Krvácanie do miechy: skúsenosti, príznaky, diagnostika a liečba

Krvácanie do miechy, odborne hematomyélia, je vážny stav, pri ktorom sa krv nahromadí v tkanive miechy a môže poškodiť nervové dráhy. Môže vzniknúť pri kontúzii miechy, úraze chrbtice, stlačení kostným úlomkom alebo pri inom ochorení. Následkom môže byť bolesť, porucha citlivosti, slabosť až ochrnutie, ako aj poruchy močenia, stolice a sexuálnych funkcií.

Pri podozrení na krvácanie alebo iné akútne poškodenie miechy ide o urgentný stav. Náhle vzniknutá slabosť alebo ochrnutie končatín, strata citlivosti, prudká bolesť chrbtice, porucha kontroly močového mechúra či čriev a zhoršenie dýchania vyžadujú okamžité privolanie záchrannej zdravotnej služby. O ďalšom postupe rozhoduje klinické vyšetrenie a zobrazovacie vyšetrenia, najmä CT a magnetická rezonancia.

Čo je miecha a prečo je jej poškodenie také závažné

Dôležitou časťou centrálnej nervovej sústavy, ktorá spolu s mozgom riadi telesné funkcie človeka vrátane pohybu a správania, je miecha. Chránia ju kosti chrbtice - stavce, pričom je vnorená do tekutiny, ktorej sa hovorí mozgovomiechový mok. Nervy vstupujú a vystupujú z miechy v rôznych bodoch, pričom riadia jednotlivé časti tela.

Ak sa miecha naruší, môže dôjsť k vážnemu poškodeniu zdravia človeka alebo úplnej strate citlivosti a schopnosti pohybovať sa. Takéto poranenia sa radia medzi tie s najväčším vplyvom na telesné a psychické zdravie človeka, ktoré výrazne znižuje kvalitu života. Ide o dlhodobé následky rôzneho rozsahu, čím sa vytvára silná ekonomická a zdravotná záťaž pre pacienta, ale aj jeho rodinu.

Napriek tomu, že veda a výskum výrazne pokročili pri hľadaní reparačných mechanizmov miechy, v súčasnosti neexistuje účinná liečba, ktorá by umožnila úplnú nápravu daného stavu.

Ako môže vzniknúť krvácanie do miechy

Poranenie chrbtice a miechy je spôsobené len zriedka priamym mechanizmom (strelné, bodné, pád ťažkého predmetu). Vo väčšine prípadov sa uplatňuje nepriame pôsobenie síl na jednotlivé pohybové segmenty. Poranenie jednotlivých elementov pohybového segmentu rozhoduje o jeho reziduálnej stabilite!

Pohybový segment tvoria telá dvoch susedných stavcov s chrupkovitými krycími plochami, medzistavcová platnička predný a zadný pozdĺžny väz, kĺbové výbežky, oblúk stavca s tŕňovitým výbežkom a supra-/infraspinálne väzy.

Nestabilita chrbticového segmentu je stav, kedy pri fyziologickom rozsahu pohybu dôjde k abnormálnej pohyblivosti (Panjabi). Iná definícia popisuje instabilitu ako stav, ktorý bezprostredne ohrozí miechu dislokáciou fragmentu do chrbticového kanálu nadmerným vychýlením osy alebo transverzálnym posunom tiel stavcov (Kaufer).

Kontúzia miechy je závažnejší stav a môže byť rôzneho rozsahu. Kontúziou vzniká miechy vzniká hematóm (hematomyelia). Ďalšou príčinou kontúze miechy je jej kompresia kostným úlomkom.

Epidurálny hematóm miechy je urgentnou indikáciou k dekompresii! Rovnako zlomeniny chrbtice s dislokáciou fragmentov do miechového kanálu sú indikované k revízii, ev. stabilizácii chrbtice.

