Koloidná cysta v tretej mozgovej komore: príznaky, diagnostika a liečba

Koloidná cysta tretej mozgovej komory je zvyčajne benígny, tekutinou alebo hustejším koloidným obsahom vyplnený útvar, ktorý sa najčastejšie nachádza v oblasti otvorov Monro medzi bočnými komorami a treťou mozgovou komorou. Hoci nejde spravidla o zhubný nádor, jej poloha v blízkosti dôležitých mozgových centier a likvorových ciest môže mať závažné klinické dôsledky.

Malé a asymptomatické koloidné cysty sa často zistia náhodne a môžu sa iba sledovať. Ak cysta bráni odtoku mozgovomiechového moku, vzniká obštrukčný hydrocefalus so zvýšením vnútrolebečného tlaku; v takom prípade je potrebná včasná neurochirurgická intervencia, pretože stav môže prejsť od bolestí hlavy a vracania až k poruchám vedomia, kóme alebo smrti.

Čo je koloidná cysta tretej mozgovej komory

Koloidné cysty mozgu sú benígne útvary, ktoré sa zvyčajne nachádzajú v komorovom systéme mozgu. Obvykle koloidné cysty jedincov nespôsobujú žiadne ťažkosti a zistia sa náhodne.

Najčastejšie sa nachádzajú v oblasti tretej mozgovej komory pri foramen Monro, teda pri prirodzenom spojení medzi bočnými komorami a treťou komorou. Táto lokalizácia je významná preto, že aj relatívne malý útvar môže mechanicky obmedziť cirkuláciu mozgovomiechového moku.

Hoci ide o benigný nádor, jeho lokalizácia v blízkosti dôležitých mozgových centier a vzťah k likvorovým cestám vytvára jeho klinickú závažnosť. Približne 20 % týchto cýst býva rozpoznávaných neskoro a prvým príznakom môže byť kóma alebo náhla smrť.

Príčiny a vznik

Presná príčina vzniku koloidných cýst je nejasná a ostáva predmetom diskusie. Niektoré teórie vysvetľujú ich vznik poruchami embryonálneho vývinu.

Novšie poznatky sa týkajú aj histogenézy koloidných cýst. V niektorých prípadoch môže mať cysta charakter neuroenterálnej inklúzie, čo možno do istej miery rozpoznať ešte pred operáciou pri vyšetrení magnetickou rezonanciou.

Koloidná cysta nie je to isté ako arachnoidálna cysta. Arachnoidálne cysty sú benígne, tekutinou naplnené vaky nachádzajúce sa medzi arachnoidálnou membránou a mozgom alebo miechou, zatiaľ čo koloidná cysta sa typicky nachádza v komorovom systéme, najmä v oblasti tretej mozgovej komory.

Príznaky koloidnej cysty

Priebeh závisí najmä od veľkosti cysty, jej presnej polohy, rýchlosti rastu a miery blokády toku mozgovomiechového moku. Vo väčšine prípadov ide o náhodný nález pri zobrazovacom vyšetrení mozgu z iných príčin.

Ak sa cysta zväčšuje, môže vytvárať tlak na okolité štruktúry mozgu. Najčastejším prejavom symptomatických koloidných cýst mozgu je obštrukčný hydrocefalus.

Obštrukčný hydrocefalus

Obštrukčný hydrocefalus zabraňuje normálnemu odtoku mozgovomiechového moku, čo vedie k zvýšeniu intrakraniálneho (vnútrolebečného) tlaku a útlaku okolitých mozgových štruktúr. Objavujú sa bolesti hlavy, nevoľnosť (nauzea), vracanie a v pokročilých štádiách letargia, poruchy vedomia, kóma až smrť.

Progresiu hydrocefalu môže sprevádzať inkontinencia, poruchy chôdze, zraku a pamäte. Ťažkosti môžu byť kolísavé alebo sa môžu zhoršiť náhle, najmä ak dôjde k nárazovému uzáveru likvorových ciest.

Najčastejšie prejavy

• bolesti hlavy, často pretrvávajúce alebo zhoršujúce sa pri zvýšení vnútrolebečného tlaku;
• nevoľnosť a vracanie;
• poruchy pamäte a koncentrácie;
• poruchy chôdze a koordinácie;
• poruchy zraku;
• ospalosť, letargia alebo znížená bdelosť;
• epileptické záchvaty;
• zmätenosť a poruchy vedomia;
• kóma pri ťažkom alebo náhle vzniknutom hydrocefale.

