Amyotrofická neuralgia brachiálneho plexu: príznaky, diagnostika a liečba

Amyotrofická neuralgia brachiálneho plexu je ochorenie, ktoré sa typicky začína náhlou, často veľmi intenzívnou bolesťou v oblasti ramena, krčnej chrbtice alebo paže a neskôr vedie k motorickému deficitu, svalovej slabosti a úbytku svalov. Bolesť vzniká postihnutím rôznych častí brachiálneho plexu, preto ide o periférnu neuropatickú bolesť.

Brachiálny plexus je sieť nervových vlákien, ktorá vysiela signály z miechy do ramena, paže, predlaktia a ruky. Keď je táto sieť poškodená alebo zapálená, môže vzniknúť bolesť, porucha citlivosti, ochabnutie alebo ochrnutie ruky a strata kontroly svalov v paži, ruke alebo zápästí.

Čo je brachiálny plexus

Plexus brachialis je spleť nervových vlákien, ktoré vedú do hrudníka, ramena, predlaktia a ruky. Táto sieť je zodpovedná za motorické, senzorické a autonómne funkcie hornej končatiny.

Plexus brachialis je spleť nervových vlákien, ktoré vedú do hrudníka, ramena, predlaktia a ruky. Brachiálny plexus je uložený relatívne pod povrchom a je krytý len mäkkými tkanivami a svalmi krku (m. scalenus anterior), claviculou a v dolnej časti pectorálnymi svalmi.

Na krku prebieha v interscalenovom uhle, tvorený m. scalenus anterior, m. scalenus medius a 1. rebrom. Plexus potom prechádza pod claviculou a pod šlachou m. pectoralis minor k axile. Časť leží na pľúcnom hrote až cez 1.rebro.

S plexom úzko súvisia aj cievy pod kľúčnou kosťou. Brachiálny plexus je uložený relatívne povrchovo, v blízkosti kostí, a jeho priebeh ovplyvňuje vzájomná pohyblivosť ramena a krku, preto je zraniteľný pri trakcii, úrazoch, kompresii a zápalových procesoch.

Anatomická stavba brachiálneho plexu

Plexus brachialis (C4-Th1) vzniká propojením předních větví C5-C8, k nimž na kraniální straně přichází spojka z C4 a kaudálně se k nim připojuje většina vláken z Th1. Spojky z C4 a z Th1 jsou individuálně variabilní.

Ventrální větve C5-Th1 se spojují do tří primárních svazků (truncus superior, medius a inferior). Tyto svazky procházejí štěrbinou mezi m. scalenus anterior a medius (fissura scalenorum) spolu s a. subclavia a jsou zde uloženy nad arterií.

Primární svazky pleteně sestupují dále kaudálně a laterálně za klavikulou do axily. Clavicula rozděluje celou pleteň na pars supraclavicularis a pars infraclavicularis.

Z pars supraclavicularis odstupují motorické nervy zásobující především pletencové svaly. Pod klavikulou se tři primární svazky dále dělí, každý primární svazek se rozdělí v přední a zadní větev, spojením těchto větví vznikají sekundární svazky - fasciculi plexus brachialis.

Tyto svazky postupně obstoupí kmen a. axillaris a z nich teprve vycházejí vlastné periférne nervy. Poškodenie v rôznych úsekoch plexu preto vyvoláva odlišný obraz podľa toho, ktoré korene, kmene alebo fascikuly sú postihnuté.

Amyotrofická neuralgia a iné poranenia plexu

Paréza plexus brachialis je periférnou parézou, ktorá najčastejšie vzniká na podklade ischemicko-kompresívnej alebo traumatickej etiológie. Vzhľadom na to, že pažná pletenec vedie motorickú, senzitívnu aj autonómnu inerváciu, nachádzame motorickú, senzitívnu aj autonómnu symptomatiku.

