Vrodené poškodenie mozgu u dieťaťa: prejavy, príčiny, diagnostika a liečba

Vrodené poškodenie mozgu u dieťaťa označuje širokú škálu klinických prejavov poškodenia mozgu, ktoré vzniklo počas vnútromaternicového vývoja, pri pôrode alebo v prvých mesiacoch života. Môže sa prejavovať od menej závažných pohybových porúch bez mentálneho poškodenia až po ťažké poruchy hybnosti spojené s ťažkým mentálnym poškodením.

Najčastejším klinickým obrazom je detská mozgová obrna (DMO), teda skupina trvalých porúch hybnosti a držania tela, ktoré vedú k obmedzeniu činnosti. DMO je neprogresívne postihnutie vyvíjajúceho sa mozgu, ale nie je nemenné: jednotlivé príznaky sa môžu počas života meniť a vhodná liečba môže zlepšiť funkčné schopnosti, samostatnosť aj kvalitu života dieťaťa.

Čo znamená vrodené poškodenie mozgu

Pod týmto názvom sa rozumie široká škála klinických prejavov poškodenia mozgu u detí - od menej závažných pohybových porúch bez mentálneho poškodenia až po ťažké poruchy hybnosti spojené s ťažkým mentálnym poškodením.

Detská mozgová obrna (DMO) je porucha centrálnej kontroly hybnosti a ochorenie nervového systému. Ochorenie postihuje motorický vývoj dieťaťa a môže byť vrodené alebo získané. Nastáva porucha na úrovni hybnosti, koordinácie a celkovej kontroly pohybu.

Detská mozgová obrna (tiež DMO, cerebrálna paréza) je termínom pre poruchu motorických funkcií, ktoré sa zjavia vo včasnom veku a sú charakterizované zmenou svalového napätia. To sa prejavuje neschopnosťou udržiavať normálnu polohu a uskutočňovať prirodzené pohyby.

Motorické prejavy, napríklad abnormálne zvýšenie svalového napätia - tzv. spasticita, narušená koordinácia, mimovoľné pohyby alebo ich kombinácia, bývajú často sprevádzané zmenami psychiky, reči, zraku, sluchu, epilepsiou a sekundárnymi muskuloskeletálnymi problémami.

DMO je neprogresívne postihnutie s možnosťou zmeny podmienenej vývinom a zrením centrálneho nervového aparátu (CNS). Vzniká z poškodenia mozgu pred jeho „dozretím“.

DMO nie je ochorenie infekčné. Deti v prvom roku sa očkujú proti mozgovej obrne - poliomyelitíde - čo je obrna spôsobená infekciou.

Výskyt a koho sa poškodenie týka

Výskyt detskej mozgovej obrny sa udáva približne u 2 až 3 detí na 1000 živonarodených detí. V súčasnosti sa uvádza aj výskyt 3 prípadov na 1000 narodených detí.

Podľa posledných populačných štúdií sa DMO vyskytuje u 1 až 3, respektíve 2 až 5 detí na 1000 živonarodených, čo na Slovensku predstavuje asi 10 000 detí.

Najčastejšie však touto diagnózou bývajú postihnuté predčasne narodené deti. Viac ako polovica závažne postihnutých detí pochádza z vysoko rizikovej skupiny nedonosených.

Nezrelosť a nízka pôrodná hmotnosť patria medzi rizikové faktory nepriaznivej prognózy. Komplikácie vyplývajúce z nezrelosti, ako je krvácanie a poruchy prekrvenia spojené s hypoxiou v mozgu, nedostatočná výživa, infekcie a zmyslové poruchy, to všetko môže spôsobiť DMO, deficit v oblasti kognitívnych schopností, ale aj poruchy pozornosti s hyperaktivitou.

Zvýšené prežívanie predčasne narodených detí pred ukončeným 37. týždňom tehotnosti a detí s nízkou pôrodnou hmotnosťou pod 2500 g viedlo k nárastu DMO. Medzi deťmi s extrémne nízkou pôrodnou hmotnosťou pod 1000 g je výskyt DMO stále vysoký.

DMO sa môže týkať rovnako donosených, ako aj nedonosených detí. Dôsledky sú však rôzne.

