Exkavácia terča zrakového nervu je trojrozmerná priehlbina v mieste, kde zrakový nerv opúšťa oko. Sama osebe nemusí znamenať ochorenie, pretože jej veľkosť a tvar sa medzi zdravými ľuďmi výrazne líšia. Pri hodnotení je potrebné posúdiť najmä veľkosť terča zrakového nervu, neuroretinálny lem, vrstvy nervových vlákien sietnice, vnútroočný tlak a zorné pole.
Exkavácia terča zrakového nervu a stenčenie neuroretinálneho lemu sú indikátormi ochorenia, najmä glaukómu. Rozhodujúce však nie je jedno izolované meranie, ale súvislosť všetkých vyšetrení a sledovanie prípadných zmien terča zrakového nervu v čase.
Čo je terč zrakového nervu
Zrakový nerv je zväzok viac ako milióna nervových vlákien, ktoré prenášajú vizuálne signály. Jedno z nich spája zadnú časť každého oka ( sietnicu ) s mozgom. Zrakový nerv je veľmi dôležitý pre normálne videnie ľudských očí.
Terč zrakového nervu je miesto, kde nervové vlákna gangliových buniek sietnice opúšťajú oko a pokračujú smerom k mozgu. Pri vyšetrení očného pozadia sa hodnotí jeho veľkosť, tvar, farba, okraje, priebeh ciev a pomer medzi exkaváciou a celkovou plochou terča.
Čo znamená exkavácia terča zrakového nervu
Exkavácia je trojdimenzionálny útvar. U pacientov bez glaukómu je TZN buď bez exkavácie alebo je exkavácia plytšia, pomerne okrúhleho tvaru a centrálne uložená.
U pacientov s glaukómom je exkavácia hlbšia, má ostro klesajúce steny, často zvonovitého tvaru. Väčšina glaukómových exkavácií má nepravidelný tvar a sú excentrické.
Pri glaukóme strata retinálnych gangliových axónov zapríčiňuje zmenu v tvare TZN zmenšením neuroretinálneho lemu hlavne na hornom a dolnom póle TZN čím dochádza k vertikálnemu zväčšeniu exkavácie alebo hornému a dolnému zárezu.
Fyziologická a patologická exkavácia
Veľká variabilita v tvare a veľkosti TZN v normálnej populácii a úzky vzťah medzi veľkosťami terča, neuroretinálneho lemu a exkavácie môže negatívne ovplyvniť schopnosť rozlíšiť fyziologický od glaukómového terča.
Na rozsah glaukómových zmien nemá vplyv samotná veľkosť TZN. Pri veľkých TZN môže byť normálnym nálezom aj väčšia exkavácia. Malý TZN obsahuje nahustenejšie nervové vlákna, preto aj menšia exkavácia je suspektná z glaukómového ochorenia.
Pri vyšetrení vyšetrujúci musí určiť či ide o normálny alebo patologický nález na TZN, či anomálny vzhľad TZN je výsledkom glaukómového alebo iného ochorenia, ako sa líši vzhľad TZN od predchádzajúceho vyšetrenia.
Exkavácia pri glaukóme
Glaukómová choroba je v súčastnosti charakterizovaná ako chronická progresívna neuropatia so zmenami terča zrakového nervu (TZN), vrstvy nervových vlákien sietnice (VNV) a zorného poľa (ZP).
Ochorenie vedie k strate gangliových buniek, čo spôsobuje progresívnu stratu videnia a často vedie k slepote. Poškodenie axónov gangliových buniek je ireverzibilné a výpad 12 - 53% axónov nemusí mať perimetrickú odozvu.
Glaukóm je skupina očných ochorení, ktoré postupne poškodzujú zrakový nerv, ktorý hrá kľúčovú úlohu vo videní prenosom vizuálnych informácií z oka do mozgu. Poškodenie tohto nervu vedie k postupnej strate zraku a v mnohých prípadoch k trvalej slepote.
Najčastejšou príčinou glaukómu je abnormálne vysoký tlak vo vnútri oka (vnútroočný tlak), ktorý postupne poškodzuje zrakový nerv. Glaukóm sa môže vyskytnúť aj vtedy, keď je očný tlak v normálnom rozmedzí.
Jedným z najzávažnejších aspektov glaukómu je, že strata zraku, ktorú spôsobuje, sa nedá zvrátiť. Poškodenie zrakového nervu pri glaukóme je nezvratné, cieľom liečby je spomaliť alebo zastaviť progresiu ochorenia znížením vnútroočného tlaku.
