degeneratívnej cervikálnej myelopatii je možná včasná operácia alebo štruktúrovaná konzervatívna liečba s tesným sledovaním.
• Pri neurologickom zhoršení počas konzervatívnej liečby je potrebný rýchly prechod na chirurgické riešenie.
• Pri metastatickej kompresii je potrebná rýchla liečba kortikosteroidmi, urgentná MRI a multidisciplinárne rozhodnutie o dekompresii, stabilizácii alebo rádioterapii.

Pri degeneratívnej cervikálnej myelopatii sa popisuje progresia v krokoch a oneskorenie operácie je spojené s horším funkčným zotavením. T2 hyperintenzita na MRI je znakom poškodenia miechy.

Skorá dekompresia zvyšuje šancu na zlepšenie a najmä zastavuje zhoršovanie. Výber chirurgického prístupu závisí od rozsahu stenózy, sagitálneho profilu, počtu postihnutých úrovní a komorbidít.

Chirurgické prístupy

• Predné prístupy zahŕňajú diskektómiu a fúziu alebo korpektómiu.
• Zadné prístupy zahŕňajú laminektómiu s fúziou alebo laminoplastiku pri zachovaní stability.

Konzervatívny manažment

Konzervatívny manažment je vhodný najmä pri ľahkej degeneratívnej cervikálnej myelopatii alebo pri kontraindikácii operácie. Zahŕňa edukáciu o riziku pádov a úpravu aktivít.

• vyhýbanie sa prudkým hyperextenziám krku;
• vyhýbanie sa kontaktným športom;
• kontrolovaná fyzioterapia so zameraním na stabilizáciu a rovnováhu;
• tréning jemnej motoriky;
• analgetická liečba;
• krátkodobé použitie mäkkého goliera podľa potreby;
• priebežné neurologické kontroly.

Dlhodobé nosenie mäkkého goliera nie je vhodné. Pri akomkoľvek zhoršení neurologického nálezu je potrebná eskalácia k operačnej liečbe.

Liečba transverzálnej myelitídy

Transverzálna myelitída sa môže rozvinúť v priebehu niekoľkých hodín až dní a jej príznaky sa môžu prejaviť počas nasledujúcich týždňov. Mnoho ľudí sa aspoň čiastočne zotaví, ale celý proces liečby môže trvať približne rok alebo viac.

Štúdie preukázali, že zlepšenie môže nastať počas prvých troch mesiacov po diagnostikovaní ochorenia. Úspech liečby môže závisieť aj od príčiny transverzálnej myelitídy.

Liečba akútnej fázy

• intravenózne steroidy;
• antivírusové lieky pri príslušnej infekčnej príčine;
• terapia výmeny plazmy;
• liečba bolesti;
• lieky na neuropatickú bolesť, napríklad antidepresíva a antikonvulzíva;
• liečba porúch močového mechúra a čreva;
• liečba depresie;
• liečba svalovej spasticity;
• liečba ďalších komplikácií spojených s transverzálnou myelitídou.

Dlhodobá liečba a rehabilitácia

Ďalšie terapie, ktoré sa zameriavajú na dlhodobé zotavenie a starostlivosť, zahŕňajú pracovnú terapiu, fyzickú terapiu a psychoterapiu.

Po chirurgickom zákroku nasleduje cielená rehabilitácia, ktorá zahŕňa tréning chôdze a rovnováhy, jemnú motoriku rúk, nácvik aktivít každodenného života, ergoterapiu, prevenciu pádov a prevenciu sekundárnych komplikácií, ako sú spasticita a kontraktúry.

U časti pacientov pretrvávajú zvyškové ťažkosti, napríklad porucha jemnej motoriky rúk, no väčšina dosiahne stabilizáciu alebo postupné zlepšovanie v mesiacoch po zákroku. Prognózu zlepšuje skorá dekompresia, kratšie trvanie symptómov a nižšia závažnosť pred operáciou.

Prognóza a funkčný výsledok

Výsledok závisí od toho, či ide o kompletnú alebo nekompletnú léziu, od výšky poškodenia, mechanizmu vzniku, rozsahu sekundárneho poškodenia a rýchlosti poskytnutia liečby.

Pri transverzálnej myelitíde patrí približne jedna tretina pacientov po atake do jednej z troch skupín. Niektorí majú žiadne alebo mierne postihnutie a zostávajú im len minimálne príznaky.

Ďalší majú stredné postihnutie, zostávajú pohybliví, ale môžu pociťovať necitlivosť alebo mravčenie, ťažkosti s chôdzou a problémy s močovým mechúrom a črevami.

Pri ťažkom postihnutí môžu pacienti potrebovať invalidný vozík natrvalo a môžu vyžadovať neustálu pomoc pri každodennej starostlivosti a aktivitách.

Transverzálna myelitída môže postihnúť ľudí takmer každého veku, či už ide o 5-mesačné dojča alebo 80-ročného dospelého. Vrcholný vek výskytu je od 10 do 19 rokov a od 30 do 40 rokov. Môže postihnúť mužov aj ženy.

Transverzálna myelitída nie je dedičná ani nákazlivá. Nie je možné preniesť riziko postihnutia touto chorobou na rodinu.

Kedy vyhľadať odbornú pomoc

Ak príznaky trvajú dlhšie, najmä porucha chôdze, zhoršenie jemnej motoriky, „zasekávanie“ prstov alebo slabosť končatín, je potrebné nečakať na spontánne zlepšenie a vyhľadať lekárske vyšetrenie.

Pri podozrení na chronickú myelopatiu je vhodné neurologické a ortopedické alebo chirurgické vyšetrenie s koordináciou MRI chrbtice a podľa nálezu odoslaním na neurochirurgiu. Pri rýchlej progresii, poruche sfinkterov, úraze s neurologickým deficitom alebo onkologickej anamnéze je potrebná urgentná konzultácia.

tags: #transverzalna #lezia #miechy