Hodnotiace škály v neurológii

Hodnotiace škály v neurológii slúžia na štandardizované a objektívnejšie posúdenie neurologického stavu, funkčného postihnutia, sebestačnosti, kognitívnych a behaviorálnych porúch, bolesti, rizika komplikácií aj priebehu rehabilitácie. Umožňujú zachytiť zmenu zdravotného stavu v čase, porovnávať výsledky vyšetrení a presnejšie plánovať ošetrovateľskú, rehabilitačnú a ďalšiu odbornú starostlivosť.

Jednou z najpoužívanejších škál pri akútnej cievnej mozgovej príhode je Iktová stupnica Národného inštitútu pre zdravie, známa ako NIH iktová stupnica alebo NIHSS. Ďalšie nástroje sa používajú pri roztrúsenej skleróze, Parkinsonovej chorobe, ataxii, dystónii, demencii, delíriu, afázii a pri hodnotení sebestačnosti pacienta s neurologickým ochorením.

Význam hodnotiacich škál v neurologickej praxi

Hodnotenie úrovne sebestačnosti je realizované sestrou v rôznych oblastiach ošetrovateľskej starostlivosti, vo všetkých vekových kategóriách. Sebaopatera znamená schopnosť vykonávať denné aktivity a je indikátorom zdravia a kvality života.

Škály používané v neurológii sa uplatňujú pri vstupnom vyšetrení, počas hospitalizácie, pri sledovaní účinku liečby a rehabilitácie aj pri hodnotení funkčného stavu pred prepustením pacienta. Ich výsledok však nemožno oddeliť od klinického vyšetrenia, anamnézy, pozorovania pacienta a posúdenia okolností, ktoré môžu výsledné skóre ovplyvniť.

Pri používaní hodnotiacej škály je dôležité dodržiavať jej presné pokyny, rovnaké podmienky vyšetrenia a jednotný spôsob zaznamenávania výsledkov. Získané skóre vyjadruje rozsah alebo intenzitu sledovaného problému, ale samo osebe nepredstavuje úplnú diagnózu.

Prehľad oblastí hodnotenia

NIH iktová stupnica (NIHSS)

Iktová stupnica Národného inštitútu pre zdravie alebo NIH iktová stupnica (NIHSS) je nástroj používaný zdravotníkmi k objektívnej kvantifikácii poškodenia cievnou mozgovou príhodou. Stupnica NIHSS pozostáva z 11 otázok, pričom v každej z nich je konkrétna zručnosť bodovaná od 0 do 4.

Pre každú otázku platí, že skóre 0 obvykle značí normálnu funkciu danej zručnosti, kým vyšší počet bodov ukazuje na určitý stupeň poškodenia. Pre výpočet celkového NIHSS skóre pacienta sú jednotlivé bodovania z každej otázky spočítané. Maximálny možný počet bodov je 42, minimálny počet bodov je 0.

Úroveň vedomia

Hodnotíme na základe predchádzajúceho kontaktu s pacientom, odebírání anamnesy atď. Tážeme sa pacienta 2-3 otázkami na okolnosti prijatia do nemocnice, ďalej sa pýtame na anamnézu, medikáciu. Zvoliť taký testovací impulz, ktorý eliminuje vplyv prípadnej prekážky (orotracheálna intubácia, jazyková bariéra, trauma). Testuje sa vždy.

• 0 - plne pri vedomí, spolupracujúci
• 1 - spavý, po miernej verbálnej či fyzickej stimulácii poslúchne, odpovie
• 2 - nie je bdelý, je nutná opakovaná intenzívna/algická stimulácia, možno vyvolať aspoň cielenú obrannú reakciu
• 3 - kóma, reflexná či žiadna odpoveď

Slovné odpovede

Pacienta sa pýtame na jeho vek, aktuálny mesiac a rok. Počíta sa prvá a iba úplne správna odpoveď bez verbálnej alebo neverbálnej nápovedy.

