Operačný mikroskop sa pri operáciách krčnej chrbtice používa na detailné zobrazenie medzistavcových platničiek, miechy, nervových koreňov a ďalších citlivých štruktúr. Umožňuje chirurgovi pracovať s vysokou presnosťou a znižovať riziko poškodenia okolitých zdravých tkanív.
Pri moderných zákrokoch na krčnej chrbtici sa mikroskop môže kombinovať s neuronavigáciou, intraoperačným zobrazovaním, neuromonitoringom alebo endoskopickou technikou. Výber konkrétneho systému závisí od typu ochorenia, operačného prístupu, anatomickej situácie a skúseností pracoviska.
Čo umožňuje operačný mikroskop pri operácii krčnej chrbtice
Spondyloneurochirurgia je odvetvím neurochirurgie, ktoré sa venuje diagnostike a chirurgickej liečbe ochorení chrbtice a nervového systému. Zahŕňa operácie medzistavcových platničiek, degeneratívnych ochorení chrbtice, úrazov, nádorov, či útlakov nervových štruktúr.
Cieľom spondyloneurochirurgie je obnoviť funkciu nervov, odstrániť bolesť a zlepšiť stabilitu chrbtice, aby sa pacient mohol bezpečne a čo najskôr vrátiť k bežným aktivitám. Tento prístup umožňuje chirurgovi vidieť a manipulovať s tkanivom s vysokou presnosťou, čím sa znižuje riziko poškodenia okolitých zdravých štruktúr.
Operačný mikroskop poskytuje zväčšený a osvetlený obraz operačného poľa. Chirurg vďaka tomu presnejšie rozlišuje patologicky zmenené tkanivo od dôležitých nervových a cievnych štruktúr, čo je pri operáciách krčnej chrbtice mimoriadne významné.
Pri akých ochoreniach krčnej chrbtice sa používa
Degeneratívne zmeny chrbtice môžu postihnúť ktorúkoľvek oblasť chrbtice, najčastejšie je však postihnutá krčná a drieková chrbtica, zriedkavo hrudná. Postupne dochádza k zmenám na medzistavcových platničkách, stavcoch a kĺbových štruktúrach.
V priebehu života medzistavcové platničky strácajú tekutinu, čím sa znižuje ich pružnosť. Kĺby a väzy môžu hrubnúť, môžu sa tvoriť kostné výrastky (osteofyty) a priestor pre miechu a nervové korene sa tak začne zužovať.
Tieto zmeny môžu spôsobiť útlak miechy a nervových štruktúr, ktoré vedú ku klinickým príznakom, pre ktoré pacient vyhľadá lekára. Najčastejšie pacienti popisujú bolesť chrbta, ktorá môže vyžarovať do záhlavia, hlavy, ramien, horných aj dolných končatín, obmedzenie hybnosti, svalovú slabosť, úchopové poruchy a poruchy chôdze, ako aj brnenie a poruchy citlivosti.
Výhrez medzistavcovej platničky
Mikroskopické operácie vyklenutých medzistavcových platničiek krčnej oblasti sa vykonávajú v celkovej anestéze v polohe na chrbte. Operatér vykoná rez na krku, ktorý je nevyhnutný pre ošetrenie vyklenutej platničky.
Následne preparáciou mäkkých tkanív sa dostáva ku patologickej platničke, ktorú pomocou inštrumentária pod vizuálnou kontrolou mikroskopu odstraňuje. Po odstránení medzistavcovej platničky sa implantuje náhrada.
Podľa rozsahu výkonu sa vykonáva aj stabilizácia krčnej chrbtice pomocou premosťujúcej dlahy, ktorá je fixovaná do tiel stavcov. Mikroskop umožňuje presnejšiu kontrolu operačného poľa počas odstraňovania platničky a manipulácie v blízkosti nervových štruktúr.
Zúženie miechového kanála
Pri degeneratívnych zmenách môže dôjsť k zúženiu priestoru pre miechu a nervové korene. Dekompresívne operácie krčnej, hrudnej aj driekovej chrbtice sa vykonávajú v celkovej anestéze v polohe na bruchu.
