Neurologické vyšetrenie MMSE test: priebeh, hodnotenie a ďalšia diagnostika

MMSE (Mini-Mental State Examination) je krátky, medzinárodne používaný orientačný test kognitívnych funkcií, ktorý pomáha zachytiť poruchy pamäti, orientácie, pozornosti, počítania, reči a ďalších duševných schopností. Skladá sa zo série otázok a úloh, pričom maximálne možno získať 30 bodov. Výsledok je dostupný bezprostredne po vykonaní testu a spočítaní bodov, no samotné skóre nenahrádza komplexné neurologické, neuropsychologické ani interné vyšetrenie.

Vyšetrenie demencie je súbor lekárskych úkonov vykonávaných za účelom stanovenia diagnózy postihnutia duševných funkcií a schopností. MMSE slúži najmä na orientačné vyšetrenie stavu nervových funkcií, zachytenie počínajúcich známok demencie a sledovanie priebehu a vývoja ochorenia.

Kedy sa MMSE a vyšetrenie demencie používajú

K diagnostickému vyšetreniu zvyčajne dochádza pri sťažnostiach osoby na kognitívny pokles a / alebo na základe pozorovaní zmien v schopnostiach alebo v správaní zo strany rodiny alebo priateľov. Počínajúca demencia sa môže prejaviť radom nenápadných príznakov, od občasného zabúdania a zhoršenej orientácie v čase a na známych miestach až po poruchy reči a zmeny osobnosti.

Na stanovenie diagnózy demencie a jej odlíšenie od normálneho starnutia a iných zdravotných problémov, ktoré sa môžu podobať na demenciu, napríklad depresie alebo delíria, sa musia získať informácie o kognitívnych funkciách, výkone v základných a komplexných aktivitách každodenného života a správaní, najmä o nálade, schopnosti iniciácie a interpersonálnych vzťahoch.

Onemocnenie projevující se „ztrátou paměti a podivným chováním“ popsal počátkem 20. století německý neurolog Alois Alzheimer. Choroba pojmenovaná jeho jménem je nejčastější příčinou demence.

Čo MMSE test hodnotí

MMSE hodnotí pomocou série otázok a úloh orientáciu, pozornosť, schopnosť počítania, pamäť a reč vyšetrovanej osoby. Skladá sa zo 30 otázok a úloh, ktoré testujú napríklad orientáciu pacienta v čase a priestore, krátkodobú pamäť, čítanie a písanie, konštrukčno-praktické schopnosti a ďalšie kognitívne funkcie.

Každá správna odpoveď znamená jeden bod. Každý vykonaný úkon je bodovo ohodnotený a výsledné bodové skóre orientačne ukazuje na závažnosť postihnutia.

Ako sa na MMSE pripraviť

Vyšetrenie nevyžaduje žiadnu zvláštnu prípravu. Je vhodné vykonávať ho na pokojnom mieste bez rušivých vplyvov, aby sa znížil vplyv hluku, prerušovania alebo iných podnetov na výkon vyšetrovaného.

Na základné vyšetrenie demencie sa používa medzinárodne uznávaný test MMSE. Na jeho vykonanie stačí čistý papier, písacie potreby, hodinky a pozornosť vyšetrovanej osoby.

Osoba s podozrením na demenciu musí súhlasiť s vyšetrením a s rozhovorom vyšetrujúceho s rodinným príslušníkom alebo známou osobou. Ak osoba nie je schopná poskytnúť súhlas, s vyšetrením musí súhlasiť zákonný zástupca.

Priebeh neurologického vyšetrenia MMSE

Vyšetrenie orientácie

K vyšetreniu orientácie slúži séria otázok týkajúcich sa času a miesta vyšetrenia. Plný počet bodov získa vyšetrovaný iba pri správnom zodpovedaní všetkých otázok na ročné obdobie, mesiac, deň v týždni, dátum, štát, mesto a miesto vyšetrenia.

Vyšetrenie pozornosti a učenia

Pri teste pozornosti má vyšetrovaný po vyšetrujúcom opakovať pomenovanie troch rôznych vecí. Táto časť zároveň pripravuje úlohu pre neskoršie hodnotenie krátkodobej pamäti.

