Magnetická stimulácia mozgu u detí

Magnetická stimulácia mozgu u detí je neinvazívna metóda, pri ktorej magnetická cievka umiestnená v blízkosti hlavy vytvára elektromagnetické impulzy a ovplyvňuje činnosť vybraných oblastí mozgovej kôry. Liečba nevyžaduje chirurgický zákrok ani anestéziu, dieťa počas nej zostáva pri vedomí a samotné impulzy sú spravidla bezbolestné.

U detí sa však musí rozlišovať medzi etablovanou klinickou liečbou psychiatrických porúch a použitím magnetickej stimulácie pri neurologických alebo vývinových poškodeniach, kde ide často o výskumnú alebo experimentálnu metódu. O vhodnosti rozhoduje detský psychiater, neurológ alebo rehabilitačný lekár po podrobnom vyšetrení, zhodnotení diagnózy, veku, rizikových faktorov a doterajšej liečby.

Čo je magnetická stimulácia mozgu

Transkraniálna magnetická stimulácia (TMS) je neinvazívna metóda stimulácie mozgu, pri ktorej sa krátke magnetické impulzy používajú na ovplyvňovanie činnosti nervových buniek v presne definovaných oblastiach mozgovej kôry. Magnetické pole indukuje slabý elektrický prúd, ktorý vedie k depolarizácii neurónov a modulácii neurónových sietí zodpovedných za emócie, motiváciu a kognitívne funkcie.

Repetitívna transkraniálna magnetická stimulácia (rTMS) je postup ktorý využíva ovplyvnenie mozgovej činnosti pulzným magnetickým poľom. Magnetické pole je vytvárané indukčnou cievkou, ktorá sa prikladá k hlave nad špecifickou oblasťou mozgovej kôry. Cez pokožku hlavy a cez lebku preniká bezpečne a bezbolestne a následne na povrchu mozgu indukuje zmeny signálu neurónov (mozgových buniek).

Veľkou výhodou TMS je jej presnosť, bezbolestnosť a skutočnosť, že nevyžaduje anestéziu ani chirurgický zákrok. Pacient zostáva počas celého zákroku pri vedomí a ihneď po ukončení procedúry sa môže vrátiť k bežným činnostiam.

Ako magnetické impulzy pôsobia na mozog

Prístroj funguje na princípe elektromagnetických vĺn. Pacient sedí v kresle. Do blízkosti jeho hlavy sa umiestni magnetická cievka, ktorá indukuje špeciálne impulzy. Frekvencie môžu pôsobiť buď upokojujúco alebo povzbudzujúco.

TMS je terapeutická metóda založená na fenoméne elektromagnetickej indukcie, kedy prostredníctvom silných magnetických impulzov dochádza k tzv. neuromodulácii - teda zmene bioelektrickej aktivity mozgu v cieľových oblastiach. Stimulátor TMS generuje impulzy, ktoré prenikajú do mozgového tkaniva v hĺbke približne 3 - 4 cm, čím vyvolávajú tzv. depolarizačný prúd.

Týmto spôsobom sa stimuluje aktivita mozgovej kôry na stimulovanom mieste a - prostredníctvom transsynaptickej modulácie - sa mení aj aktivita priľahlých mozgových štruktúr. Technológia umožňuje v závislosti od frekvencie magnetického poľa stimuláciu alebo inhibíciu malých oblastí mozgovej kôry - teda špecifických centier, u ktorých bola pri jednotlivých poruchách zistená zmena ich funkcie.

Typy magnetickej stimulácie

Opakovaná transkraniálna magnetická stimulácia

Opakovaná transkraniálna magnetická stimulácia využíva cievku v tvare osmičky, ktorá umožňuje veľmi presné zacielenie stimulácie do hĺbky približne 0,7 - 1,5 cm. Vysokofrekvenčná stimulácia (nad 5 Hz) má excitačné účinky, zatiaľ čo nízkofrekvenčná stimulácia (pod 1 Hz) má inhibičné účinky.

Hlavným mechanizmom pôsobenia rTMS je ovplyvňovanie synaptickej plasticity, t. j. schopnosti mozgu meniť silu neurónových spojení. To môže viesť k dlhodobým zmenám v činnosti mozgu aj po ukončení samotnej terapie.

