MUDr. Ivan Buran, neurológ: odborný pohľad na bolesti chrbta, diagnostiku a liečbu

MUDr. Ivan Buran, PhD., je neurológ, ktorý sa dlhodobo venuje ochoreniam pohybového aparátu, poruchám funkcie chrbtice, vertebrogénnym algickým syndrómom a elektromyografickej diagnostike. Pri bolestiach chrbta zdôrazňuje komplexné vyšetrenie pacienta, pretože zobrazovací nález sám osebe nemusí vysvetľovať aktuálne ťažkosti.

Podľa jeho prístupu treba liečiť pacienta, nie nález RTG, CT alebo MR. Pri diagnostike a terapii je potrebné zohľadniť funkčné poruchy, stav svalov a väzov, pohybové stereotypy, hypermobilitu, metabolické a endokrinné ochorenia, psychický stav aj možné závažné príčiny bolesti.

Odborné začiatky a prístup MUDr. Ivana Burana

MUDr. Ivan Buran mal podľa vlastných slov šťastie na učiteľov, ktorí boli odborníkmi zanietenými pre štúdium porúch pohybového ústrojenstva, najmä porúch štruktúry a funkcie chrbtice. Išlo o prof. Lewita a doc. Véleho, ktorí mu poskytli prvé pokyny, ako vyšetrovať a zároveň liečiť v tom čase ešte nie príliš známe poruchy funkcie chrbtice.

Jeho prístup vychádza z presvedčenia, že ochorenia pohybového aparátu nemožno posudzovať iba podľa jedného symptómu alebo jedného výsledku zobrazovacieho vyšetrenia. Dnes sa na pohybové poruchy pozerá oveľa viac ako na komplex porúch, pri ktorých neochorie určitý sval, ale pacient ako taký.

Pri vyšetrení preto treba posúdiť nielen štrukturálne zmeny, ale aj funkciu chrbtice, svalov, väzov a stabilizačných systémov. Dôležitou súčasťou práce lekára je určiť aktuálny podiel štrukturálnej a funkčnej poruchy na klinickej manifestácii.

Prečo zobrazovacie vyšetrenie nestačí

Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sú neoddeliteľnou súčasťou riešenia pohybových porúch a ich diagnostiky, ale nie sú jediným kritériom. Porucha pohybového aparátu sa môže manifestovať aj bez morfologických zmien.

Štrukturálne zmeny sa často prejavia až poruchou funkcie. Zároveň môže mať pacient výrazný nález na RTG, CT alebo MR, ktorý nemusí byť aktuálnou príčinou bolesti. Preto platí, že liečime pacienta, a nie nález RTG, CT alebo MR.

Poškodenie alebo zmena štruktúry môže viesť k poruche statiky a kinetiky, no nemusí byť priamo zodpovedná za práve prebiehajúci bolestivý syndróm. Klinický obraz preto treba posudzovať v súvislosti s anamnézou, fyzikálnym vyšetrením a funkčnými prejavmi.

Funkčné poruchy chrbtice a stabilizačný systém

Pri vzniku bolestivých syndrómov v chrbtici obvykle najprv vznikajú funkčné poruchy, ako sú poruchy v medzistavcových skĺbeniach, takzvané blokády, ale môže ísť aj o poruchy funkcie svalov. Pacienti často zapájajú do aktivity neprimeraný počet svalových skupín.

Dnes je známe, že existujú funkčné stabilizačné systémy, ktorých dlhotrvajúca porucha vedie až k štrukturálnym zmenám. Pri dlhodobých poruchách stabilizátorov hlbokých svalov chrbtice môže nastať ich atrofia a časť stabilizačného systému môže byť vyradená z funkcie.

Ak hlboké stabilizátory neplnia svoju úlohu, treba podporiť aktivitu ďalších svalov, ktoré sa zúčastňujú na stabilizácii driekovej oblasti. Ide najmä o svaly brucha, bránice a panvového dna.

Pri stabilizácii chrbtice majú význam aj šikmé brušné svaly. Panvové dno je potrebné na stabilizáciu niektorých štruktúr v krížovo-driekovej oblasti. Problematika stabilizačného systému patrí medzi oblasti, ktoré sa v minulosti nebrali vždy dostatočne do úvahy.

