Inervácia hornej končatiny: anatómia brachiálneho plexu, nervov a svalov

Inerváciu hornej končatiny zabezpečuje predovšetkým plexus brachialis, teda pažná nervová pleteň, ktorá vzniká spojením ventrálnych vetiev miechových nervov C5-Th1 a vysiela motorické, senzitivné aj autonómne vlákna do pleten­ca hornej končatiny, paže, predlaktia a ruky.

Plexus brachialis sa od výstupov z krčnej chrbtice rozprestiera cez fissura scalenorum do axily, kde sa jeho vlákna usporadúvajú do primárnych kmeňov, sekundárnych povrazcov a konečných periférnych nervov. Z pars supraclavicularis odstupujú najmä nervy pre svaly pleten­ca, zatiaľ čo z pars infraclavicularis vychádzajú hlavné nervy voľnej hornej končatiny.

Základná organizácia plexus brachialis

Plexus brachialis vzniká prepojením predných, respektíve ventrálnych vetiev miechových nervov C5-C8, ku ktorým sa kraniálne pripája spojka z C4 a kaudálne väčšina vlákien z Th1. Spojky z C4 a z Th1 sú individuálne variabilné.

Vent­rálne vetvy C5-Th1 sa spájajú do troch primárnych kmeňov, označovaných ako truncus superior, truncus medius a truncus inferior. Plexus prechádza štrbinou medzi m. scalenus anterior a m. scalenus medius, teda fissura scalenorum, spolu s a. subclavia, pričom nervové štruktúry sú uložené nad tepnou.

Primárne kmene plexu zostupujú ďalej kaudálne a laterálne za klavikulou do axily. Klavikula rozdeľuje celú pleteň na pars supraclavicularis a pars infraclavicularis.

Primárne kmene brachiálneho plexu

• Truncus superior vzniká spojením vlákien C5 a C6.
• Truncus medius obsahuje vlákna z C7.
• Truncus inferior vzniká spojením vlákien C8 a Th1.

Po prechode za klavikulou sa každý z troch primárnych kmeňov rozdeľuje na prednú a zadnú divíziu. Spojením týchto vetiev vznikajú tri sekundárne kmene, teda fasciculi plexus brachialis.

Sekundárne kmene postupne obkolesujú kmeň a. axillaris. Sú uložené pod m. pectoralis minor a podľa svojho vzťahu k a. axillaris sa označujú ako fasciculus lateralis, fasciculus medialis a fasciculus posterior.

Sekundárne kmene a ich vetvy

Fasciculus lateralis

Fasciculus lateralis obsahuje vlákna C5-C7. Vzniká spojením predných vetiev truncus superior a truncus medius a leží laterálne od a. axillaris.

• Nervus musculocutaneus
• Radix lateralis nervi mediani, teda laterálna časť nervus medianus

Fasciculus medialis

Fasciculus medialis obsahuje vlákna C8-Th1. Tvorí ho samostatná predná vetva truncus inferior a leží mediálne od a. axillaris.

• Radix medialis nervi mediani, teda mediálna časť nervus medianus
• Nervus ulnaris
• Nervus cutaneus brachii medialis
• Nervus cutaneus antebrachii medialis

Fasciculus posterior

Fasciculus posterior, označovaný aj ako dorsalis, obsahuje vlákna C5-Th1 a je uložený dorzálne od a. axillaris.

• Nervus axillaris
• Nervus radialis

Pars supraclavicularis plexus brachialis

Z pars supraclavicularis odstupujú motorické nervy, ktoré zásobujú predovšetkým svaly pleten­ca hornej končatiny a stabilizačné svaly lopatky.

Nervus dorsalis scapulae

Nervus dorsalis scapulae obsahuje vlákna C5 a C6. Mieri k mediálnemu okraju lopatky cez m. scalenus medius a posterior a cez m. levator scapulae.

Inervuje mm. rhomboidei a m. levator scapulae, ktoré sa podieľajú na stabilizácii a pohyboch lopatky.