Amyotrofická neuralgia brachiálneho plexu sa od traumatického poranenia odlišuje najmä typickým začiatkom: najprv dominuje akútna bolesť a až následne sa rozvíja svalová slabosť a atrofia. Pri traumatickom poškodení sa motorický a senzorický deficit často objaví bezprostredne po úraze.

Poranenie brachiálneho plexu sa líši od syndrómu karpálneho tunela alebo zovretia lakťového nervu tým, že tieto stavy zvyčajne postihujú špecifický periférny nerv, zatiaľ čo lézia brachiálneho plexu môže zasiahnuť širšiu sieť nervov a rozsiahlejšiu oblasť hornej končatiny.

Príčiny a mechanizmy vzniku

Amyotrofická neuralgia

Amyotrofická neuralgia brachiálneho plexu je ochorenie, ktoré začína akútnymi bolesťami najčastejšie v oblasti ramena, krčnej chrbtice alebo paže a posléze sa rozvíja i motorický deficit. Příčinou bolestí je zde postižení různých oblastí brachiálního plexu a jedná se tedy o periferní neuropatickou bolest.

Mechanizmus amyotrofickej neuralgie nemusí byť spojený s priamym mechanickým poranením. V klinickom obraze sa uplatňuje postihnutie jednotlivých častí plexu, po ktorom nasleduje oslabenie príslušných svalových skupín a neskôr ich atrofia.

Traumatické príčiny

K poškodeniu plexu dochádza z rôznych príčin. K najčastejším patria traumatické príčiny, najmä dopravné nehody na motorce. Najčastejšie dochádza k poraneniu trakčným mechanizmom.

Poranenie vzniká po násilnom natiahnutí, napríklad po úrazoch na motorke. Plexus môže byť poškodený aj pri pádoch, športových úrazoch alebo pri násilnom oddialení krku a ramena.

Pri traumatických parézach je dôležité rozlíšenie medzi traumatickou léziou plexu a vytrhnutím koreňov z miechy. Supraganglionárna lézia má minimálnu šancu na úpravu. Pri infraganglionárnych léziách je možné neurochirurgické riešenie.

Popôrodné poškodenie

Popôrodné parézy brachiálneho plexu vznikajú trakčným mechanizmom pri obtiažnych pôrodoch. Najčastejšie sú horného typu.

Rizikovým faktorom je pôrodná hmotnosť nad 4500 g a atypická poloha plodu. Zranenie môže vzniknúť najmä v situáciách, keď sa rameno dieťaťa počas pôrodu zasekne a nervy sa natiahnu alebo natrhnú.

Niektoré poranenia brachiálneho plexu sa môžu vyliečiť bez liečby. Mnoho detí, ktoré sa zrania počas pôrodu, sa zlepší alebo zotaví do 3 až 4 mesiacov veku.

Kompresívne, zápalové a sekundárne príčiny

Medzi sekundárne príčiny môžu patriť nádory, ktoré stláčajú brachiálny plexus, a zápalové stavy vedúce k opuchu v okolí nervov. Niektoré infekcie, napríklad hlboké infekcie krku alebo ramena, môžu zriedkavo stlačiť alebo zapáliť brachiálny plexus a viesť k poškodeniu nervov.

Stavy ako cukrovka môžu ovplyvniť zdravie nervov. Úlohu môžu mať aj genetická predispozícia k poškodeniu nervov, rizikové športy, pracovné zaťaženie a opakované stresové poranenia.

Syndrómy hornej hrudnej apertúry

Syndrómy hornej hrudnej apertúry sú dané anatomickými pomermi v oblasti hornej apertúry hrudníka, kde často dochádza k tlakovým postihnutiam nervovo-cievnych štruktúr. Nie vždy možno úplne exaktne preukázať patogénny mechanizmus.

Medzi tieto syndrómy patrí syndróm krčného rebra, skalenový syndróm, kostoklavikulárny syndróm, hyperabdukčný alebo Wrightov syndróm a parézy brachiálneho plexu z útlaku tumorom.