Pacienti, ktorí nie sú schopní hovoriť z dôvodu endotracheálnej intubácie, orotracheálnej traumy, ťažkej dysartrie z akejkoľvek príčiny, jazykovej bariéry alebo akéhokoľvek iného problému, ktorý nie je sekundárnym dôsledkom afázie, sú hodnotení známkou 1.

• 0 - obe odpovede úplne správne
• 1 - jedna správne, ťažká dysartria či iná bariéra (OTI)
• 2 - obe nesprávne, afázia, kóma

Vyhovenie výzvam

Pacienta poiadame o otvorenie a zatvorenie očí a o stlačenie a otvorenie neparetickej ruky. Úkon možno pacientovi predviesť. Hodnotí sa iba prvý pokus.

Možno uznať jasný pokus o splnenie výzvy, ak úkon nebol dokončený napríklad pre parézu.

• 0 - obe úlohy správne
• 1 - jedna úloha správne
• 2 - žiadna úloha správne, kóma

Okulomotorika

Testuje sa iba horizontálny pohyb, voliteľný či vyvolaný okulocefalickým reflexom. Pacient s bariérou, napríklad slepotou, bandážou alebo traumou, sa testuje reflexnými pohybmi, nie kalorickým testovaním. Testujú sa aj pacienti v kóme a hodnotí sa najlepšia reakcia.

• 0 - bez patológie
• 1 - izolovaná paréza okohybného nervu, deviácia či pohľadová paréza potlačiteľná okulocefalickými manévrami
• 2 - nepotlačiteľná deviácia či pohľadová paréza

Zorné pole

Zorné pole sa vyšetruje v oboch zorných poliach, zvlášť v hornom a dolnom kvadrante. Vyšetruje sa aj simultánny pohyb prstov pre fenomén extinkcie. Testuje sa aj u pacienta s poruchou vedomia pomocou mrkacieho reflexu.

Pri monokulárnej slepote alebo enukleácii bulbu sa hodnotí zorné pole na nepostihnutom oku.

• 0 - bez postihnutia
• 1 - čiastočná, napríklad kvadrantová, hemianopsia či extinkcia
• 2 - kompletná hemianopsia
• 3 - obojstranná hemianopsia, slepota z akejkoľvek príčiny vrátane kortikálnej slepoty

Faciálna paréza

Faciálna paréza sa testuje v pokoji, ďalej pri cenení zubov, zatvorení očí a pokrčení obočia. U pacientov s poruchou vedomia, afáziou či amenciou sa hodnotí symetrickosť bolestivej grimasy pri algickej stimulácii.

• 0 - symetrický pohyb, bez postihnutia
• 1 - ľahká paréza, napríklad asymetria nazolabiálnej ryhy
• 2 - úplná alebo čiastočná paréza dolnej vetvy, centrálna paréza
• 3 - kompletná periférna paréza jednostranná či obojstranná, kóma

Motorika končatín

Motorika končatín sa vyšetruje izolovane a začína sa na zdravej strane hornej končatiny. Horné končatiny sa držia v 90° v sede, respektíve v 45° v ľahu. Dolné končatiny sa držia v ľahu do 30°.

Za kolísanie sa hodnotí pokles hornej končatiny do 10 sekúnd a dolnej končatiny do 5 sekúnd. Ak končatina zostane nad podložkou, hodnotia sa 2 body. Testujú sa všetky končatiny, pokiaľ nejde napríklad o amputáciu alebo ankylózu, ktoré je potrebné pri hodnotení vysvetliť. Pri hodnotení sa nepoužívajú algické stimuly.

• 0 - bez kolísania
• 1 - kolísanie alebo pokles bez úplného pádu na podložku
• 2 - určitý pohyb proti gravitácii, končatinu neudrží nad podložkou
• 3 - pohyb po podložke
• 4 - plegia, bez pohybu, kóma

Motorika sa zaznamenáva samostatne pre pravú hornú končatinu, ľavú hornú končatinu, pravú dolnú končatinu a ľavú dolnú končatinu.

