Hemisférické poškodenie a syndrómy mozgového kmeňa

Hemisférické poškodenie a cievne postihnutie mozgového kmeňa patria medzi závažné neurologické stavy, ktoré môžu narušiť vedomie, pohyb, citlivosť, reč, prehĺtanie, zrakové a priestorové vnímanie aj základné životné funkcie. Klinický obraz závisí najmä od toho, ktorá časť nervového systému je poškodená, aký je rozsah lézie a či vznikla náhle, napríklad pri ischemickej cievnej mozgovej príhode alebo krvácaní.

Pri poškodení mozgovej hemisféry sa môžu objaviť poruchy opačnej polovice tela, poruchy reči alebo zanedbávanie jednej strany tela a priestoru. Pri poškodení mozgového kmeňa sa môžu rozvinúť poruchy vedomia, dýchania, pohybu očí, funkcie hlavových nervov a patologické držanie tela vrátane decerebrovaného držania tela. Náhly vznik týchto príznakov je zdravotná pohotovosť, ktorá si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Zaradenie v klasifikácii ochorení

Cievne syndrómy mozgu pri cievnych chorobách sú zaradené v skupine G46 - cievne mozgové syndrómy pri mozgových cievnych chorobách (I60-I67†). Táto skupina patrí do kapitoly G00-G99, ktorá zahŕňa choroby nervovej sústavy.

Syndróm cievneho postihnutia mozgového kmeňa je uvedený ako Syndroma apoplexiae trunci cerebri. V doplňujúcich informáciách sa uvádzajú Claudeov syndróm, Fovilleov syndróm, Millardov-Gublerov syndróm, Wallenbergov syndróm a Weberov syndróm.

Pre túto položku je uvedené, že neexistuje obmedzenie podľa pohlavia.

Úloha mozgových hemisfér

Mozog sa skladá ze dvou funkčně odlišných polovin, známých jako pravá a levá hemisféra. Každá hemisféra je zodpovědná za různé úkoly, například pravá hemisféra ovládá levou polovinu těla a dostává z ní informace.

Pravá hemisféra mozku obecně koordinuje úkoly spojené s tvořivostí, vnímáním hudby, základním rozpoznávání objektů, emocemi a představivostí. Levá strana mozku je zodpovědná za úkoly, které zahrnují logiku, data, čísla a matematiku.

Poškodenie jednej hemisféry však nemožno chápať iba ako stratu jednej izolovanej funkcie. Jednotlivé oblasti mozgu spolupracujú v sieťach a príznaky závisia od lokalizácie lézie, jej rozsahu a od toho, či došlo aj k poškodeniu podkôrových štruktúr alebo mozgového kmeňa.

Hemisférické poškodenie po cievnej mozgovej príhode

Pokud dojde k poškození jedné hemisféry mozkovou mrtvicí, mozek může ztratit schopnost zpracovávat nebo vnímat to, co se děje s druhou polovinou těla nebo okolo ní. Poškodenie dominantnej hemisféry môže viesť k poruche reči a porozumenia, zatiaľ čo poškodenie nedominantnej hemisféry môže výrazne narušiť priestorové vnímanie a pozornosť.

V těžkých případech dokonce pacient s cévní mozkovou příhodou nemusí vědět, že jedna ze stran jeho těla existuje a zcela ji ignoruje. Tento stav je známý jako hemineglekt nebo neglect syndrom (syndrom opomíjení).

Neglect syndróm

Neglect syndrom je charakterizován sníženým povědomím o podnětech přicházejících z jedné poloviny těla nebo z prostoru, ve kterém se vyskytuje, i když nedošlo k žádné ztrátě nebo poruše smyslů. Může znamenat neschopnost zpracovávat nebo vnímat objekty, lidi a jiné podněty.

Někdy pacienti opomíjejí nebo dokonce zcela ignorují končetiny na postižené straně. Pacienti s neglect syndromem mohou budit dojem, jako kdyby měli v nějaké míře ochrnutou končetinu, ale v tomto případě slabost končetiny není příčinou. Mnoho pacientů s ochrnutými končetinami si obě poloviny těla a okolní prostor uvědomuje. Pacienti s neglect syndromem však současně mohou mít i zvýšenou slabost končetin.