Nervus thoracicus longus

Nervus thoracicus longus obsahuje vlákna C5 a C6. Prebieha v strednej axilárnej čiare po m. serratus anterior a tento sval inervuje.

Pri obrne nervu vzniká porucha funkcie m. serratus anterior a postihnutý nedokáže abdu­kovať pažu nad horizontálu.

Nervus subclavius

Nervus subclavius obsahuje vlákna C5 a C6. Je to slabý nerv smerujúci pod klavikulu, ktorý inervuje m. subclavius; približne v 20 % prípadov je silnejší a spája sa s n. phrenicus.

Nervus suprascapularis

Nervus suprascapularis obsahuje vlákna C4-C6. Mieri k hornému okraju lopatky pozdĺž m. omohyoideus, vstupuje do incisura scapulae pod ligamentum transversum scapulae a pokračuje do fossa supraspinata a fossa infraspinata.

Inervuje m. supraspinatus, m. infraspinatus a puzdro ramenného kĺbu.

Nervi pectorales

Nervus pectoralis medialis a nervus pectoralis lateralis obsahujú vlákna C5-Th1. Smerujú pod klavikulou medzi oba prsné svaly a inervujú ich.

Nervus subscapularis

Nervus subscapularis obsahuje vlákna C5-C7. Odstupuje v niekoľkých vetvičkách z plexus brachialis a inervuje m. subscapularis a m. teres major.

Nervus thoracodorsalis

Nervus thoracodorsalis obsahuje vlákna C6-C8. Zostupuje po vnútornej ploche m. latissimus dorsi k jeho laterálnemu okraju a inervuje m. latissimus dorsi.

Rami musculares

Rami musculares sú krátke motorické vetvičky určené pre mm. scaleni a m. longus colli.

Pars infraclavicularis a konečné nervy

Z pars infraclavicularis vystupujú hlavné periférne nervy hornej končatiny. Tieto nervy zabezpečujú motorickú inerváciu svalov paže, predlaktia a ruky, ako aj kožnú citlivosť v príslušných oblastiach.

Nervus musculocutaneus

Nervus musculocutaneus obsahuje vlákna C5-C7. Oddeľuje sa v axile z fasciculus lateralis, preráža m. coracobrachialis a vstupuje medzi m. biceps brachii a m. brachialis.

Inervuje m. coracobrachialis, m. biceps brachii a m. brachialis, teda predovšetkým flexory paže.

Pokračuje na predlaktí ako nervus cutaneus antebrachii lateralis. Tento senzitivný nerv zostupuje medzi m. biceps brachii a m. brachialis, preráža fasciu, pripája sa k vena cephalica antebrachii a inervuje kožu laterálnej polovice predlaktia.

Nervus medianus

Nervus medianus obsahuje vlákna C5-Th1 a vzniká spojením radix lateralis a radix medialis. Jeho motorické vetvy zásobujú viaceré svaly predlaktia a ruky, zatiaľ čo senzitivné vetvy zabezpečujú citlivosť v časti ruky.

Nervus ulnaris

Nervus ulnaris obsahuje vlákna C8-Th1 a vychádza z fasciculus medialis. Zabezpečuje motorickú inerváciu m. flexor carpi ulnaris a ulnárnej časti m. flexor digitorum profundus, ako aj významnej časti svalov ruky.

Nervus cutaneus brachii medialis

Nervus cutaneus brachii medialis obsahuje vlákna C8-Th1 a je slabým nervom z fasciculus medialis. Preráža fascia axillaris alebo až fascia brachii a vstupuje do podkožia.

Jeho konečné vetvy inervujú kožu mediálnej polovice paže. Počas priebehu axilou sa spája s interkostálnymi nervami, najmä s nervi intercostobrachiales, ktoré zásobujú kožu axily.

Nervus cutaneus antebrachii medialis

Nervus cutaneus antebrachii medialis obsahuje vlákna C8-Th1 a je slabým nervom z fasciculus medialis. Spočiatku sprevádza vena brachialis a cez hiatus basilicus preniká do podkožia.

