Prechodné mozgové ischemické ataky a príbuzné syndrómy

Prechodný ischemický atak (TIA) je náhla, krátkodobá porucha neurologických funkcií spôsobená nedokrvením mozgu, miechy alebo sietnice bez dôkazu akútneho mozgového infarktu. Príznaky zvyčajne ustúpia v priebehu minút až desiatok minút, môžu však trvať až 24 hodín. Keďže pri prvých príznakoch nemožno spoľahlivo rozlíšiť TIA od cievnej mozgovej príhody, stav si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

TIA je veľmi vážna diagnóza a varovný signál možnej nezvratnej cievnej mozgovej príhody. TIA sa veľmi často objavuje niekoľko hodín alebo dní pred mozgovým infarktom, preto je potrebné diagnostiku a liečbu začať čo najskôr, optimálne do 24 hodín od vzniku príznakov.

Čo je prechodný ischemický atak

Keď je prietok krvi do mozgu dočasne znížený alebo zablokovaný krvnou zrazeninou, hovorí sa o tranzitórnom ischemickom atake - TIA. Ak sa rozvinie krátka prechodná ischémia mozgového tkaniva, ktorá nevedie k permanentnému infarktu mozgového tkaniva, stav sa označuje ako TIA.

V minulosti sa TIA definovala ako náhly fokálny neurologický deficit vaskulárneho pôvodu, ktorý trval menej ako 24 hodín. Táto časová definícia je dnes obsolentná, pretože aj pri krátkom trvaní príznakov môže zobrazovacie vyšetrenie preukázať mozgový infarkt.

Nová definícia TIA označuje krátkodobú poruchu neurologických funkcií spôsobenú nedokrvenosťou mozgu alebo sietnice s klinickými symptómami trvajúcimi obvykle menej ako jednu hodinu, ak nie je dôkaz o prítomnosti mozgového infarktu. Preto je vhodnejšie používať tkanivovú definíciu, nie ľubovoľne stanovenú hranicu 24 hodín.

Približne 30 až 50 % pacientov s diagnózou TIA môže mať na magnetickej rezonancii nález infarktu na difúzne váženom obraze. Pri trvaní TIA dlhšom ako 30 minút je MR DWI pozitívna vo viac ako 60 až 70 % prípadov.

Tranzitórny ischemický atak patrí medzi ischemické cievne mozgové príhody. Pojem TIA iba poukazuje na odoznenie klinických príznakov, ale stav má podobné riziko recidívy ischemickej cievnej mozgovej príhody ako samotná dokonaná mozgová ischémia, preto je potrebné rovnaké došetrenie príčiny a začatie sekundárnej prevencie.

Prečo je TIA urgentný stav

Veľmi často pred závažnou cievnou mozgovou príhodou príde prechodne tzv. tranzientný ischemický atak - TIA, „predzvesť“ potenciálne nezvratného stavu. Keďže je táto udalosť prechodná, pacienti jej často neprikladajú dostatočnú pozornosť.

Je však potrebné liečiť a diagnostikovať tento prechodný atak rovnako ako cievnu mozgovú príhodu a veľmi rýchlo. Časné riziko recidívy mozgovej ischémie odhaduje skóre ABCD2 či skóre ABCD3-I.

Po TIA je riziko rekurencie ischemickej cievnej mozgovej príhody približne 8 % v prvom týždni, 11,5 % v prvom mesiaci a 17,3 % v troch mesiacoch. Riziko, že sa TIA zopakuje alebo sa po TIA udeje mozgová príhoda, je podľa uvedených údajov viac ako 50 %.

Každá osoba, ktorá dostane tranzitórnu ischemickú príhodu, môže dostať mozgovú príhodu v priebehu niekoľkých hodín alebo dní. Preto treba vyhľadať lekársku pomoc hneď, ako sa objavia akékoľvek príznaky.

Čo robiť pri podozrení na TIA

Pacient by mal okamžite volať záchranku. Neodporúča sa voziť pacienta na urgentný príjem vlastným autom ani čakať na praktického lekára do ďalšieho dňa.

