Veľkosť lézie na mozgu pri skleróze multiplex

Pri skleróze multiplex môžu mať lézie, teda demyelinizačné ložiská alebo plaky, rôznu veľkosť: od niekoľkých mikrometrov až po niekoľko centimetrov. Najmenšie ložiská nemusia byť rozpoznateľné ani na magnetickej rezonancii.

Samotná veľkosť lézie však neurčuje závažnosť sklerózy multiplex ani presne nepredpovedá, aké príznaky sa u pacienta objavia. Závažnosť klinických prejavov, ale aj ich charakter závisí viac od lokalizácie nových zápalových ložísk, lézií, ako od ich počtu.

Čo je lézia pri skleróze multiplex

SM, teda skleróza multiplex, je ochorenie centrálneho nervového systému (CNS), ktorý je tvorený mozgom, miechou a v nich nervovými vláknami a neurónmi. Skleróza multiplex je závažné chronické ochorenie nervového systému, pri ktorom zápalový proces vedie k demyelinizácii, poškodeniu axónov a postupnej strate nervových buniek.

Slovo „skleróza“ pochádza z gréckeho slova skleros, čo znamená „tuhý“ - po prebehnutí zápalu a zjazvení postihnutého miesta zostane „tuhé nefunkčné miesto“. Roztrúsená preto, že skleróza, tj. plak alebo tiež lézia postihuje najrôznejšie miesta mozgu a miechy a taktiež to, že tieto plaky či lézie vznikajú nie naraz, ale v rôznych časových obdobiach.

Mozgová lézia je poškodená oblasť mozgového tkaniva. Môže k nej dôjsť v dôsledku traumatického poranenia, infekcie alebo zničenia mozgových buniek. Pri skleróze multiplex ide najmä o ložisko poškodenia myelínu a nervových štruktúr v centrálnom nervovom systéme.

Akú veľkosť môžu mať ložiská

Tieto ložiská majú rôznu veľkosť, od niekoľkých mikrometrov, až po niekoľko centrimetrov (najmenšie ložiskú sú nerozoznateľné i na magnetickej rezonancii). Jednotlivé ložiská demyelinizácie, ktoré sa nazývajú aj plaky, majú rôznu veľkosť a sú svojvoľne rozložené po celom centrálnom nervovom systéme.

Na MRI vyšetrení sa zmeny bielej hmoty javia ako extrémne jasne biela farba. Mozgové lézie sa prejavujú ako abnormálne svetlé alebo tmavé drobné škvrny, ktoré nie sú charakteristické pre normálnu magnetickú rezonanciu mozgu.

Prečo veľkosť lézie sama osebe nestačí

Veľká lézia nemusí vždy vyvolať výrazné ťažkosti, ak sa nachádza v oblasti, ktorej poškodenie organizmus dokáže čiastočne kompenzovať. Naopak, aj menšia lézia môže viesť k výrazným príznakom, ak zasiahne dôležitú nervovú dráhu alebo funkčné centrum.

Závažnosť klinických prejavov, ale aj ich charakter závisí viac od lokalizácie nových zápalových ložísk, lézií, ako od ich počtu. Lézia v oblasti zodpovednej za pohyb môže vyvolať motorické ťažkosti, zatiaľ čo poškodenie oblastí súvisiacich s pamäťou, poznávaním alebo učením sa môže viesť ku kognitívnym príznakom.

Poškodenie časti mozgu má za následok charakteristické klinické prejavy. Každá časť mozgu má odlišný súbor funkcií. Poškodenie časti mozgu má za následok charakteristické klinické prejavy.

Kde sa lézie pri SM najčastejšie nachádzajú

Veľmi často sa demyelinizačné ložiská nachádzajú na zrakovom nerve, v mozgovom kmeni, v malom mozgu a na zadných povrazcoch miechy. Demyelinizácia sa môže vyskytovať v každej časti CNS, v bielej aj šedej hmote, ako aj v krčnej chrbtici.