Jeho konečné vetvy zásobujú kožu ulnárnej strany predlaktia. Ramus anterior prebieha radiálne od žily a inervuje prednú stranu ulnárnej časti predlaktia, zatiaľ čo ramus ulnaris prebieha ulnárne od žily a stáča sa na dorzálnu stranu predlaktia.

Nervus axillaris

Nervus axillaris obsahuje vlákna C5-C6. Inervuje m. deltoideus, m. teres minor a ramenný kĺb.

Pokračuje ako nervus cutaneus brachii lateralis superior, ktorý vstupuje do podkožia medzi m. deltoideus a caput longum m. tricipitis brachii. Inervuje kožu v oblasti deltového svalu a kožu laterálneho okraja paže.

Nervus radialis

Nervus radialis je silný nerv z fasciculus posterior. Obsahuje vlákna C5-C8, prípadne aj Th1, a zabezpečuje motorickú inerváciu najmä extenzorov paže a predlaktia.

Motorická inervácia svalov ramena a paže

Ventrálna skupina svalov paže

Ventrálne svaly paže sú flexory. Ich hlavnými predstaviteľmi sú m. biceps brachii, m. coracobrachialis a m. brachialis, ktoré sú inervované predovšetkým n. musculocutaneus.

M. biceps brachii

M. biceps brachii odstupuje caput longum od tuberculum supraglenoidale, ktoré je chránené vagina tendinis intertubercularis, a caput breve od proc. coracoideus.

Upína sa na tuberositas radii. Inervuje ho n. musculocutaneus. Zabezpečuje flexiu v articulatio cubiti a supináciu predlaktia.

M. coracobrachialis

M. coracobrachialis odstupuje od proc. coracoideus a upína sa na mediálnu plochu humeru v pokračovaní crista tuberculi minoris.

Inervuje ho n. musculocutaneus. Zabezpečuje ventrálnu flexiu v articulatio humeri, addukciu a endorotáciu humeru.

M. brachialis

M. brachialis odstupuje od ventrálnej plochy humeru a upína sa na tuberositas ulnae. Inervuje ho n. musculocutaneus a jeho hlavnou funkciou je flexia v articulatio cubiti.

Dorzálna skupina svalov paže

Dorzálne svaly paže sú extenzory. Najvýznamnejším svalom tejto skupiny je m. triceps brachii, ktorý je inervovaný n. radialis.

M. triceps brachii

M. triceps brachii odstupuje caput longum od tuberculum infraglenoidale, caput laterale od dorzálnej plochy humeru proximálne od sulcus nervi radialis a caput mediale od dorzálnej plochy humeru medzi sulcus nervi radialis a kĺbovým puzdrom articulatio cubiti.

Upína sa na olecranon ulnae. Inervuje ho n. radialis a zabezpečuje extenziu v articulatio cubiti.

M. anconeus a m. articularis cubiti

M. anconeus je malý plochý sval medzi epicondylus lateralis humeri a olecranon ulnae a považuje sa za súčasť m. triceps brachii.

M. articularis cubiti sa oddeľuje od mediálnej hlavy m. triceps brachii a takisto sa považuje za jeho súčasť. Pri kontrakcii napína puzdro articulatio cubiti.

Motorická inervácia svalov pleten­ca ramenného

M. deltoideus

M. deltoideus odstupuje pars spinalis od spina scapulae, pars acromialis od acromion a pars clavicularis od klavikuly. Upína sa na tuberositas deltoidea humeri.

Inervuje ho n. axillaris. Pars acromialis zabezpečuje abdukciu, pars clavicularis ventrálnu flexiu a endorotáciu a pars spinalis dorzálnu flexiu, exorotáciu a addukciu brachia.

M. supraspinatus

M. supraspinatus odstupuje z fossa supraspinata a upína sa na tuberculum majus humeri. Inervuje ho n. suprascapularis.

Zabezpečuje abdukciu v articulatio humeri a pomáha udržiavať hlavicu humeru v kĺbovej jamke.

