Opuch mozgu po cievnej mozgovej príhode je život ohrozujúca komplikácia, pri ktorej sa v mozgovom tkanive hromadí tekutina a zvyšuje sa tlak vo vnútri lebky. Vysoký vnútrolebečný tlak môže znížiť prietok krvi mozgom a množstvo kyslíka potrebného na fungovanie nervových buniek.
Opuch mozgu môže vzniknúť po ischemickej aj hemoragickej cievnej mozgovej príhode a jeho závažnosť závisí od rozsahu a miesta poškodenia, rýchlosti začatia liečby a celkového zdravotného stavu pacienta. Pri náhlej bolesti hlavy, zhoršovaní vedomia, opakovanom vracaní, poruche reči, slabosti končatín, kŕčoch alebo nepravidelnom dýchaní je potrebná okamžitá lekárska pomoc.
Čo je opuch mozgu po cievnej mozgovej príhode
Cievna mozgová príhoda je akútna porucha krvného obehu v mozgu, ktorú sprevádza odumieranie tkaniva a porucha funkcie nervového systému. Za normálnych okolností mozgové tkanivo dostáva neustále dostatok živín a kyslíka na udržanie funkcie.
Opuch mozgu, známy ako mozgový edém, je život ohrozujúci stav, ktorý možno charakterizovať ako zvýšenie obsahu tekutín v mozgovom tkanive. Táto tekutina zvyšuje tlak vo vnútri lebky.
Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode je cieva upchatá krvnou zrazeninou a časť mozgu zostáva bez prívodu krvi. Pri hemoragickej cievnej mozgovej príhode cieva praskne a dôjde ku krvácaniu do mozgu.
Ischemická cievna mozgová príhoda je spôsobená krvnou zrazeninou, ktorá upchá cievu v mozgu, alebo v jeho blízkosti. Tým pádom sa k bunkám mozgu nedostáva potrebné množstvo okysličenej krvi, ktoré potrebujú pre správne fungovanie.
Zranené mozgové bunky typicky napučiavajú a môžu blokovať odtok mozgovomiechového moku z mozgu, čo ešte viac zvyšuje vnútrolebečný tlak. Hemoragická cievna mozgová príhoda vzniká v dôsledku prasknutia krvných ciev v mozgu a spôsobuje rozsiahle krvácanie, hemorágiu, v mozgu alebo jeho okolí.
Tento stav taktiež zvyšuje vnútrolebečný tlak a môže spôsobiť opuch mozgu. Krvácanie poškodzuje mozgové tkanivo a zároveň zvyšuje tlak vo vnútri lebky, čo môže viesť k vážnemu poškodeniu mozgu.
Prečo opuch vzniká: Monroeova-Kellieho doktrína
Vysvetlenie mechanizmu vzniku poranenia mozgu pri mozgovom edéme pochádza z tzv. Monroe-Kellie doktríny. Monroe-Kellie doktrína uvádza, že priestor lebečnej dutiny je objemovo nemenný a obsahuje nestlačiteľné zložky a to pevnú, tvorenú mozgovou hmotou (približne 1400 ml) a tekuté zložky zastúpené krvou (približne 150 ml) a cerebrospinálnou tekutinou (približne 150 ml).
Kvôli tomuto stálemu a pevnému objemu, musí zväčšenie objemu jednej z týchto zložiek automaticky viesť k strate a útlaku inej zložky v rovnakom množstve. Pri edéme mozgu sa mozog „napučieva”, dochádza teda k zväčšovaniu jeho relatívneho objemu.
Tento zvýšený objem mozgu znižuje perfúziu krvi do mozgu a zvýšený tlak môže spôsobiť aj ďalšie štrukturálne poškodenie edematóznej, ale aj needematóznej časti mozgu. Vysoký vnútrolebečný tlak môže spôsobiť zníženie prietoku krvi mozgom a teda aj kyslíka, nevyhnutného na funkciu mozgu.
Ak sa nervovým bunkám nedostane kyslík začnú postupne odumierať. Tento proces môže byť pre pacienta fatálny, pretože ak raz nervová bunka odumrie, nie je schopná regenerácie a ani namiesto nej nevznikne nová.
Typy mozgového edému
Rozlišujeme dva hlavné typy edému mozgu: cytotoxický a vazogénny. Hlavné typy poškodenia delíme podľa príčiny na: vazogénne, bunkové, osmotické, intersticiálne.
Cytotoxický alebo bunkový edém
Cytotoxický edém je charakterizovaný opuchom mozgu, spôsobeným hromadením tekutiny vo vnútrobunkovom priestore, ktorý zväčšuje svoj objem na úkor mimobunkového priestoru. Vzniká v priebehu niekoľkých minút od poranenia mozgu.