Obdobia, v ktorých môže poškodenie vzniknúť

Detská mozgová obrna vzniká v dôsledku poškodenia nervového systému dieťaťa buď v maternici, alebo po narodení. V dôsledku rôznych faktorov je postihnutý mozog dieťaťa, najmä oblasti zodpovedné za pohyb.

Poruchy spojené s DMO môžu vzniknúť počas tehotenstva (prenatálne), počas pôrodu (perinatálne) alebo krátko po narodení (postnatálne), v dôsledku nezrelosti mozgu a celého centrálneho nervového systému.

Prenatálne príčiny

Medzi najčastejšie príčiny neurovývojových ochorení patria inzulty pôsobiace v priebehu tehotenstva, ako sú nedostatočné prekrvenie a okysličenie mozgu, prevažne vírusové infekcie matky, toxíny ako alkohol, drogy a lieky, vyššie riziko predstavuje viacplodová gravidita a rozmanité genetické poruchy.

• ochorenia matky počas tehotenstva;
• infekcie počas tehotenstva - toxoplazmóza, rubeola, HIV a herpetická infekcia;
• poruchy funkcie placenty a placentálneho obehu;
• nedostatočná výživa matky;
• nedostatočný rast plodu v maternici;
• poruchy štítnej žľazy u matky;
• poruchy krvného obehu u matky;
• röntgenové žiarenie;
• genetické činitele a génové mutácie;
• viacpočetné tehotenstvo;
• intoxikácia plodu alkoholom, drogami alebo inými chemickými látkami;
• krvácanie do mozgu, najmä u predčasne narodených detí;
• hypoxicko-ischemické poškodenie mozgu.

Tieto faktory sa podľa jedného z uvedených prehľadov podieľajú na vzniku DMO až v 80 % prípadov. Podľa novších vedeckých odhadov až 30 % DMO vzniká na podklade genetických a epigenetických faktorov.

Environmentálne vplyvy, ako sú rôzne toxíny, cigaretový dym a pesticídy, môžu viesť k vzniku spontánnych génových mutácií.

Perinatálne príčiny

Ďalšie faktory vyúsťujúce do DMO pôsobia v období počas pôrodu. Najčastejšie ide o pôrodnú asfyxiu, teda nedostatočné okysličenie mozgu, priamu traumu mozgu pri komplikovaných pôrodoch, infekcie a ďalšie komplikácie.

• dlhotrvajúci alebo nepostupujúci pôrod;
• pôrod s koncom panvovým;
• kliešťový pôrod;
• asfyxia novorodenca;
• komplikácie pri pôrode;
• nedonosenosť alebo prenášanie plodu;
• zápal plodových obalov na konci tehotenstva;
• stavy, pri ktorých je dieťa ohrozené nedostatkom kyslíka.

Pôrod patrí medzi vysoko rizikové etapy v živote dieťaťa. Väčšina novorodencov sa z hypoxického inzultu veľmi rýchlo spamätá.

Prerušenie krvného zásobenia a nedostatok kyslíka pre mozog dieťaťa môžu však znamenať aj zvýšené riziko perinatálnej asfyxie, ktorá môže spôsobiť poškodenie neurónov s rozvojom hypoxicko-ischemickej encefalopatie a nepriaznivou prognózou dieťaťa.

Samotné faktory, ktoré ohrozujú dieťa v maternici, môžu súvisieť s funkciou placenty, do úvahy však prichádzajú aj genetické, infekčné a metabolické príčiny a v približne 20 % je príčina neznáma.

Postnatálne príčiny

Ďalšie faktory vyúsťujúce do DMO pôsobia v prvých mesiacoch života dieťaťa. Patria medzi ne infekcie, poruchy dýchania, srdcové ochorenia, úrazy a iné poškodenia mozgu.

• infekcia novorodenca so zlyhaním dýchania;
• infekcie mozgu a mozgových blán;
• vrodené ochorenie srdca s nedostatočným zásobením mozgu krvou;
• ťažká chudokrvnosť po pôrode;
• ťažká žltačka;
• porucha príjmu potravy;
• úraz alebo krvácanie do mozgu;
• intoxikácie;
• infekcie dieťaťa do približne šiestich mesiacov života.

Nedostatok kyslíka a hypoxicko-ischemické poškodenie

Hypoxicko-ischemické postihnutie mozgu je nedostatok kyslíka pre plod v maternici. Nedostatok kyslíka spôsobí, že tkanivá plodu nemajú kyslík, ktorý je pre ne životne dôležitý.