Samotný syndróm hornej hrudnej apertúry je kombináciou niekoľkých funkčných porúch. Kľúčovú úlohu pritom hrá svalová dysbalancia v oblasti ramenného pletenca, napätie horných fixátorov lopatky a horný typ dýchania, pri ktorom sú preťažované mm. scaleni.

Zvýšená tenzia sa prenáša na svalstvo paže a predlaktia, kde sa prejavuje najmä vo forme epikondylalgií. Neskôr sa dostavuje obmedzená pohyblivosť segmentov chrbtice a kĺbov hornej končatiny, čím sa opäť zvyšuje svalový spazmus.

Typy postihnutia brachiálneho plexu

Na základe kombinácie klinického obrazu a anatomického priebehu delíme poranenia na parézy dolného typu (C8-Th1) a parézy horného typu (C5-C6, výnimočne aj C7).

Paréza horného typu

Klinické prejavy parézy horného typu spočívajú v oslabení abduktorov a extrarotátorov v ramene, flexie v lakti a supinácie. Paretické sú svaly okolo lopatky a čiastočne aj extenzory predlaktia a lakťa.

Porucha citlivosti je nad m. deltoideus, na vnútornej strane paže a radiálnej strane predlaktia. Pri rozšírenej paréze o C7 sú paretické extenzory predlaktia, zväčša je úplne paretický m. triceps, m. pronator teres a m. flexor carpi radialis.

Pri paréze plexu horného typu (C5-6) dochádza k motorickej lézii v oblasti ramena a čiastočne paže. Motorická inervácia vlastnej ruky je normálna.

Poruchu charakterizujeme ako „dobrú ruku na ochrnutom ramene a paži“. Poloha končatiny sa označuje ako tzv. „waiter tip position“: rameno je v addukcii a vnútornej rotácii, lakeť je extendovaný v pronácii a zápästie je vo flexii.

U novorodencov sa táto obrna môže prejavovať asymetrickým Moroovým reflexom. Príčinou býva nesprávny priechod pôrodnými cestami a prítomná je areflexia C5-6, najmä bicipitového a brachioradiálneho reflexu.

Paréza dolného typu

Klinické prejavy parézy dolného typu zahŕňajú parézu drobných svalov ruky a flexorov prstov, ako aj poruchu citlivosti na ulnárnej strane predlaktia a ruky. Môže sa objaviť aj lézia krčného sympatika s Hornerovým syndrómom.

Parézu dolného typu (C8-Th1) charakterizujeme ako „ochrnutú ruku na dobrom ramene a paži“. Prítomná je areflexia C8, teda reflexu flexorov prstov. Častý je súčasný Hornerov syndróm.

Príčinou môže byť silné ťahanie paže smerom nahor nad horizontálu. Pri postihnutí dolných koreňov sú najvýraznejšie poruchy funkcie ruky a prstov, nie ramenného pletenca.

Kompletná lézia

Pri kompletnej lézii celého plexu vzniká chabá plegia celej hornej končatiny vrátane pletenca, paže a ruky. Zostáva len schopnosť elevácie ramena.

Čitie je porušené okrem vnútornej a zadnej strany. Môže byť prítomný Hornerov syndróm z porušenej sympatickej inervácie, areflexia C5-8 a v chronickom štádiu ťažká atrofia.

Uvedený stav má často traumatické príčiny, napríklad následok vytrhnutia koreňov z miechy. Pri iných miestach poškodenia než v koreňoch sa klinický obraz modifikuje.

Postihnutie horného kmeňa

Pri postihnutí horného kmeňa je klinický obraz podobný ako pri paréze horného typu z lézie C5 a C6, ale je zachovaná funkcia svalov inervovaných z n. dorsalis scapulae, n. thoracicus longus a n. suprascapularis.