Epileptické prejavy sa môžu objaviť, hoci pri koloidnej cyste tretej komory nie sú najtypickejším príznakom. V opísanom súbore pacientov sa u jednej pacientky po stereotaktickom zákroku znovu objavili epileptické prejavy, ktorými trpela už pred operáciou.

Kedy ide o urgentný stav

Náhly vznik intenzívnej bolesti hlavy, opakované vracanie, rýchle zhoršenie bdelosti alebo nové neurologické príznaky môžu signalizovať akútnu poruchu cirkulácie mozgovomiechového moku. Pri strate vedomia, kŕčoch, náhlej slabosti alebo poruche zraku je potrebné okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

• náhly nástup silnej bolesti hlavy;
• opakované alebo prudké vracanie;
• zhoršenie zraku;
• zmätenosť alebo výrazná ospalosť;
• strata vedomia;
• epileptický záchvat;
• slabosť alebo ochrnutie časti tela;
• náhle poruchy chôdze alebo koordinácie.

Diagnostika

Klinické vyšetrenie

Diagnostika sa začína podrobnou anamnézou a neurologickým vyšetrením. Lekár hodnotí charakter bolestí hlavy, nevoľnosť, vracanie, poruchy pamäte, zmeny chôdze, poruchy zraku, záchvaty a prípadné epizódy poruchy vedomia.

Pri vyšetrení sa posudzuje stav vedomia, kognitívne funkcie, očné pohyby, zrak, sila a citlivosť končatín, koordinácia, chôdza a ďalšie neurologické funkcie. Dôležité je zohľadniť aj rýchlosť vývoja ťažkostí.

Zobrazovacie vyšetrenia

Definitívnu diagnózu koloidných cýst stanovujeme zobrazovacími vyšetreniami mozgu. Z pomedzi zobrazovacích vyšetrení je možné použiť počítačovú tomografiu (CT) a magnetickú rezonanciu (MRI).

Preferovanou metódou je magnetická rezonancia, pretože poskytuje detailnejšie zobrazenie. MRI umožňuje presnejšie posúdiť polohu cysty, jej vzťah k foramen Monro, komorovému systému a okolitému mozgovému tkanivu.

CT vyšetrenie môže byť veľmi užitočné najmä v urgentných situáciách, keď treba rýchlo zistiť hydrocefalus alebo náhle rozšírenie komôr. Súčasná CT diagnostika je spoľahlivá a ak sa použije MR vyšetrenie, možno do istej miery rozoznať aj pôvod cysty.

Zobrazovanie zároveň ukazuje, či cysta spôsobuje rozšírenie komôr, blokádu toku mozgovomiechového moku alebo známky zvýšeného vnútrolebečného tlaku. Pri plánovaní liečby sa posudzuje aj veľkosť cysty a jej vzťah k dôležitým anatomickým štruktúram.

Ďalšie vyšetrenia

Laboratórne vyšetrenia samy osebe koloidnú cystu nepotvrdia. Môžu sa použiť na vylúčenie iných príčin ťažkostí alebo na zhodnotenie celkového stavu pacienta pred zákrokom.

Lumbálna punkcia nie je štandardným diagnostickým postupom pri koloidnej cyste tretej mozgovej komory. Pri podozrení na blokádu likvorových ciest a zvýšený vnútrolebečný tlak sa jej vykonanie musí posudzovať osobitne, pretože odber mozgovomiechového moku pri významnej obštrukcii môže byť rizikový.

Diferenciálna diagnostika

Pri hodnotení ložiska v oblasti tretej mozgovej komory treba zvažovať aj iné cystické, nádorové alebo krvácavé lézie. Diferenciálna diagnóza môže zahŕňať iné typy cýst alebo lézií v mozgu, mozgové nádory a subdurálne hematómy.

Rozlíšenie jednotlivých možností vychádza z lokalizácie, signálových vlastností na MRI, denzity na CT, klinického priebehu a účinku na komorový systém. V niektorých prípadoch sa presný typ útvaru definitívne potvrdí až histologickým vyšetrením odstráneného materiálu.

Liečba

Liečba závisí od toho, či je cysta symptomatická, či spôsobuje hydrocefalus, aká je jej veľkosť a poloha a aké je celkové riziko zákroku. Asymptomatické prípady si nevyžadujú terapiu.

Sledovanie bez okamžitého zákroku

U pacientov bez klinických prejavov je možné pristupovať konzervatívne, teda pravidelnými kontrolami bez špecifickej terapie. Súčasťou sledovania sú opakované klinické kontroly a podľa individuálneho nálezu kontrolné zobrazovacie vyšetrenia.