Prístup zameraný na stabilizačný systém sa sústreďuje aj na to, aby sa zabránilo prechodu pohybových ťažkostí do chronicity. S tým súvisí aj škola chrbta, ktorej cieľom je zmeniť pohybové a pracovné stereotypy a zafixovať správne návyky.

Najčastejšie príčiny bolesti chrbta

Bolesti chrbta nemusia vždy súvisieť priamo s chrbticou. Niekedy je na vine priveľká námaha alebo, naopak, nedostatok fyzickej aktivity.

Príčinou bolesti je najmä nedostatočný pohyb, nadváha, stres, nesprávny pohyb s asymetrickým zaťažením chrbtice, preťaženie chrbtice pri práci v nesprávnej polohe, vekové zmeny, genetické faktory a najmä nesprávna aktivita svalov.

Najčastejšou štrukturálnou poruchou je poškodenie medzistavcovej platničky, ktoré zvyčajne vzniká dôsledkom opakovaných drobných poškodení a pri náhlom pohybe alebo záťaži. Niekedy sa potom bolesť prejaví aj pri zdanlivo nevinnom pohybe.

Význam röntgenového vyšetrenia

RTG dokumentuje štrukturálne zmeny vedúce k poruchám statiky a kinetiky, ale nemusí odrážať aktuálny bolestivý syndróm. Pri bolestivých stavoch pomáha objasniť etiopatogenézu.

Najmä pri recidivujúcich stavoch možno z RTG usudzovať na dlhšie trvajúce poruchy, ktoré až po určitom čase vedú k manifestácii bolestivého syndrómu. Patria sem rôzne artrózy, spondylózy, spondylartrózy a osteochondrózy.

RTG má dôležité miesto najmä pri posttraumatických stavoch. Jeho výsledok však treba vždy porovnať s klinickým nálezom, pretože štrukturálna zmena nemusí byť príčinou aktuálnej bolesti.

Kedy má význam EMG vyšetrenie

Elektromyografické vyšetrenie treba zvážiť vždy vtedy, keď klinický nález nie je jednoznačný v rámci jednoduchého lumboischiadického alebo cervikobrachiálneho syndrómu. Význam má najmä pri širšej symptomatológii.

EMG potvrdzuje rozsah a lokalizáciu poruchy, ale aj patoplastický terén, ktorý môže byť príčinou aktuálnych ťažkostí. Môže pomôcť rozlíšiť, či ide iba o lokálny problém, alebo treba hľadať príčinu v širšom kontexte.

Vyšetrenie môže byť dôležité pri diabetickej polyneuropatii, endokrinnej poruche, napríklad hypotyreóze, degeneratívnych ochoreniach alebo vrodených neurologických poruchách. Cieľom je zistiť, či symptómy vyplývajú z lokálneho poškodenia, alebo sú prejavom širšej patológie.

Na čo myslieť pri vertebrogénnych ťažkostiach

Pri pacientovi s vertebrogénnou diagnózou alebo ťažkosťami treba vylúčiť malígny proces. V širokom rozsahu treba myslieť aj na metabolické ochorenia, pričom v našej populácii to často býva cukrovka.

Do úvahy treba vziať endokrinopatie, najmä hypotyreózu, ďalej artrotické a hyperostotické zmeny a hypermobilitu. U starších ľudí sa niekedy zabúda na možnosť larvovanej depresie.

Pri opakovaných alebo nejasných bolestiach preto nestačí liečiť iba miesto, ktoré pacienta bolí. Potrebné je hľadať súvislosti medzi neurologickým nálezom, pohybovým aparátom, metabolizmom, hormonálnym stavom, liekmi a psychickým stavom.

Hypermobilita a jej dôsledky

Hypermobilita je častou príčinou recidivujúcich vertebrogénnych algických syndrómov. Je relatívnou kontraindikáciou manipulácií a cvičení s rýchlymi a rozsiahlymi pohybmi.

Hypermobilitu treba vnímať ako konštitucionálnu odchýlku s dosahom na celý pohybový aparát. Pri dlhšom trvaní môže predstavovať preartrózu, pretože dochádza až k štrukturálnym zmenám na kĺboch.