Vyšetrenie schopnosti počítania

Schopnosť počítania sa testuje pomocou odčítavania čísla 7 od čísla 100. Úloha posudzuje nielen početné schopnosti, ale aj pozornosť a schopnosť udržať postup riešenia.

Vyšetrenie pamäti

Pri hodnotení pamäti si musí vyšetrovaný spomenúť na tri predmety, ktoré mal pred chvíľou pomenovať. Výkon v tejto úlohe pomáha zachytiť poruchu krátkodobého vybavovania informácií.

Vyšetrenie reči a praktických schopností

Na vyšetrenie reči slúži opakovanie viet a plnenie slovne zadaných úloh. Test môže zahŕňať aj pomenovanie predmetov, porozumenie pokynom, čítanie, písanie a konštrukčno-praktické úlohy.

Po vykonaní posledného úkonu vyšetrenie končí, vyšetrujúci spočíta dosiahnutý počet bodov a určí stupeň postihnutia. Výsledok základného vyšetrenia je k dispozícii okamžite po vykonaní testu a sčítaní získaných bodov.

Hodnotenie výsledku MMSE

Maximálny možný počet bodov pri MMSE teste je 30. Človek s normálnou úrovňou kognitívnych funkcií by mal dosiahnuť 30 bodov, pričom výsledok sa musí posudzovať s ohľadom na vek, vzdelanie, jazyk, kultúrne prostredie a celkový zdravotný stav.

V inom orientačnom členení 27 až 30 bodov zodpovedá normálnemu stavu, 24 až 26 bodov vypovedá o možnosti počínajúcej demencie a skóre nižšie ako 23 bodov znamená už preukázateľné zhoršenie duševných funkcií.

Uvedené hranice sú orientačné a samotný výsledok MMSE nemôže sám osebe potvrdiť ani vylúčiť konkrétny typ demencie. Pre tento test sú dostupné normy podľa veku a vzdelania pre českú populáciu starších dospelých vo veku 60-96 rokov.

Výhody a obmedzenia MMSE

Test je vhodný na odlíšenie normálneho starnutia od stredne ťažkej demencie. Jeho výhodou je jednoduché použitie, krátke trvanie a možnosť vykonania po rýchlom zaškolení zdravotnou sestrou, sociálnou pracovníčkou, študentom alebo iným vyškoleným pracovníkom.

MMSE má však nedostatok úloh testujúcich frontálne funkcie a niektoré oblasti pamäti. Jeho senzitivita sa pohybuje približne okolo 63 %, zatiaľ čo špecificita pri cut-off skóre 24 je približne 96 %.

Výsledok môže ovplyvniť nízke vzdelanie, porucha zraku alebo sluchu, jazyková bariéra, únava, bolesť, depresívna nálada, akútne ochorenie alebo nedostatočné porozumenie pokynom. Preto sa MMSE interpretuje spolu s klinickým vyšetrením a informáciami od osoby a jej blízkych.

Čo nasleduje pri odchýlke vo výsledku

MMSE slúži k orientačnému vyšetreniu stavu nervových funkcií. S odstupom štyroch týždňov je vhodné vyšetrenie zopakovať. Pri nájdení odchýlok nasleduje podrobnejšie vyšetrenie, pri ktorom sa využívajú zložitejšie testy a napríklad aj zobrazovacie metódy, ako CT alebo MR.

K diagnostickému vyšetreniu zvyčajne dochádza pri sťažnostiach osoby na kognitívny pokles alebo na základe pozorovaní rodiny či priateľov. Po stručnom a štruktúrovanom posúdení by malo nasledovať komplexné vyšetrenie.

Krátke zhodnotenie býva zvyčajne realizované v rámci primárnej starostlivosti, kde ho vykonávajú všeobecní lekári alebo vyškolené zdravotné sestry. Komplexné vyšetrenie sa realizuje na úrovni sekundárnej starostlivosti, napríklad u špecialistov alebo na pamäťových klinikách.

Ďalšie krátke skríningové testy

Pre krátke štruktúrované vyšetrenie je k dispozícii niekoľko testov a hodnotiacich škál. Patria medzi ne Mini Mental State Examination (MMSE), Montreal Cognitive Assessment (MoCA), Mini-Cognitive Assessment (Mini-Cog), Skríningový test porúch pamäti (the Memory Impairment Screen - MIS) a Skríningový test demencie pre všeobecných lekárov (the General Practitioner Screening Test for Dementia - GPCOG).

