Hypoglykemická kóma vzniká pri závažnom poklese hladiny glukózy v krvi, keď mozog nemá dostatok svojho základného zdroja energie. Ide o stav hlbokého bezvedomia, pri ktorom postihnutý v ťažších prípadoch nereaguje ani na bolestivé podnety a často sa objavujú aj kŕče.
Opakované hypoglykemické kómy môžu spôsobiť trvalé poškodenie mozgu, pričom ako prvá sa poškodzuje mozgová kôra. Následky môžu zahŕňať zhoršené chápanie a spracovanie myšlienok, poruchy pamäte, zmeny nálady, zhoršenú koordináciu, poruchy reči a ďalšie neurologické alebo kognitívne ťažkosti.
Prečo hypoglykémia poškodzuje mozog
Primeraná hladina cukru v krvi je dôležitá pre normálnu funkciu mozgu. Glukóza je pre nervovú bunku základným zdrojom energie a pri jej nedostatku sa znižuje metabolická aktivita mozgu.
Pri hypoglykémii sa môžu objaviť neurologické, psychiatrické alebo nešpecifické príznaky. Nedostatok glukózy v centrálnom nervovom systéme spôsobuje poruchy koncentrácie, pokles intelektových schopností, poruchy pamäte, zmätenosť, zmeny správania a poruchy myslenia.
Hypoglykémia vzniká vtedy, ak glukóza klesne pod spodnú hranicu 3,3 mmol/l a sú prítomné príznaky hypoglykémie. Za klasickú definíciu nízkej hladiny glukózy v krvi sa považuje prítomnosť príznakov hypoglykémie, nízka hladina cukru v krvi a vymiznutie prejavov hypoglykémie po podaní glukózy.
Od prvých príznakov po hypoglykemickú kómu
Ľahká hypoglykémia
Príznaky ľahkej hypoglykémie diabetik rozpozná a môže ju samostatne zvládnuť. Príznaky bývajú premenlivé a majú individuálny vývoj.
- pocit hladu,
- jemný tras,
- úzkosť,
- potenie,
- pocit tepla,
- zrýchlená činnosť srdca alebo tachykardia,
- vzostup tlaku krvi,
- podráždenie,
- zvýšená aktivita, unáhlenosť a rozrušenie.
Ťažšia hypoglykémia
Pri ťažšej hypoglykémii pod 2,8 mmol/l vznikajú neuroglykopenické symptómy, keďže sa už narúšajú funkcie mozgu. Ide o nedostatok glukózy v centrálnom nervovom systéme.
- bolesti hlavy,
- zhoršenie zraku alebo dvojité videnie,
- poruchy reči,
- kŕče, obrny a závraty,
- slabosť a ospalosť,
- zmätenosť,
- nezvyčajné správanie,
- povahové zmeny,
- zmeny nálady, depresia alebo eufória,
- poruchy myslenia.
Za závažnú hypoglykémiu sa považuje hladina pod 2,5 mmol/l. Definuje sa ako stav, pri ktorom si už diabetik nevie pomôcť sám a potrebuje pomoc inej osoby.
Porucha vedomia a kóma
Klinické príznaky hypoglykémie sa môžu vyvinúť veľmi rýchlo a vyžadujú okamžitú liečbu. Neliečená hypoglykémia môže vyústiť do poruchy vedomia, hypoglykemickej kómy a smrti.
Kóma je stav hlbokého bezvedomia. V ťažších prípadoch postihnutý nereaguje ani na bolestivé podnety. Hypoglykemickú kómu často sprevádzajú aj kŕče.
Tento závažný stav sa v 3 - 10 % môže končiť smrťou. Hypoglykémia priamo ohrozuje pacienta na živote a pripisujú sa jej 2 - 4 % úmrtí u diabetikov.
Aké poškodenie mozgu môže po kóme vzniknúť
Nezvratné poškodenia mozgu sa najčastejšie prejavujú zhoršeným chápaním a vnímaním myšlienok, zmenami nálad a poruchami koordinácie. Poškodenie môže zasiahnuť oblasti zodpovedné za pamäť, pozornosť, reč, rozhodovanie, spracovanie podnetov a riadenie pohybov.
Opakované hypoglykémie môžu viesť k vážnym poruchám činnosti mozgu, pretože glukóza je pre nervovú bunku základným zdrojom energie. Môžu spôsobiť pokles koncentrácie, intelektových schopností a poruchy pamäte.
