Transkraniálna magnetická stimulácia (TMS) je neinvazívna liečebná metóda, ktorá využíva silné pulzujúce magnetické pole, ktoré sa prostredníctvom cievky umiestnenej na hlave pacienta prenáša do mozgu, kde prostredníctvom neuromodulácie ovplyvňuje vybrané oblasti mozgovej kôry. Pacient sedí v kresle, do blízkosti jeho hlavy sa umiestni magnetická cievka, ktorá indukuje špeciálne impulzy.
Liečba je pre pacientov rýchla a bezbolestná. Magnetická stimulácia mozgu u detí sa v dostupných materiáloch opisuje najmä v súvislosti s úzkostnými a depresívnymi poruchami, obsedantno-kompulzívnou poruchou, pozitívnymi a negatívnymi príznakmi schizofrénie a niektorými závislosťami, pričom detská aplikácia si vyžaduje individuálne posúdenie psychiatrom a ďalší výskum.
Čo je transkraniálna magnetická stimulácia
Transkraniálna magnetická stimulácia (TMS) je neinvazívna liečebná metóda, ktorá využíva silné pulzujúce magnetické pole, ktoré sa prostredníctvom cievky umiestnenej na hlave pacienta prenáša do mozgu, kde prostredníctvom neuromodulácie ovplyvňuje vybrané oblasti mozgovej kôry. V liečbe niektorých psychických porúch, najmä tých, ktoré sú rezistentné na lieky, sa využíva od roku 2008.
TMS oficiálne schválilo na používanie mnoho serióznych inštitúcií vrátane amerického Úradu pre potraviny a liečivá (FDA) a britského Národného inštitútu pre zdravie a starostlivosť (NICE). TMS je považovaná za bezpečnú a dobre tolerovanú liečbu.
TMS je terapeutická metóda založená na fenoméne elektromagnetickej indukcie, kedy prostredníctvom silných magnetických impulzov dochádza k tzv. neuromodulácii - teda zmene bioelektrickej aktivity mozgu v cieľových oblastiach. V súčasnosti sa TMS najčastejšie aplikuje formou opakovanej série magnetických impulzov (rTMS - repetitívna TMS).
Ako TMS pôsobí na mozog
Pri vytváraní liečebných protokolov sa vychádza z poznatku, že série impulzov s frekvenciou nad 5 Hz majú na aktivitu mozgu excitačný účinok a pod 5 Hz inhibičný účinok. Frekvencie môžu pôsobiť buď upokojujúco alebo povzbudzujúco.
Stimulátor TMS generuje impulzy, ktoré prenikajú do mozgového tkaniva v hĺbke približne 3 - 4 cm, čím vyvolávajú tzv. depolarizačný prúd. Týmto spôsobom sa stimuluje aktivita mozgovej kôry na stimulovanom mieste a - prostredníctvom transsynaptickej modulácie - sa mení aj aktivita priľahlých mozgových štruktúr.
TMS zvyšuje takzvanú neuroplasticitu nervového tkaniva prostredníctvom vylučovania neuroprotektívnych látok a neurotransmiterov (napr. glutamátu, serotonínu a pod.) v mozgu, čím sa okrem iného stimulujú procesy vytvárania nových nervových spojení (tzv. synaptogenéza).
Magnetická stimulácia u detí
V tomto špeciálnom zariadení sa lieči približne 80 pacientov vo veku od 3 do 18 rokov. Nový prístroj môže okrem iných benefitov, urýchliť hospitalizáciu v prípade akútnych stavov.
„Pôjdu skôr domov, že sa budú mať lepšie, že sa nebudú trápiť. Tak myslím, že to je malý zázrak pre každé dieťa,“ uviedla hlavná odborníčka MZ pre detskú psychiatriu MUDr. Terézia Rosenbergerová.
Prístroj funguje na princípe elektromagnetických vĺn. „Už dnešnému dňu je to indikované iba psychiatri na úzkostné poruchy, depresívne poruchy. Je to indikované na OCD ako pozitívne negatívne príznaky schizofrénie. Dokonca bol tam efekt pri ťažkej závislosti na nikotíne,“ priblížil primár detskej psychiatrickej liečebne MUDr. Lukáš Hanuliak.
„Sedenia sú opakované, je potrebné 10 až 20 sedení absolvovať. Je to dobré robiť v dennej frekvencii,“ osvetlila lekárka z detskej psychiatrie MUDr. Miriam Rušinová.