Neglect syndrom je výraznější a trvá déle, pokud je mrtvicí poškozena pravá hemisféra mozku. Poškozena však může být i levá hemisféra mozku, což má za následek neglect syndrom na pravé straně těla.

Odborníci se domnívají, že se neglect syndrom vyskytuje pouze v případě, že jsou mrtvicí poškozeny specifické oblasti mozku. Například parietální lalůček v pravé hemisféře má na staratosti prostorové vnímání obou stranách těla, zatímco levý parietální lalok řídí pouze pravou stranu.

Když je poškozen pravý parietální lalok, může být postiženo prostorové vnímání na obou stranách těla, ale neporušený levý parietální lalok může stále umožnit správné vnímání na pravé straně. Proto je neglect syndromem častěji postižena levá strana těla.

Prejavy zanedbávania jednej strany

• Pacient si nemusí uvedomovať podnety prichádzajúce z jednej polovice tela.
• Môže ignorovať končatinu na postihnutej strane.
• Môže prehliadať osoby, predmety alebo časti priestoru na jednej strane.
• Pri čítaní môže vynechávať časť riadkov alebo začiatok stránky.
• Pri kreslení môže vynechať jednu časť predmetu alebo ciferníka.
• Pri pohybe v priestore môže narážať do predmetov na zanedbávanej strane.

Diagnostika neglect syndrómu

Lékař ošetřující pacienta postiženého mrtvicí vždy zjišťuje, zda je pacient postižen neglect syndromem. Lekári testujú, či dochádza k neglektu (opomíjaniu) po poranení mozgu, rôznymi úlohami.

Test pôlenia čiary

Pacient je vyzván, aby označili střed čáry, která je nakreslena přes stránku.

Vyškrtávací test

Pacient dostane stránku s písmeny, čárami nebo symboly a je požádán, aby určité položky označil tužkou (např. zakroužkoval).

Kreslenie hodín

Pacient je požádán, aby doplnil čísla na ciferníku hodin a zakreslil daný čas.

Tyto testy umožňují odborníkům určit přítomnost, lokalizaci a rozsah neglect syndromu.

Poruchy pohybu, vedomia a držania tela

Poškodenie mozgového kmeňa môže narušiť motorickú kontrolu a reflexy. Jedným z najzávažnejších prejavov je decerebrované držanie tela, ktoré zahŕňa abnormálne pohyby tela vrátane strnulého predĺženia rúk a nôh, špicatých prstov a klenutého chrbta.

Decerebrované držanie tela je vážny neurologický príznak, ktorý môže naznačovať vážne poranenie alebo poškodenie mozgu. Táto pozícia je zvyčajne výsledkom poranenia mozgu ovplyvňujúceho mozgový kmeň, ktorý hrá kľúčovú úlohu pri kontrole základných životných funkcií, ako je dýchanie, tlkot srdca a pohyb.

Decerebrované držanie tela je jednou z najzávažnejších foriem abnormálnej polohy tela a často sa spája s výraznou mozgovou dysfunkciou. Ide o mimovoľné držanie tela, ku ktorému dochádza pri poškodení mozgového kmeňa, najmä v oblastiach, ktoré regulujú motorickú kontrolu a reflexy.

Hoci decerebrované držanie tela je znakom ťažkého neurologického poškodenia, jeho prítomnosť môže poskytnúť rozhodujúce informácie o mieste a rozsahu poškodenia mozgu.

Príčiny decerebrovaného držania tela

Poranenie mozgu

Najčastejšou príčinou decerebrovaného držania tela je poranenie mozgu, najmä poškodenie mozgového kmeňa. Mozgový kmeň, ktorý zahŕňa stredný mozog, mostík a predĺženú miechu, je zodpovedný za mnohé životne dôležité funkcie.

• Traumatické poškodenie mozgu (TBI): Úder do hlavy alebo prudký náraz, napríklad pri autonehode alebo páde, môže viesť k poraneniu mozgového kmeňa.
• Mŕtvica: Mŕtvica, ktorá naruší prietok krvi do mozgového kmeňa, môže mať za následok decerebrované držanie tela.
• Nádory mozgu: Nádor rastúci v mozgovom kmeni alebo v jeho blízkosti môže vyvinúť tlak a spôsobiť držanie tela.

Infekcie

Niektoré infekcie, ktoré postihujú mozog, môžu tiež viesť k zhoršenému držaniu tela. Infekcie ako encefalitída (zápal mozgu) alebo meningitída (zápal ochranných membrán pokrývajúcich mozog a miechu) môžu poškodiť mozgový kmeň a viesť k abnormálnemu držaniu tela.

Typickou formou postinfekčného zápalového postihnutia mozgu v detskom veku je akútna diseminovaná encefalomyelitída. Vzniká 1 až 6 týždňov po prekonanom infekte, zvyčajne po zápale horných ciest dýchacích postupným rozvojom neurologickej symptomatológie.

Je prítomná ataxia, poruchy vedomia, pohyblivosti, citlivosti a mimovoľné pohyby. V likvore sú známky zápalového procesu bez dôkazu etiologického agens a v MR vyšetrení rozsiahle početné oblasti demyelinizácie v bielej hmote hemisfér, mozočka, mozgového kmeňa a miechy.

Ochorenie má priaznivý priebeh a liečbou kortikoidmi sa upraví ad integrum. Sclerosis multiplex je demyelinizujúce ochorenie s relapsami a remisiami.

Nedostatok kyslíka

Keď je mozog zbavený kyslíka, či už v dôsledku zlyhania dýchania, dusenia alebo utopenia, môže to viesť k poškodeniu mozgu vrátane mozgového kmeňa. Hypoxia môže spustiť decerebrované držanie tela, keď sa telo pokúša kompenzovať nedostatok kyslíka.

Predávkovanie liekom

Niektoré lieky alebo toxíny, najmä tie, ktoré tlmia centrálny nervový systém, môžu viesť k neurologickému poškodeniu a abnormálnemu držaniu tela. Predávkovanie drogami, najmä látkami, ako sú opioidy, môže zhoršiť funkciu mozgu a viesť k zhoršenému držaniu tela.

Zvýšený vnútrolebečný tlak

Podmienky, ktoré vedú k zvýšeniu tlaku v lebke, ako je krvácanie do mozgu alebo traumatické poranenie mozgu, môžu spôsobiť stlačenie mozgového kmeňa. Táto kompresia môže mať za následok decerebrované držanie tela ako odpoveď na stratu normálnej funkcie mozgu.

Sprievodné príznaky poškodenia mozgového kmeňa

• Bezvedomie alebo zmenené vedomie: Jedinci, ktorí vykazujú decerebrované držanie tela, zvyčajne nereagujú alebo sú v kóme.
• Strata kontroly motora: Strata dobrovoľného pohybu, ako je neschopnosť normálne hovoriť, pohybovať sa alebo reagovať, je bežná.
• Abnormálne reflexy: Pózu môžu sprevádzať aj iné abnormálne reflexy, ako sú prehnané úľakové reakcie alebo abnormálny svalový tonus.
• Ťažké dýchanie: Poranenie mozgového kmeňa môže zhoršiť schopnosť tela regulovať dýchanie, čo vedie k nepravidelnému alebo namáhavému dýchaniu.
• Pevné alebo rozšírené zrenice: Poškodenie mozgového kmeňa môže ovplyvniť schopnosť zreníc správne reagovať na svetlo, čo vedie k fixovaným alebo rozšíreným zreničkám.

Kedy okamžite vyhľadať pomoc

Decerebrované držanie tela je zdravotná pohotovosť, ktorá si vyžaduje okamžitý zásah. Ak niekto vykazuje známky decerebrovaného držania tela, bezodkladne vyhľadajte lekársku pomoc.

Pohotovostní lekári budú schopní posúdiť situáciu a určiť základnú príčinu držania tela. Okamžitá starostlivosť je rozhodujúca pre stabilizáciu jedinca a prevenciu ďalšieho poranenia mozgu.

• Náhly nástup abnormálneho držania tela alebo strata vedomia.
• Poranenie hlavy alebo trauma vedúce k rozvoju abnormálneho držania tela.
• Ťažkosti s dýchaním alebo nepravidelné dýchanie.
• Abnormálna reakcia zreníc na svetlo alebo nereagovanie.