M. infraspinatus

M. infraspinatus odstupuje z fossa infraspinata a upína sa na tuberculum majus humeri. Inervuje ho n. suprascapularis a jeho hlavnou funkciou je vonkajšia rotácia ramena.

M. teres minor

M. teres minor odstupuje od margo lateralis scapulae a upína sa na tuberculum majus humeri. Inervuje ho n. axillaris.

Zabezpečuje vonkajšiu rotáciu a miernu addukciu ramena.

M. teres major

M. teres major odstupuje od angulus inferior scapulae a upína sa na crista tuberculi minoris. Inervuje ho n. subscapularis.

Zabezpečuje endorotáciu, dorzálnu flexiu a addukciu humeru.

M. subscapularis

M. subscapularis odstupuje z fossa subscapularis a upína sa na tuberculum minus humeri. Inervuje ho n. subscapularis.

Zabezpečuje endorotáciu a addukciu humeru.

Inervácia svalov predlaktia

Svaly predlaktia sa delia na ventrálnu, laterálnu a dorzálnu skupinu. Zabezpečujú flexiu, extenziu, pronáciu a supináciu ruky a prstov.

Ventrálna skupina: flexory a pronátory

Väčšinu flexorov predlaktia inervuje nervus medianus, s výnimkou niektorých hlbokých flexorov a m. flexor carpi ulnaris, ktoré sú inervované nervus ulnaris.

Prvá vrstva

M. palmaris longus odstupuje od epicondylus medialis humeri a upína sa na aponeurosis palmaris. Inervuje ho n. medianus. Zabezpečuje flexiu ruky, flexiu v lakti a flexiu článkov prstov.

M. flexor carpi radialis odstupuje od epicondylus medialis humeri a upína sa na bázu 2. metakarpu. Inervuje ho n. medianus. Je flexorom zápästia a pri extenzii lakťa pôsobí ako pronátor.

M. pronator teres odstupuje caput humerale od epicondylus medialis humeri a caput ulnare od proc. coronoideus ulnae. Upína sa na vonkajšiu hranu rádia.

Inervuje ho n. medianus. Zabezpečuje pronáciu predlaktia a pomáha pri flexii v lakti.

M. flexor carpi ulnaris odstupuje caput humerale od epicondylus medialis a caput ulnare od mediálnej plochy olecranon ulnae. Upína sa na os pisiforme.

Inervuje ho n. ulnaris. Zabezpečuje flexiu zápästia a ulnárnu dukciu ruky.

Druhá vrstva

M. flexor digitorum superficialis odstupuje caput humeroulnare od epicondylus medialis humeri a caput radiale od prednej plochy radia. Upína sa na okraje phalanx media prstov.

Inervuje ho n. medianus. Zabezpečuje flexiu zápästia a flexiu prstov a pomáha pri flexii v lakti.

Tretia vrstva

M. flexor digitorum profundus odstupuje od prednej plochy ulny a radia a upína sa na bázy distálnych článkov.

Jeho časť pre 2. a 3. prst inervuje n. medianus, zatiaľ čo časť pre 4. a 5. prst inervuje n. ulnaris. Zabezpečuje flexiu kĺbov ruky a flexiu distálnych článkov prstov.

M. flexor pollicis longus odstupuje od prednej plochy rádia a upína sa na bázu distálneho článku palca. Inervuje ho n. medianus. Zabezpečuje flexiu palca a flexiu zápästia.

Štvrtá vrstva

M. pronator quadratus odstupuje od prednej plochy ulny a membrana interossea a upína sa na prednú plochu rádia. Inervuje ho n. medianus a zabezpečuje pronáciu ruky.

Laterálna skupina: extenzory a supinátor

M. brachioradialis odstupuje od laterálneho okraja humeru a upína sa na proc. styloideus radii. Inervuje ho n. radialis.

Zabezpečuje flexiu predlaktia; pri flexii pôsobí ako pronátor a pri extenzii ako supinátor.

M. extensor carpi radialis longus odstupuje od laterálneho okraja humeru a upína sa na bázu 2. metakarpálnej kosti. Inervuje ho n. radialis a zabezpečuje dorzálnu flexiu ruky a radiálnu dukciu ruky.

