Epileptický záchvat môže byť prvým prejavom nádoru mozgu, najmä ak ide o ložisko dráždiace mozgovú kôru. Pri nádore mozgu je riziko opakovania záchvatov vysoké, preto sa po prvom záchvate odporúča nasadiť antiepileptickú liečbu a súčasne dôsledne objasniť jeho príčinu.
Liečba epileptických záchvatov asociovaných s epilepsiou sa podstatne nelíši od liečby epilepsií inej etiológie. Výber antiepileptík sa zakladá predovšetkým na ich znášanlivosti a farmakokinetických interakciách s cytostatikami. Levetiracetam sa odporúča ako liek prvej voľby pri epilepsii asociovanej s mozgovými nádormi.
Prečo nádor mozgu vyvoláva epileptický záchvat
Epileptický záchvat je náhla a prechodná porucha mozgovej kortikálnej aktivity, nekontrolovateľný elektrický výboj v šedej hmote mozgu, ktorá trvá niekoľko sekúnd, minút, výnimočne aj hodín. Pri takejto zvýšenej dráždivosti mozgu vznikne totiž ľahšie elektrický výboj v skupine nervových buniek v niektorej časti mozgu.
Veľmi časté sú však symptomatické epilepsie, u ktorých je dokázateľné štrukturálne poškodenie časti mozgu, čo vedie k epileptickým záchvatom. Ďalšou príčinou môžu byť mozgové nádory, ktoré zapríčiňujú asi 3,5 - 5 % všetkých epileptických záchvatov.
Veľmi často je symptomatológiou mozgového nádoru práve epileptický záchvat. Nádor môže meniť elektrickú dráždivosť okolitého mozgového tkaniva, narúšať jeho štruktúru alebo vyvolávať lokálne podráždenie a jazvovité zmeny, ktoré sa stanú epileptogénnym ložiskom.
Aké nádory bývajú spojené so záchvatmi
Neexistuje len jeden nádor mozgu, ide o veľmi variabilnú skupinu, do ktorej patria stovky nádorov. Ich prejav závisí od štádia, teda od agresivity. Ich správanie je tiež variabilné, od úplne neškodného až po fatálne.
Pri epilepsii sa môžu zistiť najmä pomaly rastúce lézie a nádory, ktoré dlhodobo dráždia mozgovú kôru. Patria sem low grade gliomy, astrocytómy, oligodendrogliómy, gangliogliomy a DNET. Pri histologickom vyšetrení resekátov v serii 133 nemocných s farmakoresistentní extratemporální epilepsií byly tumory zjištěny 27,8% nemocných, nejčastěji astrocytomy, následovány gangliogliomy a DNET.
V sledovanom súbore boli nádory preukázané u 41,1 % nemocných operovaných pre farmakorezistentnú extratemporálnu epilepsiu. U 10 nemocných boli preukázané low grade gliomy (astrocytomy gr. I-II, oligodendrogliom), u 2 nemocných gangliogliom, DNET u ďalších 3 nemocných a residuálny dermoid bol histologicky verifikovaný u reoperovaného nemocného.
Epileptický záchvat ako prvý príznak nádoru
Patrí sem epileptický záchvat (často prvý príznak), poruchy reči, poruchy chôdze a pohybu či dvojité videnie. Ďalšie špecifické príznaky pre danú lokalizáciu nádoru sú rozmanité, ako sú rozmanité funkcie mozgu.
Nádor často zvyšuje tlak vnútri lebky, to sa prejaví bolesťami hlavy, ktoré pacienta budia zo spánku a ich intenzita a frekvencia časom narastajú, úporným vracaním s nevoľnosťou alebo bez nej, bez zjavnej príčiny, a poruchami zraku. Príznakmi môžu byť aj nerovnaká veľkosť zorničiek, novovzniknuté škúlenie na jednu stranu, pískanie v ušiach, zmena osobnosti, poruchy rovnováhy, problémy s prehĺtaním potravy či problémy s koordinovaným pohybom očí.
Samotný epileptický záchvat môže mať veľmi rozmanitý obraz. Ak ostane elektrický epileptický výboj ohraničený v jednej časti mozgu, hovoríme o tzv. parciálnych záchvatoch. Jednoduché parciálne záchvaty sa prejavujú napr. zášklbmi tváre, hornej aj dolnej končatiny, alebo mravenčením a tŕpnutím tváre a končatín.