Pri hypoglykémii sa znižuje metabolická aktivita mozgu, čo sa môže prejaviť rôznymi neurologickými, psychiatrickými alebo nešpecifickými príznakmi. Pri odlíšení závažnosti poruchy je potrebné odborné vyšetrenie klinickým psychológom, ktorý pomocou testovacích metód rozlíši, či ide o poruchu kognitívnych funkcií alebo o príznaky depresívneho ochorenia či preťaženia.
Kognitívne následky
Kognitívne funkcie nám umožňujú myslieť a spoznávať okolitý svet. Vďaka nim môžeme posudzovať, odôvodňovať, učiť sa, pamätať si a vyjadrovať sa.
- zhoršená koncentrácia,
- spomalené spracovanie informácií,
- zhoršená krátkodobá alebo dlhodobá pamäť,
- ťažšie chápanie jednoduchých slov,
- problémy s rozhodovaním,
- poruchy pozornosti,
- zhoršené vyjadrovacie schopnosti,
- opakované kladenie rovnakých otázok,
- nahrádzanie zabudnutých slov slovami s podobným zvukom, ale iným významom.
Narušené kognitívne funkcie majú vážny dopad na bežný život človeka. U diabetika dokonca nepriamo ovplyvňujú aj kompenzáciu jeho diabetu, keď si zabúda aplikovať inzulín, brať lieky alebo, naopak, lieky užíva častejšie, ako by mal.
Poruchy nálady a správania
Poškodenie mozgu po hypoglykemickej kóme sa môže prejaviť zmenami nálady, podráždenosťou, úzkosťou, depresiou, eufóriou alebo nezvyčajným správaním. Prejavy hypoglykémie môžu pripomínať psychózu či spoločensky a morálne neprijateľný spôsob správania sa.
Takéto prejavy môžu zhoršovať partnerské, rodinné a spoločenské vzťahy. Obmedzujú pracovné zaradenie, znižujú ekonomické možnosti pacienta a zvyšujú náklady na liečbu.
Poruchy koordinácie a pohybu
Medzi možné následky patria poruchy koordinácie, neschopnosť vykonávať presne riadené pohyby, čiastočná paralýza istej časti tela, poruchy rovnováhy a pretrvávajúca slabosť.
Po prebudení môže pacient pociťovať výraznú stratu sily a výdrže v dôsledku dlhodobého pobytu na lôžku a neaktivity. Objaviť sa môžu aj kŕče, takmer epileptické, a problémy s udržaním rovnováhy.
Čo ukazujú poznatky o dlhodobom poškodení
Systematické výskumy účinkov diabetes na mentálnu výkonnosť začali okolo roku 1980. V tom čase sa viacero odborných pracovísk v rôznych krajinách rozhodlo venovať testovaniu vplyvu cukrovky na štruktúru a fungovanie mozgu u detí aj dospelých.
Porovnávanie obrázkov získaných pomocou magnetickej rezonancie naznačilo podľa niektorých pracovísk miernu atrofiu mozgu diabetikov, nižšiu hustotu sivej mozgovej hmoty alebo drobné poškodenia bielej hmoty v hipokampe.
Zároveň boli publikované aj výsledky iných výskumov, podľa ktorých obrázky z mozgu diabetikov nevykazujú nič špecifické a žiadne štatisticky významné odlišnosti.
EEG počas hypoglykémie
Ako ukazovatele miery poškodenia mozgu sú často používané elektrické prejavy mozgu zaznamenávané vo forme elektroencefalogramu (EEG). Zdá sa, že určité špecifiká v EEG diabetikov sú nespochybniteľné.
Najvýraznejšia je silnejšia pomalá aktivita mozgových vĺn, najmä v prednej oblasti mozgu, a slabšia rýchla aktivita, najmä v zadnej oblasti. V prípade diabetikov je vyšší výkon pomalých mozgových vĺn prítomný stále, nielen v stave hypoglykémie.
Nie každá hypoglykémia znamená trvalé poškodenie
Súvis mentálnych schopností s hypoglykemickými stavmi nie je objasnený a dokonca ani nespochybniteľne potvrdený. Mnohé výskumné tímy tvrdia, že hypoglykemické záchvaty, ak nie sú extrémne vážne a dlhotrvajúce, nepredstavujú pre mozgové funkcie hrozbu.