Preto je dôležité vyšetrenie EMG a svalový test funkcie m. rhomboidei a m. serratus anterior. Zachovanie alebo porucha týchto funkcií pomáha lokalizovať poškodenie v rámci plexu.

Patofyziológia

Keď dôjde k poškodeniu brachiálneho plexu, nervy môžu byť natiahnuté, roztrhnuté alebo stlačené, čo narúša ich funkciu. Telo reaguje na poranenie zápalom, ktorý môže ďalej ovplyvniť funkciu nervov.

Poškodené nervy nedokážu efektívne prenášať signály medzi miechou a ramenom. Nedostatok nervových signálov môže časom viesť k svalovej slabosti a úbytku svalov.

V závislosti od závažnosti poranenia sa nervy môžu regenerovať, ale tento proces môže trvať určitý čas a nemusí vždy viesť k úplnému zotaveniu. Závažnosť poškodenia preto ovplyvňuje prognózu, výber liečby aj dĺžku rehabilitácie.

Typický klinický obraz amyotrofickej neuralgie

Začiatok ochorenia

Začiatok býva náhly a dominuje akútna bolesť v oblasti ramena, šije alebo paže. Bolesť môže byť ostrá, pálivá, intenzívna a môže vyžarovať do končatiny.

V počiatočnom období býva motorický nález ešte nenápadný alebo sa rozvíja až po ústupe najvýraznejšej bolesti. Práve časový odstup medzi vznikom bolesti a vznikom motorického deficitu je dôležitý pre diferenciálnu diagnostiku.

V sledovanom súbore pacientov boli bolesti vo všetkých prípadoch najprv nesprávne považované za prejav postihnutia pohybového aparátu, a to buď za ochorenie ramenného kĺbu, alebo za vertebrogénnu poruchu.

Motorický deficit a amyotrofia

Po bolestivej fáze sa rozvíja slabosť vybraných svalových skupín. Môže ísť o ťažkosti so zdvíhaním ruky, uchopením predmetov, flexiou v lakti, rotáciami ramena alebo jemnou motorikou ruky.

Pri dlhšom trvaní dochádza k svalovej atrofii. Úbytok svalov môže byť výrazný najmä v ramene, paži alebo ruke podľa rozsahu postihnutia jednotlivých nervových vetiev.

Senzorické a autonómne prejavy

Poškodenie môže vyvolať necitlivosť, brnenie alebo zmeny citlivosti v ramene, paži, predlaktí a ruke. Rozloženie poruchy citlivosti závisí od postihnutých koreňov, kmeňov alebo periférnych nervov.

V niektorých prípadoch sa objavujú autonómne prejavy, napríklad zmeny potenia alebo regulácie teploty v postihnutej končatine. Pri postihnutí sympatickej inervácie môže vzniknúť Hornerov syndróm.

Príznaky a ich závažnosť

Časté skoré príznaky

• Ostrá alebo pálivá bolesť v ramene, šiji alebo paži.
• Vyžarovanie bolesti do hornej končatiny.
• Slabosť v ruke alebo paži.
• Ťažkosti so zdvíhaním ruky alebo uchopením predmetov.
• Necitlivosť alebo brnenie v ramene, paži alebo ruke.
• Znížené alebo chýbajúce reflexy v postihnutej ruke.

Pokročilé prejavy

• Svalová atrofia v ramene, paži alebo ruke.
• Závažná slabosť obmedzujúca každodenné činnosti.
• Neschopnosť vykonávať jemnú motoriku.
• Zmenené držanie tela v dôsledku svalovej nerovnováhy.
• Pretrvávajúca alebo chronická bolesť.
• Ochabnutá alebo paralyzovaná ruka.
• Strata kontroly svalov v paži, ruke alebo zápästí.

Mierne, stredne ťažké a závažné prejavy

Mierna forma sa môže prejaviť miernou slabosťou alebo necitlivosťou, ktorá často spontánne vymizne v priebehu niekoľkých týždňov. Stredne ťažká forma sa vyznačuje znateľnou slabosťou a bolesťou a môže vyžadovať fyzioterapiu.

