Ošetrovateľský proces u pacienta s NCMP

Náhla cievna mozgová príhoda (NCMP) je závažný stav, pri ktorom dôjde k náhlej poruche cievneho zásobenia mozgu a k vzniku fokálnych alebo globálnych príznakov poruchy jeho funkcie. Pri ischemickej NCMP je tepna kriticky zúžená alebo uzavretá, pri hemoragickej NCMP dochádza ku krvácaniu z prasknutej mozgovej cievy.

Ošetrovateľský proces u pacienta s NCMP musí byť rýchly, systematický, individuálny a multidisciplinárny. Zahŕňa posúdenie zdravotného stavu a potrieb pacienta, stanovenie ošetrovateľských diagnóz, plánovanie a realizáciu intervencií, prevenciu komplikácií, podporu sebestačnosti a priebežné vyhodnocovanie účinnosti starostlivosti.

Charakteristika náhlej cievnej mozgovej príhody

Cievne mozgové príhody (CMP) sú na celom svete jednou z najčastejších príčin morbidity a mortality, ale tiež dlhodobej invalidity. Ide o ochorenie mozgu spôsobené náhle vzniknutou poruchou cievneho zásobenia.

Cievna mozgová príhoda - CMP (apoplexia, iktus, mozgový infarkt, ľudovo porážka) je výsledkom buď bezprostredného upchatia (kritického zúženia mozgovej tepny), alebo krvácania z prasknutej mozgovej cievy. Častejšie sú ischemické cievne mozgové príhody (iCMP), ich podiel predstavuje 88 % z celkového počtu CMP. 12 % tvoria mozgové krvácania (hemorágie).

Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode dochádza ku kritickému zníženiu alebo k úplnému prerušeniu prítoku krvi do mozgu. Mozgové bunky trpia nedostatkom kyslíka a živín a postupne dochádza k ich poškodeniu až odumretiu.

Typy a príčiny NCMP

Ischemická cievna mozgová príhoda

Ischemické cievne mozgové príhody vznikajú na podklade trombózy alebo embolizácie. Trombóza vzniká väčšinou na podklade arteriosklerózy, riziko jej vzniku stúpa s vekom a trombóza sa vyvíja postupne, pozvoľna. Embolus najčastejšie pochádza zo srdca a jeho vznik môže súvisieť s poruchou srdcového rytmu.

Príčinou je v 25 % ochorenie malých mozgových ciev, napr. pri cukrovke, vysokom tlaku, v 20 % ateroskleróza veľkých mozgových tepien (hlavne u fajčiarov), v 20 % kardioembolizmus (zrazenina krvi pochádzajúca zo srdca pri poruche srdcového rytmu, po infarkte myokardu).

5 % iCMP býva spôsobených zriedkavými príčinami, ako je zápal ciev, nekompletné natrhnutie cievnej steny (disekcia), vrodená zvýšená zrážanlivosť krvi, užívanie zakázaných návykových látok, vzácne vrodené alebo metabolické ochorenia. Až v 20 % iCMP sa napriek rozsiahlemu vyšetreniu nepodarí zistiť príčina.

Tento typ iCMP sa označuje ako kryptogénny. To môže byť dané tým, že patologický proces je prechodný a v čase vyšetrenia už nie je prítomný, vyšetrovací proces nie je dokončený, prítomné sú dva a viac chorobných procesov, ktoré sa môžu podieľať rovnakou mierou na vzniku iCMP, alebo sa u časti iCMP skutočne príčina nezistí.

Hemoragická cievna mozgová príhoda

Hemoragická cievna mozgová príhoda vzniká ruptúrou cievnej steny alebo cievnej malformácie. Krvácanie môže byť intracerebrálne, teda do tkaniva mozgu, alebo extracerebrálne, napríklad subarachnoidálne.

Najčastejším typom je krvácanie do hlbokého tkaniva mozgu (intracerebrálne parenchýmové krvácanie u pacientov s vysokým krvným tlakom). Deštrukcia mozgového tkaniva je spôsobená hlavne tlakom vytrysknutej krvi a následne aj chemickým účinkom rozkladových produktov krvi.