Postihuje bunky v mozgu a to tieto tri typy: gliové bunky - iným názvom neuroglia, je podporná nervová bunka. Má najmä podpornú, ochrannú, výživovaciu a regeneračnú funkciu pre vlastné nervové bunky, neuróny - nervové bunky, endotelové bunky - endotélium, je tenká vrstva buniek, ktorá tvorí vnútornú výstelku ciev.
Cytotoxický edém vzniká na základe poruchy iónového transportu cez bunkové membrány. Sodík vstupuje voľne do bunky. Mechanizmus, ktorý by ho pri nadbytku vylúčil je nefunkčný.
Následne začnú do bunky prúdiť aj iné anióny, ktoré sa pokúšajú vrátiť bunke neutralitu, čo vedie k intracelulárnemu edému, čiže „napučieva” samotná bunka. Táto forma edému je spôsobená napríklad traumatickým poškodením mozgu alebo náhlou cievnou mozgovou príhodou.
Vazogénny edém
Vazogénny edém je definovaný ako mimobunkové hromadenie tekutiny, ktorá je výsledkom narušenia hematoencefalickej bariéry. Ide o najbežnejšiu formu edému.
Je výsledkom narušenia hematoencefalickej bariéry. Cez porušenú hematoencefalickú bariéru prúdia ióny a proteíny voľnejšie, prechádzajú do priestoru mimo ciev, čo spôsobuje nasávanie tekutiny do mozgového tkaniva.
Hematoencefalická alebo krvno-mozgová bariéra je bariéra medzi krvným obehom a centrálnym nervovým systémom. Jej úlohou je chrániť mozog pred cirkulujúcimi toxínmi alebo patogénmi, ktoré by mohli spôsobiť mozgové infekcie, a súčasne umožniť životne dôležitým živinám dostať sa do mozgu.
Intersticiálny edém
Intersticiálny mozgový edém vzniká v dôsledku premiestnenia mozgovomiechového moku (likvoru) z priestoru mozgových komôr, do priestoru tkaniva mozgu. Zvýšený intrakraniálny tlak vtláča likvor medzi mozgové bunky.
Tekutina sa hromadí teda v extracelulárnom priestore, čiže okolo buniek, prevažne v bielej hmote mozgu. Týmto typom opuchu trpia pacienti s hydrocefalom alebo meningitídou.
Osmotický edém
Osmotický edém vo všeobecnosti pramení z porúch ovplyvňujúcich osmolaritu, ako je napr. hyponatrémia, diabetická ketoacidóza alebo pri iných podobných metabolických ochorení. Bunky mozgu v týchto prípadoch vyťahujú vodu z plazmy, čo vedie k rozsiahlemu edému.
Príčiny opuchu mozgu po mozgovej príhode
Opuch mozgu môže byť výsledkom rôznych porúch. Prostredníctvom týchto mechanizmov vzniká edém mozgu pri chorobách ako je nádor mozgu, trauma, hypoxia, čiže nedokysličenie mozgu, infekcie, metabolické poruchy, alebo akútna hypertenzia.
Medzi neneurologické príčiny môžeme zahrnúť hepatitídu (zápal pečene), Reyov syndróm, otravu oxidom uhoľnatým, otravu olovom a edém mozgu vo vysokej nadmorskej výške. Zriedkavou príčinou edému mozgu je tzv. pseudotumor cerebri.
Ischemická cievna mozgová príhoda
Ischemická cievna mozgová príhoda vzniká pri zúžení alebo upchatí mozgovej cievy. Jej príčinou býva ateroskleróza ciev alebo fibrilácia predsiení, pri ktorej vznikne krvná zrazenina putujúca do ciev mozgu.
Ischemická cievna mozgová príhoda sa vyskytuje v 80% prípadov. Najčastejšími príčinami ischemickej cievnej mozgovej príhody sú ateroskleróza a krvné zrazeniny v mozgových tepnách.
Keď bunky nemajú dostatok kyslíka, začnú odumierať. Niekedy sa tepny upchajú vzduchovými bublinami alebo stlačia v dôsledku nádoru, či poranenia.
Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode môže opuch vzniknúť v poškodenom území mozgu a následne zhoršiť prietok krvi v jeho okolí. Niekedy sa tepna po poškodení znovu spriechodní, ale nedokrvené tkanivo môže následne zakrvácať.
Stáva sa aj to, že ischemická mozgová príhoda zakrváca - nedokrvené miesto v mozgu sa zmení na zakrvácané. Takéto krvácanie môže opuch ešte zväčšiť a zhoršiť vnútrolebečný tlak.
Hemoragická cievna mozgová príhoda
Hemoragická cievna mozgová príhoda je typ mozgovej príhody, pri ktorom dochádza k prasknutiu mozgovej cievy a následnému krvácaniu do mozgu alebo jeho okolia. Hoci predstavuje približne 10 až 20 % všetkých cievnych mozgových príhod, býva často závažnejšia ako ischemická cievna mozgová príhoda a vyžaduje okamžitú odbornú liečbu.