Takýto postup je vhodný najmä vtedy, keď cysta nespôsobuje hydrocefalus, nevedie k progresii neurologických príznakov a jej obraz je stabilný. Pri nových alebo zhoršujúcich sa ťažkostiach je potrebné plán liečby prehodnotiť.

Liečba príznakov

Neexistuje liek, ktorý by koloidnú cystu odstránil alebo spoľahlivo obnovil priechodnosť uzavretej likvorovej cesty. Lieky môžu byť použité na zvládnutie niektorých príznakov, napríklad bolesti alebo epileptických záchvatov.

Medikamentózna liečba však nenahrádza chirurgické riešenie v prípade významného obštrukčného hydrocefalu, progresívneho zvýšenia vnútrolebečného tlaku alebo závažných neurologických prejavov.

Urgentné zabezpečenie odtoku mozgovomiechového moku

Symptomatické prípady spojené s akútnym vznikom hydrocefalu si vyžadujú promptnú intervenciu, ktorej cieľom je zabezpečenie drenáže mozgovomiechového moku, čím znížime zvýšený intrakraniálny tlak.

Dočasné alebo trvalejšie odľahčenie komorového systému môže byť potrebné podľa klinického stavu, stupňa hydrocefalu a plánovaného definitívneho zákroku. Drenáž rieši akútny tlakový problém, ale sama osebe nemusí odstrániť príčinu, ktorou je koloidná cysta.

Chirurgické odstránenie cysty

Definitívna liečba koloidných cýst spočíva v ich chirurgickom odstránení. Chirurgický zákrok sa zvažuje najmä pri symptomatickej cyste, obštrukčnom hydrocefale, progresii nálezu alebo pri vysokom riziku náhleho uzáveru likvorových ciest.

Operačný prístup môže byť endoskopický alebo mikrochirurgický. Voľba metódy závisí od anatomickej polohy cysty, jej veľkosti, konzistencie obsahu, vzťahu k okolitému tkanivu, skúseností pracoviska a celkového stavu pacienta.

Endoskopická fenestrácia

Endoskopická fenestrácia cysty je minimálne invazívny zákrok, pri ktorom sa vytvorí otvor v cyste a umožní sa odtok jej obsahu. Cieľom je uvoľniť blokádu a znížiť tlak na okolité štruktúry.

Endoskopický prístup môže byť vhodný najmä pri cystách, ktoré sú technicky dostupné cez komorový systém. Po zákroku je potrebné klinické a zobrazovacie sledovanie, pretože priechodnosť vytvoreného otvoru a úplnosť odstránenia cysty môžu ovplyvniť ďalší priebeh.

Mikrochirurgický prístup

V súbore piatich nemocných s koloidnou cystou tretej mozgovej komory boli štyria operovaní klasickou mikrochirurgickou technikou a jeden stereotakticky. Prednosť sa dávala frontodorzálnemu prístupu.

Mikrochirurgický výkon môže umožniť odstránenie cysty spolu s jej stenou alebo dôkladné vyprázdnenie jej obsahu. Výhodnosť konkrétneho prístupu sa posudzuje individuálne podľa anatomických pomerov a operačného rizika.

Stereotaktická aspirácia

Stereotaktická aspirácia predstavuje menej invazívnu metódu, pri ktorej sa pomocou stereotaktického vedenia odsaje obsah cysty. V poslednom období sa objavili nové poznatky o chirurgickej liečbe vrátane stereotaktického odsatia obsahu cysty.

Počas štyroch rokov (1993-1997) bolo v Nemocnici Na Homolce stereotaktickou aspiráciou liečených 6 pacientov s koloidnou cystou v tretej mozgovej komore. Súbor tvorili 4 muži a 2 ženy a priemerný vek bol 30,5 roka (14-56).

U dvoch pacientov predchádzala pre obštrukčný hydrocefalus skratová operácia. Po stereotaktickej aspirácii u jedného pacienta cysta úplne vymizla, u dvoch pacientov zostalo 13 % a 15 % pôvodného objemu koloidnej cysty.

U ostatných pacientov pretrvávalo 21 %, 47 % a 63 % predoperačného objemu cysty. U všetkých pacientov sa zlepšila priechodnosť likvoru cez foramina Monroi.

U piatich nemocných po zákroku vymizli pôvodné klinické symptómy. U jednej pacientky sa po výkone znovu objavili epileptické prejavy, ktorými trpela už pred operáciou.