Druhou najčastejšou príčinou je tzv. subarachnoidálne krvácanie medzi obaly mozgu, pavúčnicu (arachnoideu) a mäkkú plenu (pia mater), z cievnej výdute (aneuryzmy). Menšiu časť tvoria krvácania pre iné príčiny, napr. krvácanie do mozgového nádoru, z cievnych malformácií atď.

Rizikové faktory

Niektoré rizikové faktory, ako sú vek, pohlavie, rasa a genetika, nie je možné ovplyvniť žiadnym preventívnym postupom. Medzi ovplyvniteľné rizikové faktory patria dyslipoproteinémia, hypertenzia, ateroskleróza, obezita, nadmerná konzumácia alkoholu, fajčenie, diabetes mellitus 1. a 2. typu, nedostatok pohybu a stres.

Každý rok sa celosvetovo registruje asi 17 miliónov náhlych cievnych mozgových príhod (NCMP). Neurologické postihnutie sa netýka len starších ľudí, ale postihuje aj mladšie vekové skupiny. 31 % NCMP sa vyskytuje u detí a dospelých pod 65 rokov.

Význam času pri NCMP

Pri akútnej cievnej mozgovej príhode dochádza k rýchlemu a nezvratnému poškodeniu nervových buniek mozgu. Čím dlhší je čas od vzniku príznakov do podania liečby, tým väčšie je poškodenie mozgu a liečba je menej účinná.

Poškodenie je závislé od časového intervalu od začiatku do ukončenia typickej iCMP, od objemu postihnutého mozgového tkaniva a od počtu nervových buniek, nervových spojení a nervových vlákien v postihnutej oblasti.

Každú minútu, počas ktorej sa iCMP nelieči, človek nenávratne stratí 1,9 milióna nervových buniek, 13,8 miliardy nervových spojení a 12 km nervových vlákien. Každú hodinu, počas ktorej pacient nedostane liečbu, mozog stratí toľko nervových buniek ako v priebehu 3,6 roka normálneho starnutia.

Ischemická mozgová príhoda je liečiteľná neurourgencia. Minúty môžu znamenať rozdiel medzi životom a smrťou, medzi mozgovými bunkami, ktoré sú zachránené, a mozgovými bunkami, ktoré sú navždy poškodené, medzi zotavením a celoživotným postihnutím.

Diagnostika pacienta s NCMP

Rozlíšiť ischemickú cievnu mozgovú príhodu od hemoragickej len na základe klinických príznakov je aj pre odborníkov takmer nemožné. Symptómy sú dané miestom a rozsahom poškodenia mozgového tkaniva a nie príčinou.

Zobrazovacie vyšetrenie - CT zohráva kľúčovú úlohu v manažmente pacienta s CMP určením základnej diagnózy, od ktorej sa odvíja ďalší postup a liečba. CT vyšetrenie je možné aj u tých pacientov, ktorých nemožno vyšetrovať pomocou magnetickej rezonancie.

Vyšetrovacie metódy

• anamnéza - osobné údaje nemocného, súčasné ochorenie, osobná, rodinná, farmakologická, sociálna a pracovná anamnéza,
• fyzikálne vyšetrenie,
• neurologické vyšetrenie,
• meranie krvného tlaku, pulzu, telesnej teploty a dychu,
• počítačová tomografia - CT mozgu,
• magnetická rezonancia mozgu,
• ultrazvuková echokardiografia,
• ultrazvuk karotíd,
• krvné testy na zistenie zrážania krvi a hladiny cukru,
• cerebrálna angiografia.

Diagnostika NCMP sa vykonáva pomocou rôznych metód a špeciálnych prístrojov. Fyzikálne vyšetrenie zahŕňa kontrolu srdca, krvného tlaku a neurologického stavu pacienta.

Klinický obraz NCMP

Klinický obraz náhlej cievnej mozgovej príhody je variabilný a je závislý od typu poruchy mozgovej cirkulácie, jej lokalizácie a rozsahu postihnutia mozgového tkaniva.

Najčastejšími príznakmi CMP sú porucha hybnosti končatín na jednej polovici tela, porucha citlivosti, porucha tvorby a porozumenia reči a porucha schopnosti čítať, písať a počítať.

Môžu sa pripojiť aj poruchy zraku, poruchy hlavových nervov, poruchy prehĺtania, výslovnosti, pamäti a správania. V závislosti od miesta a rozsahu postihnutia sa môže objaviť rôzny stupeň kvantitatívnej poruchy vedomia.

Postihnutie karotického povodia

• hemiparézy,
• monoparézy,
• afázia,
• apraxia,
• psychické príznaky.

Postihnutie vertebrobazilárneho povodia

• hemiparézy,
• vertigo,
• dysartria,
• dysfágia,
• okohybné poruchy,
• hemianopsia.

Subarachnoidálne krvácanie má špecifický klinický obraz. V úvode môže byť krátka porucha vedomia, takmer vždy nastupuje prudká bolesť hlavy, často so zvracaním. Postupne dochádza k stuhnutiu šije a pozitívnym meningeálnym príznakom.

Ošetrovateľský proces

Ošetrovateľský proces u pacienta s NCMP pozostáva z piatich vzájomne nadväzujúcich fáz: posúdenie pacienta, ošetrovateľská diagnostika, plánovanie, realizácia a vyhodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti.

Na tieto špecifické oblasti v starostlivosti je potrebné myslieť naprieč všetkými krokmi ošetrovateľského procesu, či už v rámci cieleného posúdenia potrieb pacienta, diagnostiky aktuálnych a potenciálnych problémov v potrebách, plánu starostlivosti, realizácie nezávislých, súčinných a závislých ošetrovateľských intervencií a v neposlednom rade v rámci vyhodnotenia cieľov ošetrovateľskej starostlivosti.

1. Posúdenie pacienta

V prvej fáze sestra získava údaje o zdravotnom stave pacienta, priebehu ochorenia, neurologickom náleze, funkčnom postihnutí a schopnosti sebestačnosti. Súčasťou posúdenia je sledovanie vedomia, hybnosti, citlivosti, reči, prehĺtania, zraku, správania, bolesti, vylučovania, výživy, hydratácie a psychického stavu.

• monitorovanie základných vitálnych funkcií kvantitatívne aj kvalitatívne,
• sledovanie príznakov ochorenia,
• zaznamenávanie výsledkov vyšetrení do dokumentácie,
• hodnotenie stavu hydratácie,
• hodnotenie príjmu potravy a rizika aspirácie,
• sledovanie psychického stavu,
• kontrola polohovania,
• sledovanie vyprázdňovania,
• hodnotenie stavu pokožky,
• sledovanie priebehu rehabilitácie.

2. Ošetrovateľská anamnéza

Ošetrovateľská anamnéza sa zameriava na osobné údaje pacienta, súčasné ochorenie, predchádzajúce ochorenia, užívanú farmakoterapiu, rodinnú a sociálnu situáciu, pracovné návyky, životný štýl a úroveň sebestačnosti pred vznikom NCMP.

Sestra zisťuje, ktoré denné aktivity pacient zvládal samostatne, aké pomôcky používal, kto mu poskytuje podporu a aké sú možnosti rodiny pri následnej starostlivosti. Dôležitá je aj informácia o čase vzniku príznakov, užívaní antikoagulancií, alergiách, krvácavých prejavoch a rizikových faktoroch.

3. Ošetrovateľské diagnózy

Ošetrovateľské diagnózy sa stanovujú podľa aktuálnych a potenciálnych problémov pacienta. Ich výber závisí od typu NCMP, rozsahu poškodenia, stupňa poruchy vedomia, hybnosti, citlivosti, komunikácie, prehĺtania a sebestačnosti.

Medzi ďalšie možné ošetrovateľské diagnózy patria akútna bolesť, akútna zmätenosť, porucha smyslového vnímania dotyku, porucha smyslového vnímania zraku, porušený obraz tela, porušený spánok, poškodená pamäť, inkontinencia stolice, reflexná inkontinencia moču, intolerancia aktivity, nauzea, riziko deficitu telesných tekutín, únava, deficitné vedomosti a opomínanie jednej strany tela.

4. Plánovanie ošetrovateľskej starostlivosti

Ciele ošetrovateľskej starostlivosti musia byť konkrétne, reálne, časovo určiteľné a prispôsobené aktuálnemu stavu pacienta. Plán zahŕňa udržanie stabilných vitálnych funkcií, prevenciu aspirácie, dekubitov, pádu, tromboembolickej choroby, infekcie a imobilizačného syndrómu.