Ak sa príznaky menia alebo prichádzajú a odchádzajú, môže byť užitočné nahrať uvedený stav na mobil, napríklad fotografiu tváre alebo video. Záznam môže pomôcť lekárovi posúdiť priebeh príhody, najmä ak sú neurologické príznaky pri vyšetrení už neprítomné.

• Zapamätajte si alebo zaznamenajte presný čas začiatku príznakov.
• Všímajte si, ktoré časti tela boli postihnuté a ako dlho príznaky trvali.
• Nečakajte, či príznaky samy ustúpia.
• Neužívajte bez odporúčania zdravotníka ďalšie lieky na riedenie krvi.
• Pripravte zoznam pravidelne užívaných liekov a informácie o známych ochoreniach.

Typické príznaky TIA

Príznaky TIA vznikajú náhle a zodpovedajú ložiskovej poruche funkcie mozgu alebo sietnice. Najčastejšie ide o jednostrannú slabosť, poruchu citlivosti, poruchu reči alebo náhlu poruchu videnia.

• náhla necitlivosť alebo slabosť, najmä na jednej strane tela,
• ochrnutie polovice tela,
• brnenie v ruke, nohe alebo na celej polovici tela,
• náhle ťažkosti s rozprávaním, skomolená alebo nezreteľná reč,
• ťažkosti s porozumením reči alebo zmätok pri chápaní jednoduchých výrokov,
• náhle zmeny videnia, strata zraku alebo dvojité videnie,
• náhla slepota jedného alebo oboch očí,
• náhle problémy s rovnováhou alebo koordináciou,
• náhle vzniknuté závraty,
• ťažkosti s chôdzou,
• náhly pád v spojení s ďalšími centrálnymi neurologickými príznakmi,
• výpadky zorného poľa,
• porucha koordinácie alebo dysmetria.

Náhly rozvoj ložiskovej neurologickej symptomatiky centrálneho pôvodu sa prejavuje podľa teritória postihnutej mozgovej tepny. Môže ísť o slabosť až ochrnutie alebo poruchu citlivosti polovice tela, poruchu symbolických funkcií, deviáciu hlavy a očných bulbov, pohľadovú parézu, výpadky zorného poľa, diplopiu, náhle vzniknuté závraty alebo náhly pád.

Celkové príznaky, ako slabosť, pocit na odpadnutie alebo zmätenosť, nie sú pre TIA typické a uplatňujú sa najmä v diferenciálnej diagnostike. Pozitívne a globálne príznaky obvykle TIA nesvedčia.

Príznaky podľa postihnutej cievy

Stredná mozgová tepna

Pri postihnutí strednej mozgovej tepny vznikajú kontralaterálne poruchy hybnosti, najmä v oblasti akier a mimických svalov. Pri lézii dominantnej hemisféry sa môže objaviť porucha symbolických funkcií a pri postihnutí frontálneho očného poľa sa pacient pozerá smerom k ložisku.

Predná mozgová tepna

Postihnutie prednej mozgovej tepny môže spôsobiť kontralaterálnu parézu, predovšetkým na dolnej končatine.

Očná tepna a amaurosis fugax

Pri postihnutí očnej tepny môže vzniknúť náhle zahmlenie až strata videnia v postihnutom oku. TIA s príznakmi zo sietnice v povodí očnej tepny sa označuje ako amaurosis fugax.

Zadná mozgová tepna

Postihnutie zadnej mozgovej tepny sa môže prejaviť poruchami zraku, najmä kontralaterálnou homonymnou hemianopsiou, agnóziou alebo alexiou.

Vertebrobazilárne povodie

Pri postihnutí vertebrobazilárneho povodia sa môžu objaviť závraty, poruchy koordinácie, diplopia, poruchy rovnováhy, náhly pád a ďalšie príznaky podľa lokalizácie ischemickej poruchy.

Príčiny prechodnej mozgovej ischémie

TIA aj mozgová príhoda majú podobné príčiny. V oboch prípadoch sa prietok krvi v mozgu na určitý čas zastaví alebo výrazne zníži.

