Elektrostimulácia nervus radialis je elektrodiagnostické vyšetrenie, pri ktorom sa pomocou povrchových elektród zaznamenáva najmä senzitívna odpoveď radiálneho nervu. Pri správnom postupe sa aktívna záznamová elektróda umiestňuje na miesto, kde nervus radialis križuje musculus extensor pollicis longus, referenčná elektróda na metakarpofalangeálny kĺb palca a zemniaca elektróda medzi miestom stimulácie a záznamu.
Pri stimulácii na predlaktí sa katóda umiestňuje 10 cm proximálne od aktívnej záznamovej elektródy a anóda proximálne od katódy. Keďže sa meria senzitívna odpoveď, palec musí zostať úplne relaxovaný, aby sa zabránilo motorickému alebo EMG artefaktu.
Anatomické východiská
Nervus radialis je jeden z dôležitých nervov hornej končatiny, vychádza z plexus brachialis, hore obtáča ramennú kosť a prebieha šikmo cez ňu v žliabku známom ako sulcus nervi radialis. Na predlaktí prebieha laterálne, teda na palcovej strane, a vydáva viacero vetiev.
Nervus radialis má vlákna z koreňov C5-C7 a je zmiešaným nervom, pretože obsahuje motorickú aj senzitívnu zložku. Prechádza úžinou v mieste sulcus nervi radialis, kde môže byť poškodený pri zlomeninách tela humeru. Vulnerabilným miestom tohto nervu je aj supinátorový kanál, ktorým prechádza ramus profundus nervus radialis cez musculus supinator.
Motoricky nervus radialis inervuje svaly zadnej strany ramena a najmä extenzory ruky v oblasti zápästia. Vysiela motorické vlákna pre musculus triceps brachii a ovláda najmä extenziu lakťa, zápästia a metakarpofalangeálnych kĺbov.
Motorická inervácia
- musculus triceps brachii,
- musculus brachioradialis,
- musculus anconeus,
- musculus supinator,
- musculus extensor carpi radialis longus et brevis,
- musculus extensor digitorum,
- musculus extensor carpi ulnaris,
- musculus extensor indicis,
- musculus extensor digiti minimi,
- musculus extensor pollicis longus et brevis,
- musculus abductor pollicis longus.
Senzitívna inervácia
Nervus radialis inervuje najmä dorzálnu stranu predlaktia, predovšetkým jeho radiálnu polovicu. Ďalej zabezpečuje citlivosť časti dorza ruky a oblasti prvého, druhého a časti tretieho prsta, veľmi zjednodušene najmä prvých dvoch a pol prsta.
Príprava na elektrostimuláciu
Na záznam sa používajú povrchové elektródy. Pred umiestnením elektród musí byť pacient v pohodlnej polohe a vyšetrovaná horná končatina uvoľnená.
Pri senzitívnom vyšetrení je mimoriadne dôležité, aby bol palec úplne relaxovaný. Aktívna svalová kontrakcia alebo napätie v svaloch môže viesť k vzniku motorického alebo EMG artefaktu a zhoršiť interpretáciu zaznamenanej odpovede.
Umiestnenie záznamových elektród
Aktívna elektróda, ktorá má čiernu farbu a zápornú polaritu, sa umiestňuje na miesto, kde nervus radialis križuje musculus extensor pollicis longus. Správne miesto záznamu možno nahmatať pri mierne zdvihnutom palci ako pohyblivú hrčku.
Referenčná elektróda, ktorá má červenú farbu a kladnú polaritu, sa umiestňuje na metakarpofalangeálny kĺb palca. Takéto uloženie umožňuje zaznamenať senzitívnu odpoveď v oblasti dorzálnej radiálnej časti ruky.
Prechod nervus radialis ponad musculus extensor pollicis longus predstavuje dôležitý orientačný bod pri lokalizácii aktívnej záznamovej elektródy.