Najčastejšou príčinou je dlhodobo neliečený vysoký krvný tlak, ktorý postupne oslabuje steny ciev. Medzi ďalšie príčiny patria prasknutie mozgovej aneuryzmy, arteriovenózne malformácie, poruchy zrážania krvi, užívanie niektorých liekov na riedenie krvi, úrazy hlavy, zriedkavejšie nádory alebo zápalové ochorenia ciev.
Hemoragická cievna mozgová príhoda sa delí na intracerebrálnu a subarachnoidálnu. Pri intracerebrálnom krvácaní dochádza k prasknutiu steny tepny.
Subarachnoidálna cievna mozgová príhoda je krvácanie do dutiny medzi mäkkými a pavučinovými obalmi mozgu a miechy, ktorá je vyplnená mozgovomiechovým mokom. Pri oboch typoch krvácania môže krv dráždiť a utláčať mozgové tkanivo a podporovať vznik edému.
Ďalšie možné príčiny
Úraz hlavy, infekcie a mnoho ďalších neurologických stavov môže zapríčiniť, že mozog opuchne pri zvýšení tlaku a stlačení mozgového tkaniva. Opuch mozgu je často komplikáciou základného ochorenia a zhoršuje jeho priebeh.
- Traumatické poranenia mozgu môžu vzniknúť pri pádoch, nárazoch, autonehodách alebo rôznych športoch, pri ktorých môže dôjsť k silnému úderu do hlavy.
- Infekcie mozgu, ako napríklad meningitída alebo encefalitída, môžu spôsobiť zápal a následný edém.
- Nádory v mozgu môžu tlačiť na iné oblasti mozgu, blokovať odtok mozgovomiechového moku alebo vytvárať cievy, ktoré pretekajú a vedú k opuchu.
- Toxické látky a jedovaté chemikálie môžu poškodiť mozog a zvýšiť riziko edému.
- Autoimunitné a zápalové ochorenia, metabolické poruchy a poruchy krvného obehu môžu narušiť reguláciu tekutín v mozgovom tkanive.
Mozgový edém z pobytu vo vysokých nadmorských výškach sa môže vyvinúť asi dva dni po výstupe nad 4 000 metrov (13 123 stôp). Tento typ opuchu mozgu sa vyskytuje spolu s akútnou horskou chorobou, s poruchami koordinácie pohybov, únavou a zmeneným psychickým stavom.
Ak sa nelieči, môže do 24 hodín prejsť do kómy alebo smrti. V súvislosti s mozgovým edémom treba rozlišovať aj metabolické príčiny, napríklad diabetickú ketoacidózu alebo výrazný pokles hladiny sodíka.
Príznaky opuchu mozgu po mozgovej príhode
Príznaky mozgového edému sa líšia v závislosti od ich závažnosti a príčiny, a môžu byť veľmi bolestivé. Zvyčajne začnú náhle.
Závažnosť príznakov môže tiež ovplyvniť vek pacienta, lokalizácia opuchu ako aj veľkosť mozgu. Väčšinou tomu predchádzajú rôzne traumatické poranenia mozgu, alebo cievna mozgová príhoda, ktorých edém je iba dôsledkom.
Medzi typické príznaky opuchu mozgu patria:
- intenzívna alebo tlaková bolesť hlavy,
- stuhnutosť krku,
- nevoľnosť a vracanie, často bez predchádzajúcej nevoľnosti,
- závraty a rozmazané alebo dvojité videnie,
- záchvaty,
- nepravidelné dýchanie,
- zmeny vedomia, ako sú zmätenosť, dezorientácia alebo kóma,
- úzkosť, agitácia alebo zmeny nálady,
- strata pamäti a poruchy koncentrácie,
- narušená koordinácia pohybov a neschopnosť chodiť,
- ťažkosti s rozprávaním,
- celková slabosť,
- strata vedomia.
Po mozgovej príhode sa môžu súčasne prejaviť typické známky samotnej cievnej príhody: ťažkosti s rozprávaním a artikuláciou, neschopnosť odpovedať na otázky, neadekvátne odpovede, ochrnutie časti tela, pokles ústneho kútika, pokles očného viečka, neschopnosť vyplaziť jazyk rovno, zvláštne mimovoľné pohyby očí, ťažkosti so zrakom, ťažkosti s chôdzou a poruchy citlivosti kože.
Pri mozgovej príhode ide o čas a dôležitá je doslova každá minúta. Liečba mozgovej príhody závisí od času, ktorý uplynie od prvých príznakov.
