Bellova obrna po ovčích kiahňach si vyžaduje čo najskoršie lekárske vyšetrenie. Ovčie kiahne spôsobuje vírus varicella-zoster a po prekonaní môže vírus zostať v nervových uzlinách; pri neskoršej reaktivácii môže vzniknúť pásový opar, ktorý môže poškodiť aj tvárový nerv. Náhla jednostranná slabosť alebo ochrnutie tváre však nemusí byť spôsobené priamo ovčími kiahňami, preto treba vylúčiť aj inú infekciu, boreliózu, zápal ucha, nádor alebo cievnu príhodu.
Bellova obrna alebo idiopatická periférna obrna tvárového nervu je prejavom jednostranného postihnutia nervových vlákien v tvárovom tkanive. Je to forma paralýzy spôsobená poškodením 7. hlavového nervu. Pri príznakoch, ako je pokles kútika úst, nemožnosť zavrieť oko, porucha úsmevu alebo vytekanie tekutín z úst, sa dostavte k praktickému lekárovi alebo na pohotovosť ešte v deň vzniku ťažkostí.
Čo je Bellova obrna
Bellova obrna, nazývaná tiež idiopatická paréza nervus facialis, je najčastejšou príčinou lézie tvárového nervu (nervus facialis). Tvorí približne 75 až 80 % všetkých prípadov postihnutia n. facialis. Bellova obrna alebo idiopatická periférna obrna tvárového nervu je zväčša príčinou jednostranného postihnutia nervových vlákien v tvárovom tkanive.
Zaraďuje sa k najčastejším neurologickým poruchám hlavových nervov. Vo väčšine prípadov ide o ochorenie neznámej etiológie, ktoré spontánne nastupuje aj odznieva a postihuje rovnako obe pohlavia a všetky vekové kategórie. Bellova obrna je bežne známa ako idiopatická obrna tváre.
Tvárový nerv je siedmy hlavový nerv, ktorý obsahuje senzorické aj motorické zložky. Tento nerv riadi svaly výrazu tváre a funguje pri prenose chuťových vnemov z predných dvoch tretín jazyka a ústnej dutiny. Tvárový nerv vychádza z mozgového kmeňa a vedie úzkym kanálikom spánkovej kosti.
Základom tohto stavu je zápal (neuritída) tvárového nervu, ktorý je v dôsledku edému stlačený v canalis facialis. V dôsledku opuchu nervu dochádza k jeho stlačeniu vo vnútri kanálika spánkovej kosti a následkom toho nerv nemôže fungovať. Po stlačení nervu sa náhle rozvíja typická jednostranná periférna paréza tvárového nervu.
Môžu ovčie kiahne spôsobiť Bellovu obrnu?
Ovčie kiahne sú vysoko nákazlivou chorobou, ktorá je spôsobená vírusmi. Zdrojom infekcie je choré dieťa. Choré dieťa je nákazlivé už 48 hodín pred výsypom. Infekcia sa šíri kvapôčkovou infekciou pri rozprávaní, kýchaní, kašľaní, slinení až na vzdialenosť 10 m alebo kontaktom s vyrážkami.
Inkubačná doba je 14 až 21 dní. Ochorenie môže začínať 1 - 2 dni trvajúcimi necharakteristickými ťažkosťami, ako napr. horúčkou, príznakmi ako pri iných bežných vírusových ochoreniach. Po tomto období sa začínajú objavovať na koži vyrážky, ktoré sa menia v tomto poradí: drobný ružový fliačik (makula) - ružový pupenec (papula) - pľuzgier vyplnený tekutinou (vezikula) - chrasta (krusta).
Vírus varicella-zoster po prekonaní ovčích kiahní zostáva v nervových uzlinách. Pri oslabenej imunite alebo inej záťaži sa môže reaktivovať ako pásový opar. Ak zasiahne oblasť ucha alebo priebeh tvárového nervu, môže byť spojený s periférnou obrnou tváre. Nie každá obrna tvárového nervu po ovčích kiahňach je však klasická idiopatická Bellova obrna, preto je potrebné lekárske vyšetrenie.
