Repetitórium urgentnej medicíny: manažment pacienta s cievnou mozgovou príhodou

Cievna mozgová príhoda je časté akútne ochorenie s výraznou mortalitou. Pacienti s CMP potrebujú okamžitú lekársku pomoc. Správnym manažmentom pacienta od diagnózy, cez rýchly transport na špecializované pracovisko po rozširujúce sa možnosti fibrinolytickej liečby sa dá znížiť vysoká mortalita, invalidita a sociálna odkázanosť.

Pri prvom výskyte je však možné diagnózu stanoviť jednoduchým vyšetrením aj v prednemocničných podmienkach a nie najdokonalejšou nešpecifickou liečbou pomôcť znížiť rozsah sekundárneho poškodenia. Lekári prvého kontaktu majú v osvete medzi pacientmi, príbuznými a v prednemocničnej liečbe nezastupiteľné miesto, hlavne v menších aglomeráciách.

Význam rýchleho rozpoznania CMP

Akútny stav, ktorý vyžaduje okamžitý zásah odborníkov, každý rok ovplyvní životy tisícok slovenských rodín. Včasné privolanie záchranky je dôležité pre ďalšiu prognózu ochorenia. Čas medzi pacientovým príchodom do nemocnice a podaním liečby je dnes na Slovensku v priemere 30 minút.

Cievna mozgová príhoda (CMP) postihla minulý rok vyše 11 000 Slovákov. „V Registri CMP, ktorý spravuje NCZI, bolo vlani evidovaných 11 605 pacientov s mŕtvicou, čo je o 1,5 % menej ako v roku 2023,“ uvádza hovorkyňa NCZI Mgr. Alena Krčová.

„Z celkového počtu sa 90,5 % prípadov týkalo ischemickej CMP, hemoragická forma postihla 9,5 % pacientov,“ spresnila. O niečo viac sú mŕtvicou ohrození muži (55 %).

Typické príznaky cievnej mozgovej príhody

Medzi typické príznaky, ktoré pomôžu odhaliť porážku, patria náhle oslabenie polovice tela (poklesnutý kútik úst, neschopnosť predpažiť obe ruky), náhla porucha reči, neschopnosť vyjadriť sa, artikulovať či porozumieť reči, náhla porucha zraku alebo výpadok zorného poľa.

Medzi ďalšie príznaky patrí náhla prudká bolesť hlavy, dvojité videnie alebo náhly pocit závratu s poruchou stability, bez možnosti stoja alebo chôdze. Pacienti s CMP potrebujú okamžitú lekársku pomoc.

Rizikové faktory a vek pacientov

Porážka postihuje väčšinou starších ľudí, ktorí už majú iné chronické ochorenie, no nevyhýba sa ani mladým ročníkom. Vlani tvorili pacienti do 44 rokov 3,3 % z celkového počtu postihnutých mŕtvicou.

Prevažovali najmä vo vekovej skupine 65 až 74 rokov a v kategórii 46- až 64-ročných. U žien bola najviac zastúpená staršia populácia vo veku 75 až 84 rokov.

Medzi najčastejšie rizikové faktory CMP patria neadekvátne liečený alebo neliečený vysoký krvný tlak, porucha srdcového rytmu - tzv. fibrilácia predsiení, vysoká hladina cholesterolu, ale aj fajčenie, obezita, diabetes či nízka fyzická aktivita.

NCZI v rámci Registra CMP minulý rok evidovalo až 80,4% ľudí s CMP, ktorí mali zároveň aj vysoký krvný tlak. Približne 27 % pacientov trpelo diabetom a rovnaký počet pacientov priznal, že fajčia, respektíve v minulosti fajčili (v 27 % prípadov tento údaj nebol vyplnený).

Pitie alkoholu priznalo len 7 % ľudí, zato nadváhu, respektíve obezitu mala takmer tretina pacientov s porážkou. Úmrtnosť na CMP sa v posledných piatich rokoch pohybovala na úrovni 6,8 % zo všetkých úmrtí.