Kedy okamžite volať pomoc
Ak spozorujete príznaky mozgovej príhody alebo náhle zhoršenie stavu po mozgovej príhode, okamžite volajte tiesňovú linku 155 alebo 112. Pri mozgovej príhode rozhoduje každá minúta.
V zahraničí sa pre rýchlu orientáciu používa pomôcka so skratkou FAST:
- F - Face (tvár): Požiadajte osobu, aby sa usmiala. Darí sa jej to symetricky alebo je poklesnutý ústny kútik?
- A - Arms (horné končatiny): Požiadajte osobu, aby zdvihla obe ruky pred seba. Darí sa jej to alebo jedna končatina poklesne?
- S - Speech (reč): Požiadajte osobu, aby zopakovala jednoduchú vetu. Je reč nezreteľná alebo rozpráva „z cesty“?
- T - Time (čas): Pri týchto príznakoch ihneď volajte 112.
Nevezte pacienta po vlastnej osi do nemocnice ani ho nenechajte šoférovať. Prevoz sanitkou mu zabezpečí najrýchlejšiu starostlivosť na správnom mieste.
Ak je to možné, zaznamenajte čas, keď sa ťažkosti objavili, pomôže to lekárom rozhodovať o liečbe. Je dokázané, že čím skôr dostane pacient potrebnú starostlivosť, tým nižšia je pravdepodobnosť trvalých následkov.
Diagnostika opuchu mozgu
Pri diagnostike mozgového edému sa robí fyzikálne a neurologické vyšetrenie. Lekár si obzvlášť všíma mieru pacientovho vedomia, jeho schopnosť reagovať na rôzne podnety a prípadné problémy so zrakom.
Ďalej sa používajú zobrazovacie metódy ako je CT alebo magnetická rezonancia aby sa zistil rozsah a presná lokácia opuchu. Magnetická rezonancia poskytuje lepší obraz mäkkých tkanív a môže ukázať viac informácií o opuchu mozgu aj o type neurologického problému, či už ide o mozgovú príhodu, krvácanie alebo tumor.
Pri podozrení na cievnu mozgovú príhodu lekár vykoná základné klinické vyšetrenia a pacienta pošle na CT mozgu. Ak je vyšetrenie s kontrastnou látkou, ukáže sa aj stav mozgových ciev, nielen poškodené ložisko mozgu.
Ak máte príznaky, no na CT sa nič neukáže, lekári vám s odstupom času urobia ďalšie CT alebo vás pošlú na magnetickú rezonanciu mozgu (MRI). Aj MRI mozgu je možné robiť s kontrastnou látkou na zobrazenie stavu ciev.
Z krvi zvyčajne vyšetria hladinu cholesterolu, cukru, prítomnosť infekcie a testy zrážanlivosti krvi. Súčasťou vyšetrení je aj echokardiografické vyšetrenie srdca a podľa potreby ultrazvukové vyšetrenie krčných ciev.
Častou príčinou ischemickej cievnej mozgovej príhody totiž býva fibrilácia srdca, pri ktorej sa vo vnútri srdca vytvára krvná zrazenina. Jej odtrhnutie môže spôsobiť upchatie mozgovej cievy.
Ultrazvukové vyšetrenie krčných ciev môže odhaliť aterosklerózu, čiže vytvorenie povlakov vo vnútri cievy. Tieto povlaky sú spôsobené hromadením cholesterolu a tukov.
Liečba opuchu mozgu po cievnej mozgovej príhode
Liečba edému mozgu závisí od jeho príčiny a závažnosti. Cieľom liečby je zabezpečiť dostatočný príjem okysličenej krvi mozgom, aby nedochádzalo k odumieraniu nervových buniek, zatiaľ čo sa zmierňuje opuch a lieči sa základná príčina jeho vzniku.
Pri závažnom mozgovom edéme je nevyhnutné okamžité liečenie. Môže to vyžadovať kombináciu medikamentóznej a chirurgickej liečby, nepretržité sledovanie životných funkcií a monitorovanie vnútrolebečného tlaku.
Liečba základného typu cievnej príhody
Liečba cievnej mozgovej príhody je viazaná na iktové centrá, ktoré sú zvyčajne vo veľkých nemocniciach. Spôsob liečby závisí od času, ktorý uplynul od prvých príznakov.
Taktiež je dôležité, či je mozgová príhoda ischemická alebo hemoragická, pretože liečba sa pri oboch typoch veľmi líši. Určenie príčiny cievnej mozgovej príhody je dôležité pre zvolenie správnej urgentnej liečby.
Liečba ischemickej mozgovej príhody spočíva v čo najskoršom spriechodnení upchatej cievy. Ak to k lekárovi stihnete do 4,5 hodiny, máte možnosť absolvovať trombolýzu - podajú vám do žily liek, ktorý rozpúšťa danú zrazeninu.