Iným možným prejavom záchvatu môžu byť takzvané snové stavy, pocit, že pacient už danú situáciu videl alebo počul, eventuálne zažil. Postihnutý môže cítiť pachové vnemy bez reálneho podkladu, napríklad cíti pach gumy. Tento typ záchvatov je často úvodom do veľkého záchvatu, ktorý voláme aura.
U komplexných parciálnych záchvatov môže pacient prekladať veci z miesta na miesto, demonštratívne sa zobliekať, môže byť nechtiac agresívny, nahnevaný, zúrivý, môže sa točiť namieste a podobne. Častým prejavom tohto typu záchvatov je zahľadenie sa. Chorý neprítomne pozerá do diaľky, môže pri tom napr. mľaskať, oblizovať sa či mrkať viečkami.
Generalizovaný tonicko-klonický záchvat
Ak je elektrickým výbojom postihnutý celý mozog, zasiahnutý je teda celý elektrický okruh mozgu, bez ohľadu na to, či stav vznikne naraz, alebo šírením výboja z určitej postihnutej oblasti mozgu, vznikne verejnosti najznámejší generalizovaný, takzvaný veľký záchvat, v minulosti nazývaný grand mal.
Takýto typ záchvatu začne prudkým stiahnutím svalov tela, stratou vedomia a pádom. V prvej fáze, ktorá trvá asi 30 sekúnd, sú ústa zovreté, zuby zaťaté, končatiny a telo napnuté v kŕči, oči sú stočené nahor, zreničky široké, bez reakcie na osvit.
Pacient chvíľu pre kŕč svalov nedýcha, zbledne, následne modrie, niekedy v úvode záchvatu vykríkne. Potom napätie svalov povoľuje a nastupujú prudké zášklby celého tela vrátane žuvacích svalov, čo vedie k pohryzeniu jazyka a pier.
Na perách sa objavia z výdychov sliny a krv z pohryzeného jazyka. Asi po dvoch minútach kŕče postupne končia, chorý začne chrčivo dýchať, môže sa pomočiť, preberá sa k vedomiu. Po záchvate môže byť epileptik dezorientovaný, zmätený, môže mať bolesti hlavy aj svalov.
V úvode epileptického záchvatu je apnoe, čiže krátkotrvajúca zástava dychu. Následne pacient začne chrčivo dýchať, čo je spôsobené striedaním svalovej kontrakcie a relaxácie dýchacích svalov, čo u pacienta vyvolá obraz chrčivého dýchania, slinenia, akoby lapania po dychu.
Prvá pomoc pri epileptickom záchvate
Aj napriek dramatickému obrazu záchvatu platí, že pri podaní prvej pomoci treba zachovať chladnú hlavu, nepanikáriť. Cieľom prvej pomoci je, aby sa človek počas epileptického záchvatu nezranil.
- Z okolia postihnutého odstránime všetko, o čo by sa mohol poraniť.
- Podložíme mu hlavu napríklad svetrom, vankúšom alebo dekou.
- Uvoľníme odev na krku.
- Neotvárame ústa ani tam nič nevkladáme.
- Nebráníme kŕčom a nepokúšame sa vyťahovať pacientovi jazyk.
- Nepolievame chorého vodou a nedávame mu nič piť.
- Po ukončení kŕčov epileptika uložíme do stabilizovanej polohy.
- Zostaneme s chorým až do jeho prebratia.
Pri výraznom slinení, zvracaní alebo krvácaní v ústach otočíme hlavu a celé telo na bok. Po odznení záchvatu necháme postihnutého v polohe na boku, overíme, či sa obnovilo dýchanie.
Ak záchvat trvá dlhšie ako 5 - 6 minút, alebo ak nasleduje viacero záchvatov za sebou, prípadne došlo k zraneniu, najmä hlavy, zavolajme zdravotnú záchrannú službu 155. Rovnako postupujeme, ak sa jedná o prvý záchvat v živote.
Ak sa neobnovilo dýchanie, zahájime kardio-pulmonálnu resuscitáciu. Pacientovi nepodávame lieky do úst počas bezvedomia; záchrannú liečbu možno použiť iba vtedy, ak ju má pacient predpísanú a osoba v okolí je poučená o jej správnom podaní.