Hlboká TMS

Deep TMS využíva špeciálnu H-cievku integrovanú do prilby, ktorá umožňuje stimuláciu hlbších štruktúr mozgu až do hĺbky 3-4 cm. V porovnaní s klasickou TMS stimuluje širšiu oblasť mozgovej kôry a ovplyvňuje aj hlbšie vlákna bielej hmoty spájajúce prefrontálnu kôru s emocionálnymi centrami mozgu.

Klinické štúdie preukázali, že dTMS je účinná a bezpečná aj u pacientov s ťažkou depresiou, ktorí nereagujú na liečbu antidepresívami.

Theta-burst stimulácia

Variantom TMS je tzv. theta-burst stimulácia (TBS), pri ktorej sa impulzy podávajú v tzv. tripletoch s frekvenciou 50 Hz. TBS umožňuje výrazne skrátiť trvanie jednej stimulácie, napr. pri depresii je to z 19 min. na 190 sekúnd.

Výhodou TBS je aj to, že umožňuje aplikáciu opakovaných stimulácií v priebehu jedného dňa.

Na ktoré oblasti mozgu sa stimulácia zameriava

Najčastejším cieľom stimulácie pri liečbe depresie je dorsolaterálna prefrontálna kôra (DLPFC) - oblasť, ktorá je kľúčová pre reguláciu nálady, rozhodovanie a kontrolu emócií. U pacientov s depresiou je táto oblasť zvyčajne funkčne oslabená.

TMS ovplyvňuje nielen lokálnu aktivitu DLPFC, ale aj širšie mozgové siete, vrátane predného cingulárneho kortexu, limbického systému a salience network. Modulácia týchto sietí je považovaná za jeden z hlavných mechanizmov antidepresívneho účinku TMS.

U každého pacienta sa stimuluje rovnaká časť mozgovej kôry, ktorá bola určená na základe vedeckých poznatkov. Celkové fungovanie zmierňuje pohyb, agresivitu, impulzy citu a tieto oblasti boli preto vybrané.

Magnetická stimulácia pri depresii u detí

Depresia nie je len „duševný stav“, ale komplexné ochorenie s jasným biologickým základom. Zahŕňa:

• nerovnováha neurotransmiterov (serotonín, dopamín, noradrenalín),
• znížená aktivita prefrontálneho kortexu a hipokampu,
• chronická aktivácia stresovej osi HPA a zvýšené hladiny kortizolu,
• neurozápalové procesy,
• znížená neuroplasticita a neurogénesis,
• genetické a environmentálne faktory.

Tieto procesy sa navzájom ovplyvňujú a vytvárajú začarovaný kruh, ktorý udržiava depresívny stav. TMS priamo pôsobí na biologické mechanizmy depresie: moduluje hladiny neurotransmiterov (dopamín, serotonín, glutamát, GABA), zvyšuje hladinu neurotrofického faktoru BDNF, ktorý podporuje tvorbu nových nervových spojení, pomáha normalizovať os HPA stresu, zlepšuje metabolickú aktivitu mozgových buniek v cieľových oblastiach.

To vedie k postupnému „resetovaniu“ mozgových obvodov zapojených do vzniku a udržovania depresie. Väčšina dodes publikovaných údajov sa v rámci psychiatrie týka depresie.

rTMS sa využíva v relatívne presne špecifikovaných situáciách ako je neznášanlivosť antidepresív, nemožnosť užívať antidepresíva z iných dôvodov prípadne pri ich neúčinnosti (ako metóda augmentácie - posilnenia ale i samostatne). rTMS sa môže kombinovať s inou liečbou psychofarmakami či psychoaterapiou.

rTMS sa používa pri liečbe depresií. Aj tu to má však isté obmedzenia. Nejedná sa o liečbu prvej voľby, zlatým štandardom terapie depresívnych porúch je kombinácia psychoterapie a užívania antidepresív.

U detí a dospievajúcich sa preto TMS nemá chápať ako automatická náhrada psychoterapie alebo liekov. Pred prípadným použitím je potrebné posúdiť závažnosť depresie, riziko sebapoškodenia, predchádzajúce liečebné pokusy a celkový zdravotný stav.