Inou možnosťou je odstránenie krvnej zrazeniny cez katéter (trombektómia). Tento výkon vám urobia do 6 hodín od vzniku prvých príznakov. Niekedy lekári zvolia trombolýzu spolu s trombektómiou.
Liečba hemoragickej mozgovej príhody zahŕňa liečbu vysokého krvného tlaku a úpravu zrážanlivosti krvi. Na rozdiel od ischemickej mozgovej príhody sa pri hemoragickej príhode nepodáva trombolytická liečba, pretože by krvácanie ešte zhoršila.
V niektorých prípadoch je potrebná neurochirurgická operácia alebo intervenčná liečba, pri ktorej sa lekár pomocou špeciálneho katétra dostane k poškodenej cieve a tú ošetrí.
Opatrenia na zníženie opuchu
- Kyslíková terapia: Dodávanie kyslíka pacientovi cez kyslíkovú masku, alebo v hyperbarickej komore pomáha zabezpečiť adekvátnu saturáciu krvi kyslíkom po celý čas.
- Medikamentózna liečba: V závislosti od závažnosti stavu a základnej príčiny môže lekár predpísať lieky, ktoré pomôžu zmierniť opuch a zabrániť vzniku krvných zrazenín.
- Osmoterapia: Osmotická liečba spočíva vo vnútrožilovom podaní hypertonického roztoku napríklad manitolu, ktorý zvyšuje elektrolyty v krvi.
- Ventrikulostómia: Ide o odvádzanie tekutiny z mozgu, čím sa zmierni vnútrolebečný tlak.
- Dekompresívna kraniektómia: Pri tomto neurochirurgickom zákroku sa odstráni časť lebky, aby mal mozog priestor na opuch a nedošlo k jeho utlačeniu v uzavretej lebke.
Hypotermia, alebo podchladenie, znižuje metabolické procesy v mozgu, čo pomáha zmierňovať opuch. Podchladenie ako liečba opuchu mozgu sa však veľmi nepoužíva nakoľko ešte táto metóda nie je dostatočne preskúmaná.
Pri ventrikulostómii urobí chirurg malý otvor v lebke cez ktorý zavedie hadičku na odtok tekutiny, čím sa zmierni vnútrolebečný tlak. Pri dekompresívnej kraniektómii sa odstránená časť lebky dôkladne uschová aby po zahojení mozgu mohla byť pomocou kranioplastiky späť pacientovi implantovaná.
V rámci zotavenia musí pacient nosiť špeciálnu prilbu, ktorá chráni otvor v hlave pred akýmkoľvek ďalším zranením.
Možné komplikácie
Medzi komplikácie edému mozgu patrí zvýšený intrakraniálny tlak a poškodenie mozgového tkaniva. Nadmerné hromadenie tekutiny v mozgu vedie k stlačeniu a poškodeniu mozgového tkaniva.
V extrémnych prípadoch môže vysoký intrakraniálny tlak spôsobiť roztrhnutie tkaniva mozgu, čo je život ohrozujúca komplikácia. Medzi ďalšie možné komplikácie patrí hydrocefalus, krvácanie do mozgového tkaniva a trvalý neurologický deficit.
Ak sa mozgový edém nezachytí včas a nie je liečený, môže viesť k trvalému poškodeniu mozgu, alebo môže mať za následok celý rad komplikácií medzi ktoré patrí strata zraku, bolesti hlavy, atrofia mozgu, depresia, nespavosť, epilepsia a pokles kognitívnych funkcii ako je myslenie, pamäť, alebo pozornosť.
Neliečený vysoký tlak v lebke môže viesť k poruche vedomia, zastaveniu dýchania, poškodeniu mozgového kmeňa a smrti. Preto je pri zhoršovaní neurologického stavu potrebné okamžité vyšetrenie a liečba v nemocnici.
Prognóza po opuchu mozgu
Prognóza závisí od rozsahu krvácania alebo nedokrvenia, miesta poškodenia, veľkosti opuchu, veku pacienta, rýchlosti začatia liečby a celkového zdravotného stavu.
Niektorí pacienti sa po intenzívnej rehabilitácii dokážu vrátiť k bežnému životu, iní môžu mať trvalé následky. Niekedy nemusia po prekonaní cievnej mozgovej príhody zostať žiadne následky, najmä ak bola príhoda menšieho rozsahu a podarilo sa rýchlo podať liečbu.
V závislosti od rozsahu a lokalizácie poškodenej oblasti, rýchlosti a kvality prvej pomoci a individuálnych vlastností každého zotavujúceho sa organizmu môžu byť následky cievnej mozgovej príhody rôzne.
- poruchy pohybu - paralýza alebo paréza,
- poruchy citlivosti a necitlivosť,
- poruchy reči a porozumenia,
- poruchy prehĺtania,
- poruchy koordinácie a stability,
- poruchy zraku a sluchu,
- kontraktúry,
- poruchy vylučovacích procesov,
- bolesti, depresia a úzkosť,
- zníženie pamäti, pozornosti a kognitívnych funkcií,
- neschopnosť postarať sa o základné životné potreby.
Ak sa mozgový edém rozvinie v prvých hodinách alebo dňoch po príhode, môže zhoršiť pôvodný neurologický deficit. Pre konečný výsledok je dôležité, či sa podarí znížiť tlak v lebke, zachovať dostatočné okysličenie mozgu a zabrániť ďalšiemu poškodeniu.
Rehabilitácia po stabilizácii stavu
Po odstránení život ohrozujúceho stavu sa lieči základná príčina ochorenia a predpisuje sa rehabilitácia. Závažné postihnutie po mozgovej príhode je potrebné začať rehabilitovať čo najskôr - už počas hospitalizácie na neurologickom oddelení v akútnej fáze ochorenia, neskôr na rehabilitačnom lôžkovom oddelení.
Základným pilierom úspešnej rehabilitácie je včasný začiatok. Narušené funkcie je nutné trénovať bezprostredne po vzniku mozgovej príhody, súčasná akútna liečba to dovoľuje.
O optimálnom načasovaní zahájenia rehabilitácie rozhoduje fyzioterapeut. Rehabilitační pracovníci realizujú následne terapiu, ktorú vedie, usmerňuje a kontroluje odborný lekár so špecializáciou na rehabilitáciu.
Lôžkové rehabilitačné zariadenia sú určené najmä pre pacientov, ktorí majú natoľko obmedzený pohyb a mobilitu, že nemôžu dochádzať na rehabilitácie ambulantne. Predstavujú tak prvý stupeň pri obnove hybnosti, sebaobsluhy a mobility pacienta.
Pri zlepšení na úroveň chôdze s pomocou pomôcok alebo mobility s pomocou vozíka je nutné naďalej v rehabilitácii pokračovať - nielen cestou ambulantnej rehabilitácie, ale najmä v domácom prostredí.
Ambulantnou formou je nutné pokračovať v rehabilitácii až do úpravy stavu alebo do zaradenia sa do bežného života v rodine či v práci s minimalizáciou funkčného deficitu.
Čo rehabilitácia zahŕňa
Rehabilitačná starostlivosť obsahuje okrem pohybového tréningu i ďalšie aktivity - logopedickú starostlivosť, ergoterapiu, neuropsychologickú starostlivosť i sociálnu podporu.
Nakoľko sú poškodenia mozgu u každého pacienta rôzne, táto starostlivosť je vždy „šitá na mieru“ konkrétneho pacienta a multidisciplinárna starostlivosť zahŕňa tie zložky, ktoré sú vhodné a ktoré pacient je schopný fyzicky a psychicky absolvovať.
Efektívna je predovšetkým taká rehabilitácia, pri ktorej má maximálnu možnosť v iniciatíve i pri realizácii pohybu samotný pacient - teda aktívne cvičenie samotného pacienta.
V prípade ľahšieho pohybového postihnutia alebo pri dosiahnutí určitej miery zlepšenia odbornými pracovníkmi je nutné, aby pacient pokračoval v rehabilitácii samostatne, pod odborným vedením alebo s možnosťou odborných konzultácií.
V prípade potreby odporúčajú a využívajú rehabilitační pracovníci aj konkrétne rehabilitačné pomôcky alebo kompenzačné pomôcky, ako sú barle, ortézy, vozíky a aparáty na podporu stoja a chôdze.
Poruchy pohybu a spasticita
Najbežnejším postihnutím po mozgovej príhode je obmedzená hybnosť polovice tela (paréza). Môže sa týkať napríklad ľavej ruky a nohy.
Okrem poruchy hybnosti sa môže vyskytovať i porucha cielenia pohybu (ataxia) a porucha koordinácie. Obmedzenie pohybu môže viac postihovať veľké svaly na končatinách alebo môže byť viac narušená predovšetkým jemná motorika prstov.
Obnovu obmedzenej hybnosti môže výrazne zhoršiť porucha citlivosti, nakoľko pacient stráca určitú informáciu z kontaktu s okolím. Pri narušení pohyblivosti tela sa často spája i porucha vzpriameného postoja a následne i porucha chôdze.
Všeobecným princípom liečby je znížiť až odstrániť spasticitu, zabrániť nesprávnym vzorom pohybu, navodiť fyziologický pohyb, funkčný pohyb, zabrániť kontraktúram a deformitám.
Zvýšený svalový tonus - spasticita sa objavuje po odoznení akútneho štádia pri nesprávnych pohyboch, kde sú hyperaktívne svaly pre stabilitu a nie pre mobilitu-pohyb.