Rozdiel medzi komóciou, kontúziou a hematomyéliou

Komócia miechy

Komócia miechy je prechodná, funkčná porucha s rýchlou spontánnou úpravou. Rovnako ako komócia mozgu má dobrú prognózu. Tento typ poranenia je sprevádzaný edémom miechy a liečba kortikoidmi má zásadný význam, pretože urýchli úpravu funkcie a zamedzí vzniku ireverzibilného poškodenia miechy z kompresie v kanáli.

Kontúzia miechy

Kontúzia predstavuje poškodenie tkaniva miechy, ktoré môže mať rôzny rozsah. Pri poranení môže vzniknúť krvácanie priamo do miechy, teda hematomyélia, alebo môže dôjsť k útlaku miechy kostným úlomkom.

Epidurálny hematóm

Epidurálny hematóm miechy je urgentnou indikáciou k dekompresii! Rýchle odstránenie tlaku môže byť rozhodujúce pre ďalší vývoj neurologického poškodenia.

Príznaky krvácania a poškodenia miechy

Pri vyšetrení pacienta s podozrením na poranenie miechy je dôležité cielené zistenie subjektívnych ťažkostí, vrátene porúch mikcie, defekácie a sexuálnych funkcií. Nasleduje dôkladné vyšetrenie hybnosti a citlivosti.

Na základe klinického vyšetrenia je možné s vysokou pravdepodobnosťou určiť miesto (výšku etáže) lézie miechy, na ktoré sa následne zamerajú pomocné vyšetrovacie metódy.

Príznaky môžu závisieť od miesta a rozsahu poškodenia. Patria medzi ne bolesť, slabosť alebo ochrnutie končatín, poruchy citlivosti, zmeny svalového napätia, poruchy reflexov a poruchy fungovania močového mechúra alebo čriev.

• bolesť chrbtice alebo vystreľujúca bolesť do končatín,
• tŕpnutie, pálenie alebo strata citlivosti,
• slabosť až úplná strata hybnosti,
• poruchy chôdze a koordinácie,
• poruchy močenia a stolice,
• poruchy sexuálnych funkcií,
• poruchy krvného tlaku, srdcového rytmu alebo termoregulácie,
• respiračná insuficiencia pri poškodení vysoko uloženej miechy.

Klinické syndrómy pri poškodení miechy

Kompletné poranenia miechy

Pri kompletnom poranení dochádza k výpadku všetkých alebo takmer všetkých funkcií pod miestom lézie. Klinický obraz sa líši podľa toho, ktorá časť miechy je poškodená.

Postihnutie krčnej intumescencie

• Plégia dolných končatín s parézou horných končatín
• Hyporeflexia až atrofia na periférii (lézie motoneurónov predných rohov miechy)
• Stráta všetkých kvalít citlivosti (anestézia distálne od lézie)
• Postihnutie krčného sympatiku - Hornerov syndróm
• Postihnutie miešneho konu S3-S5

Postihnutie hrudnej miechy

• Plégia dolných končatín bez parézy horných končatín
• Postihnutie vzpriamovačov trupu, medzirebrové a brušné svaly

Postihnutie bedrovej intumescencie

• Paraparéza dolných končatín

Postihnutie lumbo-sakrálneho prechodu miechy

• Zachovaná flexia a addukcia v bedrovom kĺbe a extenzia v kolenách
• Kolísavá chôdza

Postihnutie sakrálnej miechy

• Sedlovitá porucha citlivosti
• Vymiznutie análneho a bulbokavernózneho reflexu
• Porucha sfinkterov (inkontinencia moču a stolice)
• Bolesť perianogenitálnej oblasti môže byť alebo úplne chýba

Inkompletné poranenia miechy

Pri neúplnom poškodení zostáva časť nervových dráh zachovaná. Preto môže mať pacient napríklad poruchu bolesti a teploty, ale zachovanú taktilnú citlivosť, alebo môže byť postihnutá iba jedna polovica miechy.