Operatér vykoná rez na chrbtici, ktorý je nevyhnutný pre ošetrenie útlaku nervových štruktúr. Následne preparáciou mäkkých tkanív sa dostáva ku kostenému skeletu.
Pomocou inštrumentária odstraňuje časť oblúku stavca, zväčšené kĺby, zhrubnuté väzy, tak aby sa zabezpečila čo najväčšia voľnosť pre nervové štruktúry.
Úrazy, nádory a nestabilita
O-rameno sa využíva aj pri úrazoch, nádoroch alebo rôznych degeneratívnych zmenách na krčnej, hrudnej a driekovej chrbtici, ktoré vedú k nestabilite. Umožňuje realizovať pokročilé komplexné neurochirurgické postupy cieleným, presným a mininvazívnym spôsobom.
Nádory chrbtice predstavujú skupinu ochorení, pri ktorých dochádza k rastu abnormálneho tkaniva v oblasti chrbtice. Tieto nádory môžu postihnúť stavce, miechu alebo okolitého tkaniva.
Z hľadiska pôvodu ich možno rozdeliť na nádory primárne, ktoré vznikajú priamo z tkanív chrbtice (primárne nádory) alebo sa môžu do chrbtice šíriť z iných orgánov (sekundárne nádory).
Príznaky, diagnostika a rozhodovanie o operácii
Príznaky nádorov chrbtice sa môžu líšiť podľa umiestnenia a veľkosti nádoru, no najčastejšie sa vyskytujú pretrvávajúca bolesť chrbta, ktorá sa nezmierňuje pri odpočinku, bolesť vystreľujúca do končatín, slabosť, necitlivosť alebo mravčenie v rukách či nohách, problémy s chôdzou alebo rovnováhou, poruchy močenia a vyprázdňovania a v pokročilých prípadoch strata hybnosti.
Základom v diagnostike degeneratívnych zmien chrbtice je anamnéza a neurologické vyšetrenie pacienta. Nevyhnutnou súčasťou správne zvoleného liečebného postupu sú aj zobrazovacie metódy.
Tie dokážu poskytnúť dôležité informácie o anatomických pomeroch u danej osoby, patria k nim magnetická rezonancia (MRI), počítačová tomografia (CT) a RTG.
Diagnostika nádorov chrbtice môže zahŕňať magnetickú rezonanciu (MRI), počítačovú tomografiu (CT), RTG, laboratórne testy a biopsiu. Liečba nádorov chrbtice je komplexný proces, ktorý si vyžaduje multidisciplinárny prístup zahŕňajúci neurochirurgov, onkológov, rádiológov a rehabilitačných špecialistov.
Spôsob liečby závisí od typu nádoru, jeho biologického správania, veľkosti, lokalizácie a celkového zdravotného stavu pacienta. Hlavným cieľom operácie je odstrániť nádor alebo jeho časť, uvoľniť tlak na miechu a nervové korene a obnoviť stabilitu chrbtice.
- dekompresia, uvoľnenie miechy a nervov od tlaku nádoru
- odstránenie čo najväčšej časti nádoru
- stabilizácia chrbtice
Tým sa zmierňujú bolesti, zlepšuje sa funkcia nervov a predchádza sa ďalšiemu poškodeniu. Pri operáciách využívame moderné neurochirurgické techniky, ktoré umožňujú presné, šetrné a bezpečné výkony s dôrazom na minimalizáciu rizík pre pacienta.
Operačné mikroskopy a exoskopy
Od septembra využíva Detská fakultná nemocnica Košice ako jediná na Slovensku jedinečný operačný mikroskop najnovšej generácie exoskop Aeos, ktorý na zobrazenie operačného poľa využíva 3D optiku a robotickú ruku.
Využíva sa predovšetkým v neurochirurgii, pričom operatér sa neskláňa k okuláru mikroskopu, ale má na očiach 3D okuliare, cez ktoré sa pozerá na obrazovku pred sebou podobne, ako je to pri laparoskopickom endoskopickom výkone.