Ischémia mozgu vzniká na podklade nedostatočného zásobenia krvou. Normálna perfúzia mozgu je 50 až 60 ml/100 g tkaniva za minútu. Pri poklese pod 20 ml/100 g/minútu vzniká hypoperfundované tkanivo, takzvaný ischemický polotieň alebo penumbra, ktorý je ešte reverzibilný. Pokles pod 10 ml/100 g/minútu vedie k zlyhaniu regulačných mechanizmov a vzniku encefalomalácie.

Trombóza a ateroskleróza

Obliterácia mozgových ciev môže byť spôsobená trombózou alebo embóliou. Trombóza často vzniká na podklade aterosklerózy mozgových tepien.

Aterosklerotický plát obsahujúci cholesterol môže zväčšiť svoj objem a zablokovať jednu z tepien, ktoré zásobujú mozog kyslíkom. Trombóza môže postihovať veľké prívodné tepny na krku a magistrálne mozgové tepny, ale aj malé tepny pri ochorení malých ciev.

Mikroangiopatická etiológia pri ochorení malých ciev postihuje koncové tepny mozgového riečiska a vedie k lakunárnym iktom. Často súvisí s metabolickým syndrómom, cukrovkou alebo vysokým krvným tlakom.

Embólia

Embólia vzniká odtrhnutím trombu a jeho zanesením do mozgových tepien. Zdroj embolizácie môže byť na aterosklerotickom pláte veľkej tepny, v srdci alebo v žilovom systéme.

Kardioembolizačná príčina je najčastejšie spojená s fibriláciou predsiení, pri ktorej môže trombus vzniknúť v ušku ľavej predsiene. Ďalším možným zdrojom je akinetická stena po infarkte myokardu.

Pri hlbokej žilovej trombóze môže vzniknúť paradoxná embólia, najčastejšie cez otvorené foramen ovale. Menej často môže byť zdrojom pľúcna arteriovenózna malformácia.

Ďalšie príčiny

Príčinou môže byť aj disekcia aorty, disekcia krčnej tepny alebo disekcia vertebrálnej tepny. Medzi ďalšie, menej časté príčiny patria zápaly ciev, hyperkoagulačné a trombofilné stavy, kosáčikovitá anémia a geneticky podmienené ochorenia, ako CADASIL, Fabryho choroba alebo MELAS.

V niektorých prípadoch sa napriek vyšetreniam nepodarí nájsť jasný zdroj embólie. Takáto príhoda sa označuje ako embolická cievna mozgová príhoda z neurčeného zdroja alebo kryptogénna príhoda.

Rizikové faktory

Pravdepodobnosť TIA rastie s vekom, najmä u ľudí starších ako 55 rokov. Zvýšené riziko majú aj muži a staršie ženy.

• vysoký krvný tlak,
• vysoká hladina cholesterolu,
• cukrovka,
• kardiovaskulárne ochorenia,
• fibrilácia predsiení a iné poruchy srdcového rytmu,
• ochorenie krčných tepien,
• ochorenie periférnych artérií,
• obezita,
• fajčenie,
• nadmerná konzumácia alkoholu,
• rodinný výskyt mozgovej príhody,
• vysoká hladina homocysteínu,
• nedostatok pohybu,
• strava s vysokým obsahom nasýtených a transmastných tukov.

TIA môže byť čiastočne dedičná. Ak niektorý z rodinných príslušníkov prekonal mozgovú príhodu, môže byť zvýšená náchylnosť na TIA a mozgovú príhodu.

Významným rizikovým faktorom je vysoký krvný tlak. Ak je krvný tlak vyšší ako 140/90, riziko prechodného ischemického ataku je zvýšené. Ďalším významným rizikovým faktorom je vysoká hladina cholesterolu.

ABCD2 skóre a odhad rizika

ABCD2 skóre je jednoduchý klinický predikčný nástroj, ktorý pomáha stratifikovať pacientov s TIA podľa rizika následnej cievnej mozgovej príhody. Skóre však treba používať spolu s celkovým klinickým posúdením pacienta a s nálezmi zobrazovacích vyšetrení mozgu a ciev.