Mozog je najcitlivejší na nedostatok kyslíka, a preto je ako prvý poškodený mozog. Vzniká ischémia, čiže mozog sa poškodí tak, že sa už nedá opraviť toto poškodenie.

Mnohé formy tejto choroby sa vyvinú následkom nedostatočného zásobovania mozgu kyslíkom pri pôrode. Postihnuté mozgové tkanivo, tiež nazývané penumbra, teda ischemický polotieň, je možné zachrániť alebo je možné toto postihnutie zmierniť pomocou prísunu zvýšenej hladiny kyslíka.

Terapeutická hypotermia, ktorá je dostupná aj v špecializovaných centrách, zlepšila prežívanie týchto detí a zvýšila ich šancu na dobrý psychomotorický vývin bez neurologických následkov.

Príznaky vrodeného poškodenia mozgu a DMO

Počiatočné klinické prejavy mozgovej obrny sa formujú v prvom roku života. Jednotlivé príznaky sa postupne hromadia, až kým si ich nevšimnú rodičia alebo lekár.

Obvykle sa ochorenie prejaví už počas prvých šiestich mesiacov života dieťaťa. Niekedy sa príznaky dajú zistiť hneď po narodení, najčastejšie sa však diagnóza stanoví až vo veku jedného alebo dvoch rokov.

Hlavným príznakom, ktorý môže naznačovať hrozbu detskej mozgovej obrny, sú pohybové poruchy, ktoré sa objavujú počas vývoja dieťaťa, najmä pri dôležitých zručnostiach, ako sú držanie hlavy, otáčanie sa z chrbta na brucho, sedenie, plazenie, státie a chôdza.

• oneskorený vývoj pohybových schopností;
• oneskorené otáčanie sa, plazenie, sedenie, státie alebo chôdza;
• zvýšený alebo znížený svalový tonus;
• stuhnutosť alebo ochabnutosť svalov;
• zlé držanie tela;
• asymetria v pohyboch;
• poruchy chôdze;
• poruchy rovnováhy a koordinácie;
• mimovoľné alebo nekontrolované pohyby;
• tras;
• atetóza, teda pomalé a ohybné mimovoľné pohyby;
• spasticita a zvýšené reflexy;
• poruchy rastu a neprospievanie;
• zvýšené slinenie;
• poruchy satia, prehĺtania a kŕmenia;
• oneskorený vývoj reči alebo chýbanie reči;
• poruchy zraku a sluchu;
• epileptické záchvaty;
• poruchy pozornosti, pamäti a učenia;
• bezôvodný nepokoj alebo príliš dlhý spánok.

Silné svalové napätie spolu so zvýšenými reflexmi, teda spasticita, sa často prejavuje ohýbaním tela dieťaťa na jednu stranu a asymetrickým postavením končatín.

Deti môžu vyjadrovať bezdôvodný nepokoj alebo mať príliš dlhý spánok. V správaní sa môže prejaviť nekľud, nestálosť, neposednosť, alebo naopak pomalosť, nezáujem, náladovosť a afektívna dráždivosť.

Pridružené poruchy a komplikácie

DMO je ochorenie, ktoré postihuje viacero oblastí: hybnosť, zrak, sluch, správanie, intelektové a kognitívne funkcie, pričom niekedy sa prejavujú epileptické záchvaty.

Postihnutie sa môže prejaviť v jednej alebo viacerých oblastiach. Najvýraznejšie zmeny sa prejavujú na svalovom a kostrovom systéme.

V mnohých prípadoch sa pridávajú aj senzorické poruchy. Detská mozgová obrna ovplyvňuje aj reč, vnímanie a emocionalitu.

Motorické a ortopedické komplikácie

Spasticita obmedzuje normálnu pohyblivosť, nedovoľuje spontánne naťahovať sval, čoho výsledkom je vynútené držanie, poruchy rastu svalov a vznik kontraktúr, teda skrátenie svalov a šliach, deformácií kĺbov a kostí.

Pri DMO postupne dochádza k obmedzeniu pohyblivosti v dôsledku zvýšeného svalového napätia a následne skracovania šľachového systému.