Závažná forma môže viesť k úplnej strate funkcie a vyžadovať chirurgický zákrok a rozsiahlu rehabilitáciu. Pri neurotméze zostáva aj napriek liečbe významné riziko dlhodobej invalidity.

Atypické prejavy

Niektorí jedinci môžu pociťovať fantómovú bolesť, teda pocity bolesti v oblasti, ktorá už nie je funkčná. Objaviť sa môžu aj autonómne príznaky, ako sú zmeny potenia alebo regulácie teploty v postihnutej končatine.

Rozdiely medzi deťmi a dospelými

U detí môžu príznaky zahŕňať ťažkosti s dosahovaním alebo uchopením predmetov a bolesť nemusia prejavovať tak jasne. Včasný zásah je kľúčový na prevenciu dlhodobého postihnutia.

U dospelých sa príznaky často prejavujú pri špecifických činnostiach alebo po konkrétnom zranení, pričom hlavný problém predstavujú funkčné obmedzenia v práci alebo každodennom živote.

U starších pacientov môžu byť príznaky zhoršené už existujúcimi ochoreniami, čo vedie k vyššiemu riziku komplikácií a pomalšiemu zotaveniu.

Varovné príznaky a potreba urgentného vyšetrenia

Okamžité lekárske vyšetrenie si vyžaduje silná, neutíchajúca bolesť, ktorá nereaguje na voľnopredajné lieky, náhla strata funkcie alebo neschopnosť pohnúť rukou či ramenom.

Urgentné vyšetrenie je potrebné aj pri horúčke, začervenaní alebo opuchu v okolí miesta poranenia. Rovnako závažné sú slabosť iných končatín, ťažkosti s rečou alebo zmeny vedomia.

Po vážnom úraze, napríklad po páde alebo nehode, je potrebné vyšetrenie v nemocnici. Dôvodom na okamžité vyšetrenie je aj rýchle zhoršovanie sily alebo citlivosti a príznaky poškodenia ciev, ako sú chlad, bledosť alebo absencia pulzu v ruke.

Ak sa varovné príznaky ignorujú alebo sa lekárska konzultácia odkladá, môže vzniknúť trvalé poškodenie nervov s chronickou bolesťou alebo postihnutím. Môže sa predĺžiť čas rekonvalescencie a chronická bolesť či postihnutie môžu viesť k úzkosti a depresii.

Diagnostika

Anamnéza a klinické vyšetrenie

Na diagnostikovanie poranenia brachiálneho plexu je nevyhnutné dôkladné klinické vyšetrenie. Anamnéza zahŕňa posúdenie nástupu, trvania a charakteru bolesti, časového vzťahu medzi bolesťou a motorickým deficitom, ako aj možného úrazu, infekcie alebo iného spúšťacieho faktora.

Rodinná anamnéza pomáha identifikovať dedičné ochorenia, ktoré môžu predisponovať pacienta k poškodeniu nervov. Hodnotenie životného štýlu zahŕňa pracovné riziká, rizikové športy a činnosti, ktoré mohli prispieť k úrazu.

Fyzikálne a neurologické vyšetrenie

Pri motorickom vyšetrení sa posudzuje sila v rôznych svalových skupinách. Senzorické testy hodnotia citlivosť v ruke a paži a reflexné testovanie kontroluje normálne reflexné reakcie.

Dôležité je určiť, či ide o postihnutie horného, dolného alebo celého plexu, a odlíšiť léziu koreňov, kmeňov, fascikúl a jednotlivých periférnych nervov.

Zobrazovacie vyšetrenia

Röntgen sa používa na kontrolu zlomenín alebo vykĺbení. Ultrazvuk môže byť užitočný pri vizualizácii poranení mäkkých tkanív.