Magnetické impulzy sú bez nežiadúcich účinkov a deti ich nevnímajú. U každého pacienta sa stimuluje rovnaká časť mozgovej kôry, ktorá bola určená na základe vedeckých poznatkov.
Celkové fungovanie zmierňuje pohyb, agresivitu, impulzy citu a tieto oblasti boli preto vybrané. „Je to stále tak ako metóda v plienkach. Je tu potrebný ďalší a ďalší výskum, ale určite je to metóda v budúcnosti,“ doplnil Hanuliak.
Pri akých ťažkostiach sa TMS používa
TMS je vhodná na liečbu nasledovných stavov:
- depresívna porucha
- obsedantno-kompulzívna porucha (OCD)
- úzkostné poruchy
- posttraumatická stresová porucha (PTSP)
- závislosť od psychoaktívnych látok
- iné psychické poruchy
„Už dnešnému dňu je to indikované iba psychiatri na úzkostné poruchy, depresívne poruchy. Je to indikované na OCD ako pozitívne negatívne príznaky schizofrénie. Dokonca bol tam efekt pri ťažkej závislosti na nikotíne,“ priblížil primár detskej psychiatrickej liečebne MUDr. Lukáš Hanuliak.
Pri deťoch je potrebné odlíšiť oblasti, v ktorých sa TMS skúma alebo používa v klinickej praxi, od stavov, pri ktorých je jej využitie stále predmetom ďalšieho výskumu. „Je to stále tak ako metóda v plienkach. Je tu potrebný ďalší a ďalší výskum, ale určite je to metóda v budúcnosti,“ doplnil Hanuliak.
Ako prebieha liečba
1. Telefonická konzultácia
Vysvetlíme Vám aspekty liečby TMS.
2. Osobná konzultácia s psychiatrom
Lekár na základe osobného rozhovoru po vyhodnotení anamnestických údajov a aktuálnych príznakov určí, či je pre Vás liečba TMS vhodná a navrhne individuálny liečebný plán.
3. Prvé sedenie - meranie
Na prvom sedení Vám zmeriame stimulačné parametre - tzv. motorický prah, z ktorého sa vychádza pri stanovení intenzity stimulácie a vymeriame bod stimulácie, nad ktorý bude počas samotnej liečby umiestnená cievka prístroja. Namerané hodnoty zakreslíme na čiapku, ktorú budete mať nasadenú pri každej stimulácii.
Samotné sedenie môže trvať približne 1 hodinu.
4. Stimulácia
Počas stimulácie sedíte pohodlne v polohovateľnom kresle, hlavu máte fixovanú za pomoci vákuového vankúša. Lekár Vám následne umiestni na hlavu cievku podľa bodu vyznačeného na čiapke a začne sa stimulácia.
Prístroj vytvára cvakavý zvuk vyššej intenzity, ktorý sa dá eliminovať použitím štupľov do uší. Počas liečby môžete pociťovať mierny diskomfort na pokožke hlavy.
Dĺžka stimulácie na základe zvoleného terapeutického protokolu môže byť 3 - 25 minút, po prvých troch sedeniach je potrebná ešte 30 min. observácia. Počas stimulácie je možné oddychovať, komunikovať, prípadne počúvať hudbu.
Počas celej doby aplikácie budete v kontakte s obsluhujúcim personálom. Po sedení môžete pokračovať v bežných osobných či pracovných aktivitách. Taktiež schopnosť viesť motorové vozidlá nie je nijako ovplyvnená.
Liečebné protokoly a frekvencie
V súčasnosti sa najčastejšie používa liečebný protokol TMS so sériou opakovaných magnetických impulzov (rTMS) s frekvenciou 10 Hz, ktorá má excitačný účinok. Podľa zvoleného cieľa môžeme teda zvýšiť aktivitu rôznych oblastí mozgovej kôry, napr. pri depresii sa najčastejšie jedná o tzv. dorzolaterálny prefrontálny kortex (DLPFC).
Iným príkladom je aplikácia TMS s frekvenciou 1 Hz, ktorá má inhibičný účinok, najčastejším cieľom býva pravý DLPFC. Táto forma sa dá úspešne využiť napr. pri úzkostných poruchách alebo obsedantno-kompulzívnej poruche (OCD).
Bežné trvanie jednej stimulácie vyššie popísanými formami je 13 - 25 minút podľa zvoleného protokolu. Stimulovať možno mnohé oblasti mozgu, cieľ stimulácie a podrobnosti protokolu určuje lekár priamo pri vstupnom vyšetrení „na mieru“ podľa prevažujúcich ťažkostí a preferencií pacienta.
