Centrum invazívnej medicíny mozgových príhod: diagnostika, akútna liečba a rehabilitácia

Náhla cievna mozgová príhoda (NCMP) je ochorenie, pri ktorom dochádza k poškodeniu mozgového tkaniva nedokrvením alebo krvácaním do mozgu. Ide o život ohrozujúci stav, pri ktorom je potrebné okamžite zavolať zdravotnú pomoc na čísle 112 alebo 155 a čo najrýchlejšie zabezpečiť prevoz pacienta do nemocnice.

Približne 85 - 90 % cievnych mozgových príhod vznikne v dôsledku nedokrvenia mozgu, zatiaľ čo menšiu časť predstavujú hemoragické príhody spôsobené prasknutím cievy alebo aneuryzmy. Pri ischemickej príhode platí, že čím skôr dôjde k obnoveniu prietoku krvi v postihnutej cieve, tým väčšia je šanca na záchranu života, obnovu postihnutej funkcie mozgu a lepšiu kvalitu života.

Význam cievnych mozgových príhod

Cievna mozgová príhoda (CMP, mŕtvica) je akútna porucha krvného obehu v mozgu, ktorú sprevádza odumieranie tkaniva a porucha funkcie nervového systému. Za normálnych okolností mozgové tkanivo dostáva neustále dostatok živín a kyslíka na udržanie funkcie. Zastavenie prietoku krvi aj na niekoľko sekúnd môže viesť k poškodeniu mozgu, pretože neuróny neukladajú potrebné zložky pre metabolizmus.

Cievna mozgová príhoda patrí medzi najnebezpečnejšie neurologické ochorenia. V závislosti od oblasti prerušenia prietoku krvi môže u pacienta dôjsť k miernemu zhoršeniu funkcie mozgu alebo k masívnemu zničeniu tkaniva s následným vegetatívnym stavom. Pri krvácaní sa príznaky spravidla objavia náhle a v krátkom čase sa vyvinú nezvratné zmeny v mozgu.

V Európe patrí náhla cievna mozgová príhoda k tretej najčastejšej príčine smrti a k najčastejšej príčine invalidity. Celosvetovo ide o druhú hlavnú príčinu smrti a tretiu najčastejšiu príčinu zdravotného postihnutia. Celosvetovo každý rok postihne mozgová príhoda približne 17 miliónov ľudí.

Každoročne postihne mozgová mŕtvica na Slovensku viac ako 11 tisíc pacientov. V roku 2022 bolo podľa registra cievnych mozgových príhod, ktorý vedie Národné centrum zdravotníckych informácií, nahlásených 11 362 cievnych mozgových príhod, z toho 8 863 ischemických, 1 130 hemoragických a 1 212 tranzitórnych ischemických atakov.

Výskyt cievnej mozgovej príhody rastie vo všetkých vekových kategóriách. V roku 2007 bolo v registri cievnej mozgovej príhody zaznamenaných 7429 pacientov, v roku 2017 to bolo 11 556 pacientov. V priemere každý deň dostane na Slovensku mozgovú príhodu jeden človek, ktorý nemá ešte ani 45 rokov.

Cievna mozgová príhoda sa väčšinou vyskytuje u starších ľudí, ale v súčasnosti už nie sú výnimkou ani mladí pacienti. Výskyt NCMP je vyšší u ľudí vo veku nad 60 rokov, avšak v posledných rokoch je pozorovaný pokles vekovej hranice a výnimkou nie sú NCMP aj vo veku 45 - 50 rokov, zriedkavo aj menej.

Základné mechanizmy a typy cievnej mozgovej príhody

Neurológovia uznávajú dva hlavné mechanizmy vzniku cievnej mozgovej príhody: upchatie tepny vyživujúcej mozgové tkanivo, teda ischemickú mozgovú príhodu, alebo prasknutie cievy s krvácaním, teda hemoragickú mozgovú príhodu.

Cievna mozgová príhoda je ochorenie, pri ktorom dochádza k poškodeniu mozgového tkaniva dvoma spôsobmi - nedokrvením mozgu, teda ischemickou cievnou mozgovou príhodou, alebo krvácaním do mozgu, teda hemoragickou cievnou mozgovou príhodou. V obidvoch prípadoch môžu byť príznaky veľmi podobné.

Mozog je zásobovaný štyrmi hlavnými mozgovými cievami, ktoré sú vetvami ciev odstupujúcich z aorty. Po vstupe do mozgu sa tieto cievy ďalej vetvia. Príčinou nedokrvenia mozgu je zúženie alebo uzáver cievy, ktorá zásobuje mozog alebo jeho jednotlivé časti. Príčinou krvácania do mozgu je prasknutie cievy alebo jej výdute, teda aneuryzmy.

