Neurologické vyšetrenie: propedeutika a systematický postup

Neurologické vyšetrenie je komplexný postup, ktorý spája anamnestický rozhovor, objektívne vyšetrenie nervového systému, vyhodnotenie dostupných výsledkov a určenie ďalšieho diagnostického a liečebného plánu. Jeho cieľom je posúdiť stav centrálneho nervového systému, teda mozgu a miechy, ako aj periférnych nervov.

Komplexné vyšetrenie neurologické zahŕňa kompletnú anamnézu, objektívne neurologické vyšetrenie, vyhodnotenie predchádzajúcich laboratórnych výsledkov, diagnostický záver, liečebný plán a odoslanie na ďalšie laboratórne, prístrojové alebo odborné vyšetrenia - vypísanie žiadaniek, vypísanie lekárskych predpisov, lekárskych poukazov, vypísanie lekárskej správy.

Úloha neurológa a význam neurologickej propedeutiky

Neurológ je lekár-špecialista, ktorého úlohou je štúdium, prevencia, diagnostikovanie a liečba všetkých problémov týkajúcich sa nervovej sústavy s výnimkou tých, ktoré v dôsledku prevažujúcich porúch psychických funkcií patria do odboru psychiatrie (duševné choroby). Výkon práce neurológa vyžaduje najprv úspešné absolvovanie vysokoškolského štúdia všeobecného lekárstva a následnú atestáciu v odbore neurológie, pričom špecializačná príprava na atestáciu trvá 5 rokov.

K potiažam, s ktorými sa pacienti obracajú na neurológa, patria veľmi často bolesti chrbta a hlavy vrátane migrén, ale aj epileptické a iné záchvatové stavy, ochorenia chrbtice a poruchy hybnosti, svalové kŕče a tiky, problémy so spánkom, degeneratívne ochorenia mozgu, poruchy pamäti, závrate, hluk v ušiach, ochrnutie tvárového nervu, zhoršenie zmyslov (sluch, čuch, niektoré poruchy zraku), nádor na mozgu alebo mieche, trasenie rúk alebo nôh, chronické bolesti, úrazy hlavy a chrbtice. Neurológ sa venuje aj zotavovaniu pacientov počas stavov, ktoré vzniknú po infarkte a mŕtvici.

Spektrum patologických príznakov, ktoré skúma neurológ, je nesmierne široké, neurologických diagnóz je skutočne veľmi veľa, preto je práca neurológa zložitá a ťažká - okrem bežných diagnóz sa môžu vyskytnúť u pacienta aj nie časté, dokonca aj raritné príčiny ochorenia. Pri určovaní príčin problémov pacientov výrazne pomáhajú lekárom rôzne zobrazovacie metódy.

Súčasťou práce neurológa sú nielen diagnostické, ale aj terapeutické výkony ako napr. podávanie injekcií a infúzií, odber krvi, transfúzia krvi a krvných derivátov, lumbálna punkcia, katetrizácia močového mechúra, kardio-pulmo-cerebrálna resuscitácia, interpretácia pomocných a laboratórnych vyšetrení.

Od neurológa sa vyžaduje, aby ovládal aj techniku a základné zhodnotenie vyšetrení súčastí nervovej sústavy vykonávaných rôznymi vyšetrovacími prístrojmi, ako je napr. RTG, CT, MR, USG, EMG (elektromyografické vyšetrenie), EEG (elekroencefalografia) a iné. Cieľom práce neurológa je zabezpečenie čím dlhšieho pohodového a nezávislého života pacientov, t. j. v závislosti od neurologickej diagnózy sa snaží o odstránenie či zníženie bolestí a doterajších problémov alebo o umožnenie života jedincov bez opatrovateľov.

Priebeh neurologického vyšetrenia

Neurologické vyšetrenie sa vykonáva na základe odporúčania praktického lekára alebo iného špecialistu a pozostáva z komplexu metód slúžiacich na zistenie neurologickej choroby. Súbor lekárskych úkonov overuje stav centrálneho nervového systému (mozog a miecha) a periférnych nervov.