Etiológia Bellovej obrny nie je presne objasnená, ale predpokladá sa, že 7. hlavový nerv opuchne a zapáli sa v reakcii na infekciu. Mnoho vedcov sa domnieva, že príčinou poruchy môže byť vírusová infekcia, ako je bežný vírus oparu - herpes simplex. Z iných príčin sa v literatúre uvádzajú ostatné infekčné (borelióza, vírus infekčnej mononukleózy, syfilis a ďalšie), chronické a autoimunitné ochorenia.
Ovčie kiahne a ich liečba
Táto časť sa týka samotných ovčích kiahní, nie liečby obrny tvárového nervu. Po období horúčky sa vyrážky zvyknú ako prvé objavovať na tvári, vo vlasovej časti hlavy a postupne sa rozširujú na celé telo. Výsev prebieha v priebehu približne 5 dní. Môžu byť prítomné aj na slizniciach v dutine ústnej a v oblasti genitálu.
Táto premena vyrážky trvá 2 - 4 dni. Krusty odpadnú za 7 - 21 dní. Hojenie týchto chrást je spojené so silným svrbením. Pri ochorení dochádza k zväčšeniu lymfatických uzlín, ktoré sú hmatné najmä v oblasti záhlavia, na krku a za uškami.
Bežné opatrenia pri ovčích kiahňach
- pri teplote podávame lieky s obsahom paracetamolu (Paralen, Panadol)
- dieťa môžeme krátko osprchovať vlažnou vodou bez použitia mydla a po sprchovaní usušiť kožu len jemným prikladaním uteráku, nešúchať
- 1x denne dieťa okúpeme 2-3 minúty v roztoku hypermangánu, pričom roztok musí byť len slabo ružový
- proti svrbeniu nepoužívame tekutý púder, ktorý zaschýna na vyrážke, tvorí nepriedušný kryt, pod ktorým sa drží infekcia
- podávame celkovo kvapky proti svrbeniu- Fenistil, pri výraznom svrbení a nekľude dieťaťa možno podať aj Dithiaden tabletky
- dodržiavame kľudový režim a zabezpečíme dostatok tekutín
- v prípade vyrážok v ústach možno použiť výplach úst repíkom alebo lokálne gély používané pri prerezávaní zúbkov
- ak je vyrážka v blízkosti oka, je potrebné poradiť sa s lekárom o vhodnej očnej starostlivosti
- ak je vyrážka v oblasti genitálu, miesto sa môže opakovane počas dňa preplachovať repíkovým odvarom
Ak sa stav nekomplikuje, kontrola nie je potrebná. Deti nastupujú do kolektívu zväčša na 14. deň od začiatku ochorenia, keď už sú všetky vyrážky zaschnuté. Po odpadnutí chrastičky sa môžu použiť prípravky, ktoré zabraňujú tvorbe jaziev.
Príčiny Bellovej obrny po infekcii
Čo presne spôsobuje poškodenie 7. hlavového nervu, nie je známe. V súčasnosti sa čoraz viac autorov prikláňa k názoru, že za vznikom ochorenia sú vírusy, dominantne reaktivácia infekcie herpes vírusom. Predpokladá sa, že vírusová infekcia spôsobuje opuch alebo zápal lícneho nervu.
Vírus podľa tejto teórie putuje z pery ascendentne pozdĺž nervových vlákien a zostáva skrytý v gangliách nervového systému. Pri väčšej záťaži psychického alebo fyzického pôvodu, pri prechladnutí a oslabení imunity dochádza k množeniu vírusu v gangliách, k reaktivácii infekcie. To môže spôsobiť šírenie infekcie pozdĺž nervových vlákien a poškodenie tvárového nervu.
Z iných príčin sa uvádzajú borelióza, vírus infekčnej mononukleózy, syfilis, pásový opar, chronické a autoimunitné ochorenia, infekcie horných dýchacích ciest, zápaly ucha, meningitída, encefalitída, úrazy, chirurgické zákroky a nádory. Ochorenie sa vyskytuje u 4 percent príbuzných pacientov, čo poukazuje na možnú genetickú predispozíciu.
Riziko zvyšujú vírusové infekcie, silný psychický a fyzický stres, trauma hlavy, chirurgické zákroky v oblasti hlavy a krku, diabetes mellitus, artériová hypertenzia, autoimunitné choroby a nádory v oblasti hlavy a krku. Bellova obrna postihuje ľudí v akomkoľvek veku, ale najčastejšie sa vyskytuje u dospelých vo veku 15 až 60 rokov.