Súčasťou plánu je aj podpora komunikácie, postupné zvyšovanie sebestačnosti, bezpečná mobilizácia, zabezpečenie výživy a hydratácie, psychická podpora, spolupráca s rodinou a koordinácia činnosti lekára, fyzioterapeuta, logopéda, ergoterapeuta a ďalších členov tímu.

Monitorovanie vitálnych funkcií

Pri ischemických cievnych mozgových príhodách dochádza v prvých dňoch k zvýšeniu tlaku krvi, ktorý môže po niekoľkých dňoch klesať spontánne na pôvodné hodnoty. Príliš razantné znižovanie tlaku krvi pri akútnej ischemickej cievnej príhode nie je prospešné.

Pokiaľ nie sú hodnoty tlaku krvi enormne vysoké, alebo pokiaľ nie je iktus sprevádzaný ďalšími závažnými stavmi, s antihypertenznou liečbou sa radšej vyčkáva. Liečba je indikovaná v prípade plánovanej trombolytickej liečby pri tlaku krvi viac ako 180/110 mmHg.

Pri mozgovom krvácaní znižujeme tlak krvi už od hodnôt 180/105 mmHg. Vysoké hodnoty krvného tlaku sprevádzajú väčšinu hemorágií a ich normalizácia je jedným z hlavných problémov akútneho štádia.

Za neuroprotektívny postup je považované udržiavanie normotermie. Zvýšená telesná teplota pravdepodobne zväčšuje rozsah mozgovej ischémie a zhoršuje výsledný stav pacienta. Cieľom sú hodnoty telesnej teploty do 37,5 °C, pri teplote nad 38,5 °C je na mieste fyzikálne chladenie.

U pacientov s mozgovým infarktom je potrebné zaistenie adekvátnej oxygenácie. Oxygenoterapia je indikovaná pri saturácii krvi kyslíkom pod 95 %.

• pravidelne merať krvný tlak, pulz, telesnú teplotu a dych,
• sledovať zmeny vedomia a neurologického stavu,
• pozorovať vznik alebo zhoršenie bolesti hlavy, zvracania a porúch videnia,
• sledovať saturáciu krvi kyslíkom,
• zaznamenávať zistené hodnoty do dokumentácie,
• bezodkladne hlásiť náhle zhoršenie stavu.

Akútna liečba a ošetrovateľské špecifiká

Ischemická cievna mozgová príhoda, hlavne pri upchatí veľkých mozgových tepien, patrí k stavom ohrozujúcim život, respektíve zanechávajúcim trvalé ťažké poškodenie zdravia. Vyžaduje rýchly zákrok na obnovenie prietoku krvi v čo najkratšom čase.

Trombolytická liečba

Trombolytická liečba ischemickej CMP je efektívny mechanizmus na rozpustenie krvnej zrazeniny a podáva sa s cieľom obnoviť prietok krvi v uzatvorenej tepne do ischemického, ale stále zachrániteľného mozgového tkaniva.

Ak je prietok krvi do oblasti mozgu trpiaceho nedostatkom kyslíka a iných živín obnovený dostatočne zavčasu, tkanivo mozgu sa môže zachrániť a výsledné poškodenie je menšie. Rekombinantný tkanivový aktivátor plazminogénu (tPA) je zlatým štandardom pre rozpúšťanie krvných zrazenín.

Je najúčinnejší, ak je podaný do 4,5 hodiny od začiatku príznakov. Po 4,5 hodiny od vzniku príznakov iCMP podanie alteplázy zvyšuje pravdepodobnosť výskytu krvácavých komplikácií, ktoré môžu, ale nemusia zhoršiť stav pacienta, prípadne zapríčiniť smrť.

Kontraindikácie trombolýzy

Kontraindikácie sa týkajú najmä chorobných stavov alebo ochorení so zvýšeným rizikom krvácania, ktoré môže trombolytická liečba ešte zosilniť alebo vyvolať.