Prečo samotná veľkosť exkavácie nestačí
Vzhľad TZN je dôležitým faktorom pri určovaní pokročilosti glaukómových zmien. Vzhľadom na rozsiahlu variáciu vzhľadu TZN u rôznych zdravých jedincov, variáciu charakteru glaukómovej exkavácie a rozdielne hodnotenie TZN rôznymi vyšetrujúcimi je klinické hodnotenie TZN oftalmoskopom obtiažne.
Hodnota len jedného vyšetrenia v diagnostike glaukómu je nízka. HRT II pomáha v popise parametrov TZN a stanovení základných hodnôt, ale neurčuje diagnózu.
Dôležitejšia je detekcia zmeny TZN v čase. Pri opakovanom vyšetrení dochádza k porovnaniu s predchádzajúcim vyšetrením, eliminuje sa subjektívny faktor a nepracuje sa s normatívnou databázou.
Vyšetrenia pri exkavácii terča zrakového nervu
Diagnostika porúch zrakového nervu môže zahŕňať očné vyšetrenia, oftalmoskopiu (vyšetrenie zadnej časti oka) a zobrazovacie vyšetrenia. Očný špecialista vykoná klinické vyšetrenia, aby sledoval stav vášho oka.
Kompletná očná prehliadka môže zahŕňať meranie očného tlaku, vyšetrenie zrakového nervu, testovanie bočného videnia pomocou testu zorného poľa, meranie hrúbky rohovky a posúdenie drenážneho uhla oka.
| Vyšetrenie | Čo hodnotí |
|---|---|
| Oftalmoskopia | Vzhľad terča zrakového nervu, exkaváciu, neuroretinálny lem, cievy a prípadné krvácania |
| Meranie vnútroočného tlaku | Tlak vo vnútri oka, ktorý môže súvisieť s poškodzovaním zrakového nervu |
| Perimetria | Funkciu zorného poľa vrátane periférnych výpadkov |
| OCT | Štruktúru terča zrakového nervu a vrstvy nervových vlákien sietnice |
| HRT II | Trojrozmerný obraz zadného segmentu oka a stereometrické parametre terča |
| Meranie hrúbky rohovky | Údaj potrebný na presnejšiu interpretáciu hodnôt očného tlaku |
| Vyšetrenie drenážneho uhla | Posúdenie, či je drenážny systém oka otvorený alebo zablokovaný |
Meranie vnútroočného tlaku
Meranie očného tlaku meria tlak vo vnútri oka, známy ako vnútroočný tlak. Vyšetrenie tonometrom trvá len niekoľko minút, je bezbolestné a spočíva v tom, že sa do oka fúkne vzduch.
Zvýšený očný tlak je spôsobený hromadením tekutiny (komorového moku), ktorá tečie cez vnútro vášho oka. Táto vnútorná tekutina obvykle odteká tkanivom (trabekulárna sieťovina), kde sa stretávajú dúhovka a rohovka.
Ak je tekutina nadmerne produkovaná alebo drenážny systém nefunguje správne, tekutina nemôže vytiecť normálnou rýchlosťou a zvyšuje sa tým tlak.
Perimetria
Test zorného poľa kontroluje bočné (periférne) videnie, ktoré je pri glaukóme zvyčajne postihnuté ako prvé. Tento test pomáha identifikovať zmeny videnia, ktoré nemusia byť zjavné počas každodenných činností, a je tiež užitočný na sledovanie progresie.
V pokročilejších štádiách sa začínajú objavovať výpady v zornom poli, ktoré sa môžu postupne zväčšovať až do takzvaného rúrkovitého videnia.
OCT a zobrazovanie terča
Optické zobrazovacie skeny dokážu odhaliť včasné štrukturálne zmeny vo vrstve zrakového nervu a nervových vlákien sietnice. Na zaznamenávanie a monitorovanie zmien zrakového nervu v priebehu času sa môžu použiť pokročilé zobrazovacie nástroje.
Nové zobrazovacie techniky TZN a VNV pomocou laserových digitálnych metód sú používané od 80. rokov 20. storočia a boli zostrojené na objektívne, efektívne a reprodukovateľné meranie parametrov TZN a peripapilárnej VNV.
V praxi k najčastejšie používaným laserovým digitálnym prístrojom patrí: HRT II - Heidelberg retina tomograph, SLP - Scanning laser polarimeter, OCT optical coherent tomograph.
HRT II a analýza exkavácie
HRT II je skenovací laserový oftalmoskop, pomocou ktorého získavame trojdimenzionálny obraz zadného segmentu oka. HRT II spracuje výšku povrchu v každej meranej lokalizácii, čo rezultuje v topografický obraz pozostávajúci zo 147 000 lokálnych meraní výšky.