Príznaky Bellovej obrny
Typický je náhly nástup príznakov. Niekedy môžete mať nádchu krátko predtým, ako sa prejavia príznaky. Príznaky často začínajú náhle a môžu trvať 2-3 dni, kým sa prejavia. Symptómy sú takmer vždy len na jednej strane.
Tvár bude na jednej strane stuhnutá alebo stiahnutá a môže sa deformovať. Na zdravej polovici tváre pri rozhovore a úsmeve mimické svaly aktívne pracujú, zatiaľ čo postihnutá strana zostáva nehybná. Na postihnutej strane tváre býva vyhladená ryha na spojnici medzi nosom a hornou perou a vyhladené čelo.
- pokles tváre, očného viečka alebo kútika úst
- neschopnosť zdvihnúť obočie a zvraštiť čelo
- ťažko zavrieť oko na postihnutej strane
- neschopnosť zažmurkať
- problémy s úsmevom, grimasami alebo mimikou
- neschopnosť zapískať alebo zavrieť ústa
- ťažkosti s jedením, pitím, žuvaním a prehĺtaním
- vytekanie slín alebo tekutín z kútika úst
- nezrozumiteľná reč kvôli slabosti svalov pier
- zášklby alebo slabosť svalov v tvári
- strata alebo zhoršenie vnímania chuti
- suché oko, suché ústa alebo nadmerné slzenie
- bolesť ucha, ušnice alebo oblasti za uchom
- bolesť hlavy
- zvýšená citlivosť na zvuky v jednom uchu (hyperakúzia)
Pri pokuse zavrieť oko môže dochádzať k súčasnému stáčaniu očných bulbov nahor, čo sa označuje ako Bellov príznak. Pri neúplnom zatvorení očnej štrbiny vzniká lagoftalmus. Znížená tvorba sĺz a nedovieranie viečka zvyšujú riziko vysychania a poškodenia rohovky.
Oba tieto prejavy vznikajú „naraz“, ale nemusia sa prejaviť v rovnakej intenzite. Môže byť výrazne poklesnutý kútik, ale oko má len minimálnu štrbinku, alebo naopak. Vznik môže byť náhly alebo sa stav môže zhoršovať v krátkom časovom úseku.
Periférna obrna a mozgová príhoda
Základom diagnostiky je určiť, či ide o periférne, alebo centrálne postihnutie tvárového nervu. Pri periférnom postihnutí, ako je v prípade Bellovej obrny, je zasiahnutá celá polovica tvárového svalstva od čela po bradu. Pacient nedokáže zvraštiť čelo, zdvihnúť obočie ani úplne zavrieť oko.
Pri centrálnej obrne tvárového nervu je postihnutá len časť tváre od oka nadol. Čelové svalstvo je funkčné a pacient je schopný dovrieť oko. Najčastejšou príčinou centrálnej obrny býva mozgová mŕtvica, ale môže ísť aj o nádor alebo úraz hlavy.
Náhla asymetria tváre môže sprevádzať mozgovú príhodu alebo iné závažné ochorenie. Ak sa spolu s poklesom tváre objaví slabosť ruky alebo nohy, porucha reči, zmätenosť, porucha chôdze, náhla silná bolesť hlavy alebo porucha vedomia, okamžite volajte tiesňovú linku.
Kedy vyhľadať lekára
Bellovu obrnu nemožno diagnostikovať, kým nezačne paralýza, a musí ju diagnostikovať lekár. Okamžite sa dostavte k svojmu praktickému lekárovi alebo na miestnu pohotovosť. Dôvodom je potreba diferenciálnej diagnostiky, pri ktorej sa musí vylúčiť všetko ostatné, kým sa dospeje k záveru, že ide o Bellovu obrnu.
Lekár musí posúdiť a vylúčiť pásový opar, nádory, mŕtvicu a množstvo iných ochorení. Včasná diagnóza je dôležitá, pretože nie všetky príčiny obrny tvárového nervu sa dajú liečiť rovnako a treba zabrániť trvalému poškodeniu nervových vlákien.
Ak sa objaví vyrážka alebo pľuzgieriky v uchu, na ušnici, v ústach alebo v okolí tváre, prípadne výrazná bolesť ucha, môže ísť o pásový opar s postihnutím tvárového nervu. Takýto stav vyžaduje urgentné lekárske vyšetrenie.
Diagnostika
Lekár zhromažďuje informácie o príznakoch, ich trvaní a priebehu. Zisťuje prítomnosť prekonaných infekcií, ovčích kiahní, pásového oparu, úrazov a operácií v oblasti hlavy a tváre. Potom vykoná fyzikálne a neurologické vyšetrenie.
Počas vyšetrenia sa hodnotí svalová paralýza, oslabenie svalov na jednej strane tváre, asymetria tváre, zdvíhanie obočia, zvraštenie čela, zatváranie oka, úsmev, nafukovanie líc, žuvanie, prehĺtanie, hovorenie, slzenie a zadržiavanie slín.
Možné doplňujúce vyšetrenia
- neurologické vyšetrenie vrátane vyšetrenia ostatných hlavových nervov
- otorinolaryngologické vyšetrenie a otoskopia na vylúčenie zápalu stredného ucha
- očné vyšetrenie na posúdenie rohovky a rizika jej vysychania
- krvný obraz, sedimentácia a C-reaktívny proteín
- vyšetrenie glukózy a glykovaného hemoglobínu
- sérologické vyšetrenia na boreliózu a vybrané vírusové infekcie
- vyšetrenie hormónov štítnej žľazy
- skríning autoimunitných ochorení
- vyšetrenie mozgovomiechového moku v indikovaných prípadoch
- magnetická rezonancia alebo počítačová tomografia hlavy
- elektromyografia tvárového nervu
Pri podozrení na boreliózu nemusia byť rozhodujúce iba výsledky krvi. V niektorých prípadoch je potrebné vyšetrenie mozgovomiechového moku. Pri podozrení na vírusovú príčinu sa môžu vykonať sérologické alebo iné vyšetrenia podľa klinického obrazu.
Liečba Bellovej obrny po ovčích kiahňach
Liečba závisí od toho, či ide o idiopatickú Bellovu obrnu, reaktiváciu vírusu varicella-zoster, inú infekciu, úraz, autoimunitné ochorenie alebo centrálnu príčinu. Základom liečby Bellovej obrny býva krátkodobá aplikácia kortikoidov. Zvyčajne sa používajú vyššie počiatočné dávky prednisonu s postupným vysadzovaním v priebehu 7 až 10 dní.
Kortikoidy pôsobia proti opuchu a zápalu tvárového nervu. O ich vhodnosti, dávke a dĺžke podávania rozhoduje lekár podľa závažnosti postihnutia, času od začiatku príznakov a zdravotného stavu pacienta. Kortikoidy nie sú indikované v prípade mierneho inkompletného postihnutia, pri ktorom dôjde k spontánnej úprave stavu.
Ak je príčinou vírusová infekcia alebo pásový opar, lekár môže podľa okolností nasadiť antivirotiká. Pri bakteriálnej príčine, napríklad pri borelióze, sa používa antibiotická liečba. Antibiotiká ani antivirotiká sa nemajú užívať bez potvrdenej alebo dôvodne predpokladanej indikácie.
V konzervatívnej terapii sa môžu využívať kortikoidy, antivirotiká a polyvitamínová terapia prispievajúca k obnoveniu funkcií poškodeného nervu. Regeneráciu a obnovu funkcií poškodeného nervu podporuje liečba vysokými dávkami B vitamínov, ak ich lekár považuje za vhodné.
Očná starostlivosť je nevyhnutná
V dôsledku lagoftalmu hrozí vysychanie rohovky, a preto je nutné ju chrániť preventívnou aplikáciou očných kvapiek a na noc kryť postihnuté oko masťou a obväzom. Proti vysychaniu oka slúžia zvlhčovacie roztoky a masti.
Oko treba chrániť pred prachom, vetrom a mechanickým podráždením. Ak oko bolí, výrazne červenie, zhorší sa videnie alebo vznikne pocit cudzieho telesa, je potrebné urgentné očné vyšetrenie.
Pri ovčích kiahňach alebo pásovom opare v blízkosti oka je potrebné vyhľadať lekára bez odkladu. Pľuzgieriky v okolí oka môžu ohroziť oko a vyžadujú inú starostlivosť než bežná kožná vyrážka.
Fyzioterapia a rehabilitácia
Na základe odporúčania lekára čo najskôr vyhľadajte pomoc fyzioterapeuta. Fyzioterapeutické cvičenia pôsobia pozitívne na udržiavanie svalovej sily a rozsahu pohybu na postihnutej strane tváre.
Dôležitou súčasťou liečby je včasná rehabilitácia pod dohľadom rehabilitačného lekára alebo fyzioterapeuta. Patrí k nej stimulácia oslabených svalov, uvoľnenie skrátených tkanív, liečebné a regeneračné masáže, aplikácia tepla a podľa konkrétneho prípadu aj ďalšie metódy.
Po odstránení akútneho zápalu môže neurológ predpísať cvičenia pre tvár pri obrne tvárového nervu. Komplex cvičení môže zahŕňať zdvíhanie obočia, mračenie sa, zatváranie očí, nafukovanie líc, úsmev a natiahnutie pier do trubičky.
Tvárovú gymnastiku, masáže, elektrostimuláciu, akupunktúru, laserové ošetrenie alebo elektroliečbu treba používať iba podľa odporúčania odborníka. Nesprávne alebo príliš intenzívne cvičenie v akútnej fáze môže zhoršiť koordináciu mimických pohybov.
Čomu sa počas liečby vyhnúť
Tvár je vhodné chrániť pred chladom a prievanom, no samotné vystavenie klimatizácii sa nepovažuje za jednoznačne dokázanú príčinu Bellovej obrny. Dlhodobý pobyt v chlade, prievane alebo klimatizovanom priestore sa v minulosti považoval za hlavný spúšťač, dnes sa však väčšia pozornosť venuje infekčným a imunitným mechanizmom.
Odporúča sa kľudový režim, dostatok spánku, primeraný príjem tekutín a vyhýbanie sa preťaženiu. Počas prvých ťažkostí je vhodné hovoriť čo najmenej, ak to znižuje únavu a námahu postihnutých svalov.
Neexistuje efektívny spôsob prevencie vzniku ochorenia. Ak človek už chorobu prekonal, mal by sa vyhýbať dlhému pobytu v chlade, chrániť si hlavu a tvár, vyhýbať sa stresovým situáciám a včas liečiť vírusové a bakteriálne infekcie.
Prognóza a možné následky
Prognóza Bellovej obrny sa zvyčajne považuje za dobrú, hoci môže byť veľmi variabilná v závislosti od jednotlivca, príčiny ochorenia, závažnosti príznakov a starostlivosti poskytovanej pacientovi. Traja zo štyroch pacientov sa bez liečby zlepšujú.
S liečbou alebo bez nej sa väčšina ľudí začne zlepšovať do 2 týždňov a úplne sa zotaví do 3 až 6 mesiacov. Spravidla po liečbe dochádza aspoň k čiastočnej úprave stavu do 1 mesiaca, najneskôr do 3 mesiacov od vzniku, ale sú prípady, keď liečba trvá aj 1 rok.
V niektorých prípadoch zostanú príznaky Bellovej obrny trvalé, najmä ak došlo k ťažšiemu poškodeniu nervu alebo ak nebola poskytnutá primeraná liečba. Následky sa môžu prejavovať trvalou asymetriou tváre, nedostatočnou alebo neprirodzenou mimikou, svalovou slabosťou alebo synkinézou.
Pri absencii včasnej liečby môže dôjsť k atrofii a kontraktúram mimických svalov, čo zosilňuje deformáciu tváre. Takisto sa zvyšuje riziko zníženia ostrosti zraku na postihnutej strane, pretože neúplné zatváranie viečka vedie k vysychaniu rohovky a zvyšuje pravdepodobnosť poranenia a zápalu oka.
Aj keď niektorí pacienti pociťujú frustráciu alebo úzkosť v dôsledku parézy tvárového nervu, väčšina ľudí sa nakoniec zotaví ad integrum. Dôležité je vyhľadať čo najskôr lekársku pomoc a začať s liečbou, aby sa minimalizovalo riziko trvalých následkov a zlepšila sa prognóza.