• akútne krvácanie do mozgu,
• závažná nekontrolovaná hypertenzia,
• závažné poranenie hlavy,
• porucha zrážanlivosti krvi s vysokým rizikom krvácania,
• užívanie antikoagulancií v účinnej dávke,
• nadmerne vysoká alebo nízka hladina cukru,
• rozsiahle poškodenie mozgu viditeľné na CT pred podaním trombolýzy,
• nedávna veľká operácia,
• nedávne veľké krvácanie do tráviaceho alebo močovopohlavného traktu,
• nedávny srdcový infarkt,
• mozgové nádory, aneuryzmy alebo cievne malformácie so sklonom ku krvácaniu,
• predchádzajúce intrakraniálne krvácanie.

Mechanická trombektómia a podporná liečba

Pri upchaní veľkej mozgovej tepny je do 6 až 8 hodín, výnimočne aj do 24 hodín, od vzniku ťažkostí možná intervenčná endovaskulárna liečba, tzv. mechanická trombektómia.

Pri nej sa mechanicky odstráni krvná zrazenina priamo z mozgovej cievy. K uzavretej mozgovej cieve sa špecialista dostane špeciálnym mikrokatétrom cez stehennú tepnu v slabine. Zrazenina sa potom podľa typu zariadenia vysaje, zachytí do špeciálneho košíčka alebo sa nabodne hrotom a vyberie sa von cez cievu v slabine.

Ak pacient nespĺňa kritériá na intervenčný výkon, podávajú sa okrem liekov na zníženie zrážanlivosti krvi aj vnútrožilové tekutiny, lieky na úpravu tlaku, hladiny cukru, zvýšenej teploty, srdcovej arytmie a žilovej trombózy.

Pri hemoragickej forme je potrebná neurochirurgická konzultácia, oxygenoterapia, antiedematózna liečba a podľa nálezu špeciálna chirurgická terapia. Chirurgická liečba môže zahŕňať odstránenie alebo zmenšenie hematómu a zabránenie vzniku hemocefalu.

Ošetrovateľské opatrenia pri trombolýze

V akútnej fáze počas intravenóznej trombolytickej terapie a do 60 minút po jej ukončení nezavádzame permanentný močový katéter, neaplikujeme intramuskulárne injekcie, nezavádzame nazogastrickú sondu ani centrálny žilový katéter.

Nerealizujeme arteriálnu punkciu počas intravenóznej trombolýzy, a to až do doby normalizácie koagulačných parametrov. Neodporúča sa odoberanie krvi z paretickej končatiny. Pri starostlivosti o pacienta sa vyhýbame meraniu tlaku krvi a zavádzaniu periférnych žilových vstupov do postihnutej končatiny.

Polohovanie a manipulácia s pacientom

Pacient je prijímaný na jednotku intenzívnej starostlivosti alebo štandardnú jednotku neurologického či interného oddelenia. V akútnej fáze má klid na lôžku, pričom ďalšia vertikalizácia závisí od typu NCMP, klinického stavu a vývoja nálezu na kontrolných CT vyšetreniach.

Pri podozrení na mozgový edém uložíme pacienta na lôžko s podhlavníkom zdvihnutým o 30° s hlavou a krkom v neutrálnej polohe, čo podporuje návrat žilovej krvi z oblasti hlavy.

Pacienta pravidelne a správne polohujeme. Ošetrovateľská rehabilitácia zahŕňa aj polohovanie pacienta s dôrazom na správne fyziologické postavenie kĺbov na končatinách. Snažíme sa o antispastické polohy.

Najvýhodnejšou polohou pre pacienta, v ktorej by mal zotrvávať čo najviac času počas 24 hodín, je ľah na paretickom boku, ktorý povzbudzuje vnímanie ochrnutej polovice tela. Najmenej žiaduca je poloha v ľahu na chrbte, v ktorej sa zvyšuje spasticita a riziko vzniku dekubitov.

• kontrolovať fyziologické postavenie končatín a kĺbov,
• predchádzať tlaku na ohrozené miesta,
• využívať antidekubitálne pomôcky,
• meniť polohu podľa stavu a tolerancie pacienta,
• sledovať kožu a rizikové miesta,
• neťahať za paretickú hornú ani dolnú končatinu,
• pri manipulácii používať správnu techniku a dostatočnú podporu.

Usporiadanie prostredia

U pacientov s hemiparézou je potrebné venovať pozornosť umiestneniu postele a usporiadaniu predmetov pacientovho záujmu v miestnosti tak, aby sa nachádzali na postihnutej strane.