Prednemocničný manažment pacienta s CMP

Urgentná medicína sa zásadne líši od ostatných medicínskych odborov: Ošetruje pacientov v prvom kontakte. Pracuje s malým množstvom informácii, z ktorých sa musí vyťažiť maximum. Je potrebné si klásť správne otázky a hodnotiť svoju prácu.

Správnym manažmentom pacienta od diagnózy, cez rýchly transport na špecializované pracovisko po rozširujúce sa možnosti fibrinolytickej liečby sa dá znížiť vysoká mortalita, invalidita a sociálna odkázanosť. Včasné privolanie záchranky je dôležité pre ďalšiu prognózu ochorenia.

Pri prvom výskyte je však možné diagnózu stanoviť jednoduchým vyšetrením aj v prednemocničných podmienkach a nie najdokonalejšou nešpecifickou liečbou pomôcť znížiť rozsah sekundárneho poškodenia. Dôležité je vedieť, že aj s minimálnym vybavením sa dá poskytnúť účinná zdravotnícka pomoc.

Princípy triedenia a určovania priorít

Prednemocničná liečba úrazov, hlavne mnohopočetných poranení, si vyžaduje určité vedomosti nielen zdravotníckeho charakteru, ale aj z organizácie práce na mieste vzniku nehody a zo zásad triedenia. Nie je možné ošetrovať všetky poranenia naraz, ak sa nachádzajú u jedného, či u viacerých postihnutých.

Treba stanoviť priority na základe jednoduchého prvotného vyšetrenia, odstrániť stavy ohrozujúce život, vykonať druhotné vyšetrenie a začať s liečbou podľa skúseností a vybavenia. Je dokázané, že včasná improvizovaná pomoc je dôležitejšia pre prežitie ako neskoršia odborná pomoc.

Urgentný príjem a organizácia akútnej starostlivosti

Oddelenie urgentného príjmu je moderne koncipované pracovisko s vysokoprahovou aj nízkoprahovou časťou. Urgentný príjem bude poskytovať špecializovanú aj regionálnu starostlivosť pacientom.

Spôsob prevádzkovania urgentnej medicíny sa líši od krajiny ku krajine. Každá krajina má svoje špecifiká. Nedá sa povedať, ktorý systém je lepší a ich porovnávanie je problematické.

Všetko sa odvíja od toho, ako zabrániť overcrowdingu, t.j. preplnenie urgentu pacientmi. Keďže preplnenie urgentu je problém nielen v slovenskom zdravotníctve, ale aj zahraničí.

V Nemocnici Bory pripravujeme na predídenie preplneniu a dlhému čakaniu pacientov triážny systém. Avšak aj pri ňom sa môže stať, že budú pacienti čakať dlhšie.

Triáž, čakáreň a informovanie pacienta

Je potrebné, aby pacient vedel hneď ako vojde do Nemocnice Bory, aké sú priority urgentného príjmu a koľko bude čakať. K dispozícii budú mať triediace centrum a štruktúrovaný systém čakárni.

Tým, že Nemocnica Bory sa o pacienta stará komplexne bez nutnosti sekundárnych prevozov, doba čakania na vyšetrenie môže byť dlhšia. Preto sa postupne snažíme jednotlivé úkony ešte viac zrýchliť, aby sa doba čakania postupne znižovala.

Rýchly transport na diagnostiku a intervenčnú liečbu

Pri záchrane ľudského života záleží na sekundách. Preto sa urgentný príjem Nemocnice Bory sa nachádza hneď vedľa CT a MR vyšetrovne či rádiologického pracoviska s röntgenom.

V situáciách ako je cievna mozgová príhoda bude možné z urgentného príjmu pacienta previezť v priebehu pár momentov na oddelenie intervenčnej neurológie a kardiológie, kde bude pacient ošetrený.