Spasticita tiež spôsobuje stuhnutosť kĺbov. Typické je ohnutie a vnútorné otočenie nôh v oblasti bedier, stuhnuté ohnutie lakťov, zápästí a kolien, otočenie palca dovnútra, postavenie chodidla na špičke a zakrivenie chrbtice.

Poruchy reči, prehĺtania a výživy

Medzi pridružené prejavy patria poruchy satia, prehĺtania a slinenia, oneskorený vývoj reči a poruchy artikulácie.

Oromotorická funkcia, teda pohyblivosť orgánov reči, môže byť narušená a spôsobovať artikulačné ťažkosti rôznej závažnosti. Typická môže byť dyzartria, teda porucha reči sprevádzaná poruchou dýchania, tvorby hlasu, modulácie hlasu a rezonancie.

Neprospievanie dieťaťa môže súvisieť s problémami s prehĺtaním. Niekedy je potrebné zaviesť sondu na príjem potravy cez ústa až do žalúdka alebo vytvoriť vývod zo žalúdka priamo von cez kožu.

• gastroezofageálny reflux;
• zápcha;
• zvýšené slinenie;
• vysoký výskyt zubných kazov;
• poruchy prehĺtania;
• nedostatočná výživa a neprospievanie.

Zrak, sluch a kognitívne funkcie

Pri DMO sa môžu vyskytnúť poruchy zraku, sluchu, komunikačných schopností, pozornosti, pamäti a učenia.

Deti môžu mať ťažkosti s vizuomotorickou koordináciou alebo s kontrolou vlastných pohybov. Problémy sa objavujú aj v oblasti koncentrácie; deti sa ľahko unavia.

Ich pamäť môže byť fragmentovaná a nekonzistentná. Vývoj reči môže byť oneskorený alebo sa reč nemusí rozvinúť.

DMO neznamená automaticky mentálne postihnutie. Väčšina detí s DMO má normálnu alebo len mierne zníženú inteligenciu, pričom vhodná podpora im môže pomôcť dobre sa adaptovať.

Epilepsia

Epileptické záchvaty sa pri DMO pridružujú v 20 až 40 % prípadov. Iné údaje uvádzajú epilepsiu približne u 35 až 55 % detí s DMO.

DMO nevzniká z epilepsie, ale v dôsledku poškodenia mozgu je mozog náchylnejší na vznik epilepsie. Deti s hemiplégiou alebo kvadruplégiou sú najviac ohrozené.

Záchvat môže trvať od niekoľkých sekúnd po niekoľko minút. Pri opakovaných záchvatoch je potrebné neurologické sledovanie, EEG vyšetrenie a protizáchvatová liečba podľa odporúčania lekára.

Dýchacie a ďalšie zdravotné komplikácie

• zvýšené riziko častých zápalov pľúc;
• astma;
• zápal priedušiek a bronchiolitída;
• strata sluchu;
• zhoršovanie zraku;
• skorší nástup osteoporózy;
• psychologické ťažkosti, poruchy učenia a zvýšený výskyt depresie.

Pre pacientov s DMO je dôležité udržiavať správnu telesnú hmotnosť a výživu s vysokým príjmom vápnika, pretože u týchto detí je vyššie riziko skorého nástupu osteoporózy.

Formy detskej mozgovej obrny

V závislosti od miesta poškodenia mozgu rozoznávame niekoľko foriem DMO, ktoré sa môžu vzájomne kombinovať.

DMO sa rozdeľuje podľa porúch svalového tonusu na spastickú, dyskinetickú, ataktickú, hypotonickú a zmiešanú formu.

Spastická forma

Spastická forma je najčastejšia a tvorí približne 70 až 80 % všetkých prípadov DMO. Vyznačuje sa trvalo zvýšeným svalovým napätím.

Postihnuté svaly pôsobia stiahnuto a stuhnuto a na dotyk sú tuhé. Svalový tonus je zvýšený, svaly sú neustále v stave kontrakcie, čo bráni pohybovej činnosti.

Spastická forma sa podľa rozsahu postihnutia rozdeľuje na diparetickú, hemiparetickú, triparetickú a kvadruparetickú formu.

Spastická diparéza

Diparéza je motorické postihnutie primárne nôh, zvyčajne s relatívne menším postihnutím rúk. Je častá u predčasne narodených detí.

Menej vyvinutá ostáva dolná polovica tela počas rastu. Dochádza k zvýšeniu svalového tonusu na dolných končatinách.