Magnetická stimulácia pri úzkosti, OCD a ďalších poruchách

Liečba je pre pacientov rýchla a bezbolestná. "Už dnešnému dňu je to indikované iba psychiatri na úzkostné poruchy, depresívne poruchy. Je to indikované na OCD ako pozitívne negatívne príznaky schizofrénie. Dokonca bol tam efekt pri ťažkej závislosti na nikotíne," priblížil primár detskej psychiatrickej liečebne MUDr. Lukáš Hanuliak.

TMS je vhodná na liečbu nasledovných stavov:

• depresívna porucha,
• obsedantno-kompulzívna porucha (OCD),
• úzkostné poruchy,
• posttraumatická stresová porucha (PTSP),
• závislosť od psychoaktívnych látok,
• iné psychické poruchy.

Úzkosť je normálna reakcia na stres a v niektorých situáciách môže byť prospešná. Môže nás upozorniť na nebezpečenstvá a pomôcť nám pripraviť sa a venovať pozornosť. Úzkostné poruchy sa líšia od bežných pocitov nervozity alebo úzkosti a zahŕňajú nadmerný strach alebo úzkosť.

TMS je terapia schválená FDA, ktorá bola navrhnutá na liečbu závažnej depresívnej poruchy (MDD). Navyše, MDD je pomerne bežná psychiatrická porucha charakterizovaná nekontrolovateľnými starosťami a hyperaktivitou centrálneho nervového systému.

Okrem toho sa pri použití štandardizovaného merania úzkosti pred aj po liečbe zistilo, že miera odpovede a remisie bola v skupine so skutočnou TMS výrazne vyššia ako v skupine s placebom. Ešte zaujímavejšie je, že keď boli mozgy subjektov skúmané pomocou fMRI, zistilo sa, že pacienti v skupine so skutočnou TMS mali výrazne vyššiu mozgovú aktivitu v prefrontálnom kortexe - zmena, ktorá koreluje so zlepšením symptómov.

Použitie pri neurologických a vývinových ťažkostiach

Magnetická stimulácia sa pri deťoch skúšala aj v neurorehabilitácii, najmä pri poškodení motorických dráh, poruchách psychomotorického vývinu a spasticite. Neurológovia ju poznajú výlučne ako diagnostický postup. V dobre vybavených európskych nemocniciach slúžila už koncom osemdesiatych rokov na kontrolu funkčnosti motorických dráh. Na ich obnovovanie sa začala skúšať len nedávno.

Aj keď má pozitívne ohlasy, je to stále iba terapeutický výskum. Na Slovensku sa k nemu nedá dostať. Najbližšia možnosť je cesta do prihraničného maďarského mestečka Šopron.

Pri poškodení nervového systému sa vychádza z predpokladu, že zdravé časti mozgu môžu do určitej miery preberať funkcie poškodených oblastí. „Poruchy motorických dráh sú u detí podobné ako u dospelých. Mozog každého človeka je plastický a každý z nás využíva len minimum jeho kapacity. V prípade, že sa nejaká časť poškodí, potrebujeme dosiahnuť, aby zdravá časť prebrala funkciu tej, ktorá bola poškodená,“ tvrdí neurologička.

Táto metóda sa dá využiť pri všetkých ochoreniach centrálnej nervovej sústavy. Viditeľné pokroky dosahujú aj ľudia po ochrnutí alebo po operáciách nádorov mozgu a miechy!

Na repetitívnu transkraniálnu magnetickú stimuláciu najlepšie reagujú drobci s motorickým a takzvaným spastickým poškodením. Sú to bábätká, ktoré sa narodili s príliš tuhým až kŕčovito napnutým svalstvom. Majú ťažkosti so sedením, státím, s pretáčaním, držaním hlavičky, rovnováhou, chôdzou či s inými pohybmi.

U detí s ochabnutým svalstvom nemusia byť výsledky rovnaké. Timiho problém je iný. Nikdy nemal kŕčovito stiahnuté svaly. Boli zdravé, správne napnuté, úplne v poriadku. Potom zažili šok, krvácanie do mozgu, a chorobne ochabli. Teraz potrebuje zvýšiť ich prirodzené napätie. Deťom s týmto hendikepom magnetická stimulácia až tak výrazne nepomáha.