Dlhodobé klinické štúdie dospelých a detí nepotvrdili jednoznačnú súvislosť medzi počtom alebo závažnosťou hypoglykemických záchvatov a kognitívnymi schopnosťami, a to aj napriek tomu, že mnohé evidované záchvaty boli natoľko závažné, že viedli až ku kóme.
Zhoršenie neurologických schopností bolo preukázané najmä diabetikom, ktorí boli vystavení extrémne nízkej hladine cukru v krvi počas 6 a viac hodín. Odpoveď teda pravdepodobne súvisí s ďalšími faktormi a s dĺžkou trvania a závažnosťou stavov hypoglykémie.
Výsledok ovplyvňuje najmä kombinácia hĺbky hypoglykémie, dĺžky nedostatku glukózy, opakovania príhod, prítomnosti kŕčov, celkového zdravotného stavu a ďalších ochorení, ktoré môžu poškodzovať mozog.
Dočasné zhoršenie funkcií počas hypoglykémie
Aj keď hypoglykémia nemusí vždy zanechať trvalé následky, počas jej priebehu môže byť výkonnosť mozgu výrazne oslabená. Pokusy s vyvolaním akútnej hypoglykémie v rozsahu 2,6-3,0 mmol/l u zdravých jedincov naznačujú spomalenie spracovania informácií už počas miernej hypoglykémie.
Čím náročnejšie úlohy, tým boli rozdiely výraznejšie. Priamo motoricky zamerané úlohy môžu zostať relatívne neporušené, zatiaľ čo rozhodovanie, výpočet a riešenie zložitejších úloh bývajú ovplyvnené výraznejšie.
Dočasný pokles výkonnosti v dôsledku hypoglykémie má okamžitý nástup, kým návrat na pôvodnú úroveň je pomalší. Podľa niektorých štúdií trvá zotavenie 20 až 90 minút, podľa iných výskumov môže hypoglykémia trvajúca 1 - 2 hodiny presiahnuť svojimi tlmiacimi účinkami aj do nasledujúceho dňa.
Riziko pri šoférovaní
Vodiči, pozor na rýchly nástup hypoglykémie, ak ste za volantom auta. Niektoré štúdie zistili nárast chýb pri šoférovaní, začínajúci už na úrovni glukózy 3,8 mmol/l.
Ukázalo sa tiež, že diabetici počas hypoglykémie väčšinou jazdili pomalšie a aj tak sa častejšie dopúšťali chýb. Počas hypoglykémie preto nemožno bezpečne pokračovať v riadení vozidla ani spoliehať sa na to, že človek subjektívne zvládne situáciu.
Opakované hypoglykémie a adaptačné mechanizmy
Zdá sa, že mozog má schopnosť postupnej adaptácie na hypoglykémiu. Mnohí pacienti, ktorí majú diabetes 1. typu dlhodobo, si kognitívne schopnosti dokázali udržať na svojej štandardnej úrovni aj počas hypoglykémie.
Predpokladá sa, že mozog sa postupne naučí siahať po alternatívnych zdrojoch energie. Presný mechanizmus a obmedzenia tohto adaptačného procesu však nie sú zatiaľ uspokojivo preskúmané.
Adaptácia však neznamená, že opakované hypoglykémie sú bezpečné. Pri opakovaných príhodách môže dôjsť k oslabeniu varovných príznakov, takže pacient si nízku hladinu cukru neuvedomí včas a rýchlejšie sa dostane do poruchy vedomia.
Hypoglykemická kóma a porovnanie s inými stavmi bezvedomia
Kóma je stav vedomia, v ktorom pacient neodpovedá na vonkajšie podnety a javí sa ako v bezvedomí. Môže robiť grimasy, napríklad pri bolesti, alebo mimovoľné pohyby a zášklby.
Kóma nie je mozgová smrť. Pri mozgovej smrti mozgová aktivita neexistuje, zatiaľ čo pri kóme niektoré mozgové funkcie ostávajú zachované a niektoré alebo aj všetky sa môžu časom plne obnoviť.
Hypoglykemická kóma patrí medzi neúrazové poškodenia vedomia spôsobené kriticky zníženou hladinou cukru v krvi. Tento typ kómy môže byť zvratný úpravou stavu a doplnením glukózy, ale pri dlhom trvaní môže zanechať trvalé poškodenie mozgu.