Netestovateľnosť sa označuje ako UN pri amputácii, ankylóze a iných príčinách patologického nálezu, ktoré nesúvisia s príhodou.

Ataxia končatín

Pri otvorených očiach sa na horných končatinách testuje pohyb prst-nos-prst a na dolných končatinách pohyb päta-koleno. Vyšetrenie možno pacientovi predviesť. U slepých pacientov sa testuje pohyb nos-natiahnutá horná končatina.

Ataxia sa hodnotí iba v prípade, že je v nepomere k paréze. V kóme, pri plegii a u pacientov, ktorí nerozumejú, sa hodnotí 0. Netestovateľnosť sa označuje ako UN v prípade amputácie alebo kĺbovej fúzie.

• 0 - neprítomná alebo iba dôsledok parézy
• 1 - na jednej končatine
• 2 - prítomná na viacerých končatinách

Senzitivita

Senzitivita sa skúša ostrejším predmetom, u nespolupracujúcich pacientov algickým podnetom, napríklad únikovou reakciou alebo grimasou. Testuje sa dostatočné množstvo partií na validné posúdenie rozsahu postihnutia.

Za abnormálnu sa hodnotí iba senzorická strata, ktorá sa pripisuje aktuálnej cievnej mozgovej príhode. Kóma sa hodnotí ako 2.

• 0 - bez poruchy čitia
• 1 - ľahká a stredná porucha čitia, hypestézia alebo hypal gézia
• 2 - ťažká jednostranná či obojstranná porucha čitia až anestézia a kóma

Reč a afázia

Porozumenie sa posudzuje na základe odpovedí v tejto časti aj podľa reakcií na predchádzajúce úlohy. Pri testovaní sa používajú slová: MÁMA, PÍSEK, TRÁVA, ĎAKUJEM, ELEKTRINA, FUTBALOVÁ LOPTA.

Pacient číta vety: viete ako, dole na Zem, som už z práce doma, pri stole v jedálni. Súčasťou hodnotenia je aj opis obrázka.

• 0 - bez afázie
• 1 - ľahšia fatická porucha, možno porozumieť
• 2 - ťažká fatická porucha
• 3 - globálna afázia, mutizmus, kóma

Dysartria

Na testovanie sa použije priložený list papiera, z ktorého pacient prečíta predpísané slová. Hodnotí sa aj výslovnosť pri testovaní afázie.

• 0 - dysartria neprítomná
• 1 - nezreteľná reč, pacientovi je rozumieť
• 2 - výrazne nezreteľná výslovnosť, pacientovi nie je rozumieť, mutizmus, kóma
• UN - intubácia alebo iná bariéra

Neglekt

Pri hodnotení neglectu sa používa simultánna stimulácia zraku a senzoriky, prípadne iný podnet. Skóre 1 alebo 2 sa udeľuje iba pri jasne preukázanom neglecte.

Ak má pacient hemianopsiu a nič iné nesvedčí pre neglect, napríklad pri testovaní kožnej citlivosti, skóruje sa 0.

• 0 - neglect neprítomný
• 1 - ignoruje jednu kvalitu, anosognózia
• 2 - ignoruje viac ako jednu kvalitu, kóma

Interpretácia NIHSS

Celkové NIHSS skóre vzniká súčtom bodov za jednotlivé položky. Nižšie skóre znamená menší rozsah postihnutia podľa sledovaných neurologických funkcií, zatiaľ čo vyššie skóre poukazuje na závažnejší neurologický deficit.

Výsledok je potrebné interpretovať v kontexte celkového klinického obrazu. Stupnica nemusí rovnako zachytiť všetky typy neurologického postihnutia a jej použitie môže byť ovplyvnené afáziou, dysartriou, poruchou vedomia, intubáciou, jazykovou bariérou, slepotou, traumou, amputáciou alebo ankylózou.

Škály pri roztrúsenej skleróze

Pri roztrúsenej skleróze sa používa EDSS, teda expanded disability status scale, známa aj ako Kurtzkeho škála. Umožňuje sledovať mieru neurologického postihnutia a funkčnej disability pacienta v priebehu ochorenia.