Zo strany pacienta nevyžaduje žiadnu zvláštnu prípravu, len niektoré vyšetrenia vyžadujú spoluprácu pacienta (napr. pri EMG je potrebné 4 dni pred vyšetrením vylúčiť užívanie magnézia). Neurologické vyšetrenie prebieha v pokojnej atmosfére a začína rozhovorom - lekár sa pýta na priebeh vašich ťažkostí, ich vývoj a pridružené symptómy.

Hlavné časti vyšetrenia

1. Anamnéza - získanie údajov o ťažkostiach, ich vývoji a zdravotnom stave pacienta.
2. Fyzikálne a neurologické vyšetrenie - objektívne posúdenie funkcie nervového systému.
3. Vyhodnotenie laboratórnych a zobrazovacích vyšetrení - doplnenie údajov potrebných na potvrdenie alebo spresnenie diagnózy.
4. Diagnostický záver a liečebný plán - určenie ďalšieho postupu.

Anamnéza pri neurologickom vyšetrení

Pre určenie správnej diagnózy je dôležité, aby lekár výsledky vlastného vyšetrenia spojil so zisteniami z anamnestického rozhovoru, počas ktorého sa oboznámi nielen so súčasným stavom pacienta, ale aj s jeho osobným (lieky, alergie, iné ochorenia, operácie, úrazy), epidemiologickým (kontakt s chorou osobou, kontakt so zvieratami vrátane možného napadnutia zvieraťom, poštípanie hmyzom, návšteva zahraničia - predovšetkým v oblastiam s vyšším výskytom infekčných chorôb), sociálnym a rodinným (dedičné alebo vrodené ochorenia vyskytujúce sa u blízkych pokrvných príbuzných) zázemím.

Základom je vedieť čo najpresnejšie opísať svoje ťažkosti. Lekár bude chcieť vedieť:

• aký typ bolesti alebo problémov pociťujete (napr. tŕpnutie, pálenie, slabosť),
• kde sa vyskytujú a ako často,
• čo ich zhoršuje alebo zmierňuje,
• či sa pridružili iné príznaky (závraty, strata rovnováhy, bolesti hlavy),
• či ste mali v minulosti úrazy, operácie alebo neurologické ochorenia.

Je vhodné si tieto informácie vopred spísať - uľahčí to lekárovi diagnostiku a vám to pomôže na nič nezabudnúť. Na prvé neurologické vyšetrenie si nezabudnite priniesť všetky dostupné zdravotné nálezy, ktoré by mohli súvisieť s vašimi ťažkosťami:

• výmenný lístok (ak idete cez verejné zdravotníctvo),
• výsledky zobrazovacích vyšetrení (RTG, MRI, CT - ideálne na CD aj v správe),
• výpis od všeobecného lekára,
• zoznam užívaných liekov,
• výsledky krvných testov, ak sú dostupné.

V prípade, že už máte za sebou napríklad EMG vyšetrenie alebo návštevu u ortopéda či fyzioterapeuta, zoberte si aj tieto záznamy. Čím viac informácií má neurológ k dispozícii, tým presnejšie a rýchlejšie stanoví diagnózu.

Objektívne neurologické vyšetrenie

Základné fyzické a vizuálne vyšetrenie hodnotí činnosť nervového systému a podľa zistených odchýliek od normálneho stavu lokalizuje miesto pravdepodobného poškodenia a zameriava sa naň pri ďalšom vyšetrení. Využíva len jednoduché nástroje - najmä neurologické kladivko, vatové štetčeky a kovový hrot, ktorými lekár poklepkaním alebo dotykom testuje šľachové reflexy, motorické a senzitívne nervy.