Prvá pomoc pri hypoglykémii
Ak je pacient pri vedomí
Hypoglykémiu je potrebné riešiť ihneď. Pri objavení prvých príznakov zmerajte hladinu cukru v krvi glukomerom.
Pri ľahkej hypoglykémii treba ihneď podať rýchlo vstrebateľné sacharidy, najlepšie v roztoku, napríklad sirup alebo ovocnú šťavu. Ak príznaky do 10 až 15 minút neustupujú, znovu zmerajte glykémiu a opakovane podávajte rýchlo vstrebateľné sacharidy.
Po zlepšení treba zjesť 10 - 20 gramov pomaly vstrebateľných sacharidov, napríklad chlieb, aby ste predišli návratu hypoglykémie.
Ak je pacient zmätený, v kŕčoch alebo v bezvedomí
Pri ťažkej hypoglykémii, ak je pacient v bezvedomí, nepodávajte nič ústami, pretože sa môže zadusiť. Okamžite volajte záchrannú zdravotnú službu.
Ak je k dispozícii a vyškolený člen rodiny alebo opatrovateľ ho vie použiť, je potrebné aplikovať glukagón do svalu. U detí do 5 rokov sa uvádza dávka 0,5 mg a u starších 1 mg.
Efekt sa dostaví do 15 minút. Lekár môže podať roztok 40 % glukózy do žily a pacienta s ťažkou hypoglykémiou je najlepšie dopraviť do nemocnice, kde ho ďalej liečia infúznou liečbou.
Po aplikácii glukagónu môže pacient zvracať. Po dosiahnutí stabilizácie glykémie vždy treba kontaktovať diabetológa, informovať ho a poradiť sa o ďalších opatreniach.
Najčastejšie príčiny hypoglykémie
- chybná dávka inzulínu alebo perorálnych antidiabetík,
- veľké množstvo liečiva, nesprávne časovanie alebo nesprávny typ liečiva,
- hladovanie alebo vynechanie jedla,
- nízky alebo oneskorený príjem sacharidov po podaní liečiv,
- náhla neprimerane intenzívna alebo dlhotrvajúca fyzická záťaž,
- pobyt v extrémne teplom prostredí, napríklad na slnku alebo v saune,
- užívanie liekov, ktoré zvyšujú účinok inzulínu alebo perorálnych antidiabetík,
- konzumácia alkoholu, pri ktorej sa znižuje vlastná produkcia glukózy,
- zhoršenie funkcie obličiek,
- spomalené vyprázdňovanie žalúdka,
- poruchy štítnej žľazy alebo nadobličiek,
- porucha vstrebávania živín,
- závažné poruchy pečene,
- nádory produkujúce inzulín.
Prevencia poškodenia mozgu
Základom prevencie hypoglykémie je spolupráca pacienta s lekárom. Pacient by mal poznať vzťah stravy, fyzickej aktivity a podávania liečby.
- pravidelný selfmonitoring glykémií,
- znalosť prvých príznakov hypoglykémie,
- nosie rýchlo vstrebateľného sacharidu,
- prispôsobenie liečby záťažovým situáciám, ako sú vracanie a hnačky,
- úprava dávok inzulínu pri fyzickej aktivite podľa odporúčania lekára,
- monitoring glykémie pred cvičením aj po ňom,
- úprava inzulínového režimu pri opakovaných hypoglykémiách,
- informovanie rodiny, priateľov a spolupracovníkov o tom, ako poskytnúť pomoc.
Každý diabetik liečený inzulínom by mal mať pri sebe rýchlo vstrebateľný sacharid, napríklad hroznový cukor, prirodzene sladený nápoj alebo stolový cukor.
Diabetik by nemal cvičiť pri glykémii pod 5 mmol/l a nad 15 mmol/l. Pri opakovaných hypoglykémiách je nutné upraviť inzulínový režim, prípadne znížiť dávku liekov na cukrovku.
Význam správnej kontroly diabetu
Cieľom liečby diabetu je priblížiť sa k hodnotám glykémie zdravého človeka, ale zároveň úplne odstrániť alebo minimalizovať hypoglykémie. Stabilizácia glykémie má pre diabetika veľký význam.
