Proximálna diabetická neuropatia: príznaky, diagnostika a liečba

Proximálna diabetická neuropatia, známa aj ako diabetická amyotrofia alebo proximálna motorická amyotrofia, je menej častá forma diabetickej neuropatie, ktorá postihuje najmä starších ľudí s diabetes mellitus 2. typu. Zvyčajne zasahuje jednu stranu tela, predovšetkým oblasť stehna, zadku, bedra, brucha a priľahlej časti dolnej končatiny.

Typickým prejavom je intenzívna bolesť v postihnutej oblasti, ktorá býva výraznejšia v noci, spolu so svalovou slabosťou, ochabovaním svalstva, prudkou stratou hmotnosti a ťažkosťami pri vstávaní alebo chôdzi. Včasné lekárske vyšetrenie je dôležité na potvrdenie diagnózy, vylúčenie iných príčin a začatie liečby zameranej na metabolickú kompenzáciu diabetu, zvládnutie bolesti a podporu funkcie postihnutých svalov.

Čo je diabetická neuropatia

Diabetes mellitus spôsobuje celé spektrum periférnych neuropatických komplikácií vrátane akútnych a chronických foriem a postihuje všetky úrovne periférneho nervu, počnúc nervovým koreňom a končiac distálnym axónom. Diabetická neuropatia (DN) je poškodenie nervov u diabetikov po vylúčení iných príčin, ktoré sa prejavujú typickými príznakmi (parestézie, dyzestézie, pokojová bolesť) alebo prebieha asymptomaticky.

Na diabetickú neuropatiu (DN) sa v súčasnosti pozeráme ako na heterogénne ochorenie s odlišnými patogenetickými mechanizmy u rozdielnych klinických syndrómov. Ide o najčastejšiu mikrovaskulárnu komplikáciu diabetu.

V minulosti sa vnímala ako neskorá a nevyhnutná, v súčasnosti sa ale zdá, že diabetická neuropatia sa vyskytuje už pri poruche glukózovej tolerancie a môže byť dokonca prvým príznakom diabetu. Údaje o prevalencii DN sú odlišné (v závislosti od definície), vyskytuje sa od 10 % (ak sa berú do úvahy len klinické prejavy) až po 90 % (ak sa berú do úvahy neurofyziologické prejavy), v priemere sa vyskytuje asi u 50 % všetkých diabetikov.

Postavenie proximálnej neuropatie medzi diabetickými neuropatiami

Najčastejšiou formou DN je distálna symetrická polyneuropatia (DSPN), ktorá často prebieha zákerne a bezpríznakovo a jej najzávažnejšou komplikáciou je diabetická noha. Okrem distálnej symetrickej polyneuropatie sa vyskytujú aj autonómne, fokálne, multifokálne a proximálne formy poškodenia nervov.

V literatúre sa uvádza pomerne veľký počet klasifikácií diabetickej neuropatie, jednou z nich je rozdelenie na generalizované symetrické neuropatie (neuropatia akútna senzitívna, akútna bolestivá, hyperglykemická, liečbou vyvolaná, distálna symetrická senzitívno-motorická, autonómna) a fokálne a multifokálne neuropatie (neuropatia kraniálna, torakoabdominálna, fokálna končatinová, proximálna motorická amyotrofia).

Proximálna diabetická neuropatia a diabetická amyotrofia

Proximálna neuropatia je menej známy typ neuropatie, ktorý môžeme poznať aj pod názvom diabetická amyotrofia. Objavuje sa najmä u starších ľudí trpiacich cukrovkou druhého typu a zasahuje zvyčajne iba jednu stranu tela, konkrétne na stehnách, zadku, bokoch, bruchu a nohách.

Ide o formu diabetickej neuropatie s výrazným postihnutím motorických funkcií. Klinický obraz závisí od typu postihnutých nervových vlákien. Postihnutie motorických vlákien sa prejavuje stratou svalového tonusu a progresívnou atrofiou vnútorných svalov nohy s následným vznikom kladivkových prstov a prominujúcich metatarzov.