Odborníkom v Nemocnici Bory sa podarilo vytvoriť jedinečné prepojenie medzi tzv. crash rooms, miestnosťami pre okamžitú starostlivosť o akútnych pacientov, a vyšetrovňami CT a MR, ako aj operačnými sálami. Vďaka tomuto riešeniu je možné pacienta presunúť v priebehu niekoľkých sekúnd.

Pri stavoch, ako je cievna mozgová príhoda alebo infarkt myokardu, môže byť pacient rýchlo prevezený z urgentného príjmu priamo na oddelenie intervenčnej neurorádiológie alebo kardiológie, kde dostane potrebnú liečbu bez zbytočného zdržania.

Materiálne a technické vybavenie urgentného príjmu

Urgentný príjem v Nemocnici Bory je vybavené najmodernejšou technikou a medicínskymi zariadeniami, ktoré zodpovedajú prísnym medzinárodným štandardom. Pre urgentnú starostlivosť o pacientov sú k dispozícií dve špičkové miestnosti typu „crash room“ na riešenie život ohrozujúcich stavov až u 4 pacientov súčasne.

Ďalej je k dispozícii 18 lôžok a kresiel v expektačnej zóne, vrátane izolačného boxu, viac než 10 vyšetrovní, triediace centrum a prepracovaný systém čakární. Oddelenie disponuje pokročilými monitorovacími technológiami a priamo dostupné je aj rádiologické vybavenie.

Základom starostlivosti je presná organizácia podľa stanovených protokolov a úzka spolupráca s ostatnými oddeleniami nemocnice. V novej Nemocnici Bory sa našim odborníkom podarilo vytvoriť unikátne spojenie medzi tzv. crash rooms (t. j. miestnosti na urgentné prvotné ošetrenie akútnych pacientov), CT vyšetrovňami a operačnými sálami tak, aby prevoz pacienta netrval dlhšie ako niekoľko sekúnd.

Point-of-Care ultrasonografia

Jednou z charakteristických čŕt práce na oddelení urgentnej medicíny v Nemocnici Bory je využívanie Point-of-care ultrasonografie priamo pri úvodnom vyšetrení pacienta. Ide o prístup, kde je ultrazvuk používaný ako primárna zobrazovacia diagnostická metóda.

Tento mimoriadne efektívny spôsob medicínskeho postupu urýchľuje urgentológovi stanovenie diagnózy, čo môže v akútnych prípadoch zlepšiť šance pacienta na rýchlejšie uzdravenie a zároveň umožňuje včasné odhalenie skrytých problémov.

Úloha urgentológa a tímová spolupráca

Tím urgentného pracoviska bude tvoriť viac ako desať špecialistov v urgentnej medicíne spoločne s vysoko kvalifikovaným tímom zdravotných sestier a zdravotníckych záchranárov. Základný tím urgentného príjmu by mal mať špecializáciu a hlavný odbor urgentnú medicínu.

Odbory, z ktorých vychádzajú základy urgentnej medicíny, sú anesteziológia, chirurgia, lekárstvo a taktiež aj pediatria. Lekár v urgentnej medicíne by mal ovládať všetko.

Urgentológ v Nemocnici Bory nebude dispečer a zvolávač konzília, ale odborník naprieč medicínskymi disciplínami. Samozrejme, ak je potrebné, zavolá si na konzultáciu špecialistu.

Už teraz sa pripravujú štandardné operačné postupy a všetky dokumenty potrebné k tomu, aby tím pracoviska urgentu fungoval jednotne. Protokolizovaná organizácia zdravotnej starostlivosti a úzka spolupráca s ostatnými oddeleniami nemocnice patria medzi základné predpoklady bezpečného manažmentu akútneho pacienta.

Register CMP a následná starostlivosť

Veľkú zásluhu na tom majú lekári, ktorí poctivo vypĺňajú údaje v Registri CMP. „Register CMP nám poskytuje dáta, na základe ktorých vieme hodnotiť, ako pracuje 44 centier pre liečbu CMP, jednak čo sa týka akútnej starostlivosti, ale aj sekundárnej prevencie.