Skleróza multiplex postihuje mnohopočetnými ložiskami bielu hmotu centrálneho nervového systému, teda mozgu a miechy. Ohraničené lézie v bielej hmote sú považované za klasický znak SM.

Lézie sivej hmoty v mozgu sú poškodenia oblastí obsahujúcich telá nervových buniek, ktoré sa pri skleróze multiplex môžu objaviť spolu s typickými ložiskami v bielej hmote. Zobrazovacie vyšetrenia a histologické štúdie však ukázali, že takéto lézie sú aj v šedej hmote a majú dôležitú úlohu v rozvoji tohto ochorenia.

Biela hmota

Biela hmota je tvorená nervovými dráhami, výbežkami nervových buniek, po ktorých sú prenášané nervové vzruchy a ich obalom, myelínom, ktorý slúži ako izolačná hmota a umožňuje rýchle vedenie vzruchu po nervových vláknach.

Biela hmota obsahuje rozsiahlu sieť nervových vlákien, axónov, ktoré uľahčujú komunikáciu a výmenu informácií medzi rôznymi oblasťami mozgu. Na miestach, kde sú myelínové obaly nervových vlákien poškodené, je narušené vedenie vzruchov.

Sivá hmota

Sivá hmota CNS je naopak tvorená telami nervových buniek. V mozgu je to mozgová kôra a podkôrová šeď, teda veľké podkôrové jadrá a veľké zhluky nervových buniek.

Sivá hmota, ktorá odvodzuje svoju farbu z bunkových tiel neurónov, sa nachádza v povrchových a hlbokých oblastiach mozgu. V mieche je šedá hmota v okolí centrálneho kanálika, ktorý je uprostred miechy, biela hmota je naopak v mieche na povrchu.

Ako vzniká lézia

V prvej fáze sa do mozgu či miechy dostanú agresívne biele krvinky a začínajú produkovať zápalové látky. Tie poškodzujú myelínové obaly nervových vlákien - začína proces demyelinizácie.

Princípom poškodenia je rozpad myelínových obalov nervových vlákien axónov, s následným poškodením a zničením týchto axónov. Poškodené axóny nevedú dobre nervové vzruchya a po dlhšom čase zaniknú.

Organizmus dokáže stratu myelínu čiastočne nahradiť z vlastných zdrojov, takzvanou remyelinizáciou. Tento proces je však obmedzený. Častejšie sa poškodený myelínový obal nahradí iným tkanivom a vznikajú „jazvy“ v nervovom systéme.

V druhej fáze postihnuté nervové bunky a ich vlákna odumierajú. Hovoríme o procese neurodegenerácie. Neurodegenerácia sa spája s postupným úbytkom nervových buniek a stratou ich funkcie, ktorá je už nezvratná.

Oba procesy sú od začiatku ochorenia spolu späté, preto je nutné liečiť ochorenie čo najskôr, aby boli možné poškodenia čo najmenšie. Dnes sa však vie, že oba deje sa vyskytujú súčasne už vo veľmi včasnom štádiu ochorenia.

Veľkosť lézie, zápal a poškodenie axónov

Čím viac jaziev vzniká, tým viac nervových buniek sa poškodzuje a prejavy ochorenia sa zvýrazňujú. Aj poškodené nervové vlákna - axóny - môžu dočasne viesť nervové vzruchy.

Čiastočne môže dôjsť i k remyelinizácii, tj. k obnoveniu myelínového obalu axónov. V nervovom systéme však stále prebieha zápalový proces, následkom ktorého je obnovovanie obalov pomalé a samotné obnovenie funkčnosti myelínových obalov nestačí vyrovnávať straty axónov spôsobené chorobou.

V minulosti sa predpokladalo, že ochorenie spočiatku prebieha len ako strata myelínových obalov a až neskôr začnú nervové vlákna - axóny zanikať. V súčasnosti však vieme, že axóny zanikajú už od skorého štádia choroby - preto je nutné neváhať s liečbou.