Operačné pole sníma robotická ruka s optikou, ktorej pohyb chirurg ovláda nohou alebo rukou, tak aby sa mu detailne zobrazovalo potrebné miesto. Obraz v 3D kvalite je mimoriadne jasný a ostrý, neporovnateľne zreteľnejší, ako to umožňujú bežné operačné mikroskopy.
Umožňuje tiež zmenu kontrastu obrazu a využitie angiografie počas operácie, teda vstreknutie kontrastnej látky do tepien alebo žíl v operovanej oblasti, čo taktiež zlepšuje vizualizáciu operačného poľa.
Význam 3D zobrazenia
Kvalitné 3D zobrazenie umožňuje radikálne odstránenie nádorov bez poškodenia zdravého tkaniva v oblasti mozgu a chrbtice a tiež realizovať rekonštrukčné operácie v oblasti brucha.
Kvalita jeho zobrazenia mi umožnila viesť viac radikálny rez a istejšie vybrať celý nádor bez poškodenia okolitých štruktúr. Každé skrátenie času operácie a zlepšenie bezpečnosti odstránenia nádoru je pochopiteľne na prospech pacienta.
Zvlášť u detí je mimoriadne dôležité byť dostatočne radikálny, ale zároveň nepoškodiť samotné mozgové tkanivo, pretože nervový systém dieťaťa sa iba vyvíja a keď je pacient dobre zoperovaný môže žiť plnohodnotný život bez akýchkoľvek ťažkostí a obmedzení, napriek tomu, že v detstve prekonal nádorové ochorenie mozgu, keďže detský organizmus má výbornú regeneračnú schopnosť.
Prispôsobenie operačnej polohy
Mikroskop je kompatibilný s ďalšími využívanými prístrojmi, ako je neuronavigácia, ktorá sa využíva pri mozgových operáciách a jeho výhodou je okrem výbornej optiky aj jeho použiteľnosť v rôznych operačných polohách.
Mikroskop je prednostne určený na využitie v neurochirurgii na operácie mozgu a zákroky v oblasti chrbtice, napríklad je veľmi efektívny pri rázštepoch chrbtice a syndrómoch pripútanej miechy.
Popri neurochirurgii sa tiež ponúka jeho využitie v aj v brušnej a krčnej chirurgii. Kvalitná optika a možnosť meniť smer a polohu zobrazenia môžu byť dôležité najmä pri prístupoch, pri ktorých sa bežný mikroskop nedá optimálne nastaviť.
Neuronavigácia a O-rameno pri operáciách chrbtice
Všade tam, kde potrebujeme v neurochirurgii maximálnu presnosť implantácie, môže byť využitý navigačný systém s O-ramenom. Je to počítačový 3D navigačný systém, ktorý skenuje chrbticu počas operácie a vytvára obrazy chrbtice v 2D aj 3D obrazoch.
Je schopný vidieť štruktúru v každom uhle chrbtice počas operácie v reálnom čase, aby pomohol neurochirurgovi počas operácie. Zvyšuje sa tým presnosť a bezpečnosť v oblastiach, kde sú na milimeter blízko dôležité nervové alebo cievne štruktúry, ktoré sa v žiadnom prípade nesmú poraniť.
Najčastejšie využije túto technológiu neurochirurg pri neurochirurgických spinálnych, teda chrbticových výkonoch. Používa sa ale aj pri výkonoch v lebke, napríklad na exaktnú implantáciu hĺbkových elektród do mozgu.
Presné zavádzanie implantátov
Vďaka O-ramenu v spojitosti s neuronavigáciou dokáže neurochirurg počas operácie vidieť operovanú časť tela pacienta na operačnom stole v 3D kvalite. Teda tak, ako ju vidíme pri CT vyšetrení.
Podľa 3D obrazu následne v reálnom čase rádiologický technik naviguje operatéra - neurochirurga na presnú trajektóriu implantácie skrutiek alebo iných chrbticových implantátov.
O-rameno s neuronavigáciou umožňuje presne zavádzanie implantátov aj bez toho aby sme chirurgicky ozrejmili kompletnú anatómiu pacienta. Prispieva k výraznému zníženiu invazivity a tým ku skorej rekonvalescencii pacienta.