Ischemická cievna mozgová príhoda

Ischemická cievna mozgová príhoda nastáva, keď zrazenina zablokuje alebo zúži tepny zásobujúce mozog krvou a kyslíkom. V dôsledku toho mozog dostáva príliš málo alebo žiadny kyslík a môže byť trvalo poškodený.

Ischemická cievna mozgová príhoda sa vyskytuje približne v 80 % prípadov. Približne 85 - 90 % cievnych mozgových príhod vznikne v dôsledku nedokrvenia mozgu. Najčastejšími príčinami ischemickej cievnej mozgovej príhody sú ateroskleróza a krvné zrazeniny v mozgových tepnách.

Príčinou sú aterotrombotické pláty a krvné zrazeniny v mozgovej tepne, ktoré uzatvárajú prietok krvi v cieve. Niekedy sa tepny upchajú vzduchovými bublinami alebo sa stlačia v dôsledku nádoru či poranenia. Poruchy krvného obehu sa môžu vyskytnúť aj na základe problémov so zrážaním krvi alebo dlhodobého a intenzívneho stresu.

Keď bunky nemajú dostatok kyslíka, začnú odumierať. Čím skôr sa obnoví prietok v postihnutej cieve, tým väčšia je šanca, že dôjde u pacienta k obnove postihnutej funkcie mozgu.

Hemoragická cievna mozgová príhoda

Hemoragická cievna mozgová príhoda nastáva, keď krvná cieva v mozgu praskne. To spôsobuje hromadenie krvi v mozgu a poškodzuje mozgové bunky. Hemoragické cievne mozgové príhody sú menej časté, no majú veľmi podobné príznaky ako ischemické CMP.

Hemoragická cievna mozgová príhoda sa delí na intracerebrálne a subarachnoidálne krvácanie. Pri intracerebrálnom krvácaní dochádza k prasknutiu steny tepny. Môže k tomu dôjsť v dôsledku aneuryzmy, teda vyklenutia steny tepny, alebo porušenia celistvosti cievnej steny v dôsledku aterosklerózy.

Intracerebrálne krvácanie sa zvyčajne diagnostikuje u pacientov vo veku 45 - 60 rokov. Náchylní sú naň pacienti s mozgovou aterosklerózou, hypertenziou a ochoreniami krvi.

Subarachnoidálne krvácanie

Subarachnoidálna cievna mozgová príhoda je krvácanie do dutiny medzi mäkkými a pavučinovými obalmi mozgu a miechy, ktorá je vyplnená mozgovomiechovým mokom. Tento typ mozgovej príhody sa najčastejšie vyskytuje u pacientov vo veku 30 - 60 rokov.

Medzi príčiny patria fajčenie, alkoholizmus alebo jednorazové užitie alkoholu či drog v nadmernom množstve. Za rizikové faktory sa považuje aj artériová hypertenzia a nadmerná telesná hmotnosť.

Zvláštnu kapitolu predstavuje subarachnoidálne krvácanie do priestoru medzi mozgom a lebkou, pretože má iné príznaky aj iné diagnostické a liečebné postupy. Jeho hlavným príznakom je náhla, prudká bolesť hlavy.

Pre pacienta však platí to isté: čo najskôr sa dostať do nemocnice. V tomto prípade, aj keď je pacient často schopný chôdze, už počas transportu do nemocnice by mal ležať alebo aspoň nechodiť, aby sa predišlo ďalším komplikáciám.

Tranzitórny ischemický atak

Tranzitórny ischemický atak (TIA) je porucha mozgového krvného obehu trvajúca niekoľko minút až 24 hodín a zahŕňajúca poškodenie malej oblasti mozgu. Prechodný ischemický záchvat alebo „malá mozgová príhoda“ je spôsobený dočasným zablokovaním mozgovej cievy.

V prípade tranzitórneho ischemického ataku sa na rozdiel od cievnej mozgovej príhody „upchatie“ cievy vyrieši samo bez zásahu lekárov. Príznaky mŕtvice, ako je ochrnutie, porucha reči, závraty alebo dvojité videnie, pominú, keď sa krvná zrazenina opäť uvoľní a zablokovaná časť mozgu dostane opäť krv bohatú na živiny a kyslík.

Aj dočasná „blokáda kyslíka“ má pre mozgové tkanivo vážne následky, najmä ak sa vyskytuje opakovane. Kumulatívne škody spôsobené tranzitórnymi ischemickými atakmi môžu byť porovnateľné so škodami spôsobenými jednou „plnohodnotnou“ mŕtvicou.