Pri tejto poruche je dôležité vyhnúť sa nevhodným prudkým pohybom a zamerať sa na kontrolovanú stabilizáciu. Pohybová liečba musí rešpektovať individuálnu pohyblivosť a schopnosť pacienta udržať správne postavenie tela.

Akútna a chronická bolesť

Pri akútnej bolesti ide o odstránenie príčiny a zabránenie prechodu do chronicity. Chronická bolesť obvykle vzniká po troch mesiacoch, keď akútna bolesť prechádza do neuropatickej.

Pri akútnej aj chronickej bolesti je potrebné odstraňovať patologické pohybové stereotypy. Po odznení akútneho bolestivého syndrómu treba zhodnotiť, akým spôsobom sa pacient pohybuje a ktoré návyky mohli k ťažkostiam prispieť.

Bolesť chrbta sa stáva chronickou, ak sa u pacienta objavuje pravidelne. Pacienti najčastejšie siahajú iba po liekoch proti bolesti, pričom úľava sa síce dostaví, ale len na chvíľu.

Lieky proti bolesti majú za úlohu odstrániť akútnu bolesť, neriešia však samotnú príčinu bolesti. Ak sa chce pacient zbaviť chronickej bolesti chrbta, potrebná je dlhodobá liečba založená na zmene životného štýlu, primeranom pohybe a posilnení svalov chrbta.

Súčasťou riešenia je obmedzenie stresu, redukcia hmotnosti pri nadváhe, úprava pohybových stereotypov a dlhodobá starostlivosť o funkciu nervov a svalov. Skratky v liečbe bolesti chrbta neexistujú.

Nociceptívna a neuropatická bolesť

Rozlíšenie nociceptívnej a neuropatickej bolesti má diagnostický význam. Neuropatická bolesť častejšie prechádza do chronicity a častejšie môže byť prejavom malignity alebo metabolických porúch, takže má širšiu etiopatogenézu.

Pri neuropatickej bolesti sú bežné analgetiká alebo antiflogistiká málo účinné, prípadne neúčinné. Indikovaná môže byť liečba antikonvulzívami, napríklad pregabalínom alebo gabapentínom, a antidepresívami.

Pri kombinácii niektorých liekov môže vzniknúť sérotonínový syndróm. Ak sa pacient necíti lepšie, liečbu treba prehodnotiť, pretože nemusí byť správne určený typ bolesti alebo môžu byť lieky pri neuropatickej bolesti poddávkované.

Adjuvantná terapia môže mať prídavný účinok proti bolesti a spazmom pri nociceptívnej aj neuropatickej bolesti. Pri liečbe však treba dodržiavať dávku a dĺžku podávania.

Vitamíny a doplnková liečba

Pri podávaní vysokodávkovaných vitamínov B, najmä B1, B6 a B12, môže byť potrebná menšia dávka nesteroidových antireumatík a ich kratšie podávanie. Aj pri vitamínoch treba dodržiavať dávku a dĺžku podávania.

Vitamíny skupiny B môžu podporovať regeneráciu utláčaných alebo poškodených nervov. Ich kombinácia s analgetickou a protizápalovou liečbou môže zosilniť liečivý efekt a znížiť potrebné dávky analgetík.

Vitamín C a magnézium môžu byť pri niektorých stavoch efektívnou doplnkovou liečbou. V postcovidovej ére sa ako doplnková liečba osvedčilo aj podávanie koenzýmu Q10.

Koenzým Q10 je telu vlastný enzým, ktorého koncentrácia môže pri niektorých ochoreniach, napríklad pri covide a borelióze, klesať. Následne môže vzniknúť precitlivenosť na bolestivé podnety, niektoré svalové prejavy, únava alebo fascikulácie.

Pokles koenzýmu Q10 sa môže vyskytovať aj pri liekoch na zníženie hyperlipidémie a hypercholesterolémie. Môže sa manifestovať svalovým ochorením, bolesťami a svalovými zášklbmi.