Centrálny miechový syndróm

Centrálny miechový syndróm (syringomyelický syndróm)- centrálna lézia zachová laterálne štruktúry (tractus pyramidalis a tractus spinothalamicus), spôsobený traumou, hemorágiou, expanzivným procesom (MTS, tumor) a syringomyeliou

• Porucha algickej a termickej citlivosti obojstranne
• Periférnia paréza (neskoršia fáza)
• Taktilná citlivost v norme

Syndróm arteria spinalis anterior

Syndróm a.spinalis anterior (anterolaterálny syndróm)- cieva utlačená dislokovaným fragmentom zo zlomeného stavca (vznik ischémie), dôsledkom je výpadok prednej šedej hmoty pre motoriku a bolesť

• Porucha algickej a termickej citlivosti obojstranne
• V úrovni lézie → periférna paréza
• Pod úrovňou lézie → centrálna paréza
• Taktilná citlivosť v norme

Brownov-Séquardov syndróm

Brown-Séquardov syndróm - súbor príznakov po jednostrannom poranení či útlaku miechy (hemisekcia) alebo sclerosis multiplex

• V úrovni lézie → anestézia všetkých kvalít a hypotonická paralýza ipsilaterálne
• Nad úrovňou lézie (1-2 segmenty) → hyperestézia
• Pod úrovňou lézie → centrálna paréza a porucha citlivosti ipsilaterálne + porucha termickej citlivosti a anestézia kontralaterálne
• Taktilná citlivosť v norme

1) Anestézia + hypotonická paralýza 2) Paréza + strata citlivosti 3) Strata algickej a termickej citlivosti

Povrazcové syndrómy

Syndróm zadných povrazcov

Syndróm zadných povrazcov - klasickou príčinou je neurosyfilis, metabolické poruchy (diabetes), trauma, expanzivný proces (MTS, tumor)

• Pod úrovňou lézie → porucha taktilnej citlivosti a propriocepcie + ataxia a areflexia
• Algická a termická citlivosť v norme

Syndróm postranných povrazcov

Syndróm postranných povrazcov - príčinou je Friedrichova choroba, ev. iné spinocerebellárne ochorenia, avitaminóza B12

• Porucha taktilnej citlivosti a propriocepcie + ataxia
• Centrálna (spastická) paréza
• Spasticko-ataktická chôdza (charakteristicky)
• Algická a termická citlivosť v norme

Syndróm kaudy

Syndróm kaudy je častejší než syndróm epikonu či konu. Je spôsobený léziou nervových koreňov distálnej miechy, usporiadaných v durálnom vaku do tvaru cauda equina pod úrovňou stavca L2 a nižšie.

Najčastejšou príčinou býva masívna mediálna herniácia disku, a to najme etáže L4/5), prípadne intraspinálne expanzie (MTS, tumor).

• prudké bolesti (odpovedajú lumbálnym alebo sakrálnym koreňom, ktoré sú postihnuté)
• porucha citlivosti v danom dermatome (všetky kvality citlivosti - tzv. globálne)
• poruchy motoriky (postihnuté svalové skupiny inervované postihnutým koreňom)
• areflexia
• poruchy močenia a stolice - inkontinencia (postihnutie koreňov S3-S5)
• porucha močenia, funkcie análneho zvierača a citlivosti análnej sliznice (koreňová symptomatológia)

Syndróm kaudy je absolútnou a akútnou indikáciou k operácii! (hrozí trvalá porucha sfinkterov a impotencia).

Diagnostika krvácania do miechy

Diagnostika zahŕňa klinický obraz a fyzikálne vyšetrenie, pri ktorom sa sleduje bolesť, schodovitá deformácia a porucha osi. Následne sa podľa nálezu používajú zobrazovacie a elektrofyziologické metódy.

• Klinický obraz a fyzikálne vyšetrenie - bolesť, schodovitá deformácia, porucha osy
• RTG vyšetrenie
• CT vyšetrenie
• MRI vyšetrenie
• EMG vyšetrenie
• MEP vyšetrenie
• SEP vyšetrenie

RTG vyšetrenie vo väčšine prípadov v dvoch projekciách k vylúčeniu zlomeniny stavcov. CT vyšetrenie upresní a klasifikuje zlomeninu. MRI vyšetrenie najlepšie odhaľuje poranenie mäkkých tkanív.