Theta-burst stimulácia
Variantom TMS je tzv. theta-burst stimulácia (TBS), pri ktorej sa impulzy podávajú v tzv. tripletoch s frekvenciou 50 Hz. TBS umožňuje výrazne skrátiť trvanie jednej stimulácie, napr. pri depresii je to z 19 min. na 190 sekúnd.
Výhodou TBS je aj to, že umožňuje aplikáciu opakovaných stimulácií v priebehu jedného dňa.
Dĺžka a počet sedení
„Sedenia sú opakované, je potrebné 10 až 20 sedení absolvovať. Je to dobré robiť v dennej frekvencii,“ osvetlila lekárka z detskej psychiatrie MUDr. Miriam Rušinová.
| Parameter | Údaj |
|---|---|
| Počet sedení pri detskej aplikácii | 10 až 20 sedení |
| Frekvencia sedení | denná frekvencia |
| Trvanie jednej stimulácie podľa protokolu | 3 - 25 minút |
| Trvanie bežných protokolov | 13 - 25 minút |
Bezpečnosť a možné nežiaduce účinky
TMS je považovaná za bezpečnú a dobre tolerovanú liečbu. Bežné nežiaduce účinky sú mierne a prechodné, zahŕňajú pocit diskomfortu v mieste alebo okolí stimulácie, bolesti hlavy alebo únavu, počas stimulácie sa môžu vyskytnúť zášklby tvárových svalov, keďže magnetické pulzy aktivujú aj nervovosvalové spojenia.
Najzávažnejším nežiaducim účinkom TMS je kŕčový záchvat, ktorého výskyt je veľmi zriedkavý - približne 1 z 30 000 stimulácií. Pri deťoch má byť posúdenie vhodnosti liečby súčasťou osobnej konzultácie s psychiatrom, ktorý vyhodnotí anamnestické údaje a aktuálne príznaky.
Magnetické impulzy sú bez nežiadúcich účinkov a deti ich nevnímajú. Liečba je pre pacientov rýchla a bezbolestná.
Depresia a štandardný protokol TMS
Najlepšie overený, schválený FDA na liečbu depresie rezistentnej na lieky. Sedenia sa vykonávajú raz denne a trvajú približne 19 minút.
| Parameter | Údaj |
|---|---|
| Trvanie | 30 dní |
| Počet sedení | 1 sedenie denne |
| Trvanie sedenia | 19 minút (v prípade použitia „theta-burst“ stimulácie 190 sekúnd) |
| Účinnosť | celkovo 50 % výrazné zlepšenie (32 % remisia) |
Akcelerované TMS
Stanford Accelerated Intelligent Neuromodulation Therapy (SAINT) je najintenzívnejší TMS protokol vyvinutý pod dohľadom profesora Nolana Williamsa z Laboratória mozgovej stimulácie na Stanfordskej univerzite v Kalifornii.
Je to pravdepodobne najúčinnejšia terapia depresie rezistentnej na lieky, ktorá v klinických štúdiách dosiahla až 80 % mieru remisie (to zn. úplný ústup depresívnych príznakov).
SAINT pozostáva z 50 sedení TMS počas piatich dní. To, čo odlišuje pôvodný protokol SAINT od iných protokolov, nie je len použitie obrovského počtu magnetických impulzov vo veľmi krátkom čase, ale aj v použití špeciálneho softvéru na výber najlepšieho miesta stimulácie v oblasti ľavého DLPFC.
Na tento účel sa používa funkčná magnetická rezonancia (fMRI). Originálny SAINT však stále nie je nikde prakticky dostupný a čaká na implementáciu.
Medzitým mnohé kliniky po celom svete zaviedli podobný protokol bez použitia fMRI neuronavigácie. V TMS Clinic takisto vykonávame 5-dňovú terapiu inšpirovanú protokolom SAINT.
Úloha neuroplasticity a ďalší výskum
Repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia je neinvazívna neurostimulačná a neuromodulačná technika, ktorá využíva indukciu magnetického poľa na následné komplexné ovplyvnenie dejov v mozgu.
Podľa dostupných vedeckých prác je možné u pacientov po cievnej mozgovej príhode očakávať jej podporný efekt na zlepšenie motorických funkcií. Výsledky štúdií skúmajúcich efekt repetitívnej transkraniálnej magnetickej stimulácie na motorický deficit u pacientov s cievnou mozgovou príhodou sú značne heterogénne.