Lekár sleduje aj držanie tela, chôdzu, napätie svalov a schopnosť pacienta regulovať svalové napätie. Súčasťou vyšetrenia sú aj činnosti ako je kladenie ukazováku na nos, predpaženie a natáčanie rúk, zdvíhanie nôh, poskok na jednej nohe, pričom niektoré z nich treba vykonať so zavretými očami.

Vyšetrenie vedomia, orientácie, pamäti a správania

Orientačné zhodnotenie bdělosti a pozornosti sa vykonáva počas kontaktu s pacientom a pri plnení jednoduchých pokynov. Posudzuje sa orientácia osobou, časom a miestom.

• aký je deň?
• kde sa nachádzame?
• koľko vám je rokov?
• kde bývate?

Posúdenie pamäti na základe vybavenia anamnestických údajov zahŕňa sledovanie schopnosti pacienta zapamätať si a vybaviť si relevantné informácie. Počas vyšetrenia sa zároveň posudzuje jeho správanie.

Pri bežnej konverzácii v rámci odberu anamnézy a vlastného vyšetrenia sa orientačne posudzuje reč z hľadiska fatických funkcií (plynulost, slovný obsah, hľadanie slov, vetná stavba, porozumenie inštrukciám) aj z hľadiska artikulácie a fonácie (hlasitosť, fonácia, artikulácia, plynulosť, melodičnosť).

Vyšetrenie hlavových nervov

Orientacné vyšetrenie zorného poľa

Orientačné vyšetrenie zorného poľa sa vykonáva vo všetkých kvadrantoch vrátane obojstrannej simultánnej stimulácie. Vyšetrujúci je proti pacientovi vo vzdialenosti cca 1 m, rozpaží obe HK tak, aby umiestnil svoje ruky doprostred vzdialenosti medzi sebou a pacientom.

Vyzve pacienta, aby sa mu díval na nos a ohlásil, keď uvidí pohyb prstov v horných kvadrantoch zorného poľa. Potom pohybuje prstami striedavo na pravej a ľavej ruke a potom aj súčasne na oboch rukách. Obdobne potom v dolných kvadrantoch zorného poľa.

Vyšetrujúci kontroluje, že pohyb tiež sám vidí (konfrontačné vyšetrenie).

Očné pohyby a stav zorníc

Najmenej na dĺžku paže od očí pacient sleduje predmet (prst, kladivko, apod.) v horizontálnom a potom vertikálnom smere („do kríža“) bez pohybu hlavy. Pomôže inštrukcia, aby si pacient položil ukazovák na bradu.

Hodnotí sa rozsah a plynulosť pohybu očí, ev. nystagmus. Treba sa spýtať na diplopiu a posúdiť šírku zorníc a izokóriu.

Tvárový nerv

Posudzuje sa výraz a symetria obličeja v pokoji a pri bežnej konverzácii. Cielene sa vyšetrujú pohyby v inervačnej oblasti hornej a dolnej časti n. facialis:

• zdvihnúť obočie,
• kŕčovito zovrieť oči,
• vyceriť zuby.

Jazyk

Hodnotí sa poloha jazyka v pokoji a pri vyplazení vrátane posúdenia trofiky a fascikulácií.

Vyšetrenie horných končatín

Svalový tonus

Tonus predstavuje odpor kladený pasívnemu pohybu v zápästí a v lakti. Pri pomalom pohybe sa hodnotí najmä rigidita, pri rýchlom pohybe spasticita.

Svalová sila

Svalová sila sa vyšetruje v proximálnych a distálnych svalových skupinách. Hodnotí sa elevácia lakťov nad horizontálu pri horných končatinách pokrčených v abdukcii a súčasný stisk oboch rúk.

Obe skúšky sa vykonávajú maximálnou silou proti odporu, pričom vyšetrujúci posudzuje silu a symetriu. Pri skúške stisku vyšetrujúci vloží pacientovi do každej dlane svoje dva prsty.

Skúšky na latentnú slabosť

Pri skúške Mingazzini sú horné končatiny predpažené do horizontály dlaňami dolu a hodnotí sa pokles.