Prehľad umiestnenia elektród
| Elektróda | Polarita a farba | Umiestnenie |
|---|---|---|
| Aktívna záznamová elektróda | -, čierna | Miesto, kde nervus radialis križuje musculus extensor pollicis longus |
| Referenčná elektróda | +, červená | Metakarpofalangeálny kĺb palca |
| Zemniaca elektróda | - | Distálna časť zápästia medzi miestom stimulácie a záznamu |
Umiestnenie zemniacej elektródy
Zemniaca elektróda sa umiestňuje na distálnu časť zápästia. Mala by sa nachádzať medzi miestom stimulácie a miestom záznamu.
Umiestnenie zemniacej elektródy medzi stimulovanú a zaznamenávanú oblasť pomáha obmedziť rušivé elektrické vplyvy a zlepšiť kvalitu zaznamenanej senzitívnej odpovede.
Stimulácia nervus radialis na predlaktí
Katóda stimulačnej elektródy, ktorá má zápornú polaritu a čiernu farbu, sa umiestňuje 10 cm proximálne od záznamovej elektródy. Anóda s kladnou polaritou sa umiestňuje proximálne od katódy.
Pri stimulácii treba dbať na to, aby palec zostal úplne uvoľnený. Keďže sa meria senzitívna odpoveď, aktivácia motorických štruktúr alebo vznik svalového napätia môže spôsobiť motorický či EMG artefakt.
Referenčné hodnoty
Referenčné hodnoty sú uvedené podľa publikácie Andary M, Robinson L: Electrodiagnostic Evaluation of Carpal Tunnel Syndrome. (DVD), AANEM, 2010.
| Parameter | Referenčná hodnota |
|---|---|
| Amplitúda | min. 5 μV P-P |
| Amplitúda | min. 7 μV |
| Latencia, peak pri vzdialenosti 10 cm | min. 2,9 ms |
Pri interpretácii výsledku treba vždy zohľadniť technické podmienky vyšetrenia, presné umiestnenie elektród, vzdialenosť medzi stimuláciou a záznamom, relaxáciu palca a prípadné artefakty.
Klinický význam poškodenia nervus radialis
Ochrnutie nervus radialis, teda vretenného nervu, sa prejavuje ťažkosťami s vystieraním zápästia a prstov, prípadne poruchou citlivosti na chrbtovej strane ruky a predlaktia.
Typickým príznakom lézie nervus radialis je takzvaná kvapkovitá ruka. Predlaktie je v miernej pronácii, ruka v zápästí prepadáva do palmárnej flexie a prsty aj palec chabo visia nadol.
Pri závažnom poškodení vzniká obraz takzvanej labutej šije. Pacient nie je schopný extenzie v zápästí a ruka visí vo flexii smerom dopredu; tento obraz lekárom pripomínal hlavu a krk labute, pričom hlavou je ruka a krkom predlaktie.
- vázne extenzia zápästia a prstov pre oslabenie extenzorov,
- pacient nie je schopný abdukcie palca,
- intenzívne zovretie ruky do päste je oslabené,
- môžu sa objaviť poruchy citlivosti v inervačnej oblasti, najmä dorzálne v oblasti prvého a druhého metakarpu.
Najčastejšie príčiny lézie
Nervus radialis je najčastejšie postihnutý traumou. Časté poškodenie sa nachádza v mieste sulcus nervi radialis, kde sú extenzory ruky a zápästia ohrozené zlomeninou alebo dlhodobejším tlakom.
Najčastejšie vzniká útlakom nervu, napríklad pri nesprávnej polohe počas spánku, pri zlomeninách ramennej kosti alebo pri dlhodobom tlaku na nerv v oblasti ramena.
Útlak v oblasti paže
Obrna nervus radialis vzniká pri útlaku nervu v oblasti paže a označuje sa ako „obrna milencov a opilcov“. Vzniká vtedy, keď človek tvrdo spí s pažou položenou na tvrdej podložke, pod hlavou alebo pod partnerom.
V oblasti sulcus nervi radialis môže vzniknúť takzvaná Saturday night palsy, teda poškodenie spôsobené tlakom okraja lavičky alebo stoličky v oblasti axily u silne opitého človeka.
Poškodenie v oblasti axily
Pri lézii v oblasti axily sú postihnuté aj motorické vlákna pre musculus triceps brachii, čo vedie k oslabeniu extenzie v lakti. Takéto poškodenie môže vzniknúť napríklad pri kompresii vysokými barlami.