Diagnostika: ako odlíšiť epilepsiu od prejavu nádoru
Diagnostika epilepsie je komplexný proces, ktorý stojí predovšetkým na podrobnej anamnéze, aj popise záchvatu očitými svedkami, a neurologickom vyšetrení. Cieľom je potvrdiť epileptický pôvod záchvatov a určiť ich typ.
Kľúčový je údaj, kedy sa objavil prvý záchvat, čo pacient pred ním cítil, ako záchvat vyzeral. Veľmi cenná je informácia od osoby, ktorá záchvat videla, alebo videozáznam z mobilného telefónu.
Je dôležité identifikovať eventuálny provokujúci faktor, ako napríklad požitie alkoholu, drog, energetického nápoja, liekov, zvýšený stres, nedostatok spánku a podobne. Tiež je dôležitá informácia, ako často sa záchvaty opakujú, či majú jednotný obraz.
Neurologické vyšetrenie a EEG
Potom nasleduje kompletné klinické neurologické vyšetrenie. Cieľom je odhaliť odchýlky vo funkcii jednotlivých periférnych nervov a mozgu ako celku.
Veľmi dôležité je EEG vyšetrenie - elektroencefalografické vyšetrenie, kedy zaznamenávame elektrickú aktivitu mozgu a na základe odchýlok vieme určiť, či sa jedná o epilepsiu alebo nie. Často sa používa aj video-EEG monitorácia (dlhodobý záznam), ktorá spája EEG s obrazovým záznamom záchvatu u pacienta.
Pre lepšie odhalenie chorobných elektrických výbojov mozgu používa neurológ aj aktivačné metódy: hlboké dýchanie ústami, hlboké dýchanie nosom, fotostimuláciu mozgu blikavým svetlom, ale aj depriváciu spánku, keď sa hodnotí EEG záznam po prebdetej noci.
Zobrazovacie vyšetrenia
Na základe neurologického vyšetrenia pacient podstúpi vyšetrenie pomocou magnetickej rezonancie (MRI), ktorá sa zaraďuje medzi najspoľahlivejšie diagnostické metódy. MRI je dnes štandardom pre zobrazenie mozgu, toto vyšetrenie pomáha odhaliť poranenie mozgu, cievne, nádorové ochorenia, ale aj vrodené zmeny, ktoré sú častým podkladom rezistentnej epilepsie.
Základným zobrazovacím vyšetrením je CT mozgu, najmä po podanej kontrastnej látke. Zmapuje štruktúru mozgu a odhalí väčšie chorobné ložiská, napríklad nádor, krvácanie, nedokrvenie mozgu, cystu mozgu a podobne.
Jemnejšie odchýlky od normy v štruktúre mozgového tkaniva, ako napríklad vývojovú anomáliu časti mozgovej kôry, odhalí presnejšie MRI (magnetická rezonancia). Typ nádoru možno určiť až po odobratí vzorky počas operácie.
V niektorých prípadoch je potrebná aj PET (pozitrónová emisná tomografia) s použitím rádiofarmaka, ktorá môže dokázať zmenený metabolizmus poškodenej časti mozgovej kôry. Ďalšie metódy, ako je SPECT (jednofotónová emisná výpočtová tomografia) alebo PET (pozitrónová emisná tomografia), sa používajú na lokalizáciu ohniska, najmä pred chirurgickým zákrokom.
Laboratórne a doplnkové vyšetrenia
Nasledujú pomocné vyšetrenia, ktoré zahŕňajú základné laboratórne testy vrátane toxikologického vyšetrenia. Pri pátraní po príčinách epilepsie môžeme doplniť metabolické a genetické vyšetrenie.
Vyšetrenia zloženia krvi tiež prinášajú cenné informácie. Podľa okolností môžeme očakávať aj vyšetrenie interné a kardiologické, laboratórne testy, vyšetrenie technické (zobrazovacie metódy, napr. MRI), prípadne aj neuropsychologické.
Treba mať tiež na pamäti, že nie každý stav s kŕčmi a stratou vedomia je epileptický záchvat. Epilepsiu môže napodobňovať celý rad ďalších chorôb: jednoduché kolapsy, mdloby, srdcové príhody (arytmia), migréna, nízka hladina cukru v krvi či psychiatrické ochorenie.