Výhody O-ramena
V neposlednom rade redukuje dávku RTG žiarenia pre pacienta a personál, ktorý sa počas operácie nemusí potiť v olovenej ochrannej zástere.
- kratší čas na sále aj následnú rekonvalescenciu
- menej dní strávených v nemocnici
- menšie jazvy
- výrazne nižšia strata krvi
- menej žiarenia
Jednoznačným prínosom O-ramena je predovšetkým zabezpečenie najvyššej precíznosti pri výkonoch vo veľmi citlivých oblastiach mozgu, miechy a miešnych koreňov. To zvyšuje bezpečnosť operácie v štruktúrach chrbtice a mozgu.
Endoskopická operácia krčnej chrbtice
Biportálna endoskopická operácia chrbtice je moderná miniinvazívna chirurgická metóda, ktorá sa vykonáva v celkovej anestéze v polohe na bruchu. Pri tejto operačnej technike operatér vykoná 2 kožné rezy, z ktorých jeden využíva na endoskop (kameru) a druhý na inštrumentárium.
Na neurochirurgickom oddelení Nemocnice Bory sa uskutočnila unikátna operácia. Tím neurochirurgov vykonal endoskopické odstránenie metastázy v krčnej chrbtici s využitím kombinácie dvoch najmodernejších technológií - 3D navigácie s prvkami augmentovanej reality a miniinvazívnej endoskopickej techniky.
Pri operácii zhubného nádoru krčnej chrbtice sme skombinovali modernú 3D navigáciu, ktorá nám počas zákroku vytvorila rozšírenú realitu, s endoskopickou miniinvazívnou technikou. Dokázali sme tak pracovať mimoriadne precízne, bezpečne a zároveň maximálne šetrne pre pacienta.
Miniinvazívny prístup
Celá operácia prebiehala cez približne centimetrový pracovný kanál, cez ktorý chirurgovia zavádzali endoskop aj všetky potrebné inštrumenty. Tento spôsob umožňuje rozťahovať svalové štruktúry bez toho, aby bolo potrebné ich rezať, čo výrazne znižuje pooperačné bolesti a skracuje dobu zotavovania.
Moderná neuronavigácia počas výkonu premietala polohu nástrojov v reálnom čase v 3D priestore. A tím zároveň použil intraoperačné CT vyšetrenie, ktoré umožnilo okamžite overiť úplnosť odstránenia nádoru.
Ešte počas tej istej narkózy sme mohli skontrolovať, že bol odstránený celý nádor. Aj pre pacienta, aj pre nás je to dobrý moment - vieme, že pacient bude zobudený a už máme verifikované kompletné odstránenie tumoru. Nemusí teda podstupovať ďalšiu operáciu ani dodatočné uspávanie.
Rozvoj endoskopických výkonov
Nie každý nádor je vhodný na endoskopický prístup. V situáciách, keď by štandardný prístup predstavoval pre pacienta väčšiu záťaž než samotný zákrok, endoskopická chirurgia ponúka šetrnejšie riešenie.
Umožňuje presnejší a šetrnejší zásah s ohľadom na nervové štruktúry, čo pre pacienta znamená viacero výhod - menej bolesti, kratšiu hospitalizáciu a rýchlejší návrat do bežného života.
Pracovisko endoskopicky lieči problémy spôsobené degeneratívnymi zmenami chrbtice, ako sú zúženie miešneho kanála či hernie medzistavcových platničiek vo všetkých častiach chrbtice - vrátane krčnej a hrudnej.
Ďalšie operačné postupy pri ochoreniach chrbtice
Stabilizačné operácie
Stabilizačné operácie zo zadného a predného prístupu zahŕňajú PLIF/TLIF - Posterior lumbar interbody fusion/transforaminal lumbar interbody fusion. PLIF a TLIF sú veľmi podobné operačné techniky, ktoré sa líšia v tom, že pri TLIF nie je potrebné vykonať dekompresiu odstránením oblúku stavca.