Vhodnou kombináciou liekov, napríklad aplikáciou botulotoxínu do postihnutých svalov, a rehabilitácie je možné „tuhosť“ svalov prekonať a normálny rozsah pohybov zvýšiť alebo obnoviť.
Pri nedostatočnom obnovení pohybu, hroziacej kontraktúre svalov s trvaním vysokého svalového tonusu - spasticity je potrebné meniť stratégiu liečebnej rehabilitácie s použitím konceptov pre zníženie spasticity navodením a opakovaným učením správnemu pohybovému vzoru, a to aj po aplikácii liekov do svalu.
Poruchy reči a prehĺtania
Veľmi častou poruchou po mozgovej príhode v dominantnej polovici mozgu je výpadok či narušenie reči, porozumenia alebo tvorby slov a viet. Postihnutie hybnosti a koordinácie tvárových svalov môže spôsobiť poruchu vyslovovania i prehĺtania.
Orofaciálna rehabilitácia pomáha pacientovi s obnovením funkcie postihnutých svalov, zatiaľ čo logopéd precvičuje poruchy reči, výslovnosti i porozumenia vyslovenej a napísanej reči. Nácvik je takisto nutné začať čo najskôr.
Pri poruche tvorby reči je postihnutá schopnosť slová a vety vytvoriť a zosúladiť ich do správneho gramatického tvaru. Myslenie resp. intelekt pritom nie je obvykle nijako narušený, no navonok sa pacient s poruchou verbálnej komunikácie javí, akoby nebol schopný vôbec komunikovať a spolupracovať.
Ak je porucha reči závažná, rehabilitácia často neumožní obnoviť úplne rečové funkcie. Napriek tomu sa pacient môže naučiť efektívne komunikovať napríklad s pomocou gestikulácie a predtlačenými vzormi s predmetmi dennej obsluhy alebo činnosti.
Pri komunikácii používajte krátke, jednoduché vety, hovorte pomaly a zreteľne tak, aby pacient pri reči mohol sledovať vašu tvár. Je potrebné, aby na pacienta nerozprávalo súčasne viacero osôb.
Využite gestá a obrázky, obmedzte ruch a hluk z okolia a ak pacient na prvý pokus nerozumie, snažte sa použiť iné slová alebo zjednodušte komunikáciu na jednoduché vety či slová.
Uvedomte si, že porucha reči neznamená poruchu myslenia alebo zhoršenie inteligencie. Správajte sa adekvátne a kontrolujte svoje nevhodné vyjadrenia.
Riziko aspirácie
K menej častým no veľmi závažným komplikáciám po mozgovej príhode patrí porucha prehĺtania. Okrem zhoršeného príjmu stravy vzniká vysoké riziko vdýchnutia stravy a tekutín do dýchacích ciest.
K narušeniu prehĺtacieho aktu vedie najmä porucha koordinácie alebo ochabnutie prehĺtacích svalov, často v kombinácii s vynútenou nevhodnou polohou tela pri príjme stravy a tekutín.
Pri dlhšom trvaní prehĺtacích ťažkostí je možné upraviť vhodne stravu, pri zabiehaní tuhých súst mixovaním jedla a pri zabiehaní tekutín naopak zahustením jedál vhodným prípravkom.
V závažných prípadoch je nutná prechodná alebo i trvalá výživa sondou, ktorá obmedzuje významne riziko vdýchnutia a rozvoja závažných a veľmi dlho trvajúcich komplikácií.
- jedzte vo vzpriamenej polohe alebo aspoň v strmšom polosede,
- hlava je v miernom predklone, nikdy nie v záklone,
- pri nestabilnom sede využite pomôcky, aby ste sa mohli sústrediť na jedlo a prehĺtanie,
- jedzte malé sústa,
- pri oslabení jednej strany tváre sa snažte rozžuť potravu tou silnejšou stranou,
- po každom súste si vypláchnite ústa,
- pri jedle nerozprávajte,
- po jedle odstráňte zvyšky potravy z úst a vyčistite si zuby.
Pomôcky a bezpečnosť doma
Na podporu samostatnosti a uľahčenie sebaobsluhy pacient často potrebuje kompenzačné pomôcky. Najčastejšie sa prechodne alebo i dlhodobo využívajú oporné pomôcky, ktoré uľahčujú vzpriamený stoj a pomáhajú znovuobnoviť narušený stereotyp chôdze.
Pri úplnej poruche hybnosti je niekedy nutné využiť kolieskové kreslo. Výber konkrétneho vozíka či opornej pomôcky je veľmi dôležitý a o ich využití informuje pacienta rehabilitačný tím.
V domácnosti je možné upraviť napríklad výšku sedu na stoličke, výšku záchodovej misy, inštalovať držadlá alebo oporné zábradlia. V kúpeľni je možné použiť protišmykové podložky i vaňové a sprchové vode odolné stoličky či lavice.