M. extensor carpi radialis brevis odstupuje od epicondylus lateralis humeri a upína sa na bázu 3. metakarpálnej kosti. Inervuje ho n. radialis a zabezpečuje dorzálnu flexiu ruky a radiálnu dukciu ruky.

Dorzálna skupina: extenzory

Dorzálna skupina predlaktia zahŕňa m. extensor digitorum, m. extensor digiti minimi, m. extensor carpi ulnaris, m. abductor pollicis longus, m. extensor pollicis brevis a m. extensor pollicis longus.

Tieto svaly zabezpečujú extenziu prstov, extenziu zápästia a pohyby palca. Ich inervácia pochádza prevažne z n. radialis.

Inervácia ruky

Ruka je funkčne prispôsobená na jemné a presné pohyby. Jej motorickú činnosť zabezpečujú najmä n. medianus a n. ulnaris, pričom n. radialis ovplyvňuje predovšetkým extenzorové svaly predlaktia a zápästia.

Opozícia palca umožňuje pritiahnutie palca k ostatným prstom a je nevyhnutná pre úchop. Sedlovitý kĺb palca umožňuje pritiahnutie a odtiahnutie palca k ukazováku, ako aj pritiahnutie palca k ostatným prstom.

Inervácia svalov a citlivosti ruky nadväzuje na usporiadanie periférnych nervov, ktoré vznikajú z fasciculus lateralis, medialis a posterior brachiálneho plexu.

Senzitívna a autonómna inervácia hornej končatiny

Plexus brachialis vedie nielen motorickú, ale aj senzitivnú a autonómnu inerváciu. Preto poškodenie plexu vyvoláva okrem motorickej slabosti aj poruchy citlivosti a autonómne príznaky.

Kožné oblasti paže a predlaktia zásobujú najmä nervus cutaneus brachii medialis, nervus cutaneus brachii lateralis superior, nervus cutaneus antebrachii medialis a nervus cutaneus antebrachii lateralis. Ďalšie senzitivné vetvy vychádzajú z nervus medianus, nervus ulnaris a nervus radialis.

Klinické súvislosti poškodenia plexus brachialis

Paréza plexus brachialis je periférna paréza, ktorá najčastejšie vzniká na podklade ischemicko-kompresívnej alebo traumatickej etiológie. Keďže pažná pleteň vedie motorickú, senzitivnú aj autonómnu inerváciu, nachádzame pri jej poškodení motorickú, senzitivnú aj autonómnu symptomatiku.

Parézu brachiálneho plexu rozdeľujeme na kompletnú a inkompletnú. Pri inkompletnej paréze rozlišujeme najmä horný a dolný typ.

Kompletná paréza plexus brachialis

Pri kompletnej lézii celého plexu vzniká chabá plegia celej hornej končatiny vrátane pleten­ca, paže a ruky. Zostáva iba schopnosť elevácie ramena.

Čitie je porušené s výnimkou vnútornej a zadnej strany. Môže sa objaviť Hornerov syndróm v dôsledku porušenia sympatickej inervácie.

Prítomná je areflexia C5-C8 a v chronickom štádiu vzniká ťažká atrofia. Tento stav má často traumatickú príčinu, napríklad vytrhnutie koreňov z miechy.

Horná paréza: Duchennova-Erbova obrna

Pri paréze plexu horného typu, ktorá postihuje najmä C5-C6, dochádza k motorickej lézii v oblasti ramena a čiastočne paže. Motorická inervácia vlastnej ruky zostáva normálna.

Porucha sa charakterizuje ako „dobrá ruka na ochrnutom ramene a paži“. Končatina je v takzvanej waiter tip position: rameno je v addukcii a vnútornej rotácii, lakeť je extendovaný v pronácii a zápästie je vo flexii.

U novorodencov sa táto obrna môže prejavovať asymetrickým Moroovým reflexom. Najčastejšou príčinou u novorodencov je nesprávny priechod pôrodnými cestami.