Proximálna neuropatia sa môže rozvinúť náhle alebo postupne a jej prejavy môžu výrazne obmedziť pohyb, stabilitu a samostatnosť pacienta. Ťažkosti pri vstávaní, chôdzi alebo pri prekonávaní schodov súvisia najmä s oslabením svalov v oblasti bedra a stehna.

Príznaky proximálnej diabetickej neuropatie

Proximálna neuropatia sa prejavuje najmä intenzívnou bolesťou v postihnutých miestach, pričom záchvaty sú najhoršie počas noci. Bolesť môže byť pálivá, vystreľujúca alebo inak nepríjemná a často sa objavuje v oblasti stehna, bedra, zadku alebo dolnej časti chrbta.

• intenzívna bolesť v oblasti stehna, zadku, bokov, brucha alebo nôh,
• zhoršenie bolesti počas nočných hodín,
• prudká strata hmotnosti,
• ochabovanie svalstva,
• slabosť v nohách,
• problémy pri vstávaní,
• zhoršenie chôdze a stability,
• strata niektorých automatických reflexov.

Medzi ďalšie príznaky proximálnej neuropatie patria prudká strata hmotnosti, ochabovanie svalstva, opuch v oblasti brucha, slabosť v nohách a problémy pri vstávaní, strata niektorých automatických reflexov.

Svalová slabosť môže nasledovať po začiatku bolesti alebo sa s ňou môže objaviť súčasne. Postihnuté svaly postupne strácajú objem a silu, čo môže viesť k viditeľnému asymetrickému rozdielu medzi pravou a ľavou dolnou končatinou.

Rozdiel medzi proximálnou a distálnou neuropatiou

Distálna symetrická polyneuropatia postihuje predovšetkým najvzdialenejšie časti končatín, najmä chodidlá a prsty na nohách, pričom príznaky bývajú obojstranné a často sa šíria smerom nahor. Proximálna neuropatia sa naopak typicky prejavuje bolesťou a slabosťou v oblasti stehna, bedra alebo zadku a zvyčajne postihuje jednu stranu tela.

Pri distálnej neuropatii dominujú poruchy citlivosti, pálenie, mravenčenie a riziko nepozorovaných poranení chodidiel. Pri proximálnej diabetickej neuropatii sú výraznejšie bolesť, svalová slabosť, úbytok svalstva a problémy s pohybom.

Postihnutie senzitívnych vlákien sa prejavuje spontánne vznikajúcimi nepríjemnými pocitmi parestézií, pálením a neuropatickou bolesťou, ktoré sa charakteristicky zhoršujú v pokoji a najmä v nočných hodinách. Úľavu často prináša pohyb nôh či studené obklady - čo odlišuje neuropatickú bolesť od vaskulárnej.

Prečo diabetes poškodzuje nervy

Diabetes mellitus je chronické ochorenie, ktoré ovplyvňuje schopnosť tela regulovať hladinu glukózy v krvi. Pokiaľ sa u diabetika zvýši hladina glukózy v krvi nad normu, nastáva tzv. hyperglykémia, ktorá negatívne ovplyvňuje množstvo procesov v tele potrebných pre správne fungovanie organizmu.

Predovšetkým má hyperglykémia vplyv na pružnosť ciev, ktoré následkom toho nezvládajú dodať bunkám potrebnú energiu v podobe kyslíka a živín. Pri dlhodobo neliečenom diabete môže dochádzať k poškodeniu štruktúry a funkcie nervov, kedy vzniká tzv. diabetická neuropatia.

Diabetická neuropatia vzniká kvôli vysokej hladine triglyceridov a glukózy v krvi, pričom postihuje najmä dlhoročných cukrovkárov. Ochorenie sa ako komplikácia pri cukrovke nevyhýba pacientom s prvým i druhým typom.