Poskytuje nám prehľad, aký je ďalší osud pacientov, teda kam odchádzajú z neurologických pracovísk,“ približuje prezidentka Slovenskej neurologickej spoločnosti prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., FESO, FEAN.

„Na základe dát vieme, že v akútnej starostlivosti a sekundárnej prevencii sme porovnateľní s popredným krajinami v Európe, ale v následnej starostlivosti, predovšetkým v rehabilitácii, zaostávame a stále existujú veľké rozdiely aj v rámci Slovenska,“ dodala.

Z registra je zrejmé, že na rehabilitačné pracoviská sa prekladajú len približne 4 % ľudí. Postupne sa darí znižovať podiel úmrtí pacientov do jedného roka od vzniku CMP.

Urgentný príjem druhého typu

Nemocnica Bory spustila 1. septembra 2023 oddelenie urgentnej medicíny. Počas prvého roka prišlo na urgentný príjem takmer 25 000 pacientov cez vysokoprahovú alebo nízkoprahovú časť.

To, že Nemocnica Bory doplnila spektrum urgentnej starostlivosti na Slovensku dokazuje aj fakt, že až 40% zo všetkých pacientov prišlo na ošetrenie z oblastí, ktoré nepatria do bezprostredného spádového územia nemocnice. Už dnes spĺňa všetky predpoklady a funguje ako urgentný príjem druhého typu.

Už dlhšie fungujeme ako urgentný príjem druhého typu a sme pripravení fungovať aj ako traumacentrum. Po roku je naše oddelenie plne zabehnuté. Neustále rozvíjame a udržiavame prístup modernej urgentnej medicíny na Slovensku.

Vzdelávanie, výskum a pracovné prostredie

Oddelenie urgentného príjmu bude poskytovať kvalifikovanú zdravotnú starostlivosť založenú na troch pilieroch: Personalizovaná, bezpečná klinická zdravotná starostlivosť v súlade s princípmi medicíny založenej na dôkazoch. Systém kontinuálneho vzdelávania charakteru „každý učí každého“. Vedecko-výskumná práca ako súčasť bežnej klinickej prevádzky.

Prostredníctvom napĺňania týchto princípov chceme docieliť, aby oddelenie urgentného príjmu poskytovalo špičkovú zdravotnú starostlivosť pacientom Nemocnice Bory. Zároveň chceme, aby sa stalo pevnou súčasťou postgraduálneho i pregraduálneho vzdelávania na Slovensku aj v Európe.

Chceme umožniť široké naplnenie medicínskych, vedecko-výskumných a akademických ambícií všetkých členov tímu, ktorí sa budú chcieť angažovať. Nemocnica Bory s Lekárskou fakultou Univerzity Komenského v Bratislave pracuje na tom, aby fungovala ako vzdelávacie pracovisko pre odbor urgentnej medicíny v pre- a post- graduálnom štúdiu.

Pracovné prostredie tímu lekárov, sestier, technikov a ošetrovateľského personálu pracujúcich na urgente bude kontinuálne kultivované s dôrazom na:

• podporu tímovej spolupráce,
• budovanie priateľského pracovného prostredia,
• praktizovanie urgentnej medicíny založenej na dôkazoch a na aplikácii postupov modernej medicíny,
• rešpektovanie etických princípov v prístupe k pacientom založených na empatii, porozumení k prianiam a rozhodnutiam pacientov a s rešpektovaním dôstojnosti pacientov za všetkých okolností,
• budovanie spolupatričnosti celého tímu vo vzťahu k oddeleniu aj k Nemocnici Bory ako inštitúcii,
• princíp kolegiality a vzájomného rešpektu,
• odborný, vecný a spravodlivý princíp riešenia prevádzkových problémov.

tags: #repetitorium #urgentnej #mediciny #manazment #ncmp