Po označení kontúry na okraji terča počítač spracuje stereometrické merania uprostred kontúry. Výsledkom je set stereometrických parametrov.
Najčastejšie sledované parametre
- plocha terča - totálna plocha uprostred kontúry
- plocha exkavácie - plocha pod referenčnou líniou
- plocha neuroretinálneho lemu - totálna plocha mínus plocha pod referenčnou líniou
- pomer C/D - pomer exkavácie k TZN
- hrúbka VNV - rozdiel medzi referenčnou plochou a povrchom nervových vlákien na okraji TZN- stredná výška kontúry
- plocha prierezu VNV- stredná hrúbka VNV znásobená dĺžkou kontúry na okraji TZN
- objem exkavácie
- meranie tvaru exkavácie
- objem neuroretinálneho lemu
- meranie variácie výšky povrchu okolo kontúry TZN
Najdôležitejšími parametrami na odlíšenie normálneho nálezu na TZN a glaukómového TZN sú merania tvaru exkavácie, objemu neuroretinálneho lemu a meranie variácie výšky povrchu okolo kontúry TZN.
Pri prvom vyšetrení sa porovnávajú získané údaje s normatívnou databázou. Určitým subjektívnym faktorom je manuálne ohraničenie okrajou TZN, obmedzená veľkosť porovnávacieho súboru a relatívne, štatistické nastavenie hraníc norma/patológia.
Napriek všetkému prvé vyšetrenie vyjadruje mieru pravdepodobnosti ochorenia. HRT II je dôležitý na preperimetrickú detekciu glaukómových zmien.
Význam opakovaných vyšetrení
Topografická analýza progresie je možná až po 3 vyšetreniach pacienta. Detekcia glaukómových zmien je založená na diskrepancii parametrov TZN po spracovaní topografických diferenčných obrazov - superpozícia obrázkov, na spracovaní mapy možných zmien a následnej kalkulácii významnosti zmeny.
Na minimalizáciu možných odlišností pri opakovanom meraní je v programe počítača zabudovaná normalizácia korekciou posunu a rotácie medzi obrazmi, korekcia zväčšenia, výšky, naklonenia obrazov.
Po normalizácii sú topografické obrazy porovnané. Kontúrová línia TZN robená pri prvom vyšetrení je prenesená automaticky do nasledujúcich vyšetrení, je na identickom mieste.
Kvantifikácia progresie je robená porovnávaním stereometrických parametrov, pričom už 5% variabilita výsledkov je detekovateľná. Progresiu môžeme sledovať aj v grafickom zobrazení - grafe progresívnej analýzy.
Opakované vyšetrenia umožňujú posúdiť, či je exkavácia stabilná, alebo či dochádza k zmenšovaniu neuroretinálneho lemu a progresívnemu prehlbovaniu či rozširovaniu exkavácie.
Faktory, ktoré môžu skresliť hodnotenie
Pri HRT II ide o nepriame meranie vrstvy nervových vlákien. Rozsah exkavácie TZN môže byť zmenšený vradením ciev na TZN k neuroretinálnemu lemu.
Pri koncentrickom type exkavácie je dôležitý výsledok HRT II vzhľadom na to, že v perimetri je dlho normálny nález. Pri vysokej myopii citlivosť veľmi kolíše, môže byť falošne pozitívny výsledok.
Pri senilnom type glaukómu je exkavácia plochá, a aj pri pokročilom glaukóme je často negatívny nález na HRT II.
Na meranie majú vplyv vysoké refrakčné chyby, katarakta, úzka zrenica, kedy môže byť neostré zobrazenie TZN a tým aj získané falošné, často nehodnotiteľné výsledky.
Príznaky poškodenia zrakového nervu
Prejavy závisia od príčiny, rozsahu a rýchlosti poškodenia. Náhle zhoršenie zraku sa môže prejaviť rôzne - od ľahkého rozostrenia cez výpadky zorného poľa až po úplnú stratu videnia.
V počiatočných štádiách glaukóm často nespôsobuje žiadne ťažkosti, a preto ho pacienti nemusia vôbec spozorovať. Mnoho foriem glaukómu nemá žiadne varovné signály a prebieha až tak pozvoľna, že si nemôžete všimnúť zmenu videnia, pokiaľ nie je stav v pokročilom štádiu.