Lézie v sivej hmote

Zároveň sa môže objaviť difúzne poškodenie - ubúdanie šedej hmoty nezávisle od výskytu plakov a je často pozorované v normálne vyzerajúcom tkanive. Abnormality šedej hmoty sa vyskytujú už u pacientov v predklinickom štádiu ochorenia, teda obraz SM vidno pri vyšetrení magnetickou rezonanciou, alebo u pacientov s tzv. klinicky izolovaným syndrómom, prvým prejavom ochorenia, a urýchľujú jeho prechod do definitívnej SM.

Ľudský mozog má veľmi zložitú štruktúru. Obsahuje miliardy neurónov prepojených biliónmi spojení. Mozog sa skladá z dvoch mozgových hemisfér, mozgového kmeňa a mozočku.

Poškodenie oblastí sivej hmoty môže ovplyvniť poznávanie, pamäť, učenie, pozornosť, rýchlosť spracovania informácií a riešenie problémov. Tieto poškodenia, lézie, ovplyvňujú spôsob prenosu elektrických impulzov v nervových bunkách.

Vzťah medzi lokalizáciou lézie a príznakmi

Na miestach, kde sú myelínové obaly nervových vlákien poškodené, je narušené vedenie vzruchov. Elektrické impulzy sa teda už nemôžu správne šíriť medzi rôznymi nervovými a telovými bunkami, napríklad bunkami svalov.

Následkom sú rôzne poruchy pohybu tela, motoriky, a zmyslového vnímania, senzoriky. Okrem kognitívnych prejavov sa podľa miesta a rozsahu poškodenia môžu objaviť poruchy pohybu, citlivosti, zraku, koordinácie, rovnováhy alebo reči.

Najčastejšími príznakmi je mravenčenie a zníženie citlivosti, najmä na rukách a nohách a poruchy koordinácie pohybov, prípadne znížená pohyblivosť končatín. Ďalšími príznakmi môžu byť poruchy videnia, dvojité videnie alebo výpadky zorného poľa.

Častý je tzv. Lhermittov príznak - pocit elektrických výbojov v chrbtici pri predklone hlavy. Časté sú tiež poruchy výslovnosti, reči, únava apod.

Optická neuritída ako prejav lézie

Optická (retrobulbárna) neuritída - zápal očného nervu je častým prvým príznakom SM, postihuje jeden alebo obidva zrakové nervy. Prejavuje sa bolesťou „za okom“ pri jeho pohybe i v kľude, ďalej rozmazaným alebo zdvojeným (diplopia) videním, výpadkami zorného poľa, znížením vnímania ostrosti farieb.

Pri optickej neuritíde vzniká najčastejšie jednostranné zhoršenie videnia, ktoré sa môže v priebehu niekoľkých dní zhoršiť, potom sa zastabilizuje a postupne dochádza k zotavovaniu v priebehu týždňov až mesiacov.

Lézie a kognitívne funkcie

V posledných rokoch sa však zistilo, že toto ochorenie môže tiež ovplyvniť spôsob fungovania mozgu, predovšetkým spôsob, akým mozog vykonáva kognitívne úlohy. Okrem typických motorických príznakov sa u SM bežne vyskytujú aj rôzne menej špecifické psychické príznaky ako napríklad zvýšená únavnosť, depresia alebo naopak eufória, poruchy vštiepivosti pamäte a podobne.

Ich príčinou sú patologické zmeny, lézie, v tých oblastiach mozgu, ktoré nejakým spôsobom súvisia so schopnosťou pamätania, poznávania, učenia sa a podobne. Tieto lézie je možné zobraziť vyšetrením magnetickou rezonanciou, MRI, a ich počet a lokalizácia často koreluje so závažnosťou psychických zmien pacienta.

Približne polovica ľudí s SM má skúsenosť s určitým stupňom kognitívnej poruchy. Existuje iba veľmi malá súvislosť medzi stupňom fyzickej spôsobilosti a stupňom kognitívnej poruchy.

