Detská obrna: čo je rezervoár poliovírusu, ako sa prenáša a ako jej predchádzať

Rezervoárom detskej obrny je človek. Poliovírus sa vyskytuje iba u ľudí a prenáša sa z človeka na človeka, najčastejšie fekálno-orálnou cestou. Vírus sa množí v tráviacom trakte a vylučuje sa stolicou, ktorá môže kontaminovať ruky, predmety, vodu alebo potraviny.

Detská obrna, odborne poliomyelitída, je veľmi nákazlivé infekčné ochorenie spôsobené poliovírusom, ktorý postihuje najmä centrálny nervový systém. U malej časti infikovaných preniká vírus do miechy alebo mozgu a môže vyvolať ochabnutú paralýzu, trvalé postihnutie alebo smrť, najmä pri ochrnutí dýchacích svalov.

Čo znamená rezervoár pri detskej obrne

Rezervoár infekcie je prirodzené prostredie alebo hostiteľ, v ktorom pôvodca prežíva, rozmnožuje sa a odkiaľ sa môže šíriť ďalej. Pri poliomyelitíde je prirodzeným hostiteľom a rezervoárom výlučne človek.

Poliovírus má 3 antigénne typy a človek je jediný prirodzený hostiteľ vírusu. Detská obrna sa vyskytuje iba u ľudí. Keďže vírus nemá významný živočíšny rezervoár, jeho celosvetové vykorenenie je teoreticky možné prerušením prenosu medzi ľuďmi.

Chorý človek môže vírus vylučovať stolicou ešte niekoľko týždňov pred objavením prvých príznakov a približne tri mesiace po prekonaní infekcie. Aj ľudia bez príznakov môžu vírus prenášať na ostatných a podporovať jeho šírenie.

Vírus detskej obrny

Detskú obrnu spôsobuje neobalený poliovírus s jednovláknovou RNA z rodu enterovírusov a čeľade Picornaviridae. Poliovírus má tri antigénne typy bez skríženej imunity.

Po požití sa vírus dostáva do úst a hltana a odtiaľ do črevného traktu, kde sa rozmnožuje a následne vylučuje stolicou. Priebeh infekcie je často nemý a obmedzuje sa na tráviaci trakt, čo umožňuje kontamináciu vody a potravy.

Ako sa poliovírus šíri z rezervoára

Choroba sa prenáša z človeka na človeka fekálno-orálnou cestou, teda stolicou chorého. Infekcia kontaminuje napríklad pitnú vodu alebo jedlo a dostane sa tak do úst a tráviaceho traktu zdravého človeka.

Na prenos úplne stačí, ak si nakazený človek po použití toalety neumyje ruky a potom akokoľvek manipuluje s jedlom. Vírus sa môže šíriť aj znečistením rúk, nástrojov, jedla a vody výkalmi nakazenej osoby.

Pri kontakte s kontaminovaným materiálom sa vírus môže dostať do úst napríklad vtedy, keď si človek neumytými rukami siahne na tvár alebo keď dieťa vloží kontaminovanú hračku či iný predmet do úst. Prenos môže podporiť aj zdieľanie jedla alebo riadu s infikovanou osobou.

Menej často sa môžete nakaziť slinami chorého. Medzi ďalšie možné spôsoby prenosu patrí kontakt s kvapôčkami pri kýchaní a kašli infikovaného jedinca, hoci hlavnou cestou šírenia zostáva fekálno-orálny prenos.

Podmienky podporujúce šírenie

• nedostatočná sanitácia,
• nedostatok čistej pitnej vody,
• nedostatočné hygienické návyky,
• vysoká hustota obyvateľstva,
• nízka zaočkovanosť proti detskej obrne,
• vysoký výskyt ochorení spôsobujúcich hnačku,
• nedostatočná infraštruktúra zdravotnej starostlivosti.