K pacientovi čo najviac pristupujeme z paretickej strany, čím ho stimulujeme. Stolík pacienta umiestňujeme z paretickej strany, pretože na paretickú stranu je ľahšie sa otočiť. Aj návštevy by sa mali usádzať na poškodenej strane, aby bol pacient nútený otáčať sa k nim a sledovať ich.

Pri pusher syndróme pacient aktívne odtláča telo na paretickú stranu, čo vedie k posturálnej nerovnováhe. Personál by mal pochopiť, že mnohokrát pacient nie je schopný tento stav ovplyvniť, a hoci sa o to snaží, jeho snaha nemusí byť patričná.

Prevencia imobilizačných komplikácií

Pacienti sú náchylní na vznik komplikácií spojených s inaktivitou. Sestra realizuje ošetrovateľskú rehabilitáciu, pravidelné polohovanie, dychovú gymnastiku a postupnú aktivizáciu podľa aktuálneho stavu.

• predchádzať vzniku dekubitov,
• predchádzať hlbokej žilovej trombóze a embólii,
• predchádzať pneumónii,
• predchádzať imobilizačnému syndrómu,
• sledovať bolestivé rameno a poruchy postavenia končatín,
• podporovať bezpečnú mobilizáciu,
• sledovať únavu a reakciu pacienta na zvyšujúcu sa záťaž.

Pri nácviku chôdze treba rešpektovať fakt, že sa pacient ľahko unaví. Je potrebné sledovať reakciu pacienta na zvyšujúcu sa záťaž kontrolou tepovej frekvencie a v prípade potreby zaradiť relaxačnú pauzu.

Podporu sebestačnosti v oblasti pohybu je možné docieliť používaním kompenzačných pomôcok, ako sú členkovo-nožná ortéza, palica, chodúľka, G-aparát, rolátor alebo vozík. Ich používanie je jednou z intervencií v rámci prevencie pádov.

Výživa, hydratácia a poruchy prehĺtania

Častým problémom pacientov s CMP býva dysfágia, ktorá znemožňuje orálnu výživu. Porušené prehĺtanie zvyšuje riziko aspirácie, podvýživy, dehydratácie a respiračných komplikácií.

Pred podávaním stravy a tekutín je potrebné zvýšiť polohu pacienta a zaistiť neutrálnu pozíciu hlavy. Stravu podávame do nepostihnutej strany úst, slovne stimulujeme pacienta k prehĺtaniu a podávame ju po malých sústach.

Pred ďalším podaním sústa je potrebné skontrolovať dutinu ústnu. Počas stravovania nerozvíjame s pacientom rozhovor. Prvé jedlá musia byť vlhké a musia mať takú konzistenciu, aby sa nemuseli hrýzť a mohli byť pomaly a hladko transportované, najlepšie kašovité pokrmy.

• stravu a tekutiny podávať iba pri dostatočnej úrovni vedomia a bezpečnom prehĺtaní,
• pacienta posadiť alebo zvýšiť hornú polovicu tela,
• udržiavať neutrálnu polohu hlavy,
• podávať malé sústa a malé množstvá tekutín,
• kontrolovať dutinu ústnu po jedle,
• sledovať kašeľ, zachrípnutie, dusenie a zmenu dychu,
• sledovať príjem a výdaj tekutín,
• pri poruche prehĺtania zabezpečiť vyšetrenie a spoluprácu logopéda.

Dysfágia sa obvykle do týždňa upravuje, no toto obdobie je niekedy potrebné preklenúť zavedením nazogastrickej sondy. Pri predpoklade dlhodobejšej poruchy prehĺtania je potrebné zvážiť včasné zavedenie perkutánnej endoskopickej gastrostómie.

Ak nie sú iné dietetické obmedzenia, volíme racionálnu stravu. U pacientov s hypercholesterolémiou a u obéznych pacientov je vhodná diéta s obmedzením živočíšnych tukov, ktoré nahrádzame rastlinnými tukmi, a s dostatočným príjmom vlákniny.

Komunikácia s pacientom

Poruchy reči sú u pacientov po cievnej príhode veľmi časté a komunikácia s okolím má už od rannej fázy ochorenia pre pacienta vysokú prioritu. Strata možnosti komunikácie znamená stratu kontaktov, životnej kvality a narastajúcu sociálnu izoláciu.