Kognitívna porucha môže ovplyvniť sústredenie, pamäť, učenie, rýchlosť spracovania informácií, riešenie problémov a organizáciu činností. Akútne zhoršenie fyzických symptómov však nemusí ovplyvniť kognitívne funkcie a naopak.

Ako sa veľkosť lézie hodnotí na MRI

Magnetická rezonancia (MRI) je pri podozrení na diagnózu sklerózy multiplex základným vyšetrením, ktoré absolvujete. MRI poskytuje detailný obraz tkanív vo vnútri tela.

Vďaka MRI váš neurológ môže tieto jazvy vidieť, posúdiť ich počet, veľkosť a tvar. Demyelinizačné lézie pri skleróze multiplex musia spĺňať typické znaky ako napr. tvar, veľkosť, orientáciu či oblasť výskytu.

Suverénne najlepšou metódou na detekciu nových lézií ostáva MRI vyšetrenie, pričom významnú úlohu pri detekcii nových lézií zohráva kvalita prístroja. Preto aj kontrolné vyšetrenia by mali byť vždy robené na tom istom zariadení.

Keďže lézie sa v priebehu ochorenia menia, MRI sa okrem diagnostiky využíva aj pri kontrole účinnosti liečby, prognózy, či na zhodnotenie aktivity ochorenia. Ak sa diagnóza potvrdí, toto vyšetrenie budete absolvovať pravidelne, nakoľko umožňuje zhodnotiť progresiu ochorenia.

Nová lézia neznamená automaticky nový atak

Určite sa pýtajte, či vám od poslednej kontroly nejaké lézie pribudli. Majte však na pamäti, že nová lézia neznamená automaticky nový atak ochorenia.

Znamená, že v mozgu alebo v mieche došlo k poškodeniu buniek, ale toto poškodenie sa nemusí prejaviť vznikom príznakov na fyzickej úrovni. Je veľmi ťažké, a niekedy priamo nemožné, na základe MRI predpovedať, akým smerom sa nové lézie vyvinú, či budú smerovať k novým príznakom, alebo sa potichu vyhoja.

Nová lézia nemusí automaticky znamenať novú SM léziu. Môžu vznikať napríklad na cievnom podklade pri poruchách zrážania krvi.

Lézie typické pre SM musia spĺňať určité kritériá - dve najdôležitejšie sú veľkosť a oblasť mozgu a miechy, kde sa vyskytujú. Pýtajte sa preto lekára, či sa nové lézie skutočne dajú pripísať SM.

Aktívne a neaktívne lézie

Pri MRI vyšetrení sa obyčajne podáva kontrastná látka, ktorá slúži na rozlíšenie aktívnych a neaktívnych lézií. Aktívna lézia je taká, kde ešte prebieha zápalový proces a po podaní kontrastnej látky sa zvýrazní, na MRI obrázku akoby „svietila.“

Aktívne lézie svedčia o prebiehajúcom zápale a postupe ochorenia. Neaktívna lézia nemusí znamenať, že poškodenie zmizlo, pretože staré lézie sú na MRI stále viditeľné.

Ak lézie nie sú aktívne, prípadne sa vám od poslednej kontroly žiadna nová neobjavila, je to dôvod na radosť, nie však na prerušenie liečby. Staré lézie sú na MRI stále viditeľné a pod ich povrchom môže nejaká aktivita prebiehať.

Nastať však môže aj opačný prípad, cítite sa síce dobre, ale podľa MRI je aktivita vášho ochorenia vysoká. Vtedy stojí za to opýtať sa neurológa, či neuvažuje o zmene liečby.

Lézia a atrofia mozgu

Pokračujúca atrofia mozgu ako aj miechy je sprievodným javom etiopatogeneticky heterogénneho ochorenia typu sklerózy multiplex. Stupeň tejto atrofizácie lepšie koreluje s pokračujúcim stupňom zneschopnenia ako izolované sledovanie počtu tzv. demyelinizačných ložísk v CNS.

Pri posudzovaní priebehu ochorenia preto nie je dôležité sledovať iba to, koľko lézií je na MRI a aké sú veľké. Dôležité je aj hodnotenie úbytku nervového tkaniva a prípadného poškodenia axónov.