Prítomná je areflexia C5-C6, predovšetkým bicipitového a brachioradiálneho reflexu.

Dolná paréza: Klumpkeovej-Dejerineovej obrna

Paréza dolného typu postihuje C8-Th1 a charakterizuje sa ako „ochrnutá ruka na dobrom ramene a paži“. Prítomná je areflexia C8, najmä reflexu flexorov prstov.

Častý je súčasný Hornerov syndróm. Príčinou býva silné ťahanie paže smerom nahor nad horizontálu.

Traumatické poškodenia brachiálneho plexu

K poškodeniu plexu dochádza z rôznych príčin. Medzi najčastejšie patria traumatické príčiny, najmä dopravné nehody na motocykli.

Najčastejšie dochádza k poraneniu trakčným mechanizmom. Vzniká po násilnom natiahnutí, napríklad po úrazoch na motocykli, a prognóza je veľmi zlá.

Pri traumatických parézach je dôležité rozlíšenie medzi traumatickou léziou plexu a vytrhnutím koreňov z miechy. Supraganglionárna lézia má minimálnu šancu na úpravu, zatiaľ čo pri infraganglionárnych léziách je možné neurochirurgické riešenie.

Popôrodné parézy brachiálneho plexu vznikajú trakčným mechanizmom pri komplikovaných pôrodoch. Najčastejšie ide o parézy horného typu.

Syndrómy hornej hrudnej apertúry

Syndrómy hornej hrudnej apertúry, označované ako TOS podľa názvu thoracic outlet syndrom, sú podmienené anatomickými pomermi v oblasti hornej apertúry hrudníka, kde často dochádza k tlakovému poškodeniu prechádzajúcich nervovocievnych štruktúr.

Patogénny mechanizmus nie je vždy možné úplne presne preukázať. Medzi tieto syndrómy patria syndróm krčného rebra, skalenový syndróm, kostoklavikulárny syndróm, hyperabdukčný alebo Wrightov syndróm a parézy brachiálneho plexu spôsobené útlakom tumorom.

Funkčné poruchy pri TOS

Pri funkčných poruchách treba myslieť na to, že môže ísť o kombinovanú poruchu. Samotný syndróm hornej hrudnej apertúry je kombináciou viacerých funkčných porúch.

Kľúčovú úlohu zohráva svalová dysbalancia v oblasti ramenného pleten­ca, napätie v horných fixátoroch lopatky a horný typ dýchania, pri ktorom sa preťažujú mm. scaleni.

Zvýšená tenzia sa prenáša na svalstvo paže a predlaktia, kde sa najviac prejavuje vo forme epikondylalgií. Neskôr sa pridáva obmedzená pohyblivosť pohybových segmentov chrbtice a kĺbov hornej končatiny, čím sa opäť zvyšuje svalový spazmus.

Bolesť vyžarujúca zo šije do ramena predchádza bolesti v oblasti lakťov a v oblasti processus styloideus radii. Neskôr sa môže objaviť syndróm karpálneho tunela a pridávajú sa dysestézie spôsobené blokádou prvého rebra, ktoré opäť vyvoláva spazmus skalenov a hornej časti m. trapezius.

Praktické štúdium inervácie hornej končatiny

Pri štúdiu inervácie hornej končatiny je potrebné sledovať nervovú dráhu od koreňov C5-Th1 cez primárne kmene, ich predné a zadné divízie a sekundárne fascikuly až po konečné periférne nervy.

Na praktických cvičeniach sa osobitná pozornosť venuje brachiálnemu plexu, jeho atlasovému zobrazeniu, nervom pars supraclavicularis, nervus musculocutaneus, nervus medianus, nervus ulnaris, nervus axillaris a nervus radialis.

Pre správne pochopenie klinických lézií je potrebné prepájať segmentové korene s periférnymi nervami, svalovou funkciou, reflexmi a kožnou citlivosťou. Tak možno rozlíšiť poškodenie koreňa, kmeňa plexu, fascikula alebo konečného nervu.

tags: #inervacia #hornej #koncatiny