Skúsenosti s použitím u detí

V tomto špeciálnom zariadení sa lieči približne 80 pacientov vo veku od 3 do 18 rokov. Nový prístroj môže okrem iných benefitov, urýchliť hospitalizáciu v prípade akútnych stavov.

"Pôjdu skôr domov, že sa budú mať lepšie, že sa nebudú trápiť. Tak myslím, že to je malý zázrak pre každé dieťa," uviedla hlavná odborníčka MZ pre detskú psychiatriu MUDr. Terézia Rosenbergerová.

"Úspešnosť bola možno 95%. Zníženie počtu liekov, urýchlenie doby procesu liečenia," uzavrela Rosenbergerová.

O týchto údajoch však nemožno rozhodovať oddelene od typu diagnózy, veku detí, použitého protokolu, sprievodnej rehabilitácie a spôsobu hodnotenia. "Je to stále tak ako metóda v plienkach. Je tu potrebný ďalší a ďalší výskum, ale určite je to metóda v budúcnosti," doplnil Hanuliak.

Magnetická stimulácia a detská rehabilitácia

Tomi aj Timi okúsili na vlastnej koži novú liečebnú metódu - magnetickú stimuláciu. Podobná terapia sa doposiaľ využívala len v psychiatrii pri liečbe depresií a iných porúch. Na ich obnovovanie sa začala skúšať len nedávno.

Na rozdiel od klasickej Vojtovej metódy táto terapia nie je ani stresujúca, ani boľavá. Nie je to nijaká operácia, nie je to dokonca ani len injekcia - nebojte sa ničoho invazívneho.

„Keď nervový systém funguje, pri každom pohybe, pri každej myšlienke v ňom prúdi energia. Ak ho niečo poškodí, toto prúdenie sa čiastočne naruší. Naša metóda pomáha dávať veci do poriadku. Cez mozog posielame podnety nervovému systému. Meniace sa elektromagnetické pole indukuje prúd v nervových vláknach.

Účinok závisí od stimulovanej časti, od použitej frekvencie, od intenzity a dĺžky trvania liečby i od jej opakovania. Maličké deti zväčša napredujú ihneď,“ dodáva Dr. Judit Mállyová.

Súčasťou šopronskej metódy je pohybová terapia. Aj najmenšie deti cvičia doobeda i poobede. V programe majú masáže a individuálne cvičenia s fyzioterapeutkami.

Cvičenie je hravé a veselé, napriek tomu, že sa používajú stroje, závesné aparáty, a dokonca i najmenší drobci skutočne cvičia a posilňujú pomocou hmotnosti vlastného telíčka.

Vojtova metóda je už rokmi overená záchrana, hoci ani niektoré najbližšie okolité krajiny ju nepoznajú a nepoužívajú. V skutočnosti je uložené v presne predpísanej polohe a prostredníctvom stimulačných bodov sa povzbudzuje jeho nervová sústava.

„Dovoľuje zasiahnuť do abnormálneho vývinu dieťaťa reflexne, teda bez ohľadu na jeho vedomie. Vojtovou metódou možno ovplyvniť budúcu hrubú i jemnú motoriku, dýchací, tráviaci aj vylučovací systém, dokonca emočné prejavy, artikuláciu a vývin reči. Je vhodná v detskom veku, pretože nevyžaduje spoluprácu maličkého pacienta,“ vysvetľuje profesionálna fyzioterapeutka Mgr. Nicol Brožková.

Ako prebieha vyšetrenie a sedenie

Pred realizáciou terapie je nutné podstúpiť psychiatrické vyšetrenie. Lekár na základe osobného rozhovoru po vyhodnotení anamnestických údajov a aktuálnych príznakov určí, či je pre Vás liečba TMS vhodná a navrhne individuálny liečebný plán.

Na prvom sedení Vám zmeriame stimulačné parametre - tzv. motorický prah, z ktorého sa vychádza pri stanovení intenzity stimulácie a vymeriame bod stimulácie, nad ktorý bude počas samotnej liečby umiestnená cievka prístroja. Samotné sedenie môže trvať približne 1 hodinu.