Diagnostika poškodenia mozgového kmeňa

Zdravotnícki pracovníci vykonajú niekoľko diagnostických testov na určenie príčiny decerebrovaného držania tela.

• Neurologické vyšetrenie: Posúdiť motorické reakcie, reflexy a schopnosť reagovať.
• CT vyšetrenie alebo MRI: Zobrazovacie testy môžu poskytnúť podrobné pohľady na mozog a pomôcť identifikovať akékoľvek štrukturálne abnormality, ako je poranenie mozgu, opuch alebo nádory.
• Krvné testy: Na kontrolu akýchkoľvek základných stavov, ako je infekcia, nízke hladiny kyslíka alebo metabolická nerovnováha.
• Elektroencefalogram (EEG): Tento test sa môže použiť na posúdenie mozgovej aktivity a detekciu akýchkoľvek elektrických abnormalít v mozgu.

Pri podozrení na cievne poškodenie mozgového kmeňa je potrebné vyhodnotiť aj prietok krvi v príslušných cievach a rozlíšiť ischemické poškodenie od krvácania, opuchu, infekcie, nádoru alebo metabolickej príčiny.

Poruchy reči, komunikácie a prehĺtania

Neurogénne poruchy komunikácie sú poruchy reči pri ochoreniach mozgu. Vznikajú pri mechanickom poškodení mozgového tkaniva napr. pri traume, pri ložiskovom nedokrvení alebo pri krvácaní.

Pri ischémii vzniká ložiskové nedokrvenie, znížený prítok krvi, čo má za následok znížený prísun kyslíka a glukózy. Krvácanie nie je tak časté ako ischémia. Vzniká tak, že sa stena tepny naruší a krv sa roztečie do okolia poškodenej cievy.

Afázia

V produkcii reči sa to následne prejaví poruchou, ktorú nazývame afázia. Pacient má ťažkosti s porozumením reči, s produkciou slov, tvorením viet, často sú prítomné agramatizmy, zámeny slov - parafázie, ťažkosti s výberom slov a plánovaním verbálnej produkcie.

Pacient dlho rozmýšľa, kým vyprodukuje vetu, alebo môže byť spontánna produkcia úplne nezrozumiteľná, prípadne pacient produkuje nezrozumiteľné frázy, často sa pridružia aj poruchy čítanej a písanej reči.

Dyzartria a dysfágia

Dyzartria je porucha motorickej realizácie reči na základe organického poškodenia nervovej sústavy a dráh inervujúcich svalstvo zodpovedné za produkciu reči. To znamená narušenia ktoréhokoľvek subsystému, ktorý sa podieľa na hovorení - dýchanie, tvorba hlasu, úprava hlasu v dutinách, artikulácia a prozódia.

Dyzartria sa prejavuje deficitmi v oblasti dýchania, fonácie, artikulácie, prozódie. Často sa v klinickom obraze pacienta vyskytujú poruchy prehĺtania - dysfágie.

Pri poškodení mozgového kmeňa môže byť dysfágia významná, pretože poškodenie dráh a jadier hlavových nervov môže ovplyvniť koordináciu žuvania, pohybu jazyka, tvorby hlasu a prehĺtacieho reflexu.

Logopedická terapia

Klinický logopéd pracuje v tíme s neurológom, psychiatrom a psychológom, používa postupy terapie založenej na dôkazoch. Ide v podstate o behaviorálnu stimuláciu, keď logopéd používa stimulačné a deblokovacie terapeutické postupy.

Spôsob a náplň terapie je rôzny, závisí od ochorenia pacienta. V akútnom, subakútnom a u mnohých pacientov aj v chronickom štádiu afázie sú dominantným problémom slová: ich produkcia, porozumenie, čítanie a písanie.

Terapeutické postupy sú zamerané na zmiernenie týchto porúch, pričom si uvedomujeme, že z úrovne izolovaných slov treba v terapii postúpiť ďalej. U pacienta s dyzartriou sa zameriavame na elimináciu deficitov v oblasti respirácie, rezonancie, hybnosti tváre a orofaciálneho systému, fonácie a prehĺtania.