V stoji sú nohy stočené dovnútra a stoj je typizovaný na prstoch nôh. Nohy majú ekvinovarózny charakter.

Ľahká forma môže viesť k minimálnym motorickým problémom, pričom manuálne schopnosti a mentálny vývoj bývajú v pásme priemeru. Pri závažnej spastickej diparéze dieťa nechodí a zaostávajú aj manuálne funkcie, reč a mentálny vývin.

Spastická hemiparéza

Hemiparéza znamená predominantne jednostranné postihnutie ruky a nohy na tej istej strane. Ide o postihnutie jednej celej polovice tela, ktoré je sprevádzané jednostrannou poruchou hybnosti, najčastejšie spastickej formy.

Spastická hemiparéza súvisí s postihnutím jednej hemisféry mozgu. Hemiparetické končatiny rastú pomalšie oproti zdravej strane.

Deti so spastickou hemiplégiou majú závažnejšie postihnutie v oblasti manuálnych funkcií. Epilepsia je znakom vážnej komplikácie pri infantilnej hemiparéze.

Spastická triparéza

Triparéza znamená postihnutie troch končatín. Zvyčajne postihuje obe nohy a jednu ruku alebo opačnú kombináciu.

Spastická triparetická forma je spojená s ťažkým postihnutím, ktoré sa z terapeutického hľadiska zvláda len veľmi ťažko.

Spastická kvadruparéza

Kvadruparetická alebo tetraparetická forma postihuje všetky štyri končatiny, hlavu a trup. V skutočnosti je celé telo funkčne znevýhodnené.

Bilaterálna spastická hemiparéza, označovaná aj ako kvadruparetická forma, patrí často medzi najťažšie a najzávažnejšie formy detskej mozgovej obrny.

Skoro vždy bývajú zjavné centrálne poruchy aj mozgových nervov v klinickej podobe pseudobulbárneho syndrómu. V rôznom rozsahu sa nachádzajú fatické poruchy a mentálna retardácia.

V prípade donosených detí po asfyxii alebo pri vrodených chybách mozgu vzniká kvadruparetická forma DMO. Prejavuje sa najzávažnejším postihnutím, motorický vývin stagnuje, dieťa nechodí, nehovorí, chýba mu schopnosť úchopu na rukách a vyvíja sa kvadruspasticita.

Dyskinetická forma

Dyskineticko-dystonická forma postihuje približne 20 % detí. V klinickom obraze dominuje porucha svalového napätia, ktorá sa včasnom veku prejavuje poruchami kŕmenia a hltania a neprirodzenými pohybmi dieťaťa.

V neskoršom veku prevládajú nekoordinované pohyby končatín a trupu a poruchy artikulácie reči. Intelekt takto postihnutých detí môže byť normálny.

Pri dyskinetickej forme dochádza k nekontrolovaným pohybom rúk alebo nôh; môžu byť pomalé a pružné alebo rýchle a trhavé. Niekedy sú postihnuté svaly tváre a jazyka, čo vedie k problémom s prehĺtaním a rečou.

Jedným z podtypov tejto formy je dystonická forma. Jej prejavom je nekonzistentný svalový tonus, keď obdobie úplného uvoľnenia vystrieda obdobie silného napätia.

Ataktická alebo mozočková forma

Mozočková, teda ataktická forma, je relatívne najvzácnejšia a predstavuje približne 5 až 10 % prípadov. Vzniká pri poškodení mozočka.

V popredí klinického nálezu je znížené svalové napätie, porucha rovnováhy a koordinácie a oneskorenie motorického vývoja dieťaťa.

Chôdza je neistá a chodidlá sú postavené široko od seba. Môže sa objaviť aj intenčný tremor, teda tras pri účelových pohyboch.

Hypotonická forma

Hypotonická forma sa prejavuje zníženým svalovým napätím. Dieťa je chabé, prítomné býva oslabenie svalových aj kĺbových štruktúr v zmysle hypermobility.

Typická je asynergia, teda porucha koordinácie a neschopnosť svalových skupín zosúladiť sa. Tým mizne aj dôslednosť cielených pohybov a celkový psychomotorický vývin je spomalený.

Zmiešaná forma

Pri zmiešanej forme nie je možné rozlíšiť príznaky iba jednej dominantnej formy, pretože príznaky rôznych typov sa prejavujú súčasne.