Celkové výsledky ukazujú, že stereotaktická aspirácia je vhodná iniciálna minimálne invazívna terapia pri liečbe koloidných cýst tretej mozgovej komory. Keďže po aspirácii môže zostať časť pôvodného objemu cysty, dôležitou súčasťou ďalšieho postupu je klinické a zobrazovacie sledovanie.

Možné komplikácie

Najzávažnejšou komplikáciou je obštrukcia likvorových ciest s rozvojom hydrocefalu a zvýšením vnútrolebečného tlaku. Symptomatické koloidné cysty vedú k vzniku hydrocefalu, ktorý sa prejavuje bolesťami hlavy, nevoľnosťou, vracaním a v závažných prípadoch môže končiť smrťou.

Pri dlhodobom tlaku môže dôjsť k zhoršeniu pamäte, poruchám chôdze, zrakovým ťažkostiam, poruchám vedomia a ďalším neurologickým deficitom. Náhle zhoršenie priechodnosti foramen Monro môže viesť k rýchlej klinickej deteriorácii.

Riziká chirurgickej liečby závisia od zvoleného prístupu a môžu súvisieť s poškodením okolitých štruktúr, krvácaním, infekciou, poruchou cirkulácie mozgovomiechového moku alebo s opätovným vytvorením cysty či uzáveru odtokovej cesty.

Prognóza a dlhodobé sledovanie

Prognóza závisí od veľkosti a polohy cysty, od prítomnosti hydrocefalu, od rýchlosti vývoja príznakov a od toho, ako skoro sa začne liečba. Mnohí pacienti s asymptomatickou cystou vedú normálny život bez komplikácií.

Pri symptomatickej cyste môže včasná liečba odstrániť príčinu hydrocefalu a viesť k ústupu bolestí hlavy, vracania, porúch chôdze alebo ďalších prejavov zvýšeného vnútrolebečného tlaku. Dlhodobý výsledok však závisí aj od toho, či už pred zákrokom vzniklo trvalejšie poškodenie mozgových štruktúr.

Po chirurgickom alebo stereotaktickom zákroku je potrebné sledovať klinický stav a podľa nálezu vykonávať kontrolné CT alebo MRI. Kontroly môžu odhaliť zvyškovú cystu, opätovné zväčšenie, pretrvávanie hydrocefalu alebo zmenu priechodnosti likvorových ciest.

Osobitosti u detí a starších pacientov

Koloidné cysty sa môžu vyskytnúť aj u detí, hoci ich klinické prejavy nemusia byť vždy typické. U detí je dôležité starostlivo sledovať bolesti hlavy, vracanie, zmeny správania, pokles školského výkonu, poruchy chôdze a zmeny bdelosti.

U detí môže rozhodovanie ovplyvniť veľkosť cysty, rast, prítomnosť hydrocefalu a riziko ďalšieho vývoja. U starších pacientov môžu rozhodnutie o liečbe ovplyvniť pridružené ochorenia a celkové operačné riziko.

Často kladené otázky

Je koloidná cysta zhubná?

Koloidná cysta je spravidla benígny útvar. Jej nebezpečnosť však nesúvisí iba s biologickým správaním, ale najmä s lokalizáciou v blízkosti likvorových ciest a dôležitých mozgových štruktúr.

Musí sa každá koloidná cysta operovať?

Nie. Asymptomatické prípady bez hydrocefalu sa môžu sledovať pravidelnými kontrolami. Operácia sa zvažuje pri klinických prejavoch, obštrukcii likvorových ciest, hydrocefale alebo pri riziku progresie.

Aké sú najtypickejšie príznaky?

Najčastejšie ide o bolesti hlavy, nevoľnosť a vracanie spôsobené obštrukčným hydrocefalom. Pri pokročilom stave sa môžu objaviť poruchy pamäte, chôdze, zraku, bdelosti a vedomia.

Je MRI lepšia ako CT?

Preferovanou metódou je magnetická rezonancia, pretože poskytuje detailnejšie zobrazenie. CT je však veľmi užitočné najmä v urgentných situáciách a súčasná CT diagnostika je spoľahlivá.

Môže sa cysta po aspirácii znovu objaviť?

Po stereotaktickej aspirácii môže zostať časť pôvodného objemu cysty. Preto je po zákroku potrebné pokračovať v klinickom a zobrazovacom sledovaní.

Kedy je potrebné vyhľadať lekára okamžite?

Okamžitú lekársku pomoc si vyžaduje náhla silná bolesť hlavy, opakované vracanie, porucha vedomia, záchvat, náhla slabosť, porucha zraku alebo rýchle zhoršovanie neurologického stavu.

tags: #koloidna #cysta #v #3 #mozgovej #komore