Prednemocničný manažment náhlej cievnej mozgovej príhody

Prednemocničný manažment náhlej cievnej mozgovej príhody (NCMP) musí byť zameraný na čo najrýchlejšie rozpoznanie príznakov, aktiváciu zdravotníckeho tímu, určenie času vzniku ťažkostí, základné vyšetrenie a transport pacienta do vhodného zdravotníckeho zariadenia. Šance na prežitie a minimalizáciu následkov sú nepriamo úmerné času, ktorý uplynie od vzniku mozgového infarktu do začiatku jeho účinnej liečby, pričom za účinnú liečbu sa považuje trombolýza a trombektómia.

Ľudia, ktorí majú cievnu mozgovú príhodu, potrebujú čo najrýchlejší prístup k lekárskej zdravotnej starostlivosti. Pri ischemickej príhode, čím skôr dôjde k obnoveniu prietoku krvi v mozgovej cieve, tým je väčšia šanca na záchranu života a lepšiu kvalitu života.

Prečo je pri NCMP rozhodujúci čas

Náhla cievna mozgová príhoda je jednou z najčastejších príčin smrti a jedným z najviac invalidizujúcich ochorení preživších pacientov. Každoročne postihne mozgová mŕtvica na Slovensku viac ako 11 tisíc pacientov. Na CMP zomiera približne dvakrát viac pacientov než na infarkt myokardu.

V roku 2022 bolo podľa registra cievnych mozgových príhod, ktorý vedie Národné centrum zdravotníckych informácii (NCZI), nahlásených 11 362 cievnych mozgových príhod, z toho 8 863 ischemických (uzavretie cievy v mozgu v dôsledku krvnej zrazeniny) a 1 130 hemoragických (krvácanie do mozgu), 1 212 pacientov prekonalo tzv. tranzitórny ischemický atak (TIA), čo je varovný signál pred skutočnou cievnou mozgovou príhodou.

Až 85 - 90 % mozgových príhod je spôsobených ischémiou. Menšiu časť CMP predstavujú stavy, keď praskne samotná cieva alebo aneuryzma. Všetky situácie sú veľmi akútne.

„Vyššie je aj riziko, že pacient bez pomoci lekárov zostane po mozgovej porážke s trvalými následkami. Z medicínskeho hľadiska majú lekári len veľmi obmedzený čas (časové okno na účinnú pomoc pre pacienta s CMP) na liečbu pacientov, a preto apelujú na pacientov, ale aj na ich rodinných príslušníkov, aby v prípade, že majú v rodine podozrenie na mŕtvicu, neváhali privolať prvú pomoc. Na CMP zomiera približne dvakrát viac pacientov než na infarkt myokardu. A CMP už vôbec nie je typická len pre seniorský vek, ale postihuje stále viac mladších pacientov. Až 85 - 90 % mozgových príhod je spôsobených ischémiou. Menšiu časť CMP predstavujú stavy, keď praskne samotná cieva alebo aneuryzma. Všetky situácie sú veľmi akútne. Pri ischemickej príhode, čím skôr dôjde k obnoveniu prietoku krvi v mozgovej cieve, tým je väčšia šanca na záchranu života a lepšiu kvalitu života. Limit pre podanie akútnej liečby je 4 a pol hodiny a mechanická trombektómia je možná do 6 hodín a v niektorých prípadoch až do 24 hodín od prvých príznakov. Určite nikomu nie je jedno, že keď pacient prežije - v akom bude stave,“ hovorí prof. MUDr. Zuzana Gdovinová, CSc., FESO, FEAN, prezidentka Slovenskej neurologickej spoločnosti a prednostka Neurologickej kliniky Univerzitnej nemocnice L. Pasteura (UNLP) v Košiciach.

Rozpoznanie príznakov v teréne

Názov Hrdinovia FAST pochádza z anglickej skratky pre určenie príznakov cievnej mozgovej príhody, kde F znamená tvár (pokles kútika úst), A - končatina (neschopnosť pohybu), S - reč (strata reči, nezrozumiteľné rozprávanie), T - čas (čo najrýchlejšie zavolať záchranku).