Daná skutočnosť môže vyplývať zo značných odlišností v použitých terapeutických protokoloch a v rôznom načasovaní intervencie. Repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia sa javí ako bezpečná a účinná metóda na zlepšenie motorických funkcií u pacientov po cievnej mozgovej príhode.
Vhodné načasovanie intervencie a optimálne parametre pri jej aplikácii musia odhaliť budúce prospektívne štúdie.
MUDr. Jozef Gabrhel, CSc.
MUDr. Jozef Gabrhel, CSc. ukončil Lekársku fakultu UK Hradec Králové v roku 1981. Postgraduálnu prax absolvoval na ÚVN Praha.
Od roku 1983 samostatne pracoval ako lekár ASVŠ Dukla Trenčín v odbore RMB. Od roku 1986 sa venoval termovíznej diagnostike v spolupráci s VÚRCH (NURCH) s Oddelením vedy a výskumu pre armádny vrcholový šport v Prahe.
V roku 1990 absolvoval základný kurz akupunktúry, ktorý postupne doplnil kurzami aurikuloterapie, Su-Jok a reflexnej zónovej terapie. V roku 1991 získal atestáciu v odbore fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia.
V roku 1993 absolvoval kurz myoskeletárnej medicíny v ILF Hradec Králové a v roku 1994 v ILF Bratislava. V roku 1994 absolvoval aj kurz akupunktúry pre pokročilých.
Od roku 1996 pôsobí v súkromnej praxi v odbore FBLR a akupunktúra s termovíznou diagnostikou. V roku 1998 získal CSc; PhD za prácu Termografické hodnotenie teplotných zmien pohybového aparátu u športovcov a nešportovcov.
V rokoch 1994 - 2005 absolvoval kurzy a školenia pre lekárov v technikách a metodikách Feldenkreis, Schrottová, Brugger, Hermachová, Špirálová dynamika, Kraniosakrálna terapia, Bobath, McKenzie, Funkčná rtg diagnostika, Maitland, Vývojová kineziológia a refreshment kurzy v myoskeletárnej medicíne.
V roku 2005 absolvoval mesačnú odbornú stáž na Prvej fakultnej klinike Univerzity tradičnej čínskej medicíny v Pekingu. Dňa 25.6.2006 získal medzinárodný diplom na Univerzite tradičnej čínskej medicíny Guangming v Pekingu v odbore Teoretické základy tradičnej čínskej medicíny, akupunktúra, moxibuscia a čínske masáže.
V roku 2015 mu bola za výskumnú činnosť udelená bronzová medaila za zásluhy od Slovenskej lekárskej spoločnosti.
Transkraniálna magnetická stimulácia (TMS): Vysvetlenie liečby depresie | UC Davis Health
TMS, tDCS a ďalšie formy mozgovej stimulácie
Transkraniálna stimulácia elektrickým prúdom (transcranial direct current stimulation - tDCS) využíva počas liečebných sedení slabé elektrické prúdy. Elektródy sú umiestnené nad určitú oblasť mozgu.
Elektrický prúd tečie medzi elektródami, preniká cez lebku a vytvára tok elektrického prúdu v mozgu. Slabý prúd zosilňuje mozgovú aktivitu pod elektródami.
Jedným z najdôležitejších aspektov tDCS je schopnosť dosiahnuť zmeny kortikálnej (mozgovej) aktivity i potom, čo skončí stimulácia. Trvanie zmien závisí od dĺžky stimulácie, ako i od intenzity prúdu.
tDCS sa vyznačuje bezpečnosťou, jednoduchosťou použitia, všeobecnou absenciou vážnejších vedľajších efektov. U malého počtu pacientov boli pozorované tieto vedľajšie nepríjemné efekty: brnenie pod elektródami, únava, mierna bolesť hlavy, riziko krátkych záchvatov - skôr sa jedná o dočasnú slabosť navodenú strachom, zmeny nálady, pocit na zvracanie, závrať - iba pri určitých pozíciách elektród.
Keďže tDCS používa elektrický prúd, nemôžeme aplikovať túto liečbu v prípade kovových prístrojov ako kochleárne implantáty, kardiálne stimulátory, kovové implantáty v hlave (okrem štandartných ortodontických materiálov a výplní).
tags: #magneticka #stimulacia #mozgu #u #deti #mudr