TIA sa nazývajú predzvesťou ischemickej cievnej mozgovej príhody. Po prvej TIA sa do troch mesiacov objaví mozgová príhoda u jedného z desiatich pacientov a niekedy sa mozgová príhoda objaví do dvoch dní po TIA.

Aj pre pacientov, u ktorých príznaky rýchlo uplynuli, často do jednej hodiny, platí potreba čo najrýchlejšieho vyšetrenia v nemocnici. V takýchto prípadoch nie je potrebná akútna liečba, ale predovšetkým treba zistiť príčinu vzniku TIA a začať adekvátnu sekundárnu prevenciu.

Etiológia a kardiovaskulárne rizikové faktory

Výskyt cievnej mozgovej príhody súvisí predovšetkým s činnosťou kardiovaskulárneho systému, pretože neustále zvyšovanie krvného tlaku, ateroskleróza a iné ochorenia sú rizikovými faktormi porúch mozgovej cirkulácie.

K ďalším rizikovým faktorom ochorenia lekári zaraďujú diabetes mellitus, trombózu, abnormálne zrážanie krvi, zlé návyky a nesprávnu výživu. Fajčenie, nadváha a nedostatok fyzickej aktivity patria medzi najdôležitejšie rizikové faktory ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Arteriálna hypertenzia

Hypertenzia je najrozšírenejším rizikovým faktorom pre cievnu mozgovú príhodu a bola hlásená u približne 64 % pacientov s mozgovou príhodou. Približne 54 % cerebrovaskulárnych príhod možno pripísať vysokému tlaku krvi, pričom polovica z nich súvisí s pretrvávajúcou hypertenziou.

Hypertenzia zvyšuje riziko ischemickej aj hemoragickej CMP u osôb bez anamnézy alebo s anamnézou koronárnych srdcových chorôb či predchádzajúcej mozgovej príhody. Existuje pozitívna korelácia medzi hypertenziou a prvou alebo recidivujúcou cievnou mozgovou príhodou.

Ak pacient trpí arteriálnou hypertenziou alebo vie, že jeho krvný tlak sa často mení, je potrebné ho kontrolovať na základe odporúčaní ošetrujúceho lekára a systematického užívania liekov. Je veľmi dôležité udržiavať hladinu krvného tlaku v normálnom rozmedzí.

Fibrilácia predsiení a srdcové ochorenia

Fibrilácia srdcových predsiení je jednou z najčastejších srdcových arytmií a zvyšuje riziko cievnej mozgovej príhody až päťkrát. Hoci pacient často netrpí žiadnymi príznakmi, je dôležité, aby bola arytmia odhalená a liečená čo najskôr.

Keď krv nie je pumpovaná cez srdce efektívne, ako je to v prípade fibrilácie predsiení, môžu sa v srdci vytvárať krvné zrazeniny a nakoniec spôsobiť mŕtvicu. Celosvetovo je až 20 % mozgových príhod spôsobených fibriláciou predsiení.

Väčšina pacientov s ischemickou cievnou mozgovou príhodou má niektorý z kardiovaskulárnych rizikových faktorov, medzi ktoré patria porucha srdcového rytmu, srdcové choroby, vysoký krvný tlak, vysoký cholesterol, diabetes mellitus a obezita.

Diabetes, cholesterol a obezita

Zvýšenie alebo pretrvávanie vysokej hladiny cukru v krvi zvyšuje riziko mozgovej príhody 2 až 3-krát. Preto je potrebné hladinu cukru kontrolovať. Ak má pacient cukrovku a hladina cukru je vysoká, odporúča sa ju znížiť inzulínom.

Cholesterolové plaky môžu upchať mozgové tepny a spôsobiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu. Je veľmi dôležité sledovať hladinu cholesterolu a pri jej zvýšení upraviť stravu.

Nadváha zvyšuje riziko mŕtvice. Preto sa odporúča sledovať svoju hmotnosť. Ak hmotnosť patrí do jednej z kategórií obezity, odporúča sa ju znížiť. Zníženie hmotnosti už o 3 - 5 kg výrazne zníži riziko mozgovej príhody.

Životný štýl

Medzi významné rizikové faktory patria fajčenie, alkohol, nesprávne stravovanie, sedavý spôsob života, nadváha, stres a nízka fyzická aktivita. Pri subarachnoidálnom krvácaní sa medzi príčiny zaraďuje fajčenie, alkoholizmus alebo jednorazové užitie alkoholu či drog v nadmernom množstve.

Je potrebné vylúčiť aktívne aj pasívne fajčenie a konzumáciu alkoholu. Fyzická aktivita pomáha zhodiť nadbytočné kilogramy, posilňuje telo a zvyšuje jeho odolnosť, pričom záťaž má byť primeraná, najmä u ľudí v staršom veku.