Pri skúške Dufour pacient predpaží obe horné končatiny do horizontály v maximálnej supinácii a zavrie oči. Posudzuje sa prípadné stáčanie do pronácie a/alebo pokles hornej končatiny.

Reflexy horných končatín

Bicipitový reflex: pacient má pasívnu semiflexiu v lakti, predlaktie je podopreté a svaly sú relaxované. Poklepáva sa na šľachu m. biceps v lakti. Posudzuje sa výbavnosť a symetria.

Tricipitový reflex: pacient má pasívnu abdukciu v ramene a semiflexiu v lakti, pričom svaly sú relaxované. Vykonáva sa priamy poklep na šľachu m. triceps nad olecranon ulnae. Posudzuje sa výbavnosť a symetria.

Vyšetrenie dolných končatín

Svalový tonus a sila

Tonus sa hodnotí ako odpor kladený pasívnemu pohybu v hlezne a v kolene. Pri pomalom pohybe sa posudzuje rigidita, pri rýchlom pohybe spasticita.

Vyšetruje sa sila proximálnych a distálnych svalových skupín, najmä sila flexie v kyčli, elevácia kolien, dorzálna a plantárna flexia nohy. Obe skúšky sa vykonávajú maximálnou silou proti odporu a vyšetrujúci posudzuje silu a symetriu.

Podľa potreby sa vyšetruje aj chôdza po pätách a špičkách. Hodnotí sa výška elevácie a symetria.

Skúška Mingazzini pre dolné končatiny

Dolné končatiny sú zdvihnuté tak, aby sa nedotýkali podložky, stehná sú vertikálne a bérce horizontálne. Vyšetrujúci prípadne nastaví končatiny do symetrickej polohy. Hodnotí sa pokles bérca.

Reflexy dolných končatín

Patelárny reflex: dolné končatiny sú v semiflexii a päty sú opreté o podložku; vyšetrujúci môže podoprieť stehno. Nasleduje poklep na šľachu m. quadriceps pod patelou. Posudzuje sa výbavnosť a symetria.

Reflex Achillovej šľachy: dolná končatina je v semiflexii a vyšetrujúci drží nohu tak, aby bol m. triceps v primeranom predpätí. Nasleduje poklep na šľachu, prípadne medioplantárne. Posudzuje sa výbavnosť a symetria.

Pyramidové javy

Pyramidové javy sa vyšetrujú dráždením planty primerane ostrým predmetom, nie však špendlíkom, po zevnej hrane od päty a pod hlavičkami metatarzov smerom k palcu.

Vyšetrenie citlivosti

Pri orientačnom vyšetrení citlivosti sa vykonávajú obojstranné dotyky na tvári, chrbte predlaktia alebo rukách a na stehne alebo bérci. Pacient hlási, či dotyky cíti symetricky.

Koordinačné skúšky

Päta-koleno

Skúška sa vykonáva v ľahu bez kontroly zraku. Z východiskovej polohy s vystretými dolnými končatinami pacient položí pätu z výšky na koleno a posúva ju po bérci ku členku.

Prst-nos

Pacient rozpaží horné končatiny, oči má otvorené a postupne sa pravým a ľavým ukazovákom dotkne špičky nosa. Pohyb by nemal byť príliš pomalý, optimálne trvá približne 1 sekundu.

Vyšetrenie postoja, rovnováhy a chôdze

Stoj spojný

Pacient stojí spojne a následne zavrie oči. Posudzuje sa zhoršenie stability počas 20 sekúnd po zavretí očí, prípadne rozšírenie bázy alebo úkrok do strany. Mierna neistota a oscilácia na mieste bez úkroku sú v medziach normy.

Chôdza

Treba hodnotiť chôdzu na vzdialenosť aspoň 3 m a späť. Posudzuje sa držanie tela, šírka bázy dolných končatín, dĺžka kroku, rýchlosť, symetria, súhyby horných končatín a otočky.

Pri chôdzi sa sleduje aj prípadná nestabilita a zárazy.