Rozhovor s rodinou a hodnotenie každodenného fungovania

Vyšetrenie osoby s podozrením na demenciu musí byť doplnené rozhovorom s opatrovateľmi s cieľom zhodnotiť výkon v každodenných aktivitách. Rodina alebo iná blízka osoba môže opísať zmeny, ktoré vyšetrovaný sám nevníma alebo ich nedokáže presne uviesť.

Časovo nenáročnými a odporúčanými nástrojmi sú Skríningové interview o demencii (Dementia Screening Interview AD8) a Škála inštrumentálnych aktivít každodenného života (IADL).

Na stanovenie individuálneho plánu starostlivosti sú potrebné ďalšie informácie o individuálnych potrebách, preferenciách, rizikách, zdrojoch a dostupnej podpore. Stručné štruktúrované vyšetrenie by malo skončiť informovaním osoby a jej rodiny o zisteniach a potrebe ďalších vyšetrení alebo následných opatrení.

Komplexné vyšetrenie demencie

Cieľom komplexného vyšetrenia je odhaliť príčinu alebo príčiny kognitívneho poklesu, zhoršenia funkčnosti alebo behaviorálnej zmeny. Osobu môžu vyšetriť viacerí špecialisti, napríklad neuropsychológ, neurológ, psychiater a neurorádiológ.

Komplexné vyšetrenie zvyčajne zahŕňa neuropsychologické testovanie, neurologické vyšetrenie, rutinné laboratórne vyšetrenie a CT alebo MRI zobrazovanie mozgu. Vo vybraných prípadoch sa analyzujú biomarkery v mozgovomiechovom moku.

Neuropsychologické testovanie

Existuje veľký výber testov, ktoré posudzujú poškodenie rôznych kognitívnych domén podľa hlásených a predpokladaných ťažkostí. Hodnotiť možno učenie, krátkodobú a dlhodobú pamäť, pozornosť, usudzovanie a riešenie problémov, hovorenú a písanú reč, vizuálno-priestorové schopnosti, základné a komplexné motorické zručnosti, ako aj schopnosť porozumieť emočným prejavom a sociálnym interakciám.

Neurologické vyšetrenie

Neurologické vyšetrenie zahŕňa všeobecný fyzický a neurologický stav osoby, napríklad pri príznakoch Parkinsonovej choroby alebo cievnej mozgovej príhody. Súčasťou je aj preverenie užívaných liekov, najmä liekov, ktoré môžu zhoršovať kognitívne funkcie, a zhodnotenie prípadného zneužívania návykových látok.

Klinické škálovanie v rámci štandardného neurologického vyšetrenia môže využívať štandardizované testy, medzi ktoré patrí aj MMSE - Mini Mental State Examination a MoCA - Montreal Cognitive Assessment.

Rutinné laboratórne vyšetrenie

Rutinné laboratórne vyšetrenie zahŕňa kompletný krvný obraz, testy obličkových a pečeňových funkcií a hladiny vitamínov a hormónov, najmä vitamínu B12, kyseliny listovej a hormónu štítnej žľazy, na záchyt infekčných a metabolických ochorení.

Zobrazovanie mozgu

Štrukturálne zobrazovanie mozgu pomocou počítačovej tomografie (CT) alebo magnetickej rezonancie (MRI) pomáha zachytiť nádory mozgu, infarkty, krvácanie a iné štrukturálne zmeny. Zobrazovacie metódy odhaľujú aj oblasti mozgu, ktoré sú menšie než normálna veľkosť v dôsledku straty nervových buniek, teda atrofie.

Vzorec zmenšovania objemu mozgu a prítomnosť lézií sa líšia medzi hlavnými príčinami rozvoja demencie, ako sú Alzheimerova choroba, frontotemporálna degenerácia, demencia s Lewyho telieskami a vaskulárna demencia.

Zobrazovanie pomocou magnetickej rezonancie môže takisto preukázať poškodenie vláknitých dráh v dôsledku ochorenia malých ciev, ktoré sa prejavuje zmenami bielej hmoty.

Pozitrónová emisná tomografia

Technológia nazývaná pozitrónová emisná tomografia (PET) môže byť použitá na vizualizáciu metabolickej aktivity nervových buniek a tým na lokalizáciu ochorení mozgu.