Je potrebné dodržiavať režim aktívnej záťaže a odpočinku. Zdravý životný štýl nielen zníži riziko mozgovej príhody, ale zároveň posilní zdravie, imunitu, odolnosť a vnútorný psycho-emocionálny stav.

Klinický obraz a varovné príznaky

Príznaky cievnej mozgovej príhody závisia od oblasti mozgu, ktorá sa nedokrvením alebo krvácaním poškodí. V obidvoch prípadoch môžu byť príznaky veľmi podobné, a preto nie je možné podľa klinického obrazu spoľahlivo určiť, či ide o ischemickú alebo hemoragickú príhodu.

Medzi najčastejšie príznaky patrí náhle oslabenie polovice tela, pokles ústneho kútika, neschopnosť vyjadriť sa, artikulovať alebo porozumieť reči, náhla porucha zraku, výpadok zorného poľa, dvojité videnie, prudká bolesť hlavy, závraty s poruchou stability a zhoršenie stoja alebo chôdze.

Najčastejšie príznaky cievnej mozgovej príhody sú slabosť alebo tŕpnutie ruky či nohy na jednej strane tela, ochrnutie končatiny na jednej strane tela, poklesnutie ústneho kútika, poruchy reči, poruchy zraku, dvojité videnie, bolesti hlavy, epileptické záchvaty, problémy s prehĺtaním a bezvedomie.

• náhle oslabenie alebo ochrnutie ruky či nohy, zvyčajne na jednej strane tela,
• poklesnutie ústneho kútika alebo ovisnutie jednej strany tváre,
• brnenie alebo úplné znecitlivenie tváre či končatiny,
• neschopnosť usmiať sa, zapískať alebo prehĺtať,
• neschopnosť ovládať ruku alebo náhle vypadnutie predmetu z ruky,
• podlamovanie nohy a strata rovnováhy,
• neschopnosť hovoriť, nezrozumiteľná reč alebo neporozumenie okolitej reči,
• poruchy čítania a písania,
• náhla porucha zraku, rozmazané alebo dvojité videnie,
• závraty, nekoordinovaná chôdza a pocit na vracanie,
• náhla prudká bolesť hlavy, niekedy so stuhnutím krku,
• epileptický záchvat alebo bezvedomie.

Test FAST

Názov Hrdinovia FAST pochádza z anglickej skratky pre určenie príznakov cievnej mozgovej príhody, kde F znamená tvár, A - končatina, S - reč a T - čas.

Zistiť, či sa dotyčná osoba môže usmiať, je dôležité, pretože krivé ústa alebo ovisnutá jedna strana tváre môžu znamenať mŕtvicu. Pokles jednej ruky pri predpažení oboch rúk je takisto typický príznak.

Pri všetkých týchto príznakoch je potrebné zavolať rýchlu lekársku pomoc a čo najrýchlejšie sa dostať do nemocnice. Čím skôr je možné toto ochorenie liečiť, tým menšie bude poškodenie mozgu a tým väčšia bude šanca na uzdravenie.

Štúdia publikovaná v časopise BMC Emergency Medicine ukázala, že iba 23 % pacientov s mozgovou príhodou si správne uvedomilo, že ich telo práve prekonáva mŕtvicu. Iba 11 % z nich však zavolalo lekársku pomoc.

Šesť z desiatich pacientov zavolalo svojmu príbuznému alebo priateľovi so žiadosťou o radu, čo majú robiť, avšak iba tretina z nich dostala správnu informáciu, aby okamžite zavolali prvú pomoc.

Čas ako rozhodujúci faktor

Pri rozvíjajúcich sa symptómoch je dôležitá rýchla prvá pomoc. Je nevyhnutné vedieť rozpoznať symptómy rozvíjajúcej sa mozgovej príhody a okamžite privolať lekársku pomoc.

Vyššie je riziko, že pacient bez pomoci lekárov zostane po mozgovej porážke s trvalými následkami. Z medicínskeho hľadiska majú lekári len veľmi obmedzený čas na účinnú pomoc pre pacienta s CMP, a preto je potrebné v prípade podozrenia na mŕtvicu okamžite privolať prvú pomoc.

Časový limit pre podanie intravenóznej trombolytickej liečby je 4 a pol hodiny. Mechanická trombektómia je možná do 6 hodín a v niektorých prípadoch až do 24 hodín od prvých príznakov; v inom časovom režime sa mechanické odstránenie trombu môže vykonať do 8 hodín od príhody.