- Postupná strata bočného (periférneho) videnia
- Nepravidelné slepé škvrny v bočnom alebo centrálnom videní, často postihujúce obe oči
- Ťažkosti s videním v slabom osvetlení
- Rozmazané alebo zahmlené videnie
- Videnie haló okolo svetiel
- Časté bolesti hlavy
- Bolesť očí alebo začervenanie
- Náhle zmeny videnia v závažných prípadoch
Exkavácia a opuch papily zrakového nervu
Exkavácia terča zrakového nervu nie je totožná s opuchom papily zrakového nervu. Pri opuchu papily dochádza k vyhladeniu exkavácie, pretože opuchnuté nervové vlákna a tkanivo terča vypĺňajú jeho priehlbinu.
Opuch papily zrakového nervu (edém papily, kongestívna papila) je alarmujúci príznak, ktorý signalizuje zvýšený vnútrolebečný tlak alebo iné závažné neurologické ochorenia.
Edém papily zrakového nervu způsobený vzestupem nitrolebního tlaku. Nitrolební hypertenze způsobená především tumorem, krvácením, případně infekcí, zvýší tlak i kolem nervus opticus.
Pri vyšetrení očného pozadia je vidieť typický bilaterálny, v časných stádiách asymetrický nález: edém papily, navalitá hranice terča, vyhladenie exkavácie terča, plaménkové hemorágie a rozšírené vinuté vény so zúženými arteriemi.
Pri progresii sú patrné hemorágie, mäkké exsudáty a zväčšovanie prominence terča tvoriace kocentrické riasy na sietnici. Pri prechode do chronicity sú hemorágie a exsudáty resorbované, zatiaľ čo prominence terča pretrváva.
Príčiny opuchu papily
Opuch papily zrakového nervu je vyvolaný vnútrolebečným pretlakom. Ide v drvivej väčšine o závažné situácie (zápaly mozgu, zápaly mozgových blán, mozgové nádory, krvácanie do mozgu a ďalšie).
V tomto prípade nájdeme opuch papily zrakového nervu obojstranne. Z ďalších príčin sa opuch papily zrakového nervu môže objaviť pri uzáveroch tepien a žíl sietnice, pri glaukóme, pri zápaloch optického nervu, pri poškodení zrakového nervu metanolom a pri niektorých formách akútnej lymfatickej leukémie.
Drúzy zrakového nervu často spôsobujú opuch zrakového nervu, či už ozajstný alebo niekedy len zdanlivý. Prítomnosť drúz je možné odhaliť napr. ultrazvukom alebo autofluorescenčnou fotografiou terča zrakového nervu.
Diagnostika opuchu papily
Opuch papily zrakového nervu môže byť potvrdený pri vyšetrení očného pozadia očným lekárom. Nasledovať by malo neurologické vyšetrenie a vykonanie niektorej zobrazovacej metódy (CT vyšetrenie, magnetická rezonancia mozgu), ktorá má za cieľ potvrdiť prítomnosť stavov vedúcich k vnútrolebečnému pretlaku.
Své místo má samozřejmě i anamnéza, fyzikální a neurologické vyšetření, ze zobrazovacích metod poté CT nebo MRI mozku a angiografie.
Dôležité je, že ľuďom s opuchom papily vzniknutým v dôsledku vnútrolebečnej hypertenzie by nemala byť vykonávaná lumbálna punkcia, pretože zníženie tlaku v chrbticovom kanáli môže pri prítomnom vnútrolebečnom pretlaku natlačiť mozog na kostenú spodinu lebečnú, čo spôsobuje poruchu dychového centra a smrť.
Drúzy terča zrakového nervu
Drúzy zrakového nervu často spôsobujú opuch zrakového nervu, či už ozajstný alebo niekedy len zdanlivý. Liečba drúz terča zrakového nervu zatiaľ nie je známa.
Väčšinou však nedochádza k poškodeniu zraku, je však potrebné nález sledovať pomocou počítačovej perimetrie, OCT terča a zrakovou ostrosťou.
Pri vyšetreniach pomocou HRT II sa môžeme stretnúť s atypickými nálezmi ako je edém TZN, drúzová papila, jamka TZN a rôzne kongenitálne anomálie TZN. V takýchto prípadoch je možné prístrojom HRT II obrazy len dokumentovať, prípadne sledovať nálezy v čase.
Ďalšie príčiny poškodenia zrakového nervu
Existuje mnoho rôznych typov porúch zrakového nervu, vrátane glaukómu, optickej neuritídy, atrofie zrakového nervu a drúz hlavy optického nervu.