Približne 90 % nakazených nemá žiadne príznaky a infekciu prekoná bez následkov alebo bez povšimnutia, čo výrazne podporuje jej šírenie. Podľa iných epidemiologických prehľadov sa približne u 70 % osôb infikovaných poliovírusom neprejavia žiadne príznaky.

Rozdiely v podieloch bezpríznakových infekcií vyplývajú z odlišného členenia klinických foriem a z použitých epidemiologických údajov; spoločným záverom je, že väčšina infekcií prebieha bez výrazných prejavov.

Inkubačná doba a priebeh infekcie

Inkubačná doba, teda čas od nakazenia po objavenie prvých príznakov, je obvykle 5 až 20 dní. Uvádza sa aj približne 6 až 10 dní alebo 9 až 12 dní, pričom zaznamenané rozpätie môže byť širšie.

U približne 5 až 10 % infikovaných sa objavia mierne príznaky, akými sú horúčka, bolesti hlavy, zvracanie, hnačka, svalová stuhnutosť a bolesti chrbta, rúk alebo nôh. Z tejto formy detskej obrny sa človek obyčajne úplne uzdraví do 1 až 2 týždňov.

Niektorí nakazení dostanú abortívnu alebo neparalytickú formu, ktorá nespôsobuje ochrnutie. Prejavuje sa miernymi príznakmi podobnými chrípke a tieto príznaky môžu trvať až 10 dní.

• únava,
• horúčka,
• bolesť hlavy,
• bolesť hrdla,
• zvracanie,
• hnačka,
• bolesť alebo stuhnutosť krku,
• bolesť alebo stuhnutosť chrbta,
• svalová slabosť alebo citlivosť,
• stuhnutosť alebo bolesť rúk a nôh.

V približne 1 % všetkých prípadov vírusových infekcií detskej obrny preniká cez bariéru črevného traktu a krvným obehom sa dostáva do miechy a mozgu. Približne 0,5 až 1 % prípadov pokračuje do paralytickej formy, pričom v niektorých prehľadoch sa podiel paralytických infekcií uvádza ako 0,1 % všetkých infekcií.

Rozdielne údaje o podiele paralytických prípadov súvisia s použitou definíciou a so sledovanou skupinou infekcií. Podstatné je, že paralytická forma vzniká iba u malej časti nakazených, ale jej následky môžu byť veľmi závažné.

Paralytická forma detskej obrny

Počiatočné príznaky paralytickej detskej obrny, ako sú bolesti hlavy a horúčka, často napodobňujú príznaky neparalytickej detskej obrny. Do týždňa sa však môžu objaviť strata reflexov, silné bolesti svalov alebo slabosť a voľné, ochabnuté končatiny.

Vírus selektívne postihuje predné rohy miechy a motorické jadrá mozgového kmeňa. Ak zasiahne nervové bunky miechy alebo mozgu, vzniká paralytická forma s ochrnutím.

• strata ovládania svalstva,
• svalová slabosť,
• ochabnutá paralýza,
• strata reflexov,
• svalové fascikulácie,
• bolesti svalov,
• postihnutie jednej alebo viacerých končatín,
• poruchy dýchania pri ochrnutí dýchacích svalov.

Kým u detí zväčša zostáva postihnutá jedna končatina, u dospelých je častejšie postihnutie väčšej časti tela. Ochrnutie sa môže prejaviť v rôznych kombináciách končatín, hoci najčastejšie sú postihnuté dolné končatiny.

Spinálna forma postihuje predné, niekedy aj postranné rohy miechy. Dochádza k svalovým fascikuláciám a bolesti, pričom do 24 hodín sa môžu rozvinúť parézy a vegetatívne prejavy.

Kmeňová forma vedie k parézam svalov hltana, hrtana, jazyka a mimiky s možným šírením na dýchacie svaly a srdce. Ochrnutie dýchacích svalov môže byť život ohrozujúce.

Približne 5 až 15 % osôb postihnutých paralýzou umiera, pretože dochádza k ochromeniu dýchacích svalov. Pred zavedením očkovania sa smrtnosť ochorenia pohybovala od 5 do 14 % chorých.