Podobný obraz môže mať aj závažná porucha srdcového rytmu alebo schopnosti udržať krvný tlak, čo vyžaduje zase dôkladné vyšetrenie a starostlivosť kardiológa. Často sa pod podobným obrazom skrýva psychogénny neepileptický záchvat s potrebou detailného psychologického a psychiatrického vyšetrenia a následnej liečby u týchto odborníkov.
Riziko opakovania záchvatu pri nádore mozgu
Diagnóza sa stanovuje zvyčajne po výskyte aspoň dvoch nevyprovokovaných záchvatov alebo jedného záchvatu, kde vykonané vyšetrenia svedčia pre veľkú pravdepodobnosť jeho opakovania. Riziko, že sa po prvom prekonanom záchvate budú záchvaty opakovať, môže dosiahnuť až 80 percent.
Najvyšší je v prvých 6 mesiacoch po prvom záchvate a klesá na 30 percent po roku a na 20 percent po 18 mesiacoch. Riziko opakovania epileptického záchvatu (rekurencie) je vyššie pri štrukturálnom poškodení mozgu, abnormálnom EEG (odchýlky v elektrickej aktivite mozgu) alebo fokálnom type záchvatu.
Pri nádore mozgu ide o štrukturálnu príčinu, ktorá významne zvyšuje pravdepodobnosť ďalších záchvatov. Vzhľadom na vysoké riziko recidívy záchvatov pri mozgovom tumore sa odporúča nasadiť antiepileptickú liečbu hneď po prvom záchvate.
Liečba epileptického záchvatu pri nádore mozgu
Liečba epileptických záchvatov asociovaných s epilepsiou sa podstatne nelíši od liečby epilepsií inej etiológie. Základom liečby je farmakoterapia. Používame lieky - antiepileptiká podľa typu epilepsie.
Cieľom je liečiť jedným preparátom v čo najnižšej účinnej dávke, aby sme minimalizovali riziko nežiadúcich účinkov a dosiahli stav bez záchvatov. Voľba vhodného lieku podľa typu epilepsie a s ohľadom aj na ostatné choroby pacienta, teda „šitie medikamentu na mieru,“ je úlohou neurológa.
Dávka lieku sa zvyšuje pomaly, opatrne, za sledovania stavu pacienta. V prípade, že sa aj pri maximálnej dávke nedosiahol stav bez záchvatov, môže lekár zvoliť aj dvojkombináciu s druhým, v krajnom prípade aj tretím liekom na epilepsiu.
Levetiracetam a interakcie s onkologickou liečbou
Levetiracetam sa odporúča ako liek prvej voľby pri epilepsii asociovanej s mozgovými nádormi. Výber antiepileptík sa zakladá predovšetkým na ich znášanlivosti a farmakokinetických interakciách s cytostatikami.
Vzhľadom na interakcie sa neodporúčajú induktory hepatálnych enzýmov ako lieky prvej voľby a ani pri kombinovanej liečbe s cytostatikami. Pri výbere lieku treba zohľadniť aj plánovanú neurochirurgickú, rádioterapeutickú alebo systémovú onkologickú liečbu.
Liečba nádoru
Základom liečby je neurochirurgické odstránenie nádoru, ak je možné. Niekedy je nádor v nepriaznivej lokalizácii a nemožno ho úplne odstrániť.
V takom prípade je nutné podávanie chemoterapie s následným ožarovaním. V prípade nepriaznivej lokalizácie môže lekár pacientovi odporučiť aj rádiochirurgický zákrok.
Nie je invazívny a používa presne zacielené rádioaktívne žiarenie, ktoré nádor zničí bez toho, aby poškodil okolité zdravé tkanivo mozgu, nie vždy je však tento zákrok možný.
Úloha neurochirurgie
Vlastný chirurgický zákrok má poté dvojí cíl - řešení tumorosního procesu a řešení epileptogenního ložiska k eliminaci záchvatů, ovlivňujících negativně kvalitu života nemocného. Na operačné riešenie nadväzuje potom rozvaha o spôsobe ďalšej onkologickej liečby.