Elektrofyziologické vyšetrenie - elektromyografia, motorické evokované potenciály a senzorické evokované potenciály.

Lumbálna punkcia pri ochoreniach miechy

Lumbálna punkcia je vyšetrovacia metóda, pri ktorej sa z diagnostických alebo liečebných dôvodov zavádza do chrbticového kanála ihla na odobratie mozgovomiechového moku - likvoru.

Likvor je číra, bezfarebná tekutina, ktorá sa tvorí v mozgu, cirkuluje v mozgovomiechových cestách a vstrebáva sa. Nadnáša mozog, chráni ho pred otrasmi a nárazmi, zabezpečuje privádzanie živín do mozgu a odvádzanie nepotrebných látok, podieľa sa aj na imunitnej obrane.

Diagnostický účel lumbálnej punkcie

Tento zákrok sa zvyčajne robí preto, aby sa vylúčilo či potvrdilo niektoré ochorenie centrálnej nervovej sústavy. Najčastejšie ide o ochorenie ako:

• subarachnoidálne krvácanie
• zápalové ochorenie mozgu, mozgových blán a miechy
• skleróza multiplex
• iné

Liečebný účel lumbálnej punkcie

• odčerpanie likvoru pri jeho zvýšenom tlaku
• podanie liečebnej látky alebo anestetika do miechového kanála / napríklad počas pôrodu a operácii

Ako lumbálna punkcia prebieha

Lumbálnu punkciu možno vykonávať v zákrokovej miestnosti alebo na lôžku - podľa rozhodnutia lekára a podľa celkového zdravotného stavu pacienta. Súhlas s vyšetrením potvrdzujete svojím podpisom na osobitnom tlačive.

Celý výkon trvá približne 15 až 20 minút a vykonáva sa za sterilných podmienok. Je potrebné, aby ste pred výkonom mali prázdny močový mechúr.

Pri samotnom výkone budete sedieť s čo najviac prehnutým „vyhrbeným“ chrbtom alebo ležať na boku s kolenami pritiahnutými k hrudi. Lekár vám následne po dôkladnej dezinfekcii miesta vpichu (obyčajne medzi 4. a 5. driekový stavec) zavedie do miechového kanála ihlu, ktorou odoberie asi 10 ml likvoru.

Odber sa vykonáva v mieste, kde už miecha nezasahuje, preto neexistuje riziko ochrnutia. Samotný výkon nie je bolestivý, iba vpich a prepichnutie kože podobne ako pri odbere krvi, môžete cítiť pocit tlaku pri zavádzaní punkčnej ihly.

Pri punkcii sa odoberá asi 10 ml likvoru. Jeho celkové množstvo v nervovej sústave predstavuje asi 150 ml a vytvára sa ho asi 500 ml denne. Doplnenie odobratého množstva zaberie telu iba krátky čas.

Možné nežiaduce účinky

V zriedkavých prípadoch sa môže po punkcii vyskytnúť tzv. postpunkčný syndróm, ktorý sa prejavuje bolesťami hlavy vo vertikálnej polohe, t. j. v stoji alebo v sede, v ľahu tieto bolesti miznú. Môžu ho sprevádzať nevoľnosť, zvracanie a závraty.

Po výkone lumbálnej punkcie sa pacientom odporúča ležať 30 minút až 1 hodinu na bruchu, neskôr vo vodorovnej polohe 24 hodín po výkone. Piť čo najviac tekutín, tvorbu likvoru zvyšuje kofeín, preto si pokojne môžete dať aj kávu či iný kofeínový nápoj.

Syndrómu možno predísť aj použitím tzv. atraumatickej ihly, ktorá má tvar ceruzky s otvorom na odber likvoru naboku, netraumatizuje mozgovomiechovú plenu natoľko ako klasická punkčná ihla a znižuje tak riziko unikania likvoru z miechového kanála po vykonaní punkcie.