Častou kombináciou je spasticko-dyskinetický typ.

Rozdelenie podľa postihnutých častí tela

• Hemiplégia: postihuje jednu polovicu tela, pravú alebo ľavú.
• Diplegia: postihuje obe polovice tela, väčšinou však najmä nohy.
• Triplégia: postihuje tri končatiny.
• Tetraplégia alebo kvadriplégia: postihuje horné aj dolné končatiny.

Stupeň motorického postihnutia podľa GMFCS

Na hodnotenie hrubej motoriky sa používa systém klasifikácie hrubej motoriky, známy ako GMFCS.

Diagnostika vrodeného poškodenia mozgu

Diagnózu DMO stanoví detský neurológ na základe podrobného vyšetrenia, pričom je potrebné cielene vyšetrovať rizikové deti.

Vzhľadom na to, že plný klinický obraz DMO sa vyvinie zväčša až po niekoľkých mesiacoch, je pomerne náročné stanoviť diagnózu hneď po narodení.

Diagnóza je prakticky možná ihneď len pri veľmi ťažkých formách mozgového a telesného postihnutia. V ostatných prípadoch je nevyhnutné dynamicky sledovať vývoj dieťaťa.

Podozrenie na riziko rozvoja DMO možno vysloviť už v prvých týždňoch života na základe podrobného rozboru psychomotorického vývoja, neurologického vyšetrenia, polohových testov, ultrasonografie mozgu a ďalších zobrazovacích metód.

Rizikové deti je potrebné kontrolovať každé dva až tri týždne a kriticky hodnotiť existujúce poruchy.

Vyšetrenia používané pri diagnostike

• anamnéza a údaje o priebehu tehotenstva, pôrodu a popôrodného obdobia;
• neurologické vyšetrenie;
• hodnotenie svalového tonusu, reflexov a spontánnej motoriky;
• skríning psychomotorického vývoja pri preventívnych prehliadkach;
• polohové testy;
• ultrasonografia mozgu;
• počítačová tomografia (CT);
• magnetická rezonancia mozgu (MR alebo MRI);
• genetické vyšetrenia;
• metabolické vyšetrenia pri nejasnej príčine.

Charakter a rozsah poškodenia mozgu môže ozrejmiť sonografické vyšetrenie, CT alebo MR. Zobrazenie mozgu pomocou magnetickej rezonancie je vhodným pomocníkom pri hodnotení závažných zmien na mozgu z prognostického hľadiska v súvislosti s DMO.

Závažnejšie zmeny v zmysle periventrikulárnej lézie bielej hmoty mozgu možno spoľahlivo zachytiť pomocou MRI v termíne pôrodu nedonoseného dieťaťa.

Ak je dieťa donosené, lézie v hypotalame a bazálnych gangliách po asfyxii sa dajú zachytiť na piaty či šiesty deň po pôrode.

Pri nevyjasnených príčinách prichádzajú do úvahy špeciálne genetické a metabolické vyšetrenia.

Liečba a rehabilitácia

DMO nie je možné úplne vyliečiť, ale vhodnými intervenciami je možné zlepšiť funkčné schopnosti jedinca. Cieľom liečby je rozvíjať funkcie, ktoré dieťaťu chýbajú, zabrániť komplikáciám a podporiť čo najväčšiu samostatnosť.

V prípade potvrdenia diagnózy DMO je nevyhnutné čo najskôr začať liečbu s cieľom zlepšiť psychomotorický vývoj dieťaťa a zabrániť vzniku kontraktúr a deformácií.

Základom liečby je včasná, pravidelná a individuálne prispôsobená rehabilitácia. Najmä pri spastických formách DMO môže byť rehabilitácia celoživotná.

Včasná rehabilitácia, najmä počas prvého roku života, môže zlepšiť kvalitu života detí s DMO aj ich rodín.

Úloha neuroplasticity

Rehabilitácia je založená na vlastnosti, ktorá sa nazýva plasticita, teda schopnosť mozgu učiť sa nové veci a prispôsobovať sa im.

Rehabilitáciou učíme dieťa novým správnym stereotypom, eliminujeme patologické vzorce pohybov a snažíme sa zabezpečiť prevenciu proti spasticite a kontraktúram.