CT a MRI poskytujú detailné snímky brachiálneho plexu a okolitých štruktúr a pomáhajú identifikovať poškodenie nervov, kompresiu, nádorové zmeny alebo sprievodné poškodenia kostí a kĺbov.

Elektrodiagnostika

Elektromyografia meria elektrickú aktivitu vo svaloch a pomáha posúdiť funkciu nervov. Štúdie nervového vedenia vyhodnocujú rýchlosť a silu signálov prechádzajúcich nervami.

EMG a svalový test funkcie m. rhomboidei a m. serratus anterior sú dôležité najmä pri rozlišovaní postihnutia horného kmeňa od lézie koreňov C5 a C6.

Laboratórne a invazívne vyšetrenia

Krvné testy nie sú špecifické pre poranenie brachiálneho plexu, ale môžu pomôcť vylúčiť infekcie alebo zápalové ochorenia. V zriedkavých prípadoch sa môže vykonať nervová biopsia na posúdenie rozsahu poškodenia nervov.

Vyšetrenia pomáhajú určiť závažnosť poranenia, usmerniť rozhodnutia o liečbe a predpovedať výsledky zotavenia.

Diferenciálna diagnostika

Príznaky amyotrofickej neuralgie sa môžu na začiatku podobať ochoreniam ramenného kĺbu alebo poruchám krčnej chrbtice. V sledovaných prípadoch bola bolesť najprv nesprávne považovaná za afekciu ramenného kĺbu alebo vertebrogénnu poruchu.

Medzi ďalšie stavy, ktoré môžu napodobňovať postihnutie brachiálneho plexu, patrí cervikálna radikulopatia, syndróm hrudného vývodu a periférna neuropatia.

Cervikálna radikulopatia vzniká kompresiou nervových koreňov v krku. Syndróm hrudného vývodu predstavuje kompresiu nervov alebo ciev v oblasti ramena. Periférna neuropatia môže mať rôzne príčiny a postihovať jednotlivé periférne nervy.

Pre presné rozlíšenie je kľúčové komplexné vyšetrenie zahŕňajúce anamnézu, fyzikálne a neurologické vyšetrenie, zobrazovacie metódy, EMG a štúdie nervového vedenia.

Klasifikácia závažnosti poškodenia

Poranenia brachiálneho plexu možno klasifikovať podľa rozsahu štrukturálneho poškodenia na neurapraxiu, axonotmézu a neurotmézu.

Neurapraxia často vedie k spontánnemu uzdraveniu v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov. Pri axonotméze je zotavenie pomalšie, môže trvať mnoho mesiacov a nemusí byť úplné.

Neurotméza často vyžaduje chirurgickú opravu a rozsiahlu rehabilitáciu. Aj pri liečbe zostáva významné riziko dlhodobej invalidity.

Pochopenie závažnosti poranenia pomáha prispôsobiť liečebný plán, predpovedať časový priebeh zotavenia a stanoviť realistické očakávania.

Liečba amyotrofickej neuralgie a poškodenia plexu

Liečba bolesti

Liečba začína dôkladným vyšetrením, aby sa určil rozsah poškodenia nervov. Nesteroidné protizápalové lieky a analgetiká môžu pomôcť zmierniť bolesť spojenú s poškodením nervov.

Kortikosteroidy môžu byť predpísané na zníženie zápalu a opuchu okolo postihnutých nervov, najmä v akútnej fáze. Výber liekov a dĺžka liečby závisia od klinického obrazu a celkového zdravotného stavu.

Liečba zameraná na nervovú regeneráciu

V niektorých výskumných a špecializovaných prostrediach sa skúmajú experimentálne terapie zamerané na podporu regenerácie nervov, napríklad prístupy založené na rastových faktoroch, ale zatiaľ nie sú štandardnou liečbou.