Pri porušení nervu v oblasti axily dochádza k poškodeniu funkcie musculus triceps brachii a často aj k útlaku nervus axillaris spolu s poškodením ďalších nervov hornej končatiny.
Zlomeniny humeru
Vážne poškodenie nervus radialis veľmi často sprevádza zlomeniny ramennej kosti. Pri zlomenine humeru je potrebné vyšetriť hybnosť ruky, pretože nerv môže byť uskrihnutý medzi úlomkami pri samotnom zranení, pri následnej repozícii alebo počas operácie.
Supinátorový kanál a zápästie
Syndróm supinátorového tunela vzniká pri útlaku nervu počas jeho priechodu cez musculus supinator. K poškodeniu môže dôjsť aj v oblasti zápästia, kde nerv tesne nalieha na radius.
Pri útlaku v oblasti zápästia môže byť postihnutá najmä senzitívna inervácia, napríklad pôsobením tesného remienka hodiniek alebo kovových pút.
Vyšetrenie pri paréze nervus radialis
Skúška zopnutých prstov
Pacienta vyzveme, aby spojil ruky dlaňami k sebe s vystretými prstami. V dôsledku oslabenia extenzorov prsty na strane parézy prepadávajú do flexie.
Skúška zovretej päste
Pri klasickom zvieraní ruky do päste dochádza u neparetických svalov ku kompenzačnej extenzii v zápästí. Pacienta vyzveme, aby zovrel ruku do päste.
V dôsledku oslabenia extenzorov nedôjde k normálnej extenčnej kompenzačnej reakcii, ale k flekčnému postaveniu zápästia a až následnému zovretiu ruky v päsť.
Skúška extenzorov
Pacienta vyzveme, aby položil ruku na stôl tak, aby zápästie a prsty boli mimo stola a voľne viseli nadol. Následne ho požiadame, aby vykonal extenziu zápästia, metakarpofalangeálnych, proximálnych interfalangeálnych a distálnych interfalangeálnych kĺbov.
Pri oslabení extenzorov zaujmú proximálne a distálne interfalangeálne kĺby flekčné postavenie alebo pacient extenziu vôbec nezvládne.
Klinická lokalizácia lézie
| Miesto lézie | Typické postihnutie |
|---|---|
| Oblasť axily | Postihnutý môže byť musculus triceps brachii, čo vedie k oslabeniu extenzie v lakti; môžu byť poškodené aj ďalšie nervy hornej končatiny. |
| Sulcus nervi radialis | Inervácia tricepsu môže zostať zachovaná, pričom sú postihnuté extenzory ruky a prstov. |
| Zlomenina humeru | Nerv môže byť poškodený úlomkami pri úraze, repozícii alebo operácii. |
| Supinátorový kanál | Dochádza k útlaku pri priechode ramus profundus nervus radialis cez musculus supinator. |
| Zápästie | Postihnutá môže byť najmä senzitívna inervácia v dôsledku lokálneho tlaku. |
Elektrostimulácia v kontexte rehabilitácie
Pri oslabenej funkcii ruky môže byť elektrostimulácia súčasťou komplexnej rehabilitácie. Využíva sa elektrostimulácia oslabeného svalstva a cielené cvičenia na obnovenie funkcie ruky.
Pri rehabilitácii sa môže využívať aj vysokointenzívny laser na stimuláciu regenerácie nervu. Dôležitá je trpezlivosť, pretože regenerácia periférneho nervu trvá týždne až mesiace, pričom pravidelná terapia podporuje lepšie funkčné výsledky.
Klinické vyšetrenie radiálneho nervu prof. Dr. Anilom Dhalom
Elektrostimulácia nervus radialis má význam najmä vtedy, keď je vykonaná presne, s vhodnou vzdialenosťou stimulačných elektród, správnym umiestnením záznamových elektród a dostatočnou relaxáciou vyšetrovaného palca. Výsledok treba posudzovať spolu s klinickým obrazom, motorickým vyšetrením a údajmi o možnom úraze alebo kompresii nervu.
tags: #elektrostimulacia #nervus #radialis