Pri akútnej ischemickej príhode platí, že čím skôr dôjde k obnoveniu prietoku krvi v mozgovej cieve, tým väčšia je šanca na záchranu života a lepšiu kvalitu života. Približne 70 % pacientov sa celkom zotaví, ak je liečba podaná do jednej hodiny od vzniku príznakov a je zabezpečená včasná rehabilitácia.

Pri podozrení na cievnu mozgovú príhodu je potrebné presne zaznamenať čas prvých príznakov. Tento údaj poskytnú príbuzní pracovníkom záchrannej služby a tí ho zapíšu do dokumentácie pacienta.

Je vhodné, aby mal pacient so sebou údaje o liekoch, ktoré užíva, pretože pri niektorých liekoch je vylúčené podanie akútnej liečby. Cievna mozgová príhoda je rovnako akútny stav ako srdcový infarkt a tak k nej treba aj pristupovať.

Diagnostika v centre invazívnej medicíny

Jednoznačne odlíšiť ischemickú a hemoragickú cievnu mozgovú príhodu možno len pomocou zobrazovacích vyšetrení. CT mozgu má zásadný význam v diagnostike NCMP a pri rozhodovaní o ďalšej liečbe.

To je dôvod, prečo s akútnou liečbou ischemickej NCMP možno začať až v nemocnici. Pacienti po náhlej cievnej mozgovej príhode sa komplexne vyšetria v optimálnom čase s cieľom identifikovať druh, rozsah, rizikové faktory a mechanizmy vzniku a stanoviť individuálny režim účinnej liečby a prevencie opakovanej cievnej mozgovej príhody.

Anamnéza a neurologické vyšetrenie

Úvodné vyšetrenie zahŕňa získanie informácie o čase vzniku príznakov, ich charaktere a vývoji. Dôležité sú údaje o užívaných liekoch, predchádzajúcich cievnych mozgových príhodách, fibrilácii predsiení, hypertenzii, cukrovke, srdcových ochoreniach, poruchách zrážania krvi a ďalších rizikových faktoroch.

Neurologické vyšetrenie hodnotí vedomie, reč, porozumenie, hybnosť, citlivosť, koordináciu, rovnováhu, zrakové funkcie, prehĺtanie a ďalšie prejavy poškodenia nervového systému. Klinický obraz pomáha určiť pravdepodobnú lokalizáciu lézie, ale sám osebe neurčuje typ CMP.

Ultrasonografia extrakraniálnych ciev

Ultrasonografia extrakraniálnych ciev mozgu umožňuje posúdiť prietok krvi v cievach, zúženie cievneho lúmenu a aterosklerotické zmeny. Vyšetrenie pomáha identifikovať významnú stenózu alebo uzáver ciev, ktoré môžu byť príčinou ischemickej cievnej mozgovej príhody.

Počítačová tomografia

Počítačová tomografia mozgu má zásadný význam pri rozlíšení ischemickej a hemoragickej príhody. Umožňuje preukázať krvácanie, posúdiť rozsah poškodenia a rozhodnúť o ďalšom liečebnom postupe.

Hemoragické cievne mozgové príhody sú menej časté, no majú veľmi podobné príznaky ako ischemické CMP. Jednoznačne odlíšiť tieto dva typy CMP možno len pomocou CT mozgu, v ojedinelých prípadoch až magnetickou rezonanciou.

CT angiografia

CT angiografia zobrazuje cievne riečisko a pomáha identifikovať uzáver alebo významné zúženie tepny, ako aj niektoré príčiny krvácania. Výsledok môže byť dôležitý pri rozhodovaní o endovaskulárnej liečbe a mechanickej trombektómii.

Magnetická rezonancia

Magnetická rezonancia umožňuje podrobnejšie zobrazenie mozgového tkaniva a v ojedinelých prípadoch je potrebná na rozlíšenie ischemického a hemoragického poškodenia. Pomáha tiež posúdiť rozsah a lokalizáciu poškodenia mozgu.

Digitálna subtrakčná angiografia

Digitálna subtrakčná angiografia poskytuje detailné zobrazenie mozgových ciev a využíva sa pri presnom hodnotení cievnych zmien. Význam má najmä pri podozrení na aneuryzmu, cievnu malformáciu alebo pri plánovaní intervenčného endovaskulárneho výkonu.

Akútna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody

Ak dôjde k cievnej mozgovej príhode, je potrebná urgentná hospitalizácia a liečba v akútnom období. Výber individuálnej liečby cievnych príhod sa uskutočňuje na základe rozsahu, zistených príčin, mechanizmu a rizikových faktorov.

V súčasnosti existujú dve základné možnosti akútnej liečby ischemickej cievnej mozgovej príhody: liečba preparátom, ktorý rozpustí krvnú zrazeninu v cieve, a mechanické odstránenie zrazeniny z cievy.