Operácia pri epilepsii spôsobenej nádorom môže odstrániť samotný nádor, okolité epileptogénne tkanivo alebo oboje. Resekčná chirurgia zahŕňa odstránenie mozgového tkaniva, kde sa nachádza nádor, zatiaľ čo odpojovacia operácia zahŕňa prerušenie nervových dráh zodpovedných za šírenie záchvatov.
Najčastejšie operačné postupy
- Lesionektómia: cielené odstránenie nádoru a okolitého abnormálneho tkaniva.
- Rozšírená lesionektómia: odstránenie lézie spolu s epileptogénnym kortexom identifikovaným elektrofyziologickým vyšetrením.
- Topエktómia: resekcia anatomicky definovaného okrsku kortexu.
- Temporálna lobektómia: odstránenie temporálneho laloku, ak je nádor alebo epileptické ohnisko lokalizované v tejto oblasti.
- Odpojovacie operácie: prerušenie hlavných mozgových spojení podieľajúcich sa na šírení epileptického výboja.
Prvou stratégiou je resekčný chirurgický zákrok pre lézie a v druhom prípade to môže byť buď resekčný alebo rozpojovací chirurgický zákrok. Pri nádoroch mozgu a epilepsii je resekčná chirurgia najbežnejším prístupom.
Predoperačné plánovanie
Rozsah zákroku je stanovený na základe rozhodnutia indikačnej interdisciplinárnej komisie a intraoperačne aktualizovaný podľa výsledkov elektrofyziologického intraoperačného monitoringu a neuronavigácie.
Prvoradým predpokladom chirurgickej liečby je detailná lokalizácia epileptického ohniska za pomoci video-elektroencefalografie, kedy je pacient určitý čas snímaný kamerami a súčasne je kontinuálne snímané EEG.
Potrebné sú aj viaceré ďalšie špecializované vyšetrenia, ako napríklad funkčná magnetická rezonancia, pozitrónová emisná tomografia, jednofotónová emisná výpočtová tomografia a iné. Niekedy príprava k takému operačnému výkonu trvá rok aj viac.
Pri nádoroch v blízkosti rečových, motorických alebo zrakových centier sa používa detailné funkčné mapovanie. Za týmto účelom bola vypracována technika awake craniotomy, vrátane stimulačných a deprivačných testov.
Riziká a limity operácie
Aj keď môže byť operácia epilepsie vysoko účinná, nie je bez rizík. Potenciálne komplikácie zahŕňajú infekciu, krvácanie, neurologické deficity a kognitívne zmeny.
Problematické zostávajú procesy v oblasti stredočiarových štruktúr, kedy radikálny zákrok nie je možný. Resekčný výkon sa zde obmedzuje na dekompresiu a histologickú verifikáciu, kedy dôležitou zostáva predovšetkým kvalita prežitia.
Pri nádoroch v elokventných oblastiach mozgu je potrebné minimalizovať riziko neurologického deficitu, zvlášť pri tesnom vzťahu tumorov k rečovým, motorickým a kortikálnym zrakovým centrám.
Úspešnosť chirurgickej liečby
Z hľadiska kontroly záchvatov bolo dosiahnuté významne lepších výsledkov práve u nemocných s tumory ako príčinou epilepsie. Výsledku hodnoteného stupňom Engel I (úplne bez záchvatov) bolo dosiahnuté u 75 % nemocných, Engel II (ojedinělé záchvaty) u 12,5 %.
Pri záchvatoch, ktoré sú spôsobené ohniskom v spánkovom laloku, dosahujeme stav bez záchvatov až pri 90 % chorých. V prípade, že je ohnisko v inej časti mozgovej kôry, až pri 70 % epileptikov.
Úspešná neurochirurgia epilepsie môže viesť k úplnej remisii záchvatov, zníženiu ich frekvencie, zlepšeniu kvality života a niekedy aj k zníženiu potreby antiepileptických liekov. O možnosti znižovania liečby však rozhoduje neurológ podľa typu nádoru, pooperačného nálezu, EEG a rizika recidívy.
Čo ak záchvaty pretrvávajú po odstránení nádoru
Odstránenie nádoru nemusí vždy znamenať okamžité odstránenie epileptickej aktivity. Pri dlhšom trvaní záchvatov môže vzniknúť sekundárna epileptogenéza, pri ktorej sa epileptogénne zmeny rozšíria aj mimo pôvodnej lézie.