Liečba poškodenia miechy

Liečba poranení miechy sa na základe závažnosti rozdeľuje na konzervatívnu a chirurgickú liečbu.

Konzervatívna liečba

Konzervatívna liečba - stabilné zlomeniny bez väčšej dislokácie, bez neurologickej symptomatológie

• Bez nutnosti intervencie
• Trojbodová ortéza (korzet)
• Halo-aparát

Chirurgická liečba

• Urgentná dekompresia miechy so stabilizáciou chrbtice
• Transpedikulárna stabilizácia - nestabilné zlomeniny
• Extrapedikulárny systém - nestabilné zlomeniny

Pri epidurálnom hematóme a pri zlomeninách s dislokáciou fragmentov do miechového kanálu je potrebné urgentne posúdiť potrebu dekompresie a stabilizácie chrbtice.

Urgentná pomoc pri podozrení na poranenie miechy

• Stabilizačný límec Stiffneck Philadelphia
• Špeciálne transportné lehátko - spine board
• Vákuový matrac
• Aplikácia kyslíku nosnou sondou - profylaxia sekundárneho poškodenia miechy hypoxiou

Počas prvej pomoci je dôležité zabrániť ďalšiemu pohybu chrbtice a predísť zhoršeniu okysličenia. Pacient nemá byť svojvoľne posádzaný, postavovaný ani premiestňovaný bez zabezpečenia chrbtice.

Terapia metylprednizolonom je kontroverzne interpretovaná a dnes sa už neodporúča.

Prevencia patologického pochodu (peroxidázovej lipidovej reakcii) - metylprednizolon dľa NASCIS II a III

Spinálny šok

Spinálny šok je náhla, dočasná strata funkcie miechy pod úrovňou poranenia, ku ktorému dochádza po akútnom poranení miechy (trauma), prípadne môže byť príčinou sekundárne poškodenie miechy (ischémia, infekcia, autoimunita, tumor, MTS)

Spinálny šok vzniká prerušením vedenia všetkých aferentných a eferentných nervových dráh. Trvá niekoľko dní až 6 týždňov.

Pri jeho odznení sa navracia svalový tonus, pri centrálnych léziách nastupuje spasticita, objavujú sa šlachovookosticové reflexy, mierne sa zvýši tonus svalstva močového mechúra, vzniká tzv. automatický mechúr (pri určitom stupni naplnenia sa samovoľne vyprázdni bez vôle pacienta, ale nikdy nie úplne).

Príznaky spinálneho šoku

• Úplná a trvalá strata aktívnej hybnosti a všetkých typov citlivosti
• Ochrnutie análnych a močových sfinkterov
• Trofické a vegetatívne poruchy pod miestom poškodenia - výrazný sklon k tvorbe dekubitov, osteoporóza
• Hypotenzia, bradykardia, ev. môžu vznikať až poruchy srdcového rytmu
• Porucha termoregulácie
• Črevná atónia
• Respiračná insuficiencia pri poškodenia nad C4 segmentom (n. phrenicus)
• Hyperglykémia

Počas infúznej terapie je nutná opatrnosť - riziko vzniku pľúcneho edému. Problém nastáva pri súčasnej krvnej strate v rámci pridruženého poranenia. Je vhodne monitorovať centrálny žilový tlak!

Skúsenosť so zápalom miechy

Skúsenosť Dominiky opisuje iný typ poškodenia miechy než krvácanie, no ukazuje, že priebeh ochorenia môže byť veľmi rozdielny a že príznaky nemusia okamžite viesť k ochrnutiu.

V 17 rokoch som dostala zápal miechy. Iróniou osudu je fakt, že trvalo takmer rok, kým mi ho Diagnostikovali.

Väčšina ľudí so zápalom miechy ochrnie predtým ako im ho diagnostikujú. Napriek tomu, som ja behala so zápalom miechy takmer rok!

Samozrejme, som nevedela,že mám zápal miechy. Len som mala pretrvávajúcu bolesť krížov,po určitom čase,som prestávala vládať chodiť.