Poškodenie nervov súvisí aj s poruchou ich prekrvenia a s metabolickými zmenami, ktoré vznikajú pri dlhodobo nepriaznivej kompenzácii diabetu. Riziko preto nemožno posudzovať iba podľa aktuálnej hodnoty glykémie, ale aj podľa trvania ochorenia a ďalších pridružených faktorov.

Rizikové faktory proximálnej diabetickej neuropatie

Okrem už známych rizikových faktorov ako sú trvanie diabetu či dlhodobá úroveň metabolickej kontroly sa ako dôležité ukazujú kardiovaskulárne faktory (hypertenzia, hyperlipidémia, obezita), vek, fajčenie a prekonanie opakovaných epizód ketoacidózy.

• dlhé trvanie diabetu,
• dlhodobo nedostatočná metabolická kontrola,
• výkyvy hladín cukru v krvi, najmä hyperglykémia,
• vyšší vek,
• hypertenzia,
• hyperlipidémia,
• obezita a nadváha,
• fajčenie,
• poškodenie obličiek,
• opakované epizódy ketoacidózy.

Poškodenie obličiek - obličky s obmedzenou funkciou nie sú schopné dostatočne filtrovať toxíny, ktoré môžu poškodiť nervy. Fajčenie - fajčením sa zužujú cievy a zhoršuje prekrvenie končatín.

Neuropatia sa môže zhoršovať celé roky a poškodzovať nervy bez toho, aby si to pacient vôbec všimol. Včasné zachytenie neurologických príznakov preto umožňuje skôr posúdiť riziko ďalšieho funkčného zhoršovania.

Diagnostika proximálnej diabetickej neuropatie

Diagnostika vychádza z charakteru bolesti, rozloženia svalovej slabosti, časového priebehu ťažkostí, údajov o diabete a fyzikálneho a neurologického vyšetrenia. Pri proximálnej neuropatii je dôležité zaznamenať, či sú príznaky jednostranné, či sa zhoršujú v noci a či sú sprevádzané úbytkom hmotnosti alebo atrofiou svalov.

Veľký význam má včasná diagnostika diabetickej neuropatie, na včasné podchytenie pacientov s možnosťou terapeutickej intervencie. Neuropatia sa dá pomerne ľahko diagnostikovať už na úrovni primárnej starostlivosti jednoduchými neinvazívnymi vyšetrovacími metódami.

Anamnéza a klinické vyšetrenie

Anamnéza - pokojové nepríjemné pocity (mravenčenie) až bolesti rôzneho charakteru na predkoleniach a nohách, ktoré sa zväčša pri chôdzi zmierňujú a sú časté najmä v noci. Pri proximálnej neuropatii sa osobitne zisťuje bolesť a slabosť v oblasti stehna, bedra, zadku a nôh, ako aj problémy pri vstávaní.

Pri neurologickom vyšetrení sa hodnotí svalová sila, svalový objem, reflexy, citlivosť, chôdza a schopnosť postaviť sa zo sedu. Strata niektorých automatických reflexov a zníženie svalovej sily podporujú podozrenie na motorické postihnutie.

Neinvazívne vyšetrovacie metódy

• vyšetrenie vibračnej citlivosti - 128 Hz kalibrovanou ladičkou,
• vyšetrenie vibračného prahu biothesiometrom,
• vyšetrenie taktilnej citlivosti - 10 g Semmesovým-Weinsteinovým monofilamentom,
• vyšetrenie algickej citlivosti - nezahroteným ostrým predmetom,
• vyšetrenie termickej citlivosti - skúmavkou naplnenou teplou a studenou vodou,
• vyšetrenie reflexov - reflex Achillovej šľachy.

Pri podozrení na proximálnu diabetickú neuropatiu môžu byť potrebné aj ďalšie vyšetrenia na odlíšenie iných ochorení nervových koreňov, periférnych nervov, svalov alebo ciev. Pri nejasnom klinickom obraze sa môže zvažovať odborné neurologické vyšetrenie a neurofyziologické vyšetrenie.