Protišmykové podložky alebo protišmykové úpravy podláh je vhodná v celej domácnosti, nakoľko riziko pádu a zranenia je pri obmedzenej pohyblivosti veľmi vysoké.
Na uľahčenie pohybu v domácnosti a umožnenie sebaobslužných činností, ako sú umývanie, kúpanie, jedenie a pitie, je k dispozícii množstvo pomôcok. Pri narušení jemnej motoriky je možné na držadlá inštalovať rozmernejšie násady, ktoré uľahčia úchop a manipuláciu.
Pri poruche hybnosti rúk je často obmedzená i schopnosť písania - vtedy môže veľmi pomôcť písanie na počítačovej klávesnici. Komunikácia je pre pacienta veľmi dôležitá, preto je možné použiť telefóny s rozmernou klávesnicou alebo ovládateľné hlasom.
Kognitívne poruchy, pamäť a psychika
V rehabilitácii je základom obnova každodenných aktivít vrátane kognitívnych. Po mozgovej príhode patrí zníženie intelektovej výkonnosti, narušenie pozornosti, pamäti a celkove kognitívnych funkcií, k tým zriedkavejším.
Pozornosť a mentálny výkon je však možné taktiež trénovať alebo prekonať jeho obmedzenia. K jednoduchším cvičeniam patrí hlasné čítanie jednoduchých rytmických textov, spev jednoduchých rytmických nápevov a jednoduché matematické úlohy.
Cieľom je kompenzácia porúch učením sa nových stratégií cez jednoduché úkony pozornosti a porozumenia až po aplikáciu do dennej praxe na zvýšenie výkonnosti a zníženie únavnosti pri riešení denných situácií.
Rehabilitácia pomáha aj pri zvládaní zmenenej životnej situácie vrátane prekonania depresie z novovzniknutých fyzických, komunikačných a sociálnych obmedzení.
Čo ovplyvňuje dlhodobý výsledok
Na výsledný stav vplýva najmä rýchlosť privolania pomoci, rozsah poškodenia, lokalizácia príhody, príčina opuchu, odpoveď na liečbu a vznik komplikácií. Dôležitá je aj schopnosť pacienta spolupracovať na rehabilitácii a dostupnosť multidisciplinárnej starostlivosti.
Rehabilitácia závisí od individuálnych charakteristík pacienta, pridružených diagnóz a aktuálneho stavu. Pre každého pacienta sa vyberajú špecifické metódy, ktoré sa v podobných prípadoch osvedčili ako účinné.
Nie vždy je možné pohybový deficit obnoviť alebo sa to podarí len veľmi obmedzene. Nikdy nemá zmysel rehabilitáciu vopred vzdať kvôli nechuti alebo pocitu bezmocnosti.
Po prekonaní príhody môžu zostať určité príznaky aj po prepustení z nemocnice. Je veľmi individuálne, či a ako sa bude pacient z tejto udalosti zotavovať.
Prevencia ďalšej cievnej mozgovej príhody
Základom prevencie cievnej mozgovej príhody je korekcia rizikových faktorov. Obzvlášť dôležité je sledovať hypertenziu, arytmiu, srdcové poruchy, spánkové apnoe, vysoký cholesterol a diabetes mellitus.
Ak trpíte arteriálnou hypertenziou alebo viete, že váš krvný tlak sa často mení, je potrebné ho kontrolovať. Kontrola by sa mala vykonávať na základe odporúčaní ošetrujúceho lekára a systematického užívania liekov.
Je veľmi dôležité udržiavať hladinu krvného tlaku v normálnom rozmedzí. Doma si pravidelne merajte krvný tlak, pri opakovane zvýšenej hodnote nad 140/90 mmHg oslovte svojho všeobecného lekára.
Cholesterolové plaky môžu upchať mozgové tepny a spôsobiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu. Je veľmi dôležité sledovať hladinu cholesterolu a ak je zvýšená, upraviť si stravu.
Zvýšenie alebo pretrvávanie vysokej hladiny cukru v krvi zvyšuje riziko mozgovej príhody 2 až 3-krát. Preto je potrebné ju kontrolovať.
Dbajte na zdravú životosprávu, udržiavajte si zdravú telesnú hmotnosť a správnu hladinu cholesterolu. Do jedálnička zaraďte veľa vlákniny najmä v podobe zeleniny a ovocia, stravu majte pestrú a vyváženú.
Venujte sa rekreačnej fyzickej aktivite a absolvujte pravidelné preventívne prehliadky. Záťaž má byť primeraná a je potrebné dodržiavať režim aktívnej záťaže a odpočinku.
Vylúčte aktívne a pasívne fajčenie a konzumáciu alkoholu. Ak máte fibriláciu predsiení, užívajte lieky na riedenie krvi tak, ako vám ich predpísal lekár.