Bolesti chrbta u starších pacientov

U starších pacientov treba myslieť na malignity a osteoporózu. Osteoporóza nemusí byť vždy diagnostikovaná a ochorenie sa môže prejaviť až určitým algickým syndrómom.

Treba pamätať aj na artrózy, vrátane postihnutia intervertebrálnych alebo fazetových kĺbov. Pri nich nemusí byť výrazne postihnutá medzistavcová platnička.

Pacient sa môže zohnúť až k zemi, a preto sa môže zdať, že sa pohybuje dobre. Nedokáže sa však zakloniť a ukloniť, pretože pri týchto pohyboch sa kĺbové plôšky do seba zasúvajú.

U seniorov treba myslieť na artrózu nielen na kĺboch končatín, ale aj na artrózu intervertebrálnych a fazetových kĺbov. Do úvahy treba vziať aj zatiaľ nediagnostikovaný diabetes a larvovanú depresiu, ktorú skúsený klinik môže spoznať z kontextu rozhovoru.

Obstrek a trigger point

Lokálny obstrek má svoje miesto všade tam, kde sa jednoznačne zistí trigger point. Nielenže potláča bolesť, ale často uvoľní aj spazmy.

Niektoré látky podávané ako lokálne anestetiká majú aj stimulačný vplyv na metabolizmus kolagénu. Opakované podanie preto môže viesť k zlepšeniu pacienta aj napriek tomu, že samotný lokálny anestetický účinok po niekoľkých minútach vyprchá.

Rozhodnutie o obstreku musí vychádzať z klinického nálezu a jasnej identifikácie zdroja bolesti. Samotné potlačenie bolesti bez riešenia patologického pohybového stereotypu nemusí zabrániť návratu ťažkostí.

Sedavý spôsob života a hypomobilita

Hypomobilita patrí medzi významné faktory nárastu pohybových ochorení a pohybových ťažkostí. Pri sedavom spôsobe života však nezáleží iba na tom, koľko človek sedí, ale aj na tom, ako sedí.

Sedenie síce zdanlivo uľahčuje pohybovému aparátu, ale nesprávne sedenie zaťažuje väzivový aparát. Dlhodobé zotrvanie v nevhodnej polohe môže preťažovať chrbticu, krk, ramená aj svaly, ktoré udržiavajú stabilitu trupu.

Medzistavcová platnička aj ostatné štruktúry sú závislé od prieniku látok pri kompresii a uvoľnení. Tento mechanizmus sa uskutočňuje pri pohybe.

Medzistavcová platnička nie je kompletne vaskularizovaná. Pohyb preto vedie aj k trofickému posilňovaniu statického aparátu a k výžive platničiek.

Absolútny pokoj pri akútnych ťažkostiach nie je správny. Kompresia a uvoľnenie musia zostať zachované, pričom pohyb nesmie bolesť vyvolávať ani zhoršovať.

Správne sedenie a práca pri počítači

Pri práci za počítačom má byť monitor vo výške očí a priamo pred človekom. Veľkou chybou je monitor umiestnený naboku, pretože človek potom celý deň sedí s vytočenou hlavou a výrazne zaťažuje krčnú chrbticu.

Pri dlhodobom sedení je potrebné meniť polohu a zaradiť primeraný pohyb. Správne pracovné návyky sú súčasťou prevencie, pretože opakované nesprávne držanie tela môže viesť k preťaženiu svalov, väzív a medzistavcových spojení.

Praktické zásady pri domácich činnostiach

Pri žehlení treba nastaviť žehliacu dosku dostatočne vysoko, aby človek nemusel ohýbať chrbát. Chrbtu môže pomôcť aj podložka pod jednu nohu.

To isté platí pri varení alebo umývaní riadu. Základnou radou je vystretý chrbát a prenášanie hmotnosti z chrbta na nohy.

Pri státí pri práci nie je vhodné stáť úplne rovno s nohami vedľa seba. Jedna noha má byť vpredu a druhá vzadu, aby bolo možné prenášať hmotnosť a šetriť chrbát pred zbytočným zaťažením.

Pri dvíhaní ťažkých predmetov treba zapájať nohy. Treba si čupnúť a bremeno dvíhať tak, aby najväčšia záťaž bola na nohách, nie v ohnutom chrbte.