Vyšetrenie meningeálneho dráždenia

Anteflexia hlavy

Pri anteflexii hlavy sa testuje bolestivosť a obmedzenie pohybu. Vždy treba skúsiť aj rotácie.

Kernigov príznak

Kernigov manéver sa vykonáva v ľahu. Dolné končatiny sa zdvíhajú nad podložku a pritom sa fixujú kolenné kĺby v extenzii.

Pri pozitivite od určitého uhla manéver vyvoláva značnú bolesť v dolných končatinách a v chrbtici; okrem toho cítime vznikajúcu nepremôžiteľnú flexiu v kolenách.

Vyšetrenie reči, čuchu a ďalších funkcií

Pri poruchách čuchu sa môžu využiť predmety s vôňou ako sú napr. zrnká kávy alebo mydlo. Reč sa hodnotí počas bežnej konverzácie, pričom sa posudzuje porozumenie, plynulosť, slovný obsah, hľadanie slov, vetná stavba, artikulácia, fonácia, hlasitosť a melodičnosť.

Doplnkové laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia

Na základe nálezu môže odporučiť testy na potvrdenie alebo spresnenie diagnózy. Výsledky týchto postupov a techník spolu s anamnézou a so základným vyšetrením poskytnú lekárovi dôležité informácie pre určenie správnej diagnózy.

Zobrazovacie metódy

• röntgen - napr. zmeny chrbtice a lebky,
• počítačová tomografia - napr. zobrazenie tkaniva mozgu alebo krvácania,
• magnetická rezonancia - vyšetrovanie rozsahu postihnutia roztrúsenou sklerózou,
• ultrasonografia a angiografia - vyšetrenie tepien zásobujúcich mozog krvou,
• pozitrónová emisná tomografia - monitorovanie funkčnej aktivity jednotlivých regiónov mozgovej kôry.

Medzi vyšetrovacie metódy patria röntgenové vyšetrenie bez a s kontrastnou látkou, skiaskopia, skiagrafia, angiografia, koronarografia, irigografia, CT, sonografia a MR.

Elektrofyziologické vyšetrenia

Elektroencefalografia (EEG) meria elektrickú aktivitu mozgu a má význam hlavne v diagnostike epilepsie, ale aj pri iných poruchách mozgu.

Elektromyografia (EMG) sa využíva napr. pri hodnotení funkcie periférneho nervu, nervosvalovej platničky a svalu.

Polysomnografia slúži na vyšetrenie spánku pacienta, počas spánku sa pri nej meria 7 rôznych parametrov: očné pohyby, pohyby končatín, činnosť srdca, nasýtenie krvi kyslíkom, dýchanie, svalové pohyby brady a EEG.

Evokované potenciály vyšetrujú rýchlosť vedenia informácií v mozgu. Využívajú sa pri zisťovaní funkcie príslušného zmyslu a ako metóda posudzujúca závažnosť postihnutia pri roztrúsenej skleróze.

Lumbálna punkcia predstavuje odber a rozbor mozgomiešneho moku vrátane vyšetrenia jeho tlaku, farby a zloženia.

Vyšetrenia vykonávané v neurologickej praxi

Výsledok vyšetrenia a ďalší postup

Jej súčasťou je zostavenie terapeutického plánu. Len presná diagnóza umožní začať liečbu, ktorá môže zlepšiť stav pacienta.

Na základe výsledkov lekár vysvetlí predpokladanú diagnózu a navrhne ďalší postup - lieky, rehabilitáciu alebo infúznu liečbu. Môže odporučiť fyzioterapiu, ak ide o poruchy pohybového aparátu, alebo špecifickú terapiu.

Po zhodnotení výsledkov neurologického vyšetrenia môže neurológ odporučiť vyšetrenia aj u iných špecialistov (napr. psychiater, otorinolaryngológ, ortopéd). Lekár pacienta oboznámi s výsledkami svojho vyšetrenia ihneď po jeho ukončení.