Nie každý jednostranný bolestivý syndróm u diabetika musí byť spôsobený proximálnou neuropatiou. Podobné ťažkosti môžu sprevádzať aj ochorenia chrbtice, útlak nervov, ochorenia bedrového kĺbu, cievne poruchy alebo iné neurologické ochorenia, preto je potrebné odborné posúdenie.

Liečba proximálnej diabetickej neuropatie

Kauzálnou liečbou je čo najlepšia metabolická kompenzácia diabetu, etiopatogeneticky zdôvodnená je liečba kyselinou αlipoovou, v symptomatickej liečbe sa používajú tricyklické antidepresíva, antiepileptiká, analgetiká a vitamíny skupiny B.

V prevencii rozvoja neuropatie majú rozhodujúce miesto kontrola glykémie, úprava životného štýlu a cvičenie. Liečebný postup sa prispôsobuje intenzite bolesti, rozsahu svalovej slabosti, celkovému zdravotnému stavu a prítomnosti ďalších komplikácií diabetu.

Metabolická kompenzácia diabetu

Najdôležitejším základom liečby je čo najlepšia metabolická kompenzácia diabetu. Stabilná kontrola glykémie môže znižovať riziko ďalšieho poškodzovania nervov, hoci už vzniknuté nervové poškodenie nemusí okamžite ustúpiť.

Diabetici by si mali dávať pozor najmä na svoju hmotnosť, sledovať, či sa na končatinách neobjavujú zmeny a kľúčová je prísna disciplína zameraná na udržiavanie stabilnej hladiny cukru v krvi.

Liečba bolesti

Neuropatická bolesť môže významne narúšať spánok, pohyb, náladu aj každodenné fungovanie. Terapia neuropatickej bolesti je potrebná najmä z hľadiska zlepšenia celkovej kvality života diabetikov.

V symptomatickej liečbe sa používajú tricyklické antidepresíva, antiepileptiká a analgetiká. Výber lieku, jeho dávkovanie a sledovanie účinku patria do rúk lekára, pretože liečba musí zohľadniť vek, funkciu obličiek, kardiovaskulárne ochorenia a ďalšie lieky.

Rehabilitácia a pohyb

Pri svalovej slabosti a atrofii má význam rehabilitácia zameraná na zachovanie svalovej sily, rozsahu pohybu, stability a bezpečnej chôdze. Cvičenie je potrebné prispôsobiť aktuálnej funkčnej kapacite pacienta a vykonávať ho s ohľadom na riziko pádu alebo preťaženia.

V prevencii rozvoja neuropatie majú rozhodujúce miesto kontrola glykémie, úprava životného štýlu a cvičenie. Pravidelný primeraný pohyb môže podporiť celkovú kondíciu a pomôcť udržať funkciu oslabených svalov.

Starostlivosť o dolné končatiny

Poškodenie nervov sa prejavuje znížením vnímania bolesti, zmien teploty, trenia a citlivosti na dotyk. Kvôli diabetikovej neschopnosti vnímať bolestivé podnety v daný okamih tak dochádza k neskorému odhaleniu rán na koži.

Diabetici následkom toho majú zvýšené riziko vzniku rán a aj ich hojenie môže byť komplikovanejšie. Hyperglykémia má vplyv na pružnosť ciev, ktoré následkom toho nezvládajú dodať bunkám potrebnú energiu v podobe kyslíka a živín.

Prejavuje sa tiež v oslabení prirodzenej obranyschopnosti tela, pretože dochádza k narušeniu funkcie bielych krviniek bojovať proti baktériám. Uvedené komplikácie potom majú za následok častejší vznik rán, infekcií a všeobecne aj pomalšie hojenie.

• pravidelne sledovať kožu dolných končatín a chodidiel,
• venovať pozornosť zmenám farby, opuchu, pľuzgierom a ranám,
• kontrolovať stav kože aj vtedy, keď poranenie nebolí,
• pri nehojacej sa rane alebo známkach infekcie vyhľadať lekára,
• absolvovať pravidelné kontroly u diabetológa alebo iného príslušného odborníka.