V neposlednom rade sa pýtajte aj to, či váš neurológ vidí na MRI znaky úbytku nervového tkaniva, pretože tie sa na rozdiel od lézií väčšinou dajú spojiť s fyzickými príznakmi ochorenia.

Je však dôležité si uvedomiť, že pri nových a aktívnych léziách sú bunky opuchnuté a nachádza sa medzi nimi viac tekutiny ako obvykle, vďaka čomu je ťažké odlíšiť, či sa poškodenie týka iba myelínu, alebo už došlo aj k poškodeniu a strate nervového tkaniva.

Čo si všímať pri porovnávaní MRI vyšetrení

Pri kontrolnom vyšetrení je dôležité porovnať počet, veľkosť, tvar, lokalizáciu a aktivitu lézií s predchádzajúcim nálezom. Samotný údaj o jednej veľkej alebo viacerých malých léziách nie je postačujúci na určenie prognózy.

• či pribudli nové lézie,
• či sa niektoré lézie zväčšili,
• či sú prítomné aktívne lézie po podaní kontrastnej látky,
• kde sa lézie nachádzajú,
• či sú prítomné známky úbytku nervového tkaniva,
• či výsledok zodpovedá klinickým príznakom.

Pokiaľ beriete akékoľvek nové lieky, alebo lieky o ktorých váš neurológ nevie, spomeňte mu ich. Existujú totiž lieky, ktoré takisto môžu spôsobovať lézie v mozgu alebo mieche.

Zvyčajne zmiznú po tom, ako lieky vysadíte a na progres SM tieto lézie nemajú vplyv, môžu byť ale mätúce pri vyhodnocovaní MRI obrázkov. Preto vášmu lekárovi nikdy neklamte, ublížite tým iba sebe.

Diagnostika lézií a sklerózy multiplex

Keďže sa jedná o komplikované ochorenie s veľmi variabilnou prognózou, pri diagnostike lekári postupujú veľmi opatrne, striktne podľa celosvetovo uznávaných kritérii a diagnózu SM „prilepia“ pacientovi, až keď sú splnené určité kritéria.

Diagnostika je komplexná a založená na dôkladnom rozbore klinického stavu pacienta, osobnej anamnézy pacienta, výsledkov laboratórnych a zobrazovacích metód, vyšetrenia pomocou evokovaných potenciálov či vyšetrenia mozgovomiechovej tekutiny (likvoru).

Medzi tie patrí pozitívny nález v mozkomiechovom moku (likvore), na magnetickej rezonancii a prípadne aj na pomocných vyšetrovacích metódach - evokovaných potenciáloch.

Magnetická rezonancia

Je to zobrazovacia metóda, ktorá umožňuje presné a priestorové znázornenie tkaniva. Prináša detailný pohľad na štruktúry v mozgu či miechy a môže odhaliť typické znaky ochorenia tzv. demyelinizačné lézie, teda miesta poškodené zápalovým procesom.

V polovici osemdesiatych rokov bola do vyšetrovanie SM zavedená magnetická rezonancia (MRI), ktorá zobrazuje aj ložiská nezachytiteľné na CT vyšetrení. CT zobrazuje len niektoré a navyše dosť rozsiahle ložiská demyelinizácie.

Lumbálna punkcia

V tejto tekutine sa zisťuje prítomnosť tzv. IgG oligoklonálnych pásov, ktoré svedčia o tvorbe protilátok a tie sa následne porovnávajú s protilátkami v sére.

Pre sklerózu mutiplex je typická produkcia protilátok nervovým tkanivom, ktoré sa objavujú v likvore, ale nie v sére. Tieto protilátky zisťujeme izoelektrickou fokuzáciou.

Evokované potenciály

Evokované potenciály predstavujú tzv. elektrofyziologické vyšetrenie. Sú v mnohom podobné vyšetreniu EEG, tj. pacient ma na tele aplikované drobné senzory - elektródy, a prostredníctvom zrakových a sluchových stimulov sa sleduje mozgová aktivita.