Ak sú pacientove glykémie príliš vysoké alebo príliš nízke, v spolupráci s lekárom je vhodné urobiť rozbor príčin kolísania hladín, upraviť jedálny lístok alebo fyzickú aktivitu a spoločne zvážiť úpravu liečby.
Ukazovateľom správnej liečby cukrovky je glykovaný hemoglobín HbA1c. Jeho hodnota poukazuje na priemernú hodnotu glykémií v období asi 3 - 4 mesiace pred vyšetrením.
Cieľová hodnota pre pacientov s diabetom je 6,5 až 7 %. Ak pacient dosiahne takúto hodnotu, jeho cukrovka je dobre kompenzovaná, diabetes je správne liečený a má nižšie riziko komplikácií cukrovky než pacienti s vyššími hodnotami.
Hyperglykémia a hypoglykémia: rozdielne riziká
Chronická hyperglykémia jednoznačne súvisí so zvýšeným rizikom mikrovaskulárnych komplikácií, akými sú retinopatia, neuropatia a nefropatia. Dlhodobá hyperglykémia napokon nepriaznivo ovplyvní chemické procesy medzi bunkami mozgu a v centrálnom nervovom systéme prostredníctvom zvýšeného oxidačného stresu a ďalších mechanizmov.
Hypoglykémia ohrozuje mozog najmä akútne a pri závažnom alebo dlhom priebehu. Chronicky zvýšená hladina cukru je však preukázateľne väčším nebezpečenstvom pre intelektuálny vývoj než hypoglykémia, ak ide o bežné, krátke a včas liečené epizódy.
Pre mozog je preto dôležité predchádzať tak dlhodobo zvýšenej glykémii, ako aj závažným hypoglykémiám a výraznému kolísaniu hladiny cukru v krvi.
Čo rozhoduje o prognóze
Prognóza po hypoglykemickej kóme závisí od hĺbky a trvania hypoglykémie, rýchlosti poskytnutia liečby, prítomnosti kŕčov, celkového zdravotného stavu a toho, či išlo o prvú alebo opakovanú príhodu.
Všeobecne platí, že čím skôr sa človek z kómy preberie, tým vyššia je pravdepodobnosť úplného zotavenia. U ľudí, ktorí sú v kóme dlhšie než 4 týždne, je táto pravdepodobnosť nízka.
Aj napriek tomu existujú prípady ľudí, ktorí sa prebudili po dlhšej dobe a podarilo sa im celkom alebo aspoň čiastočne zotaviť. Každá kóma je samostatný prípad a rozsah následkov nemožno spoľahlivo určiť iba podľa dĺžky bezvedomia.
Rehabilitácia po prebudení
Opätovné nadobudnutie stratenej fyzickej sily je dlhodobý proces. Rehabilitácia môže trvať aj 2 roky, no niektoré následky môžu byť celoživotné.
Po prebudení môže pacient potrebovať neurologickú, fyzioterapeutickú, pracovnú, logopedickú a psychologickú rehabilitáciu podľa toho, ktoré funkcie boli poškodené.
Pri poruchách pamäte a orientácie môže pomôcť denný harmonogram, označenie aktuálneho dňa a miesta a opakované pokojné vysvetľovanie situácie. Poškodený človek môže udržať pozornosť iba 5 až 15 minút, preto je vhodné obmedziť hluk a rušivé podnety.
Pri komunikácii sa odporúča predstaviť sa, používať jasné gestá a nekomplikované vetné spojenia. Medzi otázkou a odpoveďou pacienta môže byť časový rozdiel aj niekoľko minút.
Človeka po kóme netreba obviňovať, ak sa správa inak ako predtým alebo si neuvedomuje svoj stav. Ak sa správa spoločensky neakceptovateľne, pokojným hlasom ho napomeňte.
Kedy treba vyhľadať lekársku pomoc
Okamžitú lekársku pomoc treba vyhľadať pri záchvate, strate vedomia, nereagovaní, opakovaných hypoglykémiách alebo vtedy, keď sa stav po podaní rýchlo vstrebateľných sacharidov nezlepšuje.
Každá hypoglykemická kóma si vyžaduje odborné vyšetrenie a následné zhodnotenie liečby. Po stabilizácii glykémie treba s diabetológom prebrať príčinu príhody, prípadnú úpravu inzulínu alebo iných liekov a spôsob prevencie ďalších epizód.
tags: #poskodenie #mozgu #po #glikemickejkome