Cielená terapia zameraná na jazykové deficity v produkcii a porozumení reči a ostatných modalitách zúčastňujúcich sa na produkcii reči je efektívna. Toto tvrdenie vychádza z výskumov a prináša signifikantné zmiernenie porúch.

Prognóza pacienta s neurogénnou poruchou komunikácie je závislá najmä na rozsahu a lokalizácii lézie v mozgu, prípadne v iných oblastiach nervovej sústavy ako aj stabilizácie celkového zdravotného stavu pacienta. Dĺžka a intenzita terapie sú kľúčovými faktormi efektivity terapie pacientov, pri ktorej hrá významnú úlohu spolupráca s rodinou.

Kognitívne ťažkosti po cievnej mozgovej príhode

Po cievnej mozgovej príhode (CMP) sa mnohí pacienti stretávajú s fenoménom, ktorý laicky označujeme ako „mozgová hmla“, teda stavom charakterizovaným pocitom rozptýlenosti, zníženou schopnosťou sústrediť sa či pocitom, že myslenie je pomalšie alebo nejasnejšie ako predtým.

Tento stav nie je formálne definovanou diagnózou, ale odborné publikácie ho opisujú ako súbor ťažkostí s kognitívnymi funkciami, ktoré môžu ovplyvniť každodenný život. Mozgová hmla, tzv. Brain fog, je neformálny výraz pre súbor symptómov, ktoré klinickú terminológiu nemajú ako samostatnú diagnózu, no sú často uvádzané v súvislosti s narušením kognitívnych funkcií.

Možné príčiny kognitívnych ťažkostí

• Zmeny v mozgových sieťach: po CMP dochádza k narušeniu spojení medzi oblasťami zodpovednými za pozornosť, pamäť a exekutívne funkcie.
• Psychosociálne faktory: únava, stres, úzkosť či poruchy spánku, ktoré sú bežné v období zotavovania po CMP, môžu zhoršovať pocit mentálnej hmly.
• Kognitívna záťaž: zvýšená energia potrebná na vykonávanie každodenných úloh môže viesť k rýchlemu psychickému vyčerpaniu.

Aj keď mozgová hmla nie je považovaná za samostatné neurologické ochorenie, odborné zdroje ju spájajú s narušenou kognitívnou výkonnosťou, ktorá môže byť výsledkom akútnej udalosti ako je cievna mozgová príhoda aj následných psychologických faktorov.

Bežné príznaky

• Ťažkosti so sústredením pri úlohách, ktoré vyžadujú pozornosť počas dlhšieho času.
• Pocit, že myslenie je pomalšie ako predtým a že je ťažšie spracovávať nové informácie.
• Zlá krátkodobá pamäť - zabúdanie informácií, ktoré boli pred pár minútami zaznamenané.
• Mentálna únava pri stereotypných úlohách, ktoré si predtým nevyžadovali veľkú námahu.

Tieto prejavy väčšinou kolíšu a môžu byť ovplyvnené denným režimom, spánkom, úrovňou stresu a celkovou vitalitou.

Praktické postupy v každodennom živote

Stratégie plánovania a organizácie: Rozdeľovanie väčších úloh na menšie kroky, používanie poznámok, zoznamov a vizuálnych pripomienok môže znížiť kognitívnu záťaž v bežnom dni.

Zdravé denné návyky: Pravidelný spánok, dostatok tekutín a vyvážená strava sú spojené s lepšou náladou a pocitom mentálnej jasnosti u mnohých ľudí, ktorí zažívajú mozgovú hmlu.

Mentálne cvičenia: Aktivity, ktoré stimulujú pozornosť a rôzne aspekty myslenia (napr. hádanky, učenie sa nových zručností, čítanie), môžu prispieť k udržaniu duševnej výkonnosti.

Sociálne a emocionálne napojenie: Podpora zo strany blízkych, konverzácie a spoločenské aktivity môžu znížiť pocit izolácie a zlepšiť duševnú pohodu, čo môže nepriamo zmierniť subjektívny pocit mozgovej hmly.

Rehabilitácia po poškodení hemisféry a mozgového kmeňa

Ak jednotlivec prežije počiatočné zranenie, môže byť potrebná rehabilitácia, ako je fyzikálna terapia, logopedická terapia a kognitívna terapia, aby sa pomohlo zotaveniu a obnoveniu motorických funkcií.