Pri skóre 4 a viac bodov sa odporúča hospitalizácia, pretože 2-dňové riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody presahuje 4 % a 7-dňové riziko je 5,9 %. Samotné skóre však nenahrádza neurologické vyšetrenie, zobrazovanie mozgu ani vyšetrenie ciev a srdca.

Diagnostika TIA

V diagnóze je zásadný náhly vznik ložiskového neurologického deficitu. Keďže neurologický nález môže byť v čase vyšetrenia už negatívny, rozhodujúca je podrobne odobratá anamnéza vrátane času začiatku, rýchlosti nástupu, trvania a úplného ústupu príznakov.

Pacient s diagnózou tranzientného ischemického ataku má byť vyšetrený v nemocnici. Na urgentnom príjme sa vykonajú zobrazovacie vyšetrenia mozgu a základné interné vyšetrenie vrátane krvného tlaku, pulzu, saturácie kyslíka, hladiny cukru v krvi a laboratórnych krvných odberov.

Neurologické a interné vyšetrenie

Poskytovateľ otestuje zrak, pohyby očí, reč a jazyk, svalovú silu, reflexy a zmyslový systém. Súčasťou vyšetrenia môže byť počúvanie krčných tepien stetoskopom.

Hučiaci zvuk nad krčnou tepnou môže naznačovať aterosklerózu. Oftalmoskopické vyšetrenie môže odhaliť cholesterolové alebo trombocytové embólie v malých cievach sietnice.

Zobrazovanie mozgu

Počítačová tomografia odlišuje ischemickú príhodu od krvácania. Krvácanie sa na natívnom CT zobrazí okamžite ako hyperdenzné ložisko, zatiaľ čo hyperakútna ischémia nemusí byť na natívnom CT spočiatku viditeľná.

CT perfúzia s použitím kontrastnej látky zobrazuje prietok krvi mozgom. Umožňuje odlíšiť ischemické jadro, v ktorom sa trvalo vytvára malácia, od penumbry, teda hypoperfundovanej oblasti, v ktorej ešte nedošlo k odumretiu tkaniva.

CT angiografia zobrazuje tepenný uzáver a cievne riečisko po podaní kontrastnej látky do cievy. Magnetická rezonancia dokáže veľmi dobre zobraziť hyperakútnu ischémiu a posúdiť tkanivo, ktoré môže byť potenciálne zachrániteľné.

Ideálne je vykonať MR DWI do 24 hodín, prípadne CT s CT perfúziou. Nevýhodou magnetickej rezonancie je menšia dostupnosť, vyššia cena a dlhší čas vyšetrenia.

Vyšetrenie mozgových tepien

Na zobrazenie tepien sa používa neurosonografia, CT angiografia alebo MR angiografia. Pri nedávnej TIA je potrebné akútne vyšetriť mozgové a krčné tepny.

Ak ultrazvuk preukáže stenózu vyššiu ako 50 %, nález sa odporúča potvrdiť pomocou MR angiografie alebo CT angiografie. Duplexná ultrasonografia krčných tepien, transkraniálna farebná duplexná sonografia a CT angiografia patria medzi základné vyšetrenia makroangiopatie.

Vyšetrenie srdca a srdcového rytmu

Ak nie je jasná príčina TIA, je potrebné vylúčiť poruchu srdcového rytmu, napríklad fibriláciu predsiení, alebo zdroj zrazeniny pochádzajúci zo srdca či z inej časti tela.

EKG sa má vykonať čo najskôr. Podľa potreby nasleduje EKG Holter alebo dlhodobá monitorácia srdcového rytmu, napríklad pomocou slučkového záznamníka približne na tri týždne.

Echokardiografia môže zahŕňať transtorakálne aj transezofageálne vyšetrenie. Posudzuje sa otvorené foramen ovale, pláty v aorte, vnútrosrdcové lézie a nálezy zistené pri základnom vyšetrení.