Spolupráca medzi pacientom a lekárom je kľúčová pre úspešnú liečbu diabetu a prevenciu komplikácií. Pravidelné preventívne prehliadky u špecialistu (diabetológ, internista, praktický lekár so špecializáciou) pomáhajú včas odhaliť prípadné komplikácie a zabrániť im v ďalšom progrese.

Informovanosť pacienta o jeho zdravotnom stave a dodržiavaní lekárskych pokynov potom môžu výrazne zlepšiť kvalitu života diabetika a znížiť riziko vážnych následkov tohto chronického ochorenia.

Ďalšie formy diabetickej neuropatie

Distálna symetrická polyneuropatia

Najčastejšia forma DN je distálna symetrická polyneuropatia (DSPN), ktorá často prebieha zákerne a bezpríznakovo a jej najzávažnejšou komplikáciou je diabetická noha. Postihnuté sú predovšetkým dolné končatiny, ale v niektorých prípadoch môžu byť zasiahnuté aj ruky.

Periférna neuropatia poškodzuje nervy v končatinách, pričom zasahuje najmä chodidlá, nohy a v niektorých prípadoch dlane. Prejavuje sa zníženou citlivosťou na dotyk, bolesť či zmeny teploty, no výnimkou nie je ani naopak precitlivenosť na vonkajšie podnety.

Okrem nižšej alebo naopak vyššej citlivosti má táto forma neuropatie aj ďalšie príznaky: kŕče, opuchy, mravenčenie, zhoršená rovnováha. Z neošetrených rán sa stávajú zdroje infekcie alebo hnisavých pľuzgierov, ktoré sa ťažko hoja.

Autonómna neuropatia

Autonómna neuropatia poškodzuje najmä nervy zodpovedné za nevedomé procesy v organizme a činnosť orgánov ako srdce, oči, tráviaca sústava či pohlavné orgány. Spektrum možných príznakov je také široké, že bez odborného vyšetrenia je ľahké zameniť tieto zdravotné problémy za nejaké iné ochorenie.

V závislosti od postihnutých miest medzi časté príznaky autonómnej neuropatie patria tiež problémy s prehĺtaním, zhoršená reakcia ošoviek na svetlo, strata chuti do jedla, časté výkyvy telesnej teploty, inkontinencia, problémy s tlakom, dýchavičnosť a nadmerné potenie.

Ohnisková neuropatia

Ohnisková neuropatia je najzriedkavejšia forma, ktorá vo väčšine prípadov časom zmizne aj bez liečby. Vyznačuje sa bolesťou v jednej oblasti, najčastejšie v oblasti zápästia, chodidla, panvy a hrudníka, kde môže pripomínať bolesť pri infarkte.

Ohnisková neuropatia môže tiež zasiahnuť nervy súvisiace so zrakom, čo spôsobuje dvojité videnie, bolesti oka a problémy so zaostrením. Najčastejšie sa tento typ neuropatie prejavuje ako zápal karpálneho tunela.

Kedy vyhľadať lekára

Vyšetrenie je potrebné pri novej alebo zhoršujúcej sa bolesti stehna, bedra, zadku alebo dolnej končatiny, najmä ak je bolesť jednostranná a výraznejšia v noci. Lekára treba kontaktovať aj pri novej svalovej slabosti, viditeľnom úbytku svalstva, ťažkostiach pri vstávaní alebo pri zhoršení chôdze.

Neodkladné posúdenie si vyžaduje aj náhle výrazné zhoršenie sily, rozsiahla porucha citlivosti, vznik rany alebo známky infekcie. Pri bolesti na hrudníku, dýchavičnosti alebo iných príznakoch, ktoré môžu súvisieť s akútnym ochorením, je potrebné vyhľadať urgentnú zdravotnú pomoc.

tags: #proximalna #diabeticka #neuropatia