Regeneratívna medicína vrátane terapií kmeňovými bunkami sa skúma pre svoj potenciál zlepšiť regeneráciu nervov, ale zostáva experimentálna a zatiaľ nie je rutinnou klinickou možnosťou.

Fyzioterapia

Fyzioterapia zohráva kľúčovú úlohu pri udržiavaní svalovej sily, rozsahu pohybu a funkcie hornej končatiny. Cvičenia na mieru môžu pomôcť udržať svalovú silu a zlepšiť rozsah pohybu v postihnutom ramene a paži.

Fyzioterapeut môže navrhnúť program podľa rozsahu poškodenia, veku, komorbidít a funkčných cieľov. Rehabilitácia má zabrániť kontraktúram, podporiť návrat motorickej kontroly a zlepšiť schopnosť vykonávať každodenné činnosti.

Ergoterapia

Ergoterapia sa zameriava na pomoc pacientom pri opätovnom získaní schopnosti vykonávať každodenné činnosti. Môže zahŕňať adaptačné techniky a používanie asistenčných zariadení.

Transkutánna elektrická nervová stimulácia

Transkutánna elektrická nervová stimulácia využíva nízkonapäťové elektrické prúdy na zmiernenie bolesti a zlepšenie funkcie svalov. Jej použitie má byť súčasťou individuálne nastavenej rehabilitačnej stratégie.

Chirurgická liečba

V prípadoch, keď konzervatívna liečba nie je dostatočná, možno zvážiť chirurgické možnosti. Pri čiastočnom roztrhnutí nervu sa môže vykonať chirurgická oprava na opätovné pripojenie nervových zakončení.

Pri úplnej avulzii nervu sa na preklenutie medzery môže použiť štep z iného nervu. Ďalšou možnosťou je presun funkčného svalu na obnovenie pohybu v postihnutej oblasti.

Endoskopická chirurgia umožňuje menšie rezy a menšie poškodenie tkaniva, čo podporuje rýchlejšie zotavenie. Vhodnosť konkrétneho operačného postupu závisí od typu, lokalizácie a rozsahu lézie.

Individuálne plánovanie liečby

Liečebné plány by mali byť prispôsobené individuálne. Rozsah poškodenia nervov významne ovplyvňuje výber liečby, potrebu chirurgického zákroku a očakávanú prognózu.

Mladší pacienti môžu mať lepší potenciál na zotavenie. Existujúce zdravotné problémy môžu ovplyvniť možnosti liečby aj priebeh zotavenia.

Pri rozhodovaní sa zohľadňuje aj životný štýl, pracovné nároky, funkčné potreby, podporná starostlivosť a schopnosť pacienta spolupracovať na dlhodobej rehabilitácii.

Fyzioterapia pri paréze brachiálneho plexu u detí

Cieľom fyzioterapie u dieťaťa je zaistiť čo najkvalitnejší výsledok, funkčnosť celej hornej končatiny, flexiu ramena nad horizontálu a minimalizovať negatívny vplyv na chrbticu, najmä brániť vzniku skoliózy.

Funkčná horná končatina znamená, že je schopná vykonať pohyb nad transverzálnu rovinu bez súhybu trupu a je schopná vykonať činnosť. Kvalita výsledku závisí od včasného rozpoznania poruchy, správneho polohovania a koordinácie rehabilitačného programu.

Význam m. serratus anterior

M. serratus anterior predstavuje veľký terapeutický problém, pretože pri všetkých hybných poruchách je veľmi rýchlo vyradený z funkcie. Pri fyzioterapii parézy brachiálneho plexu je veľmi dôležité zaradiť tento sval medzi hlavné terapeutické ciele.

M. serratus anterior zabezpečuje spojenie hrudníka s ramenným pletencom a bez jeho funkcie nie je možné docieliť zdvihnutie hornej končatiny nad transverzálnu rovinu a do abdukcie.