• F - tvár: pokles kútika úst alebo asymetria tváre.
• A - končatina: náhla slabosť alebo neschopnosť pohybu končatiny.
• S - reč: strata reči, porucha porozumenia alebo nezrozumiteľné rozprávanie.
• T - čas: čo najrýchlejšie zavolať záchranku.

Cievna mozgová príhoda - ischemická či hemoragická - dokáže spôsobiť ochrnutie, ktoré môže byť trvalé, ale aj kómu, či dokonca smrť. Jeden zo štyroch ľudí prekoná v živote cievnu mozgovú príhodu.

Štúdia publikovaná v časopise BMC Emergency Medicine ukázala, že iba 23 % pacientov s mozgovou príhodou si správne uvedomilo, že ich telo práve prekonáva mŕtvicu. Iba 11 % z nich však zavolalo lekársku pomoc.

Šesť z desiatich pacientov zavolalo svojmu príbuznému alebo priateľovi so žiadosťou o radu, čo majú robiť, avšak iba tretina z nich dostala správnu informáciu, aby okamžite zavolali prvú pomoc.

Úloha svedka a rodiny

Pokiaľ pacienti alebo ich blízki ľudia rozpoznajú príznaky cievnej mozgovej príhody včas a privolajú prvú pomoc, majú veľkú šancu, že vďaka rýchlemu zásahu lekárov a poskytnutej liečbe budú žiť aj po mŕtvici plnohodnotný život.

Je preto nevyhnutné zvyšovať povedomie o príznakoch mozgovej mŕtvice, a to aj u cieľovej skupiny detí a mladých ľudí. Kampaň Hrdinovia FAST sa zameriava na deti, ktoré so svojimi starými rodičmi trávia veľa voľného času, poznajú ich a v prípade mozgovej príhody by mali vedieť správne vyhodnotiť, že s ich starým rodičom niečo nie je v poriadku a jeho symptómy sa podobajú na cievnu mozgovú príhodu.

Časové údaje dôležité pre rozhodovanie

Pri podozrení na NCMP je potrebné čo najpresnejšie určiť čas vzniku prvých príznakov. Dodržanie časového intervalu pre podanie včasnej liečby v prípade liečby trombolýzou závisí od troch premenných, ktorými sú: čas od vzniku NCMP po aktivovanie zdravotníckeho tímu, čas od aktivovania zdravotníckeho tímu po vykonanie CT vyšetrenia a čas od CT vyšetrenia po podanie trombolýzy.

Limit pre podanie akútnej liečby je 4 a pol hodiny a mechanická trombektómia je možná do 6 hodín a v niektorých prípadoch až do 24 hodín od prvých príznakov.

Postup prednemocničného tímu

Zmena manažmentu pacientov s NCMP v prednemocničnej fáze spočíva v dôkladnom edukovaní posádok záchrannej zdravotnej služby v spolupráci s nemocničnými neurológmi, vo vypracovaní spoločného postupu posádok ZZS a nemocničných neurológov v čase poskytovania prednemocničnej zdravotnej starostlivosti pacientovi s NCMP, vo vzájomnej komunikácii posádok ZZS a neurologického oddelenia nemocnice ešte pred príjazdom záchranky s pacientom do nemocnice.

Efektívny prednemocničný manažment zahŕňa správne smerovanie pacienta s NCMP priamo na CT pracovisko, absolútnu prednosť pacienta s NCMP privezeného ZZS na CT vyšetrenie a odovzdávanie pacienta posádkou ZZS do nemocničnej starostlivosti neurologického oddelenia priamo na CT pracovisku.

Súčasťou systému má byť aj pravidelné vyhodnocovanie zásahov posádok ZZS pri pacientoch s NCMP, ich analýza, odhaľovanie nedostatkov a učenie sa z nich.

Časová efektivita prednemocničného manