Centrálny vestibulárny syndróm: príznaky, príčiny, diagnostika a liečba

Centrálny vestibulárny syndróm je porucha rovnováhy spôsobená poškodením štruktúr centrálneho nervového systému, najmä mozgového kmeňa, mozočka, talamu alebo mozgovej kôry. Prejavuje sa závratom, neistotou, poruchami koordinácie a často aj ďalšími neurologickými príznakmi.

Na rozdiel od periférneho vestibulárneho syndrómu nevzniká primárne vo vnútornom uchu alebo vo vestibulárnom nerve. Môže súvisieť s nedokrvením, cievnou mozgovou príhodou, nádorom, zápalom, sklerózou multiplex, úrazom, degeneratívnym ochorením alebo metabolickým poškodením centrálneho nervového systému.

Čo znamená vestibulárny syndróm

Vestibulárny syndróm je súbor príznakov spôsobených poruchou vestibulárneho systému, ktorý je zodpovedný za udržiavanie rovnováhy a orientácie tela v priestore.

Udržiavanie rovnováhy je dynamický dej. Zahŕňa v sebe procesy, na ktorých sa podieľa správna funkcia rovnovážneho aparátu, zraku, sluchu a neporušená citlivosť končatín.

Vestibulárny systém je zložený z periférnej a centrálnej časti. Periférnou časťou je sluchový orgán, ktorý sa anatomicky skladá z vonkajšieho, stredného a vnútorného ucha. Vo vnútornom uchu je umiestnený labyrint a tri drobné kanáliky so špeciálnou tekutinou a bunkami citlivými na pohyb hlavy.

Centrálnou časťou systému je mozoček. Centrálne poruchy rovnováhy majú pôvod v mozgovom kmeni, mozočku, talamuse a mozgovej kôre.

Ako funguje systém rovnováhy

Rovnovážny, vestibulárny systém je celý systém od mozgu až po vnútorné ucho. Tvoria ho dve vnútorné uši, v nich päť receptorov, dva rovnovážne nervy, podkôrové mozgové centrá, mozgový kmeň, medzimozog, ich prepojenia až do kôrových centier, ktorých je tiež niekoľko.

Aj vďaka ich dokonalému fungovaniu a súhry dokáže človek udržiavať vzpriamený postoj, ostré videnie v pohybe, orientovať sa v priestore.

Dve vnútorné uši fungujú párovo, ale funkčne proti sebe. Dôležité je, aby pravý a ľavý labyrint fungovali symetricky. Princípom je, že tlačia proti sebe a len čo je v niektorom zo senzorov porucha, mozog to nevie spracovať a človek má ilúziu pohybu.

Centrálny nervový systém tieto informácie integruje a vytvára odpoveď, ktorá umožňuje stabilitu tela, koordináciu pohybov a správnu orientáciu v priestore. Ak je poškodená centrálna časť systému, mozog nedokáže správne vyhodnotiť signály prichádzajúce z vestibulárneho aparátu, zraku a receptorov v svaloch a kĺboch.

Centrálny a periférny vestibulárny syndróm

Podľa miesta poškodenia delíme poruchy rovnováhy na periférne s pôvodom v labyrinte a vestibulárnom nerve, centrálne s pôvodom v mozgovom kmeni, mozočku, talamuse a mozgovej kôre a zmiešané, pri ktorých sa uplatňuje viac mechanizmov.

Čo je vertigo

Typický závrat, známy ako vertigo, je ilúzia pohybu, ktorá vzniká v dôsledku poruchy priamo v rovnovážnom systéme.

Vertigo je stav poruchy vnímania o polohe a pohybe tela v priestore. Laicky ho môžeme nazvať závrat alebo pocit narušenej rovnováhy.

Vertigo má charakter ilúzie pohybu. Spája sa s pocitom straty rovnováhy, resp. stratou samotnou. Môže mať rotačný alebo polohový charakter.

Pri centrálnom vestibulárnom syndróme nemusí mať závrat rotačný charakter. Pacient môže opisovať neistotu, kolísanie, nestabilitu, pocit nakláňania alebo poruchu orientácie v priestore.

Najčastejšie príznaky centrálneho vestibulárneho syndrómu

Centrálna porucha rovnováhy je charakteristická skôr postupným začiatkom, miernejšou intenzitou a dlhším, kontinuálnym priebehom. Vyššie spomenutý nystagmus väčšinou chýba alebo nekoreluje s intenzitou závratu.

Závrat môže, ale nemusí mať rotačný charakter a spravidla vždy je sprevádzaný aj inými neurologickými príznakmi z poškodenia štruktúr CNS, napríklad poruchami citlivosti, zraku alebo hybnosti.

• pocit ilúzie pohybu alebo rotovania,
• neistota pri chôdzi a státí,
• kolísanie, nakláňanie alebo padanie,
• porucha koordinácie pohybov,
• ataxia,
• rozmazané alebo dvojité videnie,
• poruchy citlivosti,
• slabosť alebo neobratnosť končatín,
• poruchy reči,
• poruchy prehĺtania,
• bolesti hlavy,
• nevoľnosť a vracanie,
• vertikálny, diagonálny alebo meniaci sa nystagmus,
• poruchy vedomia alebo zmeny správania pri závažnom poškodení mozgu.

Každá porucha funkcie vestibulárneho systému sa prejavuje rozdielnou kombináciou perceptuálnych, okohybných, posturálnych a vegetatívnych príznakov.

Rozdiel medzi pravým vertigom a závrativosťou

Z praktického hľadiska je dôležité odlíšiť pravý závrat - vertigo od iných pocitov priestorovej dezorientácie, tzv. závrativosti.

Vertigo má vždy charakter ilúzie pohybu až halucinácie a spája sa s pocitom straty rovnováhy, až stratou rovnováhy. Pocit je buď rotačného alebo polohového charakteru.

Medzi ostatné pocity, ktoré pacient zahŕňa pod termín závrat, ale závratom v pravom zmysle slova nie sú, patria pocit neistoty pri chôdzi, rozmazané videnie, pocit omámenosti alebo zamdlievania, pocit kolísania, nakláňania, padania, rotovania, nadskakovania alebo kmitania.

Tieto pocity súvisia väčšinou s poruchami systému prijímania informácií z okolia - polyneuropatia, poškodenie miechy alebo porucha hlbokej citlivosti.

Príčiny centrálneho vestibulárneho syndrómu

Centrálny vestibulárny syndróm vzniká pri poškodení štruktúr centrálneho nervového systému. Spektrum príčin je veľmi rôznorodé.

• nedokrvenie v zadnom povodí mozgu,
• cievna mozgová príhoda,
• krvácanie do mozgového kmeňa alebo mozočka,
• ateroskleróza a cievna nedostatočnosť,
• nádory v zadnej jame lebnej, mozgovom kmeni alebo mozočku,
• skleróza multiplex,
• Lymská choroba,
• zápalové ochorenia centrálneho nervového systému,
• epilepsia,
• úrazy mozgu a miechy,
• zlomeniny spánkovej kosti,
• intoxikácie,
• metabolické poškodenie centrálneho nervového systému,
• nedostatok kyseliny listovej pri nesprávnej výžive.

Centrálne podmienený závrat vzniká pri poškodení štruktúr centrálneho nervového systému, väčšinou ide o cerebrovaskulárne poruchy - poruchy prekrvenia v zadnom povodí mozgu, odkiaľ sú okrem vestibulárnych aparátov zásobované aj iné štruktúry v mozgovom kmeni, ktoré sa podieľajú na udržiavaní rovnováhy pri vzpriamenom postoji a pri chôdzi.

Centrálne poruchy rovnováhy môže vyvolať narušenie prekrvenia a cievna nedostatočnosť či cievna mozgová príhoda. Ďalším faktorom môžu byť nádory v tejto lokalizácii, napríklad v mozočku či mozgovom kmeni.

Častými, najmä v mladších vekových kategóriách, sú závraty vzniknuté na podklade autoimunitne podmieneného demyelinizačného ochorenia centrálnej nervovej sústavy, akým je skleróza multiplex, kedy môžu vznikať patologické ložiská najmä na mozočku a mozgovom kmeni, čo sa môže prejaviť závratmi.

Centrálny vestibulárny syndróm a cievna mozgová príhoda

Vo veku nad šesťdesiatpäť rokov býva hlavnou príčinou vertiga ischémia - nedokrvenie v zadnej jame lebečnej alebo cievna mozgová príhoda.

Pri podozrení na nedokrvenie v zadnej jame mozgu, nevyhnutne potrebujeme ultrazvukové vyšetrenie mozgových prívodných ciev, aby sme zistili, či cieva nie je zúžená.

Centrálny vestibulárny syndróm môže byť prvým alebo jediným prejavom cievnej príhody v zadnom povodí mozgu. Náhle vzniknutý závrat s poruchou chôdze, dvojitým videním, poruchou reči, slabosťou, necitlivosťou alebo silnou bolesťou hlavy si vyžaduje okamžité lekárske vyšetrenie.

• slabosť jednej ruky alebo nohy,
• dvojité videnie,
• nezrozumiteľná reč,
• neobratnosť iba jednej končatiny,
• znecitlivenie alebo slabosť v tvári,
• náhla výrazná porucha chôdze,
• porucha vedomia,
• náhla silná bolesť hlavy.

Rýchla lekárska pomoc je potrebná, ak sú závraty sprevádzané ďalšími príznakmi, vrátane slabosti jednej ruky alebo nohy, dvojitého videnia, nezrozumiteľnej reči, nemotornosti iba jednej ruky alebo nohy alebo znecitlivenia alebo slabosti v tvári.

Poruchy chôdze a ataxia

Pri centrálnej poruche rovnováhy býva výrazná ataxia, teda porucha koordinácie a stability. Pacient môže mať problém stáť, kráčať po priamke alebo vykonávať presné pohyby.

Pri poškodení mozočka môže pacient pôsobiť výrazne nestabilne, pričom porucha nie je vysvetliteľná iba intenzitou subjektívneho závratu. Môže mať problém s presnosťou pohybov, koordináciou rúk, rečou alebo vykonávaním rýchlych striedavých pohybov.

Diagnostika centrálneho vestibulárneho syndrómu

Diagnostika spočíva v správne získanej anamnéze a jednoduchom neurootologickom vyšetrení. Častokrát postačujú na to, aby bolo možné odlíšiť pôvod vertiga v periférnom či centrálnom vestibulárnom aparáte.

Táto otázka je v diagnostike kľúčová, keďže ochorenia periférneho vestibulárneho systému majú väčšinou benígnejšiu prognózu, kým centrálne vestibulárne syndrómy sú často spôsobené organickou léziou mozgu závažnejšieho pôvodu.

Anamnéza

Pri vyšetrení sa lekár pýta na začiatok ťažkostí, ich trvanie, charakter, spúšťače a sprievodné príznaky. Dôležité je zistiť, či sa závrat objavil náhle alebo postupne, či je závislý od polohy hlavy a či pacient pociťuje točenie alebo skôr nestabilitu.

Ak k vám pacient príde s tým, že má závraty, budem sa ho najprv dlho pýtať. Na to, ako sa to začalo, či už niekedy také niečo mal, aké má rizikové faktory: či fajčí, pije alkohol, či sa na niečo lieči.

Všeobecný lekár najprv „zmapuje“, či pacient nemá vysoký alebo nízky tlak, vysoký alebo nízky cukor, či má dostatok iónov a či pil dostatočné množstvo tekutín.

Neurologické a neurootologické vyšetrenie

Neurologické vyšetrenie hodnotí vedomie, reč, pohyby očí, koordináciu, citlivosť, svalovú silu, chôdzu, stabilitu a reflexy.

Na základe rôznych príznakov, a napríklad aj vyšetrením nystagmu, čo je rytmický kmitavý pohyb očných buliev, vieme odlíšiť, o aký závrat ide.

Každá porucha funkcie vestibulárneho systému sa prejavuje kombináciou perceptuálnych, okohybných, posturálnych a vegetatívnych príznakov.

Vyšetrenie nystagmu

Pri periférnych poruchách býva nystagmus najčastejšie horizontálny a jednosmerný. Pri centrálnych poruchách môže byť vertikálny, diagonálny alebo rotačný, môže meniť smer a často nezodpovedá intenzite subjektívnych ťažkostí.

Pohyb očí sa často mení pri zmene polohy a môže byť vertikálny, diagonálny, rotačný aj horizontálny.

Zobrazovacie vyšetrenia

Ak závrat pretrváva dlhodobo, potrebné je aj CT vyšetrenie, prípadne magnetická rezonancia, čo umožní objaviť nádory, aj nezhubné, v zadnej časti mozgu, alebo aj demyelinizačné plaky poukazujúce na roztrúsenú sklerózu.

Pomocnými vyšetrovacími metódami sú neurozobrazovacie CT a MRI a neurofyziologické metódy, medzi ktoré patria evokované potenciály, vyšetrenie sluchovej dráhy, zrakovej dráhy a pohybov očí.

Ak diagnóza nie je jednoznačná, použijeme doplnkové vyšetrovacie metodiky, napríklad posturografickú metodiku, a zisťujeme, aká situácia spôsobí zhoršenie, čo poukazuje na pôvod príčiny.

Ďalšie vyšetrenia

Pri podozrení na poruchu vestibulárneho systému môže lekár doplniť audiogram a testy rovnováhy, ako je posturografia, test na rotujúcej stoličke a elektronystagmogram.

Diagnóza vertiga je založená na správnej anamnéze pacienta v kombinácii s jednoduchým neurootologickým vyšetrením pomocou evokovaných potenciálov, teda vyšetrenia sluchovej a zrakovej dráhy. To môže byť doplnené o výsledky neurozobrazovacích zariadení MRI a CT.

Význam trvania závratu

Už časový priebeh môže lekárovi pomôcť pri orientačnom rozlíšení príčiny, hoci samotné trvanie diagnózu neurčuje.

Porucha kontinuálne trvá týždne až mesiace. Centrálne poruchy rovnováhy vznikajú ako dôsledok poškodenia mozgu či miechy.

Čo môže centrálne príznaky napodobňovať

Závrat však nie je ochorenie, ale príznak obrovského spektra kardiologických, metabolických, onkologických, psychiatrických ochorení a porúch rovnovážneho systému.

Nevestibulárne závraty nemajú svoj pôvod vo vestibulárnom systéme, vznikajú najčastejšie pri ochoreniach spojených s kolísaním krvného tlaku alebo poruchách srdcového rytmu.

Závratmi môžu trpieť aj pacienti s metabolickými ochoreniami, napríklad pri diabetickej hypoglykémii. Zvlášť významnou skupinu predstavujú liekmi navodené závraty, najmä liekmi na zníženie krvného tlaku, hypnotikami a psychofarmakami.

Pacienti so srdcovými ochoreniami môžu pocity na odpadnutie interpretovať ako závrat. Príčinou môže byť kolísanie krvného tlaku, bradykardia, arytmia, chlopňová chyba alebo znížená funkcia srdcového svalu.

Pod pojmom závrat môžu pacienti udávať tiež pocit nerovnováhy pri neostrom alebo dvojitom videní pri zle korigovanej refrakčnej zrakovej chybe. Vtedy je potrebné očné vyšetrenie zrakovej ostrosti a očného pozadia.

Veľmi častou príčinou závratov bývajú degeneratívne zmeny krčnej chrbtice so svalovými spazmami v dôsledku neurodegeneratívnych výrastkov s abnormálnym dráždením svalových a kĺbových receptorov v tejto oblasti, čo môže takisto viesť k pocitu nestability a závratom.

Pri centrálnej poruche však nemožno automaticky predpokladať, že každý závrat vyvolaný krčnou chrbticou je spôsobený nedokrvením mozgu alebo vestibulárneho aparátu. Príčina závratu musí byť overená odborným vyšetrením.

Liečba centrálneho vestibulárneho syndrómu

Liečba centrálneho vestibulárneho syndrómu závisí od vyvolávajúcej príčiny. Najväčšia nádej na úspech v liečbe je v prípade dispozície kauzálnej terapie, teda terapie zameranej na príčinu ochorenia a podmienky, ktoré ju spôsobujú.

Ak je príčinou cievna mozgová príhoda alebo nedokrvenie, liečba sa riadi neurologickým a cievnym nálezom. Pri zápalových a infekčných ochoreniach sa lieči vyvolávajúci proces. Pri skleróze multiplex sa postup prispôsobuje aktivite ochorenia a postihnutiu centrálneho nervového systému. Nádorové príčiny môžu vyžadovať neurochirurgickú, onkologickú alebo rádioterapeutickú liečbu.

Nie vždy sa však podarí stanoviť príčinu ochorenia, pretože často sa ide o komplexný problém. V takom prípade sa uplatňuje symptomatická liečba, resp. kombinácia rôznych liečebných postupov, ktoré zahŕňajú medikamentózne, fyzikálno-rehabilitačné, chirurgické a psychoterapeutické prístupy.

Lieky na akútne príznaky

V liečbe sa uplatňujú lieky na potlačenie vracania, ktoré mechanizmom účinku potláčajú dráždenie rovnovážneho aparátu, a tak dokážu zabezpečiť úľavu od nepríjemných sprievodných vegetatívnych príznakov vertiga, najmä nevoľnosti.

Medzi antivertiginóza a antiemetiká patria metoklopramid, moxastín, dimenhydrinát, embramín, tietylperazín a benzodiazepíny.

Avšak pri niekoľkodňovom podávaní preukázateľne škodia, dokonca môžu spôsobiť dekompenzáciu stavu. Odporúčané podávanie je maximálne 3 dni.

Dĺžku a trvanie liečby určuje lekár.

Vestibulárna rehabilitácia

Vestibulárna rehabilitácia zahŕňa špeciálne cvičenia na zlepšenie rovnováhy a adaptáciu na zmeny v rovnovážnom systéme.

Zväčša je liečba medikamentózna plus cvičenie - takzvaná vestibulárna rehabilitácia. Presne pacientovi povieme, čo má cvičiť, aby sme mu vytvorili v systéme symetriu.

Pri centrálnych poruchách môže rehabilitácia podporiť využitie zostávajúcich funkčných mechanizmov, zlepšiť stabilitu, chôdzu, koordináciu a schopnosť bezpečne vykonávať každodenné činnosti.

Ak je ochorenie spôsobené poškodením mozgu, kompenzácia býva pomalšia a závisí od rozsahu lézie, jej lokalizácie, celkového zdravotného stavu a účinnosti liečby.

Kompenzácia pri poruche rovnováhy

Ak pacientovi poviem, že má ochorenie vnútorného ucha, nie je to celkom negatívna správa, pretože je to zväčša riešiteľný stav. Má totiž ďalší funkčný labyrint a kontrolný regulačný systém v mozgu, ktorý mu vie pomôcť k tomu, aby jeho mozog nastavil v tele novú rovnováhu.

Ak sa funkcia nevráti, nepreberá ju pravý labyrint, ale táto funkcia sa na úrovni mozgu prestaví tak, že mozog sa to snaží skorigovať.

Ak je chyba v mozgu, je rehabilitácia náročnejšia, pretože chýba kontrola. Pri poškodení centrálneho nervového systému môže byť schopnosť kompenzácie obmedzená a stav sa môže upravovať pomaly.

Mnohé formy akútneho vertiga periférneho pôvodu majú sklon k spontánnemu priebehu mechanizmom tzv. kompenzácie - samouzdravenia. Tieto mechanizmy možno liekmi a cielenou rehabilitáciou často ešte podporiť.

Bezpečnosť pri závratoch

Samo o sebe je vertigo nebezpečné hlavne druhotne. Napríklad ako následok pádu pre starších ľudí trpiacich cukrovkou či osteoporózou, ktorý môže znamenať fraktúry kostí a iné vážne zranenia.

Pri akútnom záchvate človek zväčša leží a nevie sa ani pohnúť. Potom v organizme nastupujú nápravné mechanizmy, zapojí sa zrak, sila vôle, ustane vracanie a mozog začína s nerovnováhou bojovať.

• pri náhlom závrate si sadnite alebo ľahnite,
• nevstávajte bez opory,
• nešoférujte,
• vyhnite sa schodom a výškam,
• odstráňte prekážky a klzké povrchy,
• pri nových neurologických príznakoch vyhľadajte okamžitú pomoc.

Kedy vyhľadať lekára

Závraty netreba podceňovať, pretože môžu byť príznakom závažného ochorenia. Pacient, ktorý má náhle vzniknutý alebo opakovaný závrat, by mal kontaktovať všeobecného lekára, neurológa alebo otorinolaryngológa podľa charakteru ťažkostí.

Pacienti, ktorých stav je nevyriešiteľný základnou liečbou, prichádzajú na špecializované vyšetrenie najmä vtedy, keď majú ťažkosti tri mesiace a dlhšie alebo sa ich ťažkosti mesiace opakujú a nič im nezaberá.

Našou úlohou je nájsť poruchu, určiť mu diagnózu a liečbu, zrehabilitovať ho a vrátiť do normálneho života.

V prípade, že sa u vás vyskytli podobné prejavy, je potrebné navštíviť všeobecného lekára, ktorý na základe dôkladnej anamnézy rozhodne, či a ku ktorému špecialistovi je nutné pacienta poslať.

Prognóza

Prognóza centrálneho vestibulárneho syndrómu závisí od vyvolávajúcej príčiny, rozsahu poškodenia a rýchlosti začatia liečby. Pri cievnych príhodách, nádoroch, zápaloch a demyelinizačných ochoreniach sa môže stav vyvíjať odlišne.

Aj napriek liečbe trvá tento stav dlhšie a prognóza pacienta závisí od vyvolávajúcej príčiny, ktorou môže byť krvácanie, nedokrvenie, nádor, zápal, degeneratívne ochorenie, roztrúsená skleróza, intoxikácia alebo metabolické poškodenie centrálneho nervového systému.

Ak sú príčiny ochorenia známe, je nádej na úspešnú liečbu vysoká.

Prevencia

Prevencia centrálneho vestibulárneho syndrómu spočíva najmä v ovplyvňovaní rizikových faktorov cievnych a neurologických ochorení.

• zdravo žiť,
• nefajčiť,
• nestresovať sa,
• kontrolovať krvný tlak,
• sledovať hladinu cukru v krvi,
• liečiť poruchy srdcového rytmu,
• chrániť si hlavu pred úrazmi,
• dodržiavať liečbu chronických ochorení,
• pri nových alebo zhoršujúcich sa príznakoch vyhľadať lekára.

Závraty sú po bolesti druhou najčastejšou príčinou, s ktorou chodia pacienti za svojím všeobecným lekárom. Závrat však nie je ochorenie, ale príznak obrovského spektra kardiologických, metabolických, onkologických, psychiatrických ochorení a porúch rovnovážneho systému.

tags: #centralny #vestibularny #syndrom