Intravenózna trombolýza

Intravenózna trombolýza je liečba preparátom, ktorý rozpúšťa krvnú zrazeninu v cieve. Používa sa rTPA, teda rekombinantný tkanivový plazmínogénový aktivátor, ktorý sa podáva vnútrožilovo.

Časový limit pre podanie akútnej liečby rTPA je 4 a pol hodiny, ale platí, že čím skôr sa liečba podá, tým lepší je výsledný stav. Pred podaním liečby je nevyhnutné zobrazovacím vyšetrením vylúčiť krvácanie do mozgu.

Mechanická trombektómia

Mechanická trombektómia je endovaskulárne odstránenie krvnej zrazeniny z mozgovej cievy. Zrazenina sa odstráni mechanicky intervenčným rádiológom.

Mechanické odstránenie trombu sa môže vykonať do 8 hodín od príhody, pričom v niektorých prípadoch je mechanická trombektómia možná až do 24 hodín od prvých príznakov. Aj tu platí, že čím skôr príde pacient do nemocnice, tým má väčšiu šancu na lepší výsledok.

Na Slovensku sú pacienti s CMP liečení v zmysle medzinárodných štandardov. V závislosti od zdravotného stavu a rozhodnutia lekára môžu po zrealizovaní potrebných diagnostických výkonov podstúpiť trombolýzu alebo mechanickú trombektómiu.

V roku 2022 podstúpilo rozpustenie krvnej zrazeniny v mozgu 25 % pacientov a takmer 11 % pacientom bola zrazenina odstránená mechanicky.

Riziká a následky oneskorenej liečby

Akútna liečba CMP má aj svoje riziká, o ktorých má byť pacient informovaný. Nepodanie akútnej liečby u indikovaných pacientov však zvyšuje riziko vážnych následkov NCMP, ako sú trvalé poruchy hybnosti, reči, zraku a prehĺtania a s tým spojená potreba trvalej ošetrovateľskej starostlivosti.

Ak pacient príde do nemocnice po uvedených časových intervaloch, môže dostať už len liečbu kyselinou acetylsalicylovou. Rozhodnutie o konkrétnom liečebnom postupe však závisí od výsledkov vyšetrení, klinického stavu a príčiny príhody.

Liečba hemoragických príhod

Pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode je nevyhnutné rýchlo potvrdiť krvácanie, určiť jeho lokalizáciu a rozsah a posúdiť príčinu. CT mozgu má v tejto situácii zásadný význam.

Pri intracerebrálnom krvácaní môže byť príčinou prasknutie steny tepny, aneuryzma alebo poškodenie cievnej steny v dôsledku aterosklerózy. Subarachnoidálne krvácanie si vyžaduje odlišný diagnostický a liečebný postup.

Pri krvácaní do mozgu sa príznaky môžu rozvinúť náhle a nezvratné zmeny v mozgu môžu vzniknúť v krátkom čase. Pacient s náhlou prudkou bolesťou hlavy, poruchou vedomia, neurologickým deficitom alebo stuhnutím krku potrebuje okamžitú zdravotnú pomoc.

Sekundárna prevencia rekurencie

Každý pacient po prekonaní náhlej CMP z nedokrvenia mozgu vyžaduje dlhodobú prevenciu opakovanej NCMP, teda sekundárnu prevenciu. Určenie príčiny cievnej mozgovej príhody je dôležité pre zvolenie správnej urgentnej liečby aj následnej prevencie.

V sekundárnej prevencii sa používajú lieky, ktoré zabraňujú vzniku a narastaniu nového trombu, napríklad kyselina acetylsalicylová, jej kombinácia s dipyridamolom alebo clopidogrelom.

Antiagregačná liečba

Antiagregačné lieky znižujú zhlukovanie krvných doštičiek a používajú sa najmä pri ischemických príhodách, ktoré nesúvisia s fibriláciou predsiení. Konkrétny liek a jeho dávkovanie určuje lekár podľa príčiny príhody a rizika krvácania.

Antikoagulačná liečba

Antikoagulanciá sú lieky, ktoré zabraňujú zrážaniu krvi. Odporúčané sú najmä u pacientov, ktorí majú súčasne fibriláciu predsiení, teda poruchu srdcového rytmu.

V tejto skupine sa dlhodobo používal antagonista vitamínu K, warfarín. Nevýhodou tohto lieku je, že pri ňom ťažko dosiahneme vyrovnaný účinok. Okrem iných faktorov jeho účinok ovplyvňuje príjem potravy a vysoké hladiny sú spojené aj s rizikom krvácania.