Počas procedúry pacient sedí v pohodlnom kresle s štuple do uší. Na hlavu pacienta sa umiestni špeciálna cievka, ktorá podáva terapiu. Prístroj vytvára cvakavý zvuk vyššej intenzity, ktorý sa dá eliminovať použitím štupľov do uší.

Počas liečby môžete pociťovať mierny diskomfort na pokožke hlavy. Počas stimulácie je možné oddychovať, komunikovať, prípadne počúvať hudbu. Počas celej doby aplikácie budete v kontakte s obsluhujúcim personálom.

Po sedení môžete pokračovať v bežných osobných či pracovných aktivitách. Pacient zostáva počas celého zákroku pri vedomí a ihneď po ukončení procedúry sa môže vrátiť k bežným činnostiam.

Počet a trvanie sedení

Sedenia sú opakované, je potrebné 10 až 20 sedení absolvovať. Je to dobré robiť v dennej frekvencii. Z praktického hľadiska je potrebné vedieť, že pre efekt rTMS je nutné realizovať okrem úvodného asi hodinového vyšetrenia ďalších cca 15-20 sedení v trvaní asi 20 minút.

Štandardný protokol TMS pre depresiu je najlepšie overený, schválený FDA na liečbu depresie rezistentnej na lieky. Sedenia sa vykonávajú raz denne a trvajú približne 19 minút. Terapia trvá 30 pracovných dní.

V súčasnosti sa najčastejšie používa liečebný protokol TMS so sériou opakovaných magnetických impulzov (rTMS) s frekvenciou 10 Hz, ktorá má excitačný účinok. Bežné trvanie jednej stimulácie vyššie popísanými formami je 13 - 25 minút podľa zvoleného protokolu.

Bezpečnosť a možné nežiaduce účinky

TMS je považovaná za bezpečnú a dobre tolerovanú liečbu. Bežné nežiaduce účinky sú mierne a prechodné, zahŕňajú pocit diskomfortu v mieste alebo okolí stimulácie, bolesti hlavy alebo únavu, počas stimulácie sa môžu vyskytnúť žášklby tvárových svalov, keďže magnetické pulzy aktivujú aj nervovosvalové spojenia.

Jej podávanie je bezpečné, aj keď s ohľadom na nepríjemný zvukový efekt nie celkom príjemné. Magnetické impulzy sú bez nežiadúcich účinkov a deti ich nevnímajú.

Najzávažnejším nežiaducim účinkom TMS je kŕčový záchvat, ktorého výskyt je veľmi zriedkavý - približne 1 z 30 000 stimulácií. Pri dieťati s epilepsiou alebo s predchádzajúcimi kŕčmi je však potrebné riziko osobitne posúdiť.

Kedy sa TMS u dieťaťa nemá použiť bez dôkladného posúdenia

Rizikom (a teda aj kontraindikáciou) je existujúce epileptické ochorenie (aj v minulosti), nesmie sa podávať ak je v hlave kovový predmet (napr. po operácii), pri implantovanom kardiálnom stimulátore, zvýšenom intrakraniálnom tlaku, pri gravidite, v detskom veku, opatrnosť je potrebná pri kardiálnych ochoreniach, pumpách používaných v medicíne, užívaní niektorých liekov.

V detskom veku sa preto TMS nemá začínať bez odbornej indikácie. Pred liečbou je potrebné uviesť všetky neurologické diagnózy, prekonané kŕče, poranenia hlavy, operácie, implantované zariadenia, užívané lieky a ďalšie zdravotné ťažkosti.

Rozdiel medzi TMS a tDCS

Transkraniálna magnetická stimulácia a transkraniálna stimulácia jednosmerným prúdom nie sú totožné metódy. TMS využíva magnetické impulzy a cievku umiestnenú pri hlave, zatiaľ čo tDCS používa jednosmerný elektrický prúd nízkej intenzity privádzaný elektródami na pokožke hlavy.

tDCS je neuromodulačná forma liečby bolesti, metóda neinvazívnej mozgovej stimulácie, pri ktorej aplikujeme transkraniálne (cez lebkovú kosť) jednosmerný prúd o nízkej intenzite k navodeniu tzv. podprahových zmien membránových potenciálov (elektrickej aktivity) kortikálnych a subkortikálnych neurónov v mozgu.