Najčastejšími poruchami sú rôzne typy afázie. V mnohých prípadoch pacient počuje a rozumie, aj keď sám nerozpráva. Sestra musí kontrolovať svoje správanie a konanie a nesmie viesť rozhovor o pacientovi bez jeho účasti.

• hovoriť pomaly, jasne a zrozumiteľne,
• používať krátke vety,
• eliminovať rušivé faktory prostredia,
• nehovoriť s pacientom infantilne,
• dopriať pacientovi čas na porozumenie,
• robiť medzi vetami krátke prestávky,
• monitorovať spätnú väzbu,
• pacienta neprerušovať,
• nekomentovať jeho hovorené slovo,
• umožniť písomnú, obrazovú alebo symbolovú komunikáciu.

Vhodné je hľadať akúkoľvek formu porozumenia a zaviesť komunikačné pravidlo, napríklad na vyjadrenie súhlasu alebo nesúhlasu. Alternatívny spôsob komunikácie môže využívať symboly alebo obrázky vyjadrujúce najčastejšie potreby a želania.

Hygiena, obliekanie a sebaobsluha

Ošetrovateľská starostlivosť podporuje pacienta v čo najväčšej možnej miere samostatnosti, pričom sestra poskytuje iba takú pomoc, ktorú pacient skutočne potrebuje. Aktivizácia má byť postupná a musí rešpektovať únavu, poruchy rovnováhy a riziko pádu.

Pri obliekaní sa dáva do rukáva najprv postihnutá končatina a následne zdravá, ktorá sa lepšie prispôsobí pohybu. Pri zobliekaní postupujeme opačne. Rovnaký postup volíme pri dolných končatinách.

Pri všetkých činnostiach je potrebné vyvarovať sa ťahu za postihnuté končatiny. Pacientovi poskytujeme dostatok času a podporujeme ho v používaní zachovaných schopností.

Bezpečnosť a prevencia pádov

Pacienti sú v dôsledku prítomnosti motorických, senzitívnych a senzorických deficitov náchylní k pádom. Preto je potrebné realizovať opatrenia na ich prevenciu.

• umiestniť signalizačné zariadenie v dosahu pacienta,
• odstrániť prekážky z okolia lôžka,
• zaistiť vhodnú obuv a bezpečné oblečenie,
• mobilizovať pacienta iba podľa jeho aktuálneho stavu,
• pri presune použiť vhodnú kompenzačnú pomôcku,
• neponechávať nestabilného pacienta bez dohľadu,
• edukovať pacienta a rodinu o bezpečnom presune.

Rehabilitačné ošetrovateľstvo

Rehabilitáciu je vhodné začať hneď po stabilizácii zdravotného stavu pacienta. S rehabilitačnou liečbou sa odporúča začať čo najskôr, hneď na 2. deň po príchode, respektíve hneď po stabilizácii základných životných funkcií pacienta.

Rehabilitácia pokračuje aj po ukončení hospitalizácie v rehabilitačných centrách, ambulantnou formou a v domácom prostredí. Cieľom rehabilitácie je minimalizovať následky NCMP tak, aby bol pacient čo najviac sebestačný a sebaobslužný.

Rehabilitačná liečba pacienta po CMP sa zameriava na liečbu porúch motoriky a svalového tonusu, senzorických porúch a na prejavy týchto porúch v bežných denných aktivitách.

Základom rehabilitácie je pohybová liečba - kinezioterapia, ktorá zlepšuje aktivitu primárneho motorického kortexu, a tým umožňuje vznik užitočných neuroplastických zmien v mozgu.

Optimálny je cielený kombinovaný tréning motorických a senzorických funkcií. Cieľom fyzickej rehabilitácie je zlepšenie mobility, sily a rovnováhy. Kognitívna rehabilitácia pomáha pacientom zvládať problémy s pamäťou, pozornosťou a inými mentálnymi funkciami.

Rehabilitačné tímy vrátane fyzioterapeutov, logopédov a ergoterapeutov pomáhajú pacientom zlepšiť motorické, rečové a každodenné funkcie. Psychologická pomoc je často potrebná na zvládnutie depresie, úzkosti a iných emocionálnych problémov po NCMP.