Problémy som začala riešiť v dobe, keď som si počas chôdze prestávala cítiť nohy a začala padať.

Zhodou okolností som ma čakala kontrola na neurológii,u pani doktorky Kolnikovej. Opísala som jej svoj problém, pani doktorka,hneď vedela, že je potrebné urobiť magnetickú rezonanciu chrbtice.

Hneď nato nám oznámili, že mám zápal miechy ktorý sa rozšíril na tri stavce.

Všetci s údivom a nechápavím výrazom,pozerali na mňa,ako je možné, že chodím a hýbem rukami so zápalom miechy na troch stavcoch.

Ešte v ten deň som podstúpila magnetickú lumbalnu punkciu ( už druhú, prvú mi robili v 13 rokoch) chceli sa uistiť, či je zápal " len " na spomínaných troch stavcoch, alebo je aj v mozgu. Našťastie ostal " len" na mieche.

Ešte v ten deň som začala s liečbou, dostala som kortikoidy. V nemocnici mi ich dávali infúziou do žily,aby som mohla ísť domov, dali mi ich po jedenástich dňoch v tabletkovej forme.

Počas liečby, som nemala skoro žiadnu imunitu, keby som ochorela, prechladla alebo dostala vyrózu mohla som ochrnúť.

V októbri som ukončila liečbu zápalu miechy, absolvovala som poslednú kontrolnú magnetickú rezonanciu, z ktorej som sa skoro nevrátila, keďže mali problém prebrať ma z narkózy.

Skúsenosti, ktoré ukazujú rozdielny priebeh neurologických ochorení

Skúsenosť pacientky s roztrúsenou sklerózou opisuje zápal zrakového nervu a následné vyšetrenia, pri ktorých sa riešilo aj možné postihnutie miechy.

Volám sa Karin, mám 23 rokov a tento rok mi diagnostikovali SM. Všetko sa to začalo vo februári, keď som mala 22 rokov. Začala som mať pocit, že mám na oku akúsi clonu. Skrátka, zle som videla.

Z MRI mozgu som mala nález 19 lézií, ale z miechy žiadne.

K vyšetreniam mi chýbala ešte lumbálna punkcia, a tak ma hospitalizovali znova na neurológií, kde mi spravili lumbálku (po ktorej som mala bolesti hlavy asi 2-3 týždne).

Na výsledky z lumbálky som čakala asi 2 týždne až mi ich nakoniec sám primár v nemocnici vyhodnotil. Povedal, že mi vyšli dve hodnoty, taktiež potvrdzujúce SM.

Snažím sa myslieť pozitívne. Najprv som mala strach a bála som sa najhoršieho, ale teraz som to posunula do úzadia. Na SM nemyslím viac ako je potrebné.

Skúsenosti jednotlivých pacientov nemožno používať na predpovedanie priebehu ochorenia u iného človeka. Rozsah poškodenia závisí od príčiny, miesta lézie, rýchlosti liečby a celkového zdravotného stavu.

Prečo nemožno skúsenosť jedného pacienta považovať za prognózu

Skúsenosť každého pacienta je jedinečná. Rôzne neurologické ochorenia môžu mať podobné príznaky, ale odlišnú príčinu, liečbu aj prognózu.

Pri krvácaní do miechy rozhoduje najmä rozsah krvácania, jeho umiestnenie, prípadný tlak na nervové tkanivo, stabilita chrbtice a rýchlosť poskytnutia odbornej pomoci.

Príbeh pacienta, ktorý napriek zápalu miechy určitý čas chodil, neznamená, že podobný priebeh možno očakávať u každého človeka. Rovnako skúsenosť s lumbálnou punkciou, kortikoidmi, rehabilitáciou alebo chirurgickou liečbou sa môže medzi pacientmi výrazne líšiť.

Informácie na tejto stránke sa nesmú používať ako náhrada za konzultáciu s lekárom. Informácie o diagnostike a liečbe vždy konzultujte so svojím lekárom.

tags: #krvavanie #do #miechy #skusenosti