EDSS patrí medzi nástroje, ktoré sa využívajú pri klinickom hodnotení priebehu roztrúsenej sklerózy. Pri jej interpretácii je potrebné zohľadniť jednotlivé neurologické funkčné systémy a schopnosť pacienta vykonávať bežné činnosti.

Škály pri delíriu a poruchách kognície

CAM-ICUcz

Na skríning delíria sa používa The Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICUcz). Ide o nástroj určený na zachytenie príznakov delíria u pacientov v intenzívnej starostlivosti.

Pri hodnotení sa posudzuje zmena mentálneho stavu, porucha pozornosti, dezorganizované myslenie a zmenená úroveň vedomia. Výsledok slúži ako skríningový podklad a musí byť posúdený v súvislosti s klinickým stavom pacienta.

Screeningové škály demencie

Screeningové škály na hodnotenie demencie sa používajú na orientačné posúdenie kognitívnych funkcií. Môžu zachytiť poruchy orientácie, pamäti, pozornosti, reči, výkonných funkcií a ďalších oblastí.

V rámci hodnotiacich nástrojov sa uvádzajú aj Mini vyhodnotenie duševného stavu, rýchly screening demencie a geriatrická škála depresie. Výsledok skríningu nenahrádza komplexné neurologické, psychiatrické ani neuropsychologické vyšetrenie.

Škály pri afázii

Na skríning fatických porúch sa používa The Mississippi Aphasia Screening Test (MASTcz). Je určený na orientačné posúdenie jazykových schopností a na zachytenie možnej afázie.

Hodnotenie reči zahŕňa porozumenie, pomenovanie, opakovanie, čítanie, písanie a ďalšie jazykové schopnosti podľa použitého protokolu. Pri interpretácii je dôležité odlíšiť afáziu od dysartrie, poruchy vedomia, sluchového postihnutia, jazykovej bariéry alebo inej komunikačnej prekážky.

Škály pri Parkinsonovej chorobe

Pri Parkinsonovej chorobe sa používa škála MDS-UPDRS na kvantifikáciu príznakov Parkinsonovej nemoci. Hodnotiace nástroje sa zameriavajú na motorické aj nemotorické prejavy ochorenia.

Motorické hodnotenie môže zahŕňať tremor, rigiditu, bradykinézu, posturálnu stabilitu, chôdzu a ďalšie prejavy. Nemotorické škály u Parkinsonovej nemoci sledujú napríklad poruchy spánku, nálady, kognície, autonómnych funkcií a ďalšie symptómy, ktoré ovplyvňujú každodenné fungovanie pacienta.

Škály pri ataxii a dystónii

Medzinárodná kooperatívna škála k hodnoteniu ataxie

Medzinárodná kooperatívna škála k hodnoteniu ataxie slúži na posúdenie rozsahu koordinačnej poruchy. Hodnotiť možno chôdzu, stoj, koordináciu končatín, okulomotoriku, reč a ďalšie prejavy ataxie.

Opakované hodnotenie umožňuje sledovať zmenu koordinácie v čase a porovnávať stav pacienta počas liečby alebo rehabilitácie.

Škála na hodnotenie dystónie

Škála na hodnotenie dystónie sa používa na posúdenie mimovoľných svalových kontrakcií, abnormálnych posturálnych prejavov a ich funkčného dosahu. Pri hodnotení sa zohľadňuje lokalizácia, rozsah a závažnosť dystonických prejavov.

Hodnotenie sebestačnosti

Hodnotenie sebestačnosti je významnou súčasťou ošetrovateľskej a rehabilitačnej starostlivosti o pacientov s neurologickým ochorením. Sleduje schopnosť pacienta vykonávať denné aktivity a poskytuje informáciu o jeho funkčnej samostatnosti.

Medzi používané nástroje patrí Barthelov test základných všedných činností, test instrumentálnych všedných činností, test ošetrovateľskej záťaže a β škála hodnotenia sebestačnosti.