Niekedy sa mozog z neglect syndrómu zotavuje spontánne. Jindy je nutné mozek naučit, aby si všiml opomíjené strany těla a okolního prostoru. Nejúspěšnější v dosažení tohoto cíle se zdají být vizuálně orientované úkoly.

Tréning pozornosti a priestorového vnímania

Označování: Vytvořte sadu písmen nebo čísel a požádejte pacienta s neglect syndromem, aby na stránce našel a tužkou označil konkrétní položku. Povzbuzujte pacienta, aby procházel řádek po řádku, zleva doprava a shora dolů.

Čtení: Na levou stranu stránek knih, novin nebo časopisů položte jasnou barevnou pásku nebo ji jinak označte. Tato značka ukazuje, kde na stránce by měl pacient začít číst a podporuje čtení zleva doprava.

Jídlo: Posaďte se na vedle pacienta na jeho postiženou stranu a požádejte o oční kontakt, když s vámi mluví. Na zanedbanou stranu umístěte skleničku s pitím, ubrousek apod.

Vizuální vyhledávání: Rozmístěte před pacienta různé drobné předměty - i na neglect syndromem postiženou stranu. Poté jej požádejte, aby našel konkrétní předmět.

Navigace: Projděte se s pacientem uvnitř nebo venku a žádejte jej, aby se díval a popisoval předměty nacházející se na postižené straně.

Význam času a spolupráce

Vytrénovat mozek tak, aby reagoval na podněty a znovu se naučil určité chování, vyžaduje čas. Předpovědět, jak dlouho bude zotavení z neglect syndromu trvat, je velice obtížné.

Nejlepší výsledky vám zaručí důslednost, opakování a trpělivost. Narušená komunikačná schopnosť so sprievodnými symptómami má za následok zníženie schopnosti cielenej interakcie, čo si vyžaduje často rekvalifikáciu povolania u týchto pacientov alebo ich invalidizáciu.

Preto je cieľom klinicko-logopedickej terapie prinavrátenie stratených funkcií a ich stabilizácia, aby bol pacient schopný plnohodnotného života.

Možné komplikácie

Ak sa nelieči alebo ak sa základná príčina neodstráni okamžite, decerebrované držanie tela môže viesť k závažným komplikáciám.

• Trvalé poškodenie mozgu: Dlhodobý tlak na mozgový kmeň môže mať za následok nezvratné poškodenie mozgu.
• Zlyhanie dýchania: Poškodenie mozgového kmeňa môže zhoršiť schopnosť tela regulovať dýchanie, čo môže viesť k zlyhaniu dýchania.
• Kóma alebo smrť: Ak sa nelieči primerane, základné stavy, ktoré spôsobujú decerebrované držanie tela, môžu viesť ku kóme alebo smrti.

Decerebrované držanie tela nie vždy znamená smrť mozgu. Zatiaľ čo decerebrované držanie tela je závažným príznakom, nie vždy to znamená smrť mozgu. Je to príznak výraznej mozgovej dysfunkcie, ale s primeranou lekárskou starostlivosťou sa niektorí jedinci môžu zotaviť.

Decerebrované držanie tela sa môže vyskytnúť aj pri netraumatických stavoch, ako je mŕtvica, infekcie a zvýšený intrakraniálny tlak. Nie je obmedzené na traumu hlavy.

Rozdiel medzi decerebrovaným a dekortikačným držaním tela

Obidve sú abnormálne polohy pozorované pri neurologickom poranení. Decerebrované držanie tela zahŕňa strnulé natiahnutie rúk a nôh, zatiaľ čo ozdobné držanie tela zahŕňa ohnuté ruky a predĺžené nohy.

Decerebrované držanie tela zvyčajne naznačuje vážnejšie poškodenie mozgového kmeňa. Dlhodobé účinky závisia od závažnosti základného ochorenia. Niektorí jedinci sa môžu úplne zotaviť, zatiaľ čo iní môžu zažiť trvalú invaliditu, kognitívne poruchy alebo stratu motorických funkcií.

tags: #hemisfer #poskodenie #syndrom #kmen