Testy dokážu zhodnotiť rýchlosť vedenia nervových impulzov založenú na stimulácii špecifických nervových dráh. Čím je toto vedenie pomalšie, tým viac je nervové vlákno poškodené.

Prečo počet a veľkosť lézií nemusia presne zodpovedať stavu pacienta

Priebeh SM môže prebiehať veľmi rôznorodo. U niektorých pacientov sa prejavuje relatívne miernými relapsmi (zhoršením příznakov) s dlhými obdobiami bez akýchkolvek príznakov (remisia), u iných zanechávajú závažné vzplanutia ochorenia trvalé následky, ale k ďalšiemu zhoršeniu stavu nedochádza.

U niektorých pacientov sa udeje jeden atak a potom sa ochorenie neprejaví i desiatky rokov. Len veľmi malý počet pacientov dospeje k invalidite už v priebehu prvého roku ochorenia.

Priebeh SM môže byť benígny (málo atakov a minimálne postihnutie aj po dlhých rokoch ochorenia) alebo malígny (časté ťažké ataky, minimálna úzdrava, rýchly nástup invalidity).

Aj preto nemožno veľkosť jednej lézie ani samotný počet lézií používať ako samostatný ukazovateľ budúceho priebehu ochorenia. Výsledok sa posudzuje spolu s príznakmi, neurologickým nálezom, vývojom MRI v čase a prípadnými známkami poškodenia nervového tkaniva.

Liečba a význam sledovania MRI

Zatiaľ je možné povedať otvorene, že hoci je SM zatiaľ nevyliečiteľná, je možné ju (najmä v počiatočných štádiach) liekmi dobre kontrolovať. Účinná liečba, ktorá by nielen modifikovala priebeh, ale zastavovala ochorenie, prípadne dlhodobo zlepšovala stav pacientov, je neustále vo vývoji.

V posledných desaťročiach sa objavili prvé liečivá patriace do skupiny DMD (disease modifying drugs) - liečivá modifikujúce chorobu, kam patria interferóny, glatiramer acetát a monoklonálna protilátka CD20 - natalizumab.

Ak lézie nie sú aktívne, prípadne sa vám od poslednej kontroly žiadna nová neobjavila, je to dôvod na radosť, nie však na prerušenie liečby. Navyše, nové lézie vám pravdepodobne nepribúdajú práve vďaka liekom, ktoré užívate.

V súčasnosti sa v liečbe aták používajú hlavne kortikoidy. Pri atakoch alebo pri veľmi rýchlom postupe ochorenia sa aplikujú i infúzne.

Čo sa opýtať neurológa po MRI

• Pribudli od poslednej kontroly nové lézie?
• Sú všetky nové ložiská typické pre sklerózu multiplex?
• Aká je ich veľkosť, tvar a lokalizácia?
• Sú niektoré lézie aktívne?
• Nachádzajú sa lézie v bielej hmote, sivej hmote alebo v mieche?
• Je prítomný úbytok nervového tkaniva alebo známky atrofie?
• Zodpovedá nález na MRI mojim aktuálnym príznakom?
• Má výsledok vplyv na ďalší postup liečby?

Pokiaľ nemáte medicínske vzdelanie, MRI obrázky vám toho veľa nepovedia. Tiež nie je vôbec zriedkavé, ak budete mať pocit, že ani lekárskej správe, ktorú ste po vyšetrení dostali, absolútne nerozumiete.

Na zhodnotenie výsledkov MRI vyšetrenia je potrebná kontrola u vášho neurológa, ktorý vám všetko vysvetlí. Ako vidíte, MRI má v medicíne nezastupiteľnú úlohu, jej výsledky sú však často nejednoznačné a neurológovia pri ich interpretácii čelia hneď niekoľkým výzvam.

Je preto dôležité s nimi komunikovať a upozorniť ich, ak niečomu nerozumiete.

tags: #velkost #lezie #na #mozgu #pri #sm