Je súčasťou svalového reťazca v zmysle skríženého pohybu. Pokiaľ nie je funkčne zaradený, akákoľvek hybnosť dieťaťa bude asymetrická a bude ohrozené skoliózou.

Čas na zaradenie m. serratus anterior je obmedzený. Je potrebné zaradiť ho do funkčnosti skôr, než sa trup zdvíha do vertikály, približne do 6. mesiaca.

Dieťa prvýkrát vzpaží ruku nad transverzálnu rovinu vo veku približne 4,5 mesiaca; vtedy už možno posudzovať, ako bude horná končatina funkčná.

Význam lopatky a ramenného kĺbu

Na parézu brachiálneho plexu sa môžeme pozerať aj z hľadiska lopatky. Kvalitné zaradenie lopatky určuje kvalitu pohybu celej hornej končatiny.

Pohyb lopatky pri tejto diagnóze je vždy menej harmonický a má tendenciu pohybovať sa kraniálne a do abdukcie. M. trapezius, jeho dolná časť, pohybuje lopatkou kaudálne a jeho horná časť je podmienkou pre aktivitu extrarotátorov ramena.

Ak svaly nespolupracujú, prevažuje intrarotácia. Z toho vyplýva skracovanie m. teres major, m. pectoralis major a m. biceps brachii. Na končatine prevažuje aj flexia v lakti.

M. deltoideus a ďalšie svaly ramena majú zníženú trofiku a funkciu. Decentrácia ramenného kĺbu sa prejavuje aj znížením kvality a obmedzením pohybu v lakti a zápästí.

Problémy v zápästí nie sú dôsledkom parézy dolného typu, ale ide o insuficienciu v súvislosti s decentrovaním ramenného kĺbu.

Komplikácie u detí

• Absencia abdukcie a extrarotácie v ramene vo veku 6 týždňov.
• Flexia v lakti nastupuje skôr ako abdukcia a extrarotácia ramena.
• Luxácia alebo subluxácia hlavičky rádia.
• Porucha inervácie sympatika.
• Asymetria pohybov a riziko vzniku skoliózy.
• Decentrácia alebo nestabilita ramenného kĺbu.

Polohovanie a manipulácia

Fyzioterapia pri paréze brachiálneho plexu nie je jednoduchá. Dosiahnutie bipedálnej lokomócie zvyčajne nie je problém a často nastáva v rovnakom veku ako u zdravého dieťaťa.

Okrem cvičenia Vojtovej metódy je dôležité poranenú hornú končatinu správne polohovať a správne s dieťaťom manipulovať. Horná končatina na strane parézy nesmie nikdy visieť.

V úplných začiatkoch je vhodné ruku fixovať k telu dieťaťa podobne ako dospelému so zlomeninou ruky. Nie je vhodné rozcvičovať hornú končatinu s cieľom násilne zväčšovať rozsah pohybu.

Rozsah pohybu sa u detí prirodzene vyvíja a ani zdravé dieťa nemá plný rozsah pohybu v kĺboch ako dospelý človek. Pasívnym zväčšovaním rozsahu pohybu sa zvyšuje riziko luxácie alebo iného zhoršenia poranenia.

Prevencia

Upraviteľné rizikové faktory zahŕňajú bezpečnejšie športové aktivity, používanie ochranných pomôcok a znižovanie vystavenia opakovaným stresovým pohybom alebo úrazom.

Medzi nemodifikovateľné rizikové faktory patria vek, pohlavie a genetická predispozícia. Vyššie riziko majú novorodenci počas komplikovaných pôrodov, mladí dospelí zapojení do rizikových športov a osoby vystavené dopravným alebo pracovným úrazom.

Včasná diagnostika a intervencia môžu výrazne zlepšiť výsledky. Presná lokalizácia lézie, sledovanie vývoja bolesti a motorického deficitu a skoré zapojenie rehabilitácie pomáhajú znižovať riziko trvalej straty funkcie.

tags: #amyotroficka #neuralgia #brachialneho