V rannom veku dieťaťa je prioritou v cvičení lokomócia, teda nácvik správnych lokomočných pohybových vzorcov. Cvičenia sú zamerané na cielené a prísne dodržanie postupnosti lokomočného štádia.

Rehabilitáciou sa snažíme dosiahnuť zlepšenie kvality základných funkcií pacienta, rozšírenie nedostatočného repertoáru funkčných aktivít s cieľom získania úplnej alebo čiastočnej nezávislosti a uľahčenie rodičom v dennej starostlivosti.

Rehabilitačné metódy

• Vojtova metóda;
• Bobathov koncept;
• kinezioterapia a fyzikálna terapia;
• masáže;
• proprioceptívna dynamická korekcia;
• komplexné integrálne rehabilitačné metódy;
• Therasuit, Fayova a Roodova metóda;
• orofaciálna stimulácia;
• senzorická integrácia a bazálna stimulácia;
• kinesiotaping;
• ergoterapia;
• logopedická terapia;
• virtuálna a robotická rehabilitácia;
• hipoterapia a vodoliečba;
• muzikoterapia a arteterapia;
• animal-assisted terapie;
• kúpeľná liečba.

Bobathov koncept sa zameriava na neurovývojové poruchy. Vojtova aktivačná metóda podporuje nácvik správnych pohybov prostredníctvom reflexného cvičenia.

V súčasnosti sa využívajú aj ortopedické pomôcky, ako sú dlahy, ortézy, ortopedická obuv a ďalšie technické pomôcky na liečebnú rehabilitáciu.

Lieky a botulotoxín

Veľkým prínosom v liečbe je botulotoxín, ktorý po aplikácii do spastických svalov uvoľní ich zvýšené napätie, umožní lepší rozsah pohybov a uľahčí rehabilitáciu a manipuláciu s deťmi.

Liečba môže zahŕňať centrálne myorelaxanciá a ďalšie lieky na zníženie svalového napätia. Pri epilepsii sa používajú protizáchvatové lieky.

Pri nezvládnuteľnom svalovom napätí je potrebné ortopedické vyšetrenie. Ortopéd môže indikovať operáciu alebo predpísať ortézy chrbtice, ortopedické topánky a iné pomôcky.

Chirurgická liečba

V prípade deformácií treba zvažovať operačný zákrok. Chirurgická liečba sa zameriava na predĺženie šliach, zníženie tonusu postihnutých svalov, opravu poškodených kĺbov alebo korekciu skoliózy.

Operácie môžu zlepšiť funkciu, pričom dôvodom na zákrok môže byť aj zmiernenie bolesti.

Dieťa však musí byť na operačný výkon dostatočne vyspelé a po operácii musí spolupracovať. Po operačnej liečbe je nevyhnutná nadväzujúca rehabilitácia.

Hyperbarická oxygenoterapia

Liečba pomocou hyperbarickej oxygenoterapie môže byť doplnkovou pomocou pri liečbe detskej mozgovej obrny. Hyperbarická oxygenoterapia zvyšuje prísun kyslíka do tkanív a v niektorých štúdiách sa spájala so zlepšením vybraných funkčných parametrov.

Viaceré štúdie preukázali, že HBO predstavuje sľubnú liečbu a po jej aplikácii pacientom vedci zaznamenali zlepšenia.

Uvádzané účinky HBO na neurologické tkanivo

• potláča účinok hypoxie na mozog novorodenca;
• podporuje tvorbu neurónov;
• zmierňuje mitochondriálne poruchy;
• zvyšuje mobilizáciu a množenie kmeňových buniek;
• zlepšuje hojenie tkaniva penumbry;
• zvyšuje neuroplasticitu;
• podporuje obnovu a regeneráciu neurologického tkaniva.

Uvádzané účinky HBO na fungovanie mozgu

• podpora kognitívnych funkcií;
• zlepšenie hrubej a jemnej motoriky;
• zlepšenie reči a jazyka;
• potlačenie spasticity;
• zníženie frekvencie záchvatov;
• stimulácia lepšieho očného kontaktu;
• zlepšenie chôdze a rovnováhy.

Podľa štúdií realizovaných v hyperbarickom neurologickom centre sa môžu ľahšie formy DMO pozitívne ovplyvniť hyperbarickou oxygenoterapiou.