Hladinu antagonistu vitamínu K je potrebné každé dva týždne kontrolovať. Práve pre obavu z krvácania pacienti často dostávali len menej účinnú antiagregačnú liečbu.

V súčasnosti možno u pacientov s fibriláciou predsiení a prekonanou ischemickou cievnou mozgovou príhodou používať nové antikoagulanciá, napríklad dabigatran, apixaban a rivaroxaban.

Klinickým prínosom týchto liekov je, že znižujú riziko cievnej mozgovej príhody a súčasne znižujú riziko krvácania, čo je ich hlavná výhoda. Pacient navyše nemusí chodiť na pravidelné kontroly krvnej zrážanlivosti a tieto lieky nemajú interakcie s jedlom.

Korekcia modifikovateľných rizikových faktorov

Základom prevencie cievnej mozgovej príhody je korekcia rizikových faktorov. Takmer každý je ohrozený, obzvlášť ak má hypertenziu, arytmiu, srdcové poruchy, spánkové apnoe, vysoký cholesterol alebo diabetes mellitus.

Prevencia mozgovej porážky spočíva predovšetkým v úprave životného štýlu s cieľom odstrániť faktory, ktoré majú negatívny vplyv na zdravie. Výsledky mnohých štúdií potvrdzujú, že dodržiavanie jednoduchých pravidiel mnohonásobne znižuje riziko mozgovej príhody.

Je možné zabrániť až 80 % náhlych cievnych mozgových príhod prevenciou a eliminovaním rizikových faktorov. Hypertenzia, diabetes, porucha srdcového rytmu a vysoká hladina cholesterolu môžu podporiť vznik NCMP.

Komplikácie cievnej mozgovej príhody

V závislosti od rozsahu a lokalizácie poškodenej oblasti, rýchlosti a kvality prvej pomoci a individuálnych vlastností každého zotavujúceho sa organizmu môžu byť následky cievnej mozgovej príhody rôzne.

• poruchy pohybu - paralýza alebo paréza,
• poruchy citlivosti a zmyslového vnímania,
• pocity bolesti, chladu a tepla, poruchy hmatu alebo úplná necitlivosť,
• rečové poruchy,
• poruchy stability a koordinácie pohybu,
• poruchy zraku a sluchu,
• poruchy prehĺtania,
• kontraktúry, teda pretrvávajúce napätie a následné skrátenie svalov a šliach,
• poruchy vylučovacích procesov,
• epileptické záchvaty,
• poruchy vedomia a kóma,
• potreba dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti.

Cievna mozgová príhoda môže spôsobiť ochrnutie, ktoré môže byť trvalé, ale aj kómu alebo smrť. Približne tretina pacientov zostáva pripútaná na lôžko a potrebuje po zvyšok života opatrovateľskú starostlivosť.

Dysfágia a aspirácia

Porucha prehĺtania alebo dysfágia je najčastejšou príčinou zápalu pľúc ako komplikácie CMP a môže viesť aj k úmrtiu pacientov. Skríning dysfágie patrí medzi dôležité vyšetrenia pri prijatí pacienta.

Ak chceme zabrániť odvrátiteľným úmrtiam, logopéd, ktorý okrem rečovej poruchy rieši aj dysfágiu, by mal byť štandardnou súčasťou liečebného tímu pacientov s CMP.

Rehabilitácia a úloha fyzioterapie

Po akútnej liečbe je dôležitá včasná rehabilitácia, teda začať s fyzioterapeutickým cvičením hneď od prvých dní, aby sa stav človeka po NCMP zlepšil v najväčšej možnej miere. Akútna rehabilitácia má začať už na neurologickom oddelení krátko po CMP.

Rehabilitácia je dôležitým procesom, ktorý nie je možné vynechať. Bez profesionálnej rehabilitácie je šanca na návrat stratených funkcií, pracovných schopností či samostatnosti desaťnásobne menšia.

Kvalitná rehabilitácia podľa individuálneho plánu a určených cieľov je základom najvyššej možnej kvality života po mozgovej príhode. Rehabilitácia závisí od individuálnych charakteristík pacienta, pridružených diagnóz a aktuálneho stavu.

Obnovenie motorických a pohybových funkcií patrí k najdôležitejším oblastiam rehabilitácie, pretože do veľkej miery rozhoduje o tom, či bude pacient schopný znovu nadobudnúť schopnosť samostatného fungovania a vrátiť sa k svojmu obvyklému spôsobu života.

Úlohy fyzioterapie

Fyzioterapeutická intervencia sa zameriava na poruchy hybnosti, svalového tonusu, posturálnej kontroly, rovnováhy, koordinácie a lokomócie. Súčasťou rehabilitácie je aj prevencia kontraktúr, dekubitov, pádu a sekundárnych komplikácií nehybnosti.