Treba sa vyhýbať otáčaniu v trupe pri zohnutom chrbte a vystretých nohách, napríklad pri prekladaní predmetu z jednej strany na druhú otočením v trupe. Táto poloha nadmerne zaťažuje chrbticu.

Čo robiť pri akútnej bolesti chrbta

Pri akútnej bolesti chrbta, ktorá vzniká poškodením platničky, vznikajú zápalové zmeny. Môžu byť potrebné protizápalové lieky a analgetiká.

Pri budúcej regenerácii utláčaných nervov môže byť vhodná kombinácia s vitamínmi skupiny B. Pri takejto akútnej bolesti je potrebný pokoj v úľavovej polohe.

Najvhodnejšou polohou pre chrbát môže byť ľah na chrbte s nohami vyloženými na stoličke. Vtedy je chrbát zaťažovaný približne na 20 %.

Výhodné môže byť suché povrchové teplo, napríklad fénovanie, nie však hĺbkové prehriatie. Podľa ďalšieho stavu je možné začať s rehabilitáciou pod odborným vedením.

Úloha fyzioterapie a edukácie pacienta

Pri pohybovej aj fyzikálnej liečbe je dôležitý empatický prístup k pacientovi. Pacient musí cítiť, že mu chceme pomôcť, pretože potom lepšie dodržiava postupy, ktoré by predtým nerobil.

Terapeut by mal podľa vnímavosti pacienta vysvetliť postup jednotlivých opatrení a povedať mu, k čomu vedú. Pacienti potom lepšie cvičia, lepšie sa pohybujú a viac si pamätajú, čo treba robiť a prečo.

Rehabilitácia preto nie je iba vykonávanie cvikov. Ide aj o vysvetlenie jednotlivých postupov a o edukáciu pacienta, aby dokázal správne pohybové návyky uplatňovať v každodennom živote.

Športy vhodné pre zdravie chrbta

Veľmi vhodné je plávanie, treba však dbať na správny štýl. Ak človek pláva prsia tak, že má hlavu stále nad vodou, dochádza k dlhodobému nadmernému prehnutiu v driekovej chrbtici.

Ľudia s bolesťami chrbta by sa mali vyhnúť doskokovým športom. Patrí k nim basketbal a volejbal.

Opatrnosť je potrebná aj pri športoch spojených s výraznou rotáciou v driekovej chrbtici, medzi ktoré patria tenis, bedminton a squash.

Prevencia bolesti chrbta

Základným odporúčaním je dostatok pohybu, vyhýbanie sa stresu, redukcia hmotnosti pri nadváhe alebo obezite a dodržiavanie zásad správneho držania tela a nepreťažovania chrbtice.

Prevencia spočíva aj v zmene pracovných a pohybových stereotypov. Dôležité je správne sedieť, zdvíhať bremená nohami, neotáčať sa v trupe pri predklone a využívať pohyb na udržiavanie funkcie svalov a medzistavcových štruktúr.

Škola chrbta pomáha zmeniť nesprávne návyky a zafixovať správne pohybové stereotypy. Človek je podľa MUDr. Ivana Burana odsúdený na pohyb, ale na správny pohyb.

Neurologická prax MUDr. Ivana Burana

MUDr. Ivan Buran je lekár so špecializáciou v odbore neurológia. V odbornej praxi sa venuje neurologickým vyšetreniam, elektromyografickému vyšetreniu a evokovaným potenciálom.

Neurologická diagnostika zahŕňa bolesti hlavy a tváre, migrény, závraty, ochrnutie tvárového nervu, bolesti chrbtice a poruchy jej pohyblivosti, cervikokraniálny syndróm a ischias.

Medzi ďalšie oblasti neurologickej diagnostiky patria mozgové porážky, epilepsie, sclerosis multiplex, demencie, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, stavy po úraze hlavy, poruchy reči, čítania, pohybu a správania sa na neurologickom podklade.

Neurologická starostlivosť sa týka aj porúch spánku, bruxizmu, nočného pomočovania a chronického únavového syndrómu.

tags: #mudr #ivan #buran #neurolog