Laboratórne vyšetrenia

Laboratórne vyšetrenie zahŕňa krvný obraz, koagulačné parametre, základnú biochémiu, lipidový profil, vyšetrenie cukrovky, glykovaný hemoglobín, renálne a pečeňové testy.

Pri podozrení na protrombotický stav sa vyšetruje APTT, PT, D-dimér, proteín S, proteín C, faktor VIII, APC rezistencia, homocysteín, faktor II, faktor V Leiden a lupusový antikoagulans.

Etiologické došetrenie

Ak nie je príčina TIA jasná, diagnostika má za cieľ vylúčiť zúženie mozgových tepien alebo tepien na krku, poruchu srdcového rytmu a zdroj zrazeniny pochádzajúci zo srdca alebo z inej časti tela.

Etiologické došetrenie možno rozdeliť na základný panel vhodný pre každého pacienta, pokročilý panel indikovaný pri negatívnom základnom vyšetrení a detailný panel používaný najmä u mladších pacientov pri negatívnych základných a pokročilých vyšetreniach.

Diferenciálna diagnostika

Pri TIA je potrebné odlíšiť iné stavy, ktoré môžu napodobňovať cievnu mozgovú príhodu. Patria sem najmä epileptický záchvat, migréna s aurou, poruchy metabolizmu, poruchy vedomia a iné neurologické ochorenia.

V prípade diagnostických pochybností možno doplniť EEG. Opakované uniformné ataky môžu skôr svedčať pre patológiu na úrovni periférnych tepien, vetiev Willisovho okruhu alebo arteriol, prípadne pre inú etiológiu.

Klasifikácia prechodných mozgových ischémií a príbuzných syndrómov

Prechodná mozgová ischémia a príbuzné syndrómy patria do skupiny G45 - prechodné mozgové ischemické ataky a príbuzné syndrómy. Do tejto skupiny patrí tranzitórny ischemický atak mozgu.

Nepatrí sem mozgový infarkt potvrdený zobrazovacou technikou, ktorý sa kóduje v skupine I63, ani mozgová ischémia u novorodencov, ktorá patrí do skupiny P91. Pri položkách G45 sa používa päťmiestny kód.

Medzi príbuzné cievne mozgové syndrómy patria aj syndróm strednej mozgovej tepny, syndróm prednej mozgovej tepny, syndróm zadnej mozgovej tepny, syndróm cievneho postihnutia mozgového kmeňa, syndróm cievneho postihnutia mozočka a lakunárne syndrómy.

Liečba TIA

Po realizácii vyšetrení nasadzuje neurológ podľa zistenej alebo najpravdepodobnejšej príčiny liečbu okamžite. Výber liečby závisí od toho, či je príčinou ateroskleróza, ochorenie malých ciev, kardioembolizácia, porucha zrážania alebo iný mechanizmus.

Protidestičková liečba

Pri aterosklerotickej príčine sa najčastejšie používa protidestičková, teda antiagregačná liečba. Medzi používané lieky patria kyselina acetylsalicylová a klopidogrel.

Najčastejšie sa pacientom nasadzuje antiagregačná liečba, napríklad Anopyrin, Aspirin, Trombex, Zyllt, Klopigamma a iné názvy. Klopidogrel môže byť alternatívou k aspirínu.

V určitých situáciách môže lekár predpísať klopidogrel a aspirín spolu približne 30 dní po TIA. Tikagrelor a aspirín možno podávať jeden mesiac na zníženie rizika opakovanej mozgovej príhody.

Pri ischemickej príhode malého rozsahu môže byť vhodná dočasná duálna protidestičková liečba počas troch týždňov až troch mesiacov, po ktorej sa pokračuje monoterapiou.

Antikoagulačná liečba

Menej často sa pri potvrdenom srdcovom ochorení alebo poruche srdcového rytmu nasadzuje antikoagulačná liečba. Antikoagulanciá ovplyvňujú proteíny systému zrážania namiesto funkcie krvných doštičiek.