Kontrolovaná štúdia motorických funkcií

V roku 2014 boli publikované výsledky kontrolovanej longitudinálnej štúdie, ktorá sa venovala účinnosti intenzívnej rehabilitácie v kombinácii s HBO a následným dopadom na hrubú a jemnú motoriku u 150 detských pacientov s mozgovou obrnou.

V rámci tejto osemmesačnej štúdie dostávali všetky deti štandardnú rehabilitáciu, kým trom skupinám v rámci rehabilitačného režimu bola zároveň podávaná aj HBO.

Kontrolná skupina zahŕňala detských pacientov, ktorým hyperbarická liečba podávaná nebola a títo pacienti podstúpili len štandardnú rehabilitáciu.

Po osemmesačnom následnom meraní dosiahli všetky štyri skupiny pacientov zlepšenie parametrov.

U skupín s podávaním HBO bola zaznamenaná variácia jemnej a hrubej motoriky, ktorá bola v priemere trikrát vyššia v porovnaní s kontrolnou skupinou.

Štúdia nezistila významný štatistický rozdiel v zlepšení funkcií medzi jednotlivými skupinami, ktorým bola podávaná HBO.

Multidisciplinárna starostlivosť

Liečba detskej mozgovej obrny vyžaduje trvalú multidisciplinárnu tímovú spoluprácu viacerých odborníkov a aktívnu účasť rodiny.

Deti s DMO vyžadujú zvyčajne spoluprácu detského lekára, neurológa, rehabilitačného lekára, fyzioterapeuta, psychológa, logopéda, ortopéda, sociálneho pracovníka a špeciálneho pedagóga.

Liečba je komplexná a zameriava sa nielen na pohybový aspekt, pri ktorom sa využíva fyzioterapia, botulotoxín a ortopedická liečba, ale aj na zrak, sluch, stomatologickú starostlivosť, liečbu bolesti, rozvoj reči a vzdelávanie.

Významnou súčasťou je spolupráca špecialistov. Ich spolupráca a komunikácia má predstavovať jeden celok.

Rodina je nevyhnutnou zložkou pri dosahovaní cieľov. Cvičenie má byť každodennou a neoddeliteľnou súčasťou života detí i rodičov.

Včasné stanovenie diagnózy a indikácia správneho cvičenia môžu ovplyvniť celkový stav dieťaťa s mozgovou obrnou.

Každodenná starostlivosť a začlenenie dieťaťa

Rehabilitačná terapia musí byť dynamický proces, ktorý aktuálne reaguje na klinické zmeny a potreby dieťaťa a jeho rodičov. Musí byť začatá včas, vykonávaná pravidelne a individuálne.

Rehabilitácia u ľudí s týmto obmedzením je celoživotná a pokroky závisia od každodennej práce dieťaťa a hlavne rodiča.

Významným prvkom je snaha o začlenenie osôb s detskou mozgovou obrnou do spoločenského života.

Deti s DMO vyžadujú často individuálny prístup pri vzdelávaní a zaradení do bežného života, na čom sa podieľajú v spolupráci psychológ a špeciálny pedagóg.

Hlavným cieľom liečby pacientov s detskou mozgovou obrnou nie je len zlepšenie ich zdravotného stavu, ale v prvom rade výrazné zlepšenie kvality ich života.

Prognóza

Prognóza závisí od typu DMO, od postihnutia končatín a od rozsahu poškodenia mozgu.

Prejavy ochorenia sú rôzne a zodpovedajú závažnosti stavu dieťaťa s detskou mozgovou obrnou: od celoživotnej potreby asistencie až po schopnosť chodiť pomocou špeciálnych pomôcok alebo úplne samostatne.

Jedinci s ľahkými formami DMO sú schopní viesť plnohodnotný život. Niektoré deti sa vďaka rehabilitácii, ortopedickým pomôckam a terapiám naučia chodiť.

Pacienti s detskou mozgovou obrnou sú sledovaní u odborníkov celý život a rehabilitovať musia po celý život.

„Varovné“ príznaky je potrebné analyzovať podľa toho, či sa odchýlky pri opakovaných prehliadkach prejavujú trvalo, či majú patologický charakter, či môžu byť hodnotené ako variant individuálneho vývoja a či časom narastá deficit vývojových zmien alebo, naopak, existuje tendencia k zmenšovaniu a vytrácaniu pozorovaných zmien.

tags: #vrodene #poskodenie #mozgu #dieta