Po odstránení medzistavcovej platničky sa na jej miesto implantuje náhrada a následne sa pokračuje zavedením skrutiek do tiel stavcov a implantáciou stabilizačnej tyče, ktorá zabezpečí stabilitu chrbtice.
ALIF sa vykonáva v celkovej anestéze v polohe na chrbte, operačný tím prístupom cez brušnú dutinu za neustáleho chránenia brušných orgánov pristupuje k chrbtici. Odstraňuje sa patologicky zmenená platnička namiesto ktorej sa do vzniknutého priestoru implantuje mobilná prípadne statická náhrada.
Úrazy a poškodenia nervových štruktúr
Úrazy hlavy a chrbtice patria medzi najzávažnejšie stavy s ktorými sa v medicíne stretávame. Ide o život ohrozujúce stavy, ktoré vyžadujú rýchlu diagnostiku, multidisciplinárnu spoluprácu a vysoko odbornú starostlivosť.
Na našom oddelení zabezpečujeme diagnostiku a liečbu kompletného spektra úrazových poranení mozgu, lebky a v spolupráci s Klinikou Úrazovej chirurgie a Ortopédie aj poranení chrbtice.
Manažment sa opiera o moderné postupy, štandardizované klasifikačné systémy a multidisciplinárny prístup.
Technické vybavenie pri neurochirurgických výkonoch
Moderné pracovisko môže pri operáciách využívať operačný mikroskop, neuronavigačný systém, ultrazvukový aspirátor, endoskopický prístroj, elektrofyziologický neuromonitoring a mobilný RTG prístroj.
Neurochirurgická klinika poskytuje široké spektrum neurochirurgických operačných výkonov ochorení a úrazov centrálnej a periférnej nervovej sústavy v rámci neuroonkológie, cievnych ochorení mozgu, neurotraumatológie, spondylochirurgie, chirurgickej liečby hydrocefalu a v liečbe bolesti vrátane spinálnej stimulácie.
Operačný mikroskop preto nie je samostatným riešením oddeleným od ostatných technológií. Je súčasťou komplexného systému, v ktorom sa optické zväčšenie, navigácia, zobrazovanie a kontrola funkcie nervových štruktúr navzájom dopĺňajú.
Cervikálna stenóza: Tradičná technológia vs. novšia ultrazvuková technológia pre chirurgiu chrbtice
Čo rozhoduje o výbere technológie
Liečba je vždy individuálna. Vo väčšine prípadov začíname konzervatívnymi postupmi, avšak v niektorých prípadoch pristupujeme ihneď k operačnej liečbe.
Konzervatívna liečba zahŕňa úpravu životného štýlu a pohybových návykov, lieky proti bolesti a zápalu, rehabilitáciu a fyzioterapiu, obstreky a infúznu liečbu.
Operácia sa zvažuje individuálne na základe klinického nálezu a zobrazovacích vyšetrení. Vo väčšine prípadov je indikovaná po zlyhaní konzervatívnej terapii.
O vhodnosti operačného mikroskopu, exoskopu, endoskopického prístupu alebo navigačného systému rozhoduje operačný tím podľa konkrétnej diagnózy, rozsahu ochorenia, lokalizácie patologického nálezu a potreby stabilizácie chrbtice.
Význam presnosti a bezpečnosti pri operácii krčnej chrbtice
Krčná chrbtica je anatomicky citlivá oblasť, v ktorej sa nachádzajú miecha, nervové korene a cievne štruktúry. Ich poškodenie môže viesť k závažným neurologickým následkom, preto je dôležitá presná diagnostika, správne naplánovanie operačného prístupu a detailná kontrola počas zákroku.
Operačný mikroskop poskytuje chirurgovi detailný obraz operačného poľa, zatiaľ čo neuronavigácia a O-rameno pomáhajú pri orientácii v anatomických štruktúrach a pri presnom zavádzaní implantátov.
Endoskopická technika môže pri vhodne vybraných prípadoch zmenšiť rozsah prístupu, znížiť poškodenie svalov a skrátiť zotavovanie. Každá z týchto technológií má svoje miesto a jej použitie musí vychádzať z konkrétnej potreby pacienta.