Optická neuritída
Akýkoľvek zápal alebo podráždenie tohto nervu vedie k vážnemu optickému problému nazývanému optická neuritída. Zapálený alebo podráždený zrakový nerv vedie k zdravotnému stavu nazývanému optická neuritída.
Keďže optický nerv prenáša správy z očí do mozgu, jeho zápal môže spôsobiť dočasnú slepotu. Znaky a symptómy zápalu zrakového nervu môžu byť prvým príznakom SM alebo sa môžu objaviť neskôr v priebehu SM.
Zvyčajne sa očakáva, že stav očnej neuritídy sa v priebehu niekoľkých dní prirodzene zlepší. Lekár však môže predpísať niektoré steroidy na zníženie stupňa zápalu vo vašom zrakovom nerve.
Ischemické poškodenie
Poškodenie zrakového nervu z nedokrvenia je spôsobené zníženým prietokom krvi. Je častým náhlym ochorením zrakového nervu u pacientov nad 50 rokov.
Zvyčajne spôsobuje náhlu a bezbolestnú stratu zraku, ku ktorej dochádza v priebehu niekoľkých hodín až dní a často sa opisuje ako rozmazané alebo slabé videnie s výrazným zakalením a hlbokými poruchami zorného poľa.
Ochorenia nervového systému, infekcie a toxické látky
Roztrúsená skleróza je autoimunitné ochorenie, ktoré poškodzuje myelínovú pošvu zrakového nervu a ďalšie nervy spojené s mozgom. Toto ochorenie úzko súvisí so zápalom zrakového nervu.
Ďalšie ochorenie nazývané neuromyelitis optica, aj keď zriedkavo, spôsobuje zápal očného nervu a miechy. Pri neuromyelitis optica zápal postihuje zrakový nerv a miechu.
Myelínový oligodendrocytový glykoproteín (MOG) porucha protilátok je taká, ktorá vytvára zápal v optický nerv a iné časti nervového systému vrátane mozgu a miechy.
Bakteriálne infekcie, vrátane horúčky z mačacieho škrabnutia, syfilisu a lymskej boreliózy alebo vírusov opar, osýpky a mumps, môže spôsobiť zápal zrakového nervu.
Metanol, bežná zložka rozpúšťadiel, farieb a nemrznúcej zmesi a etambutol, ktorý sa používa na liečbu tuberkulózy, sú spojené s optickou neuritídou. Poškodenie zrakového nervu môžu vyvolať aj nutričné a toxické neuropatie zrakového nervu.
Narušenie očného nervu môže vzniknúť pri zápale, poškodení toxickými látkami, napríklad metylalkoholom, alebo pri útlaku nádorom mozgového podvesku.
Kedy je potrebné vyšetrenie bez odkladu
Ak zistíte niektorú z uvedených abnormalít vo svojom videní, mali by ste okamžite kontaktovať očného špecialistu. Akákoľvek zmena videnia - aj keď sa javí ako mierna alebo dočasná - by sa nemala ignorovať.
- Náhla čiastočná alebo úplná strata zraku
- Náhla bolesť alebo tlak v oku
- Silná bolesť oka alebo hlavy
- Začervenané oko s rozmazaným videním
- Haló okolo svetiel
- Nevoľnosť alebo vracanie spojené s očnými príznakmi
- Záblesky svetla alebo náhle množstvo nových zákalov
- Výpadok zorného poľa alebo tmavá škvrna
- Nová zmena videnia po poranení alebo operácii oka
Nevoľnosť alebo vracanie, ktoré sa objavuje spolu s bolesťou očí, bolesťou hlavy alebo zmenami videnia, môže byť príznakom akútneho glaukómu a považuje sa za lekársku pohotovosť.
Liečba závisí od príčiny
Liečba závisí od toho, o akú poruchu máte. Pri niektorých poruchách zrakového nervu sa vám môže zrak vrátiť. Pri iných sa liečba neposkytuje alebo liečba môže len zabrániť ďalšej strate zraku.
Pri glaukóme je cieľom liečby spomaliť alebo zastaviť progresiu ochorenia znížením vnútroočného tlaku. Pri optickej neuritíde môže byť liečba zameraná na zníženie zápalu.
Pri opuchu papily zrakového nervu je liečba jednoducho kauzálna - je nutné odstrániť príčinu zvýšeného intrakraniálneho tlaku.
Pri drúzach terča zrakového nervu zatiaľ nie je známa liečba, ktorá by drúzy odstránila. Väčšinou však nedochádza k poškodeniu zraku, preto je dôležité pravidelné sledovanie zrakovej ostrosti, zorného poľa a štruktúry terča zrakového nervu.