Prečo je bezpríznakový rezervoár dôležitý

Najväčší epidemiologický problém predstavujú infikovaní ľudia bez príznakov. Môžu vylučovať vírus stolicou, hoci netušia, že sú nakazení, a môžu tak kontaminovať ruky, predmety, potraviny alebo vodu.

Nakazení ľudia môžu chorobu šíriť už niekoľko týždňov predtým, ako sa u nich vyskytnú prvé príznaky, a ešte tri mesiace po prekonaní choroby je vírus prítomný v stolici. Preto samotné rozpoznanie chorých a ich izolácia nemusia stačiť na prerušenie prenosu.

Vysoká zaočkovanosť znižuje počet vnímavých ľudí a obmedzuje cirkuláciu poliovírusu v populácii. Hygiena, čistá voda a sanitácia prenos ďalej obmedzujú, ale najúčinnejším spôsobom ochrany pred ochorením zostáva očkovanie.

Výskyt detskej obrny a riziko importu

Výskyt detskej obrny nebol na Slovensku zaznamenaný od roku 1960. Európsky región bol v júni 2002 vyhlásený za región bez detskej obrny.

Úspešné očkovacie programy výrazne znížili počet prípadov detskej obrny. Riziko importu poliovírusu však stále pretrváva, pretože ochorenie sa ešte vyskytuje v niektorých krajinách.

Medzi endemické krajiny sa uvádzajú Afganistan a Pakistan. Poliovírus sa môže do oblastí bez miestneho výskytu dostať prostredníctvom cestujúcich alebo ľudí, ktorí sa presúvajú z oblastí s pretrvávajúcim prenosom.

Keď vplyvom vojny klesla zaočkovanosť proti detskej obrne v Sýrii a na Ukrajine, choroba sa objavila aj tam. V krajinách s nízkou zaočkovanosťou môže po zavlečení vírusu dôjsť k jeho ďalšiemu šíreniu.

Eradikácia poliovírusu

Vo svete prebieha eradikačný program, teda vykorenenie tejto choroby. Svetová zdravotnícka organizácia sa usiluje o jej celosvetové vykorenenie podobne, ako sa to podarilo pri pravých kiahňach.

Svetová zdravotnícka skupina prijala v roku 1988 rezolúciu o vykorenení detskej obrny. Programy všeobecného očkovania úspešne odstránili divý typ poliovírusu vo veľkej časti sveta a pokračuje úsilie o zastavenie prenosu v niekoľkých zostávajúcich krajinách.

Program eradikácie zahŕňa virologické vyšetrenie pacientov s ochabnutými parézami, vyšetrenie kontaktov, povinné hlásenie, odbornú analýzu izolátov a monitorovanie prípadného importu poliovírusu.

Eradikácia je možná aj preto, že človek je jediným prirodzeným hostiteľom vírusu. Ak sa preruší prenos medzi ľuďmi, poliovírus nemá iný významný prirodzený rezervoár, v ktorom by dlhodobo prežíval a odkiaľ by sa opätovne šíril.

Očkovanie ako hlavná ochrana

Očkovanie proti detskej obrne chráni očkovaného vysoko účinne pred ochorením. Najúčinnejším spôsobom, ako obrne predísť, je nechať sa zaočkovať.

K dispozícii sú dva typy očkovacích látok: inaktivovaná vakcína proti detskej obrne (IPV) a živá atenuovaná perorálna vakcína proti detskej obrne (OPV). Obe sú proti detskej obrne vysoko účinné.

IPV obsahuje usmrtený vírus, ktorý sa v organizme nemôže rozmnožovať. Oproti kedysi používanej neinjekčnej vakcíne sa touto vakcínou nemôžete nakaziť a pri jej použití nedochádza k vylučovaniu vírusu stolicou ani k mutáciám vírusu.