Pri fibrilácii predsiení sú prvou voľbou priame perorálne antikoagulanciá. Používané môžu byť napríklad Xarelto, Eliquis, Pradaxa alebo Lixiana. Medzi injekčné antikoagulanciá patria Clexane a Fraxiparine.

Antikoagulanciá zahŕňajú aj warfarín a heparín. Heparín sa používa krátkodobo a pri liečbe TIA sa používa zriedkavo.

Ak je antikoagulačná liečba kontraindikovaná, možno v určitých prípadoch zvážiť uzáver uška ľavej predsiene. Pri paradoxnej embólii cez otvorené foramen ovale je metódou voľby uzavretie okludérom.

Liečba zúženia krčných tepien

Karotická endarterektómia môže byť odporúčaná pri stredne alebo silne zúženej krčnej tepne. Ide o preventívny chirurgický zákrok, pri ktorom sa z krčnej tepny odstránia aterosklerotické pláty skôr, ako môže dôjsť k ďalšej TIA alebo cievnej mozgovej príhode.

Medzi ďalšie možnosti patrí karotická angioplastika alebo stentovanie. Pri angioplastike sa na otvorenie upchatej tepny použije balónikové zariadenie a následne sa vloží malý stent, aby tepna zostala otvorená.

Indikáciou endarterektómie je hemodynamicky významná stenóza vnútornej krčnej tepny na krku. Extra-intrakraniálna anastomóza sa zvažuje pri úplnom uzávere vnútornej krčnej tepny, pričom jej princípom je priviesť krv do oblasti, v ktorej ešte nevznikol dokončený infarkt.

Akútna liečba pri rozvinutej ischemickej cievnej príhode

Ak príznaky neustúpia alebo zobrazovacie vyšetrenie preukáže mozgový infarkt, pacient sa lieči ako akútna ischemická cievna mozgová príhoda. Medzi rekanalizačné postupy patrí intravenózna trombolýza a mechanická trombektómia.

Štandardný terapeutický interval pre intravenóznu trombolýzu je 4,5 hodiny od vzniku príznakov. Štandardný terapeutický interval pre mechanickú trombektómiu je 6 hodín od vzniku prvých príznakov.

V niektorých prípadoch možno tieto intervaly predĺžiť podľa nálezu na multimodálnom zobrazovaní, pri vybraných skupinách pacientov až na 24 hodín. Preto je vhodné bezprostredne konzultovať iktové centrum pri cievnej mozgovej príhode do 24 hodín od vzniku príznakov.

Zmena životného štýlu a sekundárna prevencia

Pacient s diagnózou TIA by mal okamžite upraviť životný štýl a návyky. Dôležité je prestať fajčiť, nepiť nadmerné množstvo alkoholu, redukovať hmotnosť, pravidelne sa hýbať a kontrolovať krvný tlak, cholesterol a cukrovku.

• prestať fajčiť,
• vyhýbať sa nadmernej konzumácii alkoholu,
• udržiavať zdravú telesnú hmotnosť,
• pravidelne cvičiť,
• obmedziť rýchle občerstvenie a potraviny s transmastnými a nasýtenými tukmi,
• jesť dostatok zeleniny a ovocia,
• kontrolovať krvný tlak,
• sledovať hladinu cholesterolu,
• liečiť cukrovku a ďalšie kardiovaskulárne ochorenia,
• neužívať nelegálne drogy.

Pravidelná fyzická aktivita, hoci aj 30 minút denne, môže pomôcť znižovať rizikové faktory TIA. Ukončenie fajčenia nie je zárukou, že sa TIA nevyskytne, pretože fajčenie nie je jedinou príčinou, ale pravdepodobnosť ochorenia sa tým znižuje.

Sekundárna prevencia spočíva v prevencii opakovania príhody a závisí od jej etiológie. Pri embolizačnej príčine sa zvažuje antikoagulačná liečba, pri aterosklerotickej príčine protidestičková liečba a pri významnej karotickej stenóze endarterektómia alebo stenting.

tags: #prechodne #mozgove #ischemicke #ataky #a #pribuzne