Pred poskytnutím rehabilitácie je dôležité stanovenie hlavých okruhov problémov. Musíme poznať stupeň funkčného poškodenia, komunikačné poruchy, kognitívne poruchy, motorický deficit aj poruchy regulácie motoriky, stupeň spasticity, poruchy citlivosti a vylučovacie funkcie.

Fyzioterapeut na základe odporúčania lekára realizuje fyzioterapeutickú diagnostiku a terapiu funkčných porúch pohybového systému s cieľom zachovania a obnovenia jeho optimálnej funkčnosti.

Úloha sestry v rehabilitácii

• správne polohovať pacienta,
• podporovať aktívne a pasívne cvičenie podľa odporúčania,
• pomáhať pri nácviku presunov, sedu, stoja a chôdze,
• sledovať únavu, bolesť, pulz a toleranciu záťaže,
• predchádzať pádom a poraneniam,
• podporovať používanie kompenzačných pomôcok,
• motivovať pacienta k spolupráci,
• koordinovať spoluprácu s fyzioterapeutom a ergoterapeutom.

Psychická podpora pacienta

NCMP môže viesť k strate samostatnosti, poruchám komunikácie, zmene telesného obrazu, depresii, úzkosti a sociálnej izolácii. Sestra poskytuje pacientovi primeranú psychickú podporu, rešpektuje jeho negatívistické prejavy a zachováva jeho dôstojnosť.

Pacientovi je potrebné vysvetľovať jednotlivé postupy, zapájať ho do rozhodovania v rozsahu jeho možností a oceňovať aj malé pokroky. Nevyhnutná je trpezlivá komunikácia a rešpektovanie individuálneho tempa zotavovania.

Edukácia pacienta a rodiny

Edukácia zahŕňa informácie o ochorení, liečbe, rehabilitácii, prevencii komplikácií, správnom polohovaní, bezpečných presunoch, výžive, užívaní liekov a potrebe pravidelných kontrol.

Po odoznení akútnej fázy je vhodné zapojiť do starostlivosti rodinu. Rodinní príslušníci musia poznať možnosti a limity pacienta, zásady bezpečnosti, riziko aspirácie, správne obliekanie, manipuláciu s paretickými končatinami a postup pri náhlom zhoršení stavu.

Najdôležitejším prostriedkom prevencie opakovania mozgovej príhody je komplexný systém liečebných postupov zameraných na zabránenie vzniku a recidívy CMP vrátane rehabilitačnej liečby.

• antihypertenzná liečba,
• liečba porúch srdcového rytmu,
• liečba hyperlipidémie a diabetu,
• redukcia nadmernej telesnej hmotnosti,
• úprava stravovacích návykov,
• ukončenie fajčenia,
• zníženie nadmerného užívania alkoholu,
• primeraná fyzická aktivita,
• samostatné cvičenia pod dohľadom fyzioterapeuta.

Vyhodnotenie ošetrovateľskej starostlivosti

Vyhodnotenie sa vykonáva priebežne a na konci stanoveného obdobia. Sestra posudzuje, či sa stabilizovali vitálne funkcie, či sa znížilo riziko aspirácie, či pacient toleruje výživu, či nedošlo k vzniku dekubitov, pádu, infekcie alebo tromboembolickej komplikácie.

Hodnotí sa aj úroveň vedomia, hybnosti, citlivosti, komunikácie, prehĺtania, mobility a sebestačnosti. Dôležité je sledovať, či pacient zvláda hygienu, obliekanie, jedenie, vyprázdňovanie, presuny a základné denné aktivity.

Na hodnotenie funkčného postihnutia a sebestačnosti v denných aktivitách je potrebné zistiť, či sa pacient vie sám o seba postarať, alebo či vyžaduje 24-hodinovú starostlivosť.

Na súpis špecifík v rámci komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti je nutné prihliadať v kontexte individualizovaného prístupu ku každému pacientovi, pretože nie pri každom je vyhovujúce alebo realizovateľné všetko. Starostlivosť o pacienta s cievnou mozgovou príhodou je často dlhodobý proces.

tags: #osetrovatelsky #proces #u #pacienta #s #ncmp