Komplexné neurologické vyšetrenie ako zdravotný výkon

Zdravotný výkon vykonáva neurológ, pediatrický neurológ a sestra, sestra špecialistka. Základné poučenie a predvolanie na ďalšie vyšetrenie je súčasťou zdravotného výkonu.

Zdravotný výkon nezahŕňa vyhodnotenie RTG, USG a CT dokumentácie. Zdravotný výkon sa vykazuje pri prevzatí pacienta do starostlivosti neurológom alebo pediatrickým neurológom alebo najviac jedenkrát za päť rokov, ak nebola u pacienta päť a viac rokov poskytnutá žiadna zdravotná starostlivosť vrátane preskripcie liekov a zdravotníckych pomôcok u daného poskytovateľa zdravotnej starostlivosti.

Neurologická propedeutika v odbornej výučbe

V rámci predmetu Klinická propedeutika študent realizuje základné neurologické vyšetrenie so zameraním na cievnu mozgovú príhodu. Študent vymenuje symptómy a znaky ochorení nervového a pohybového systému a prakticky nacvičuje vyšetrenie nervového a pohybového systému vrátane zápisu nálezov.

Výstupom z učenia je, že študent vymenuje druhy anamnézy a ich pozná význam v klinickom vyšetrení, odoberá a štandardizovaným spôsobom zapisuje anamnestické zistenia, vykonáva samostatne základné metódy fyzikálneho vyšetrenia a štandardizovaným spôsobom zapisuje výsledky vyšetrenia.

Prednáška venovaná nervovému systému zahŕňa posúdenie a analýzu subjektívnych symptómov a objektívnych znakov pri ochorení nervového systému, medzi ktoré patria závraty, bolesť hlavy, poruchy citlivosti a hybnosti končatín, tremor, synkopa, kŕče a zrakové symptómy, ako aj základné neurologické vyšetrenie so zameraním na cievnu mozgovú príhodu.

Praktické cvičenie zahŕňa nácvik fyzikálneho vyšetrenia nervového a pohybového systému a zápis nálezov. Cvičenia prebiehajú v učebni na 2. poschodí CPMC (Simulačné centrum za Študentským domovom) a tematicky vždy nadväzujú na prednesenú tému.

Študenti na cvičenia prichádzajú teoreticky pripravení a majú tému naštudovanú podľa prednášky. Na cvičenia si pripravia otázky, ktorým pri štúdiu neporozumeli. Na praktické cvičenia je študent povinný si nosiť prezuvky a písacie potreby.

I. neurologická klinika LF UK a UNB

I. neurologická klinika LF UK a UNB je najstaršou neurologickou klinikou na Slovensku. Hneď po založení Univerzity Komenského v roku 1919 vtedy ešte Neuropsychiatrická klinika bola jednou z 9 kliník, ktoré položili základy novej lekárskej fakulty.

Jej prvým prednostom bol profesor Zdeněk Mysliveček. V roku 1950 sa neuropsychiatria rozdelila na dva odbory a prvým prednostom samostatnej neurologickej kliniky sa stal profesor Jozef Černáček, ktorý bol autorom vynikajúcej a nadčasovej učebnice Neurologická propedeutika.

Na I. neurologickej klinike boli položené základy slovenskej neurológie a odtiaľto vyšli aj najvýznamnejší neurológovia Slovenska. V súčasnosti po významných rekonštrukčných prácach I. neurologická klinika poskytuje najvyššie a najkvalitnejšie služby v odbore neurológia.

Klinika sa radí medzi najvýznamnejšie vedecké pracoviská Univerzity Komenského Bratislava a získala štatút Centra excelentnosti pre náhle cievne mozgové príhody v rámci operačného programu EÚ. Poskytuje pregraduálnu a postgraduálnu výučbu vrátane III. stupňa vysokoškolského štúdia v slovenskom a anglickom jazyku.

tags: #neurologicke #vysetrenie #propedeutika