V poslednej dobe sa pozitrónová emisná tomografia používa aj na hodnotenie ukladania depozitov dvoch proteínov, β-amyloidu a tau, v mozgu. Zobrazovanie amyloidu a tau má potenciál identifikovať patológiu Alzheimerovej choroby mnoho rokov predtým, ako sa objavia prvé príznaky.

Biomarkery v mozgovomiechovom moku

Koncentrácia proteínov beta-amyloidu a tau sa môže merať v mozgovomiechovom moku (CSF), ktorý sa získava pomocou lumbálnej punkcie. Alzheimerova choroba má typický „podpis“ týchto biomarkerov: nižšiu než normálnu hodnotu beta-amyloidu a vyššiu než normálnu hladinu tau.

Biomarkery CSF sa môžu použiť na rozlíšenie medzi príčinami demencie a na odhad pravdepodobnosti rozvoja demencie u ľudí, ktorí už majú ľahšie stupne kognitívnej poruchy. Používanie biomarkerov CSF u ľudí, ktorí nemajú žiadne príznaky, sa neodporúča, pretože prediktívna hodnota pre budúci vývoj kognitívnych porúch alebo demencie je nízka.

Genetické testovanie

Rozlišujú sa dve formy genetického testovania. Diagnostické testovanie sa realizuje u jedincov, ktorí už majú príznaky, s cieľom potvrdenia diagnózy. Prediktívne testovanie sa realizuje u jedincov, ktorí nemajú príznaky, no sú v ohrození, napríklad pri dôkaze prítomnosti demencie v rodinnej anamnéze, aby sa u nich určila pravdepodobnosť rozvoja kognitívnych porúch alebo demencie.

Prediktívne testovanie sa musí riadiť prísnymi pokynmi. Mutácie na troch miestach v ľudskom genetickom materiáli spôsobujú familiárnu Alzheimerovu chorobu: amyloidový prekurzorový proteín APP, presenilín 1 PSEN1 a presenilín 2 PSEN2.

Mutácie spojené s familiárnou Alzheimerovou chorobou predstavujú menej ako 1 % všetkých prípadov Alzheimerovej choroby. Všetky známe mutácie zvyšujú produkciu β-amyloidu v mozgu.

Kto môže MMSE vykonať

Orientačné vyšetrenie demencie môže vykonať všeobecný lekár. Špecializované vyšetrenie vykonáva špecialista, napríklad psychiater, neurológ alebo neuropsychológ, pričom orientačné zhodnotenie vyšších nervových funkcií môže vykonať aj praktický lekár alebo internista.

V slovenskom systéme je zdravotný výkon „Testy neurologické“ vedený pod kódom 1A08032. Ide o klinické škálovanie v rámci štandardného neurologického vyšetrenia s použitím a vyhodnotením štandardizovaných testov, medzi ktoré patrí aj MMSE.

Zdravotný výkon vykonáva neurológ, pediatrický neurológ, neuropsychiater alebo sestra špecialistka. Súčasťou zdravotného výkonu je vyhodnotenie, pričom priemerné trvanie celého výkonu je 15 minút a čistý čas lekára pri výkone je 13 minút.

Zdravotný výkon sa vykazuje podľa počtu vykonaných testov, pričom maximálny počet testov je tri testy za deň a najviac dvanásť testov za dvanásť mesiacov.

Čo znamená výsledok pre ďalšiu starostlivosť

Stanovenie diagnózy môže predísť mnohým nedorozumeniam. Človek trpiaci demenciou vyžaduje zodpovedajúcu liečbu, pochopenie a pomoc svojho okolia.

Na konci komplexného vyšetrenia sa musia prijať rozhodnutia týkajúce sa diagnózy a vhodných psychosociálnych, nefarmakologických a farmakologických prístupov. V ideálnom prípade by sa do diskusie mali zapojiť odborníci, osoba s demenciou a hlavný opatrovateľ s cieľom posúdiť potreby, plány a zdroje jednotlivca a jeho rodiny.

Výsledkom má byť individualizovaný plán starostlivosti zameraný na človeka, ktorý zohľadní jeho zdravotný stav, každodenné fungovanie, potreby, preferencie, riziká a dostupnú podporu.

tags: #neurologicke #vysetrenie #mmse #test