β škála hodnotenia sebestačnosti

Cieľom štúdie bolo overovať spoľahlivosť β škály na hodnotenie sebestačnosti pacientov s vybranými neurologickými chorobami. Spoľahlivosť β škály bola hodnotená obsahovou a konštruktovou, teda konvergentnou, validitou, pričom ako porovnávacia škála bol zvolený Barthelov test sebestačnosti.

Reliabilita β škály bola overovaná Cronbachovým α koeficientom. Do testovania bola zaradená skupina 39 pacientov s vybranými neurologickými diagnózami, po úrazoch chrbtice, s poškodením miechy a po operačných výkonoch na pohybovom systéme, ktorí boli hospitalizovaní v Národnom rehabilitačnom centre v Kováčovej minimálne tri týždne.

Hodnotenie úrovne sebestačnosti prebiehalo v troch fázach, a to na začiatku, uprostred a na konci hospitalizácie. Bola potvrdená štatisticky významná hodnota Cronbachovho α koeficientu, ktorého hodnota bola vo všetkých troch hodnoteniach väčšia ako 0,9, ako aj významná miera reliability β škály, ktorej hodnota bola vo všetkých troch meraniach menšia ako 0,0001.

Výsledky otvorili možnosť ďalšieho testovania novej škály na väčšej skupine pacientov, čo by viedlo k skvalitneniu ošetrovateľskej starostlivosti u pacientov s vybranými neurologickými ochoreniami.

Ďalšie oblasti hodnotenia v neurológii

Neurologická prax využíva aj škály na hodnotenie vedomia, bolesti, chôdze, výživy, rizika pádu, rizika vzniku dekubitov, rizika žilovej trombózy a funkčnej mobility.

• Glasgow Coma Scale a detská Glasgow Coma Scale na hodnotenie stavu vedomia
• Bodovacie schémy na posúdenie neurologického alebo celkového klinického stavu
• Barthelov test základných všedných činností na hodnotenie sebestačnosti
• Gaitov funkčný test a Get up and go test na posúdenie mobility a rizika pádu
• Numerická, vizuálna analógová a jednoduchá deskriptívna škála bolesti
• Melzackova škála bolesti a mapa bolesti podľa M. S. Margolesa
• Bradenovej, Knollova, Nortonovej a Waterlowova škála na hodnotenie rizika dekubitov
• Škála na hodnotenie rizika vzniku žilovej trombózy
• Jednoduchý screeningový nástroj na určenie rizika pádu
• Jednoduchý screeningový nástroj na určenie nutričného stavu pacienta

Zásady správneho používania neurologických škál

Hodnotiaca škála má byť použitá na účel, na ktorý bola vytvorená, a podľa jednotného metodického postupu. Pri opakovanom hodnotení je vhodné zachovať rovnaké poradie úloh, rovnaký spôsob inštrukcie a porovnateľné podmienky vyšetrenia.

Do dokumentácie sa má zaznamenať nielen výsledné skóre, ale podľa potreby aj jednotlivé položky, čas vyšetrenia, spolupráca pacienta a dôvod prípadnej netestovateľnosti. Takýto záznam uľahčuje sledovanie vývoja stavu a komunikáciu medzi členmi zdravotníckeho tímu.

Výsledok môžu ovplyvniť poruchy sluchu a zraku, jazyková bariéra, intubácia, dysartria, afázia, porucha vedomia, bolesť, únava, predchádzajúce neurologické postihnutie, amputácia, ankylóza alebo iné ochorenia. Tieto okolnosti treba pri interpretácii zohľadniť a jasne uviesť v dokumentácii.

Škály poskytujú štruktúrovaný opis určitej oblasti zdravotného stavu, nenahrádzajú však odborné klinické vyšetrenie. Ich výsledok sa má hodnotiť spolu s anamnézou, fyzikálnym a neurologickým vyšetrením, laboratórnymi a zobrazovacími nálezmi a s funkčnými potrebami pacienta.

tags: #hodnotiace #skaly #neurologia