V minulosti bol v Slovenskej republike problém s tým, že pacienti nepoznali príznaky mŕtvice a vyhľadali pomoc neskoro. Rovnako významné je, aby bola po akútnej liečbe dostupná včasná a odborne vedená rehabilitácia.

Slovensko naďalej zaostáva v následnej zdravotnej starostlivosti. Chýbajú lôžka na akútnu rehabilitáciu, s ktorou je nutné začať ešte počas hospitalizácie pacienta v nemocnici.

Stále chýbajú špecializované rehabilitačné centrá a veľa pacientov smeruje na lôžka dlhodobochorých alebo do zariadení sociálnych služieb. Tie prirodzene nemajú koncept rehabilitácie pre pacientov po mozgovej príhode.

Rehabilitácia môže v mnohých prípadoch posunúť pacienta k lepšej kvalite života a niekedy až k možnosti samostatného fungovania. Následná zdravotná starostlivosť je kľúčová z hľadiska kvality života pacientov.

Mnohí pacienti sa po CMP učia opäť rozprávať alebo chodiť. Cieľom komplexnej rehabilitácie je maximálny návrat stratených alebo oslabených funkcií mozgu a tela s tým, aby sa život pacienta a jeho rodiny čo najviac priblížil stavu pred príhodou.

Organizácia starostlivosti a invazívna liečba

Integrovaný prístup k liečbe a prevencii je zabezpečený vzájomnou súčinnosťou odborníkov z rôznych špecializácií, ako sú lekári funkčnej diagnostiky, resuscitácie, kardiológovia, neurochirurgovia, intervenční rádiológovia, neurológovia, logopédi a fyzioterapeuti.

Včasná diagnostika a invazívna liečba umožňujú obnoviť prietok krvi pri ischemickej príhode alebo presne zobraziť a riešiť cievnu príčinu krvácania. Liečba cievnej mozgovej príhody dosahuje lepšie výsledky aj vďaka špičkovej diagnostike.

Vďaka modernej liečbe a vzdelávacím aktivitám patrí Slovensko medzi popredné krajiny Európy, čo sa týka záchrany životov v dôsledku cievnej mozgovej príhody. Od roku 2016 urobilo Slovensko v tejto oblasti významný pokrok a je na porovnateľnej úrovni ako Česká republika.

V oblasti následnej zdravotnej starostlivosti a rehabilitácie však stále pretrvávajú nedostatky. Ak investujeme financie do záchrany pacientov a ich liečby, nemalo by byť ľahostajné poskytnúť týmto pacientom aj adekvátnu následnú starostlivosť a rehabilitáciu.

Na základe hodnotenia akútnej liečby, vyšetrení pacientov pri prijatí, skríningu dysfágie a sekundárnej prevencie bolo v roku 2022 ocenených 38 zo 43 nemocníc, ktoré na Slovensku tvoria sieť nemocníc pre akútnu liečbu cievnej mozgovej príhody.

Edukačný význam prevencie a rozpoznania príznakov

Od roku 2016 sa realizujú vzdelávacie aktivity s cieľom informovať verejnosť o príznakoch mŕtvice, pretože práve čas je v tomto prípade veľmi dôležitý. Pokiaľ pacienti alebo ich blízki ľudia rozpoznajú príznaky cievnej mozgovej príhody včas a privolajú prvú pomoc, majú veľkú šancu, že vďaka rýchlemu zásahu lekárov a poskytnutej liečbe budú žiť aj po mŕtvici plnohodnotný život.

Vzdelávacie aktivity, ktoré upozorňujú na prvé príznaky CMP a privolanie pomoci, našli svoje opodstatnenie v materských školách a školách. Iniciatívy zamerané na deti a mladých ľudí môžu zvýšiť pravdepodobnosť, že rozpoznajú príznaky u svojich starých rodičov alebo iných blízkych osôb.

Jeden zo štyroch ľudí prekoná v živote cievnu mozgovú príhodu. Cievna mozgová príhoda sa však dá liečiť, ak sa zareaguje včas.

Ľudia, ktorí majú cievnu mozgovú príhodu, potrebujú čo najrýchlejší prístup k lekárskej zdravotnej starostlivosti. Základom úspešnej liečby je edukovaný pacient, príbuzní alebo okolie, ktorí rozpoznajú príznaky možného akútneho mozgového infarktu a čo najskôr zabezpečia prevoz pacienta do nemocnice, najlepšie záchranným tímom.

tags: #centrum #invazivnej #mediciny #mozgovych #prihod