Od roku 2005 sa na Slovensku očkuje neživou parenterálnou poliovakcínou (IPV). Základné očkovanie sa vykonáva tromi dávkami v prvom roku života dieťaťa a preočkovanie sa vykonáva v 6. roku života a v 13. roku života dieťaťa.

V členských štátoch Európskej únie je očkovanie vakcínou IPV súčasťou rutinných programov imunizácie detí. Očkovaciu látku IPV možno podávať samostatne alebo v kombinácii s inými očkovacími látkami.

Vakcína OPV sa v Európskej únii nepoužíva, v niektorých krajinách, kde dochádza k prenosu divého poliovírusu, sa však ešte stále podáva na kontrolu ohnísk nákazy. V zriedkavých prípadoch môže živý oslabený vírus z vakcíny OPV v komunitách so zníženou imunitou cirkulovať dlhší čas a zmutovať do formy, ktorá spôsobuje paralýzu.

To neznamená, že sa znovu objavil divý poliovírus. Z tohto dôvodu existuje proces, aby sa na celom svete čo najskôr zastavilo používanie tejto očkovacej látky po eradikácii prípadov prenosu divého poliovírusu.

Očkovanie v detstve a dospelosti

V Slovenskej republike deti dostávajú očkovanie proti obrne v troch dávkach a následné preočkovanie v 6. a 13. roku života. Základné očkovanie sa podľa uvedeného kalendára začína v prvom roku života dieťaťa.

Pri očkovaní proti obrne v dospelosti sa podávajú tiež tri dávky, druhá 1 až 2 mesiace po prvej a tretia 6 až 12 mesiacov po druhej. Jednorazová posilňovacia dávka môže byť určená dospelým, ktorí ukončili očkovanie v detstve, ale majú vyššie riziko kontaktu s poliovírusom.

Vyššie riziko môžu mať ľudia cestujúci do krajiny, kde je väčšie riziko vzniku detskej obrny, pracovníci laboratórií alebo zdravotníckych zariadení manipulujúci so vzorkami, ktoré môžu obsahovať poliovírus, a zdravotnícki pracovníci v kontakte s pacientmi, ktorí môžu mať detskú obrnu.

Kedy očkovanie nemusí byť vhodné

Očkovacia látka môže obsahovať stopy antibiotík, konkrétne neomycínu, polymyxínu B a streptomycínu. Preto nemožno očkovať ľudí, ktorí sú alergickí na tieto antibiotiká.

Ak po prvej dávke nastane závažná alergická reakcia, ďalšia dávka sa nepodáva. Medzi príznaky alergickej reakcie patrí vyrážka, sťažené dýchanie a opuch tváre, pier alebo hrdla.

V prípade akútneho ochorenia sa odporúča s očkovaním počkať, kým človek úplne nevyzdravie. Ľudia užívajúci steroidy alebo liečivá na psoriázu, reumatoidnú artritídu či po transplantácii orgánu sa majú pred očkovaním poradiť s odborným lekárom.

Opatrní by mali byť aj pacienti s autoimunitným ochorením, ako je skleróza multiplex, cukrovka I. typu alebo Crohnova choroba. V tehotenstve sa odporúča očkovať iba v nevyhnutných prípadoch, napríklad pri epidémii ochorenia v blízkom okolí.

Medzi najčastejšie nežiaduce účinky očkovania patrí začervenanie a opuch v mieste vpichu, horúčka, bolesť kĺbov a svalov, malátnosť, únava a zvracanie. Tieto účinky sú veľmi mierne a odoznejú do niekoľkých dní.

Hygiena a prerušenie prenosu

Hoci očkovanie poskytuje takmer úplnú ochranu pred ochorením, dôležité je aj dôkladné umývanie rúk po použití toalety a pred každou prípravou alebo konzumáciou jedla. Prenos poliovírusu možno obmedziť zabezpečením čistej vody, zlepšením hygienických návykov a zlepšením sanitárnych podmienok.