Prístroj tDCS generuje konštantný jednosmerný elektrický prúd o nízkej intenzite (miliampére). Tento prúd prechádza cez mozgové tkanivo vďaka priloženým elektródam na hlave (katóda, anóda), pričom špecifickým a konkrétnym umiestnením elektród na hlave, vieme ovplyvňovať aktivitu nervových buniek v konkrétnych špecifických centrách mozgu.

Aplikácia sa neodporúča alebo prísne zvažuje u pacienta v detskom veku, ak sú v anamnéze kŕče či epilepsia, onkologické ochorenie. Pri tDCS sa preto vyžaduje osobitné lekárske posúdenie a nemožno ju svojvoľne zamieňať s TMS.

Ďalšie metódy stimulácie mozgu

Existuje mnoho spôsobov stimulácie mozgu, ktoré môžu mať rôzne účinky na kognitívne, emocionálne a motorické funkcie. Niektoré z možností zahŕňajú:

• Elektrická stimulácia mozgu (ESM) - používa elektrické prúdy na stimuláciu neurónov v mozgu.
• Transkraniálna magnetická stimulácia (TMS) - používa magnetické pole na stimuláciu neurónov v mozgu.
• Ultrazvuková stimulácia (LI-PU) - Ultrazvuková stimulácia mozgu je metóda neuromodulácie, ktorá využíva nízkoenergetické ultrazvukové vlny na stimuláciu mozgových buniek.
• Hyperbarická kyslíková stimulácia (HBOT) - je metóda liečby, ktorá spočíva v inhalácii 100-percentného kyslíka v hyperbarickej komore pri zvýšenom atmosférickom tlaku.
• Medikamentózna stimulácia - Medikamentózna stimulácia mozgu u pacientov v bdelej kóme zahŕňa použitie rôznych liekov, ktoré majú stimulačný účinok na mozgovú aktivitu.
• Zvuková terapia - používa zvukové impulzy na stimuláciu neurónov v mozgu.
• Optogenetická stimulácia - používa svetlo na aktiváciu špecifických neurónov v mozgu.
• Kognitívna stimulácia - zahŕňa rôzne aktivity a cvičenia, ktoré podporujú kognitívne funkcie, ako sú pamäť, pozornosť a reakčná rýchlosť.

Je dôležité si uvedomiť, že každá z týchto metód má svoje výhody a riziká, a že pred použitím akéhokoľvek druhu stimulácie mozgu by ste mali konzultovať so svojim lekárom alebo odborníkom. Každý pacient je individuálný, každý má poškodenú inú časť mozgu v rozličnom rozsahu a inú schopnosť regenerácie organizmu.

Čo je dôležité pre rodičov

Magnetická stimulácia môže byť pri vybraných detských psychiatrických diagnózach alebo v špecializovanej neurorehabilitácii predmetom odbornej liečby, no jej význam závisí od konkrétnej diagnózy a dostupných dôkazov. Pri motorickom poškodení, spasticite alebo oneskorenom psychomotorickom vývine ju nemožno považovať za náhradu pravidelnej rehabilitácie.

Rodičia by mali pred rozhodnutím poznať cieľ stimulácie, použitý protokol, plánovaný počet sedení, spôsob sledovania účinku, možné riziká a dôvod, pre ktorý bola metóda odporučená. Osobitne dôležité je odlíšiť klinicky overenú indikáciu od postupu, ktorý sa ešte len skúma.

Magnetická stimulácia mozgu u detí môže byť perspektívnou súčasťou modernej neuromodulačnej a neurorehabilitačnej liečby, ale vyžaduje individuálny prístup, odborný dohľad a realistické očakávania. "Je to stále tak ako metóda v plienkach. Je tu potrebný ďalší a ďalší výskum, ale určite je to metóda v budúcnosti," doplnil Hanuliak.

tags: #magneticka #stimulacia #mozgu #u #deti