U jedného nemocného po vykonanej prostej lesionektómii astrocytómu gr. II vrátane predoperačného invazívneho monitorovania a intraoperačnej kortikografie bez výraznej redukcie záchvatov po operácii bolo nutné vykonať reoperáciu s resekciou reziduálneho epileptogénneho kortexu.
Kompletné vyšetrenie resekovaného kortexu nepreukázalo reziduálne nádorové postihnutie v celom rozsahu resekátu, jednalo sa o dysplastický kortex. Tento príklad ukazuje, že pretrvávanie záchvatov nemusí znamenať návrat nádoru.
Ďalšie možnosti pri farmakorezistentnej epilepsii
V prípade, že sa po dvoch rokoch farmakologickej liečby ani po výmene aspoň dvoch liekov na epilepsiu nedosiahne vymiznutie záchvatov alebo ich podstatné zníženie, možno pacientovi navrhnúť epileptochirurgickú liečbu.
Inou možnosťou prídavnej liečby u chorých s farmakorezistentnou epilepsiou je od 90-tych rokov minulého storočia stimulácia blúdivého nervu (nervus vagus). Generátor elektrických impulzov sa implantuje pod ľavú kľúčnu kosť, pod kožu, a napojí sa na blúdivý nerv.
Aj keď nie je celkom jasný mechanizmus, ako prístroj účinkuje, skúsenosti ukazujú, že dlhodobá stimulácia uvedeného nervu znižuje počet záchvatov o polovicu. Pri vybraných pacientoch možno zvažovať aj ďalšie neuromodulačné postupy.
Životospráva a bezpečnosť
Veľmi dôležitým predpokladom, ako dosiahnuť zníženie počtu záchvatov, je dodržiavanie správnej životosprávy. Základom je dostatočný spánok v množstve aj kvalite, približne rovnaký čas ukladania sa na spánok, ako aj vstávania, neponocovanie.
Užívanie alkoholu je úplne nevhodné, rovnako ako aj užívanie drog či pitie veľkého množstva energetických nápojov. Za žiadnych okolností nesmie chorý vynechať antiepileptikum, ani si svojvoľne znižovať dávky, pretože by mohlo dôjsť k život ohrozujúcemu nahromadeniu epileptických záchvatov.
Je možné športovať, pod dozorom aj plávať. Neodporúčajú sa typy športov, pri ktorých s možným záchvatom hrozí úraz, alebo kde dochádza k hlbokému dýchaniu, teda beh.
Z preventívnych dôvodov je pacientovi zadržané vodičské oprávnenie, aby pri eventuálnom záchvate nedošlo k tragédii. O možnosti opätovného šoférovania rozhoduje neurológ po zhodnotení frekvencie záchvatov, ich charakteru, denného času výskytu, EEG, liečby a dodržiavania životosprávy.
Sledovanie po liečbe
Ďalší postup u nemocného s preukázaným tumorom ako príčinou farmakorezistentnej epilepsie je predmetom rokovania interdisciplinárnej onkologickej komisie. Samozrejmosťou je dôsledné sledovanie klinické, elektroencefalografické a pomocou zobrazovacích metód v spolupráci s rádiológmi.
Kontroly sledujú nielen rast alebo návrat nádoru, ale aj vývoj epileptickej aktivity, zmeny neurologického nálezu, účinnosť a znášanlivosť antiepileptickej liečby. Interdisciplinárna spolupráca v rámci špecializovaných centier je preto nutnou podmienkou úspechu liečby epilepsie.
Riešenie nádoru s epilepsiou nie je záležitosťou iba chirurga, jedná sa o problém pre tímovú interdisciplinárnu spoluprácu s neoddeliteľnou funkciou neurológa epileptológa, neurochirurga, psychológa, neurorádiológa a v neposlednom rade klinického onkológa.
Epilepsia - druhy a príčiny epilepsie a záchvatov
Nutnou stratégiou je riešenie expanzie s elimináciou záchvatov a zachovanou alebo zlepšenou kvalitou života. Pri každom novom alebo opakovanom záchvate, najmä ak je sprevádzaný poruchou vedomia, pádom, novými neurologickými príznakmi alebo dlhším trvaním, je potrebné bezodkladné lekárske vyšetrenie.
tags: #epilepticky #zachvat #pri #nadore #mozgu