Dezinfekčné prostriedky na ruky na báze alkoholu vírus detskej obrny nezabijú. Základným opatrením je preto umývanie rúk mydlom a vodou, najmä po použití toalety a pred manipuláciou s potravinami.

Diagnostika detskej obrny

Ak sa objavia príznaky súvisiace s detskou obrnou alebo ak došlo ku kontaktu s poliovírusom, je potrebné okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti vykoná fyzické vyšetrenie a odoberie podrobnú anamnézu vrátane očkovania a nedávnych ciest.

Na potvrdenie infekcie sa odoberajú vzorky telesných tekutín, ako sú stolica, sliny, krv, moč a miechový mok. Poliovírus sa s najväčšou pravdepodobnosťou zistí vo vzorkách stolice.

Diagnostika môže zahŕňať aj vyšetrenie mozgovomiechového moku, izoláciu vírusu zo stolice, sledovanie vzostupu špecifických protilátok v mozgovomiechovom moku a sére a magnetickú rezonanciu na zobrazenie miechy.

Diferenciálne diagnosticky treba odlíšiť inú akútnu meningitídu, polyradikuloneuritídu, transverzálnu myelitídu a niektoré polio-like syndrómy s periférnymi parézami a atrofiou svalov.

Liečba akútnej infekcie

Špecifická antivírusová liečba poliomyelitídy neexistuje. Keďže neexistuje kauzálna antivírusová liečba, ošetrovanie je obmedzené na symptomatické opatrenia.

Liečba spočíva v tlmení príznakov ochorenia, ošetrovaní ochrnutých končatín a rehabilitácii. V akútnej fáze je najdôležitejší fyzický pokoj, odpočinok na lôžku, dostatočný pitný režim, starostlivé ošetrovanie, správne polohovanie a fyzikálna terapia.

• lieky proti bolesti a horúčke,
• dostatok tekutín, napríklad voda, džús alebo vývar,
• fyzikálna a pracovná terapia,
• prevencia infekcií a komplikácií,
• rehabilitácia na zlepšenie svalového pohybu,
• podpora dýchania pri ochrnutí dýchacích svalov,
• ortopedické pomôcky pri poruchách pohybu,
• špeciálna výživa na podporu regenerácie organizmu.

Antibiotiká môžu byť použité na liečbu pridružených bakteriálnych infekcií, napríklad infekcie močových ciest, ale nepôsobia proti samotnému poliovírusu. Pri postihnutí dýchacích svalov môže byť potrebná umelá pľúcna ventilácia.

Pri ťažkých formách je potrebná intenzívna starostlivosť. Pomoc pri dýchaní môže zabezpečiť ventilátor, v minulosti sa pri ťažkých formách používala najmä podtlaková ventilácia pomocou takzvanej železnej pľúca.

Pri postihnutí dolných končatín môžu byť potrebné špeciálne topánky, pomôcky na chodenie alebo ortopedický zákrok. Následná liečba zahŕňa vhodnú fyzioterapiu a ortopedické pomôcky, ako sú ortézy, ktoré môžu zlepšiť pohyblivosť po akútnom ochorení.

Následky paralytickej formy

Paralytická forma môže zanechať trvalé následky v podobe reziduálnych periférnych paréz, ktoré postihujú rôzne svalové skupiny končatín a trupu, svalových kontraktúr, svalovej atrofie a deformít kĺbov.

Zlepšenie môže začať už po týždni od rozvoja nervových príznakov a pokračovať až jeden rok. Pri paralytickej forme trvá úplné uzdravenie vrátane rehabilitácie približne 6 až 8 mesiacov.

Ak má pacient aj po 12 až 18 mesiacoch obmedzenú hybnosť svalov, pravdepodobne už toto poškodenie zostane trvalé. Trvalá paralýza v dôsledku detskej obrny je nezvratná a liečbou sa dosahuje najmä zlepšenie pohyblivosti a zvládanie následkov.

Postpoliomyelitický syndróm

Postpoliomyelitický syndróm je stav, ktorý postihuje ľudí, ktorí prežili detskú obrnu, mnoho rokov po zotavení z akútnej infekcie. Zvyčajne sa objavuje 15 až 40 rokov neskôr, v niektorých prípadoch približne po 20 rokoch stabilného obdobia.

Postpoliomyelitický syndróm nie je nákazlivý a neznamená opätovnú infekciu poliovírusom. Príčinou je pravdepodobne preťaženie a dysfunkcia zostávajúcich motoneurónov predných rohov miechy.

• nová alebo zhoršujúca sa svalová slabosť,
• svalová atrofia,
• strata svalovej funkcie,
• výrazná fyzická a duševná únava,
• bolesti svalov a kĺbov,
• fascikulácie a svalové zášklby,
• nestabilita kĺbov a deformity,
• zmeny chôdze a zvýšená tendencia padať,
• ťažkosti s dýchaním a prehĺtaním,
• poruchy dýchania súvisiace so spánkom.

Liečba postpoliomyelitického syndrómu je podporná a zahŕňa šetrnú rehabilitáciu, neunavujúce cvičenia, mobilné pomôcky, ventilačné zariadenia, ortézy a úpravu životného štýlu.

Neunavujúce cvičenia, ktoré nespôsobujú bolesť ani únavu trvajúcu viac ako 10 minút, môžu zlepšiť svalovú silu a znížiť únavu. Súčasťou podpory môže byť zdravá strava, dostatok spánku a nefajčenie.

Detská obrna a detská mozgová obrna nie sú to isté

Napriek podobnému názvu ide o dve rozdielne ochorenia s rozdielnymi príčinami a následkami. Detská obrna je infekčné ochorenie spôsobené poliovírusom a je nákazlivá.

Detská mozgová obrna nemá infekčný pôvod a nie je spôsobená vírusom. Ide o poškodenie mozgového tkaniva, ktoré vzniká v dôsledku nedostatku kyslíka počas vývoja v maternici, pri pôrode alebo po narodení dieťaťa.

Detská mozgová obrna na rozdiel od detskej obrny nie je nákazlivá. Jej dôsledkom môžu byť poruchy hybnosti svalov, poškodenie zmyslov, epilepsia a ďalšie pridružené ochorenia.

Kedy vyhľadať lekársku pomoc

Ak vaše dieťa nedostalo vakcínu proti detskej obrne, treba túto situáciu konzultovať s lekárom. Okamžitú lekársku pomoc treba vyhľadať aj vtedy, ak sa u vás alebo vášho dieťaťa objaví horúčka, stuhnutosť krku alebo chrbta, výrazná svalová slabosť, ochabnutie končatín, porucha prehĺtania alebo ťažkosti s dýchaním.

Osobitnú pozornosť si vyžaduje náhla ochabnutá paralýza, pretože môže súvisieť s postihnutím miechy alebo mozgového kmeňa. Pri zhoršovaní dýchania je potrebná bezodkladná urgentná starostlivosť.

Riziko sa posudzuje aj podľa očkovacieho statusu, nedávneho cestovania a možného kontaktu s osobou alebo materiálom z oblasti, kde sa poliovírus šíri.

Prečo je ochrana populácie stále dôležitá

Detská obrna rozhodne nepatrí medzi zabudnuté ochorenia. V krajinách s nízkou zaočkovanosťou môže pri pretrvávaní rezervoára medzi ľuďmi dôjsť k opätovnému šíreniu nákazy.

Pred zavedením hromadného očkovania sa v detskom veku nakazil takmer každý. Detská obrna bola podobne rozšírená a bežná ako ovčie kiahne, pričom časť chorých zostala trvalo postihnutá alebo zomrela.

Vďaka úspešným očkovacím programom bola Európa vyhlásená za región bez detskej obrny, no udržanie tohto stavu závisí od vysokej zaočkovanosti a od rýchleho zachytenia prípadného importu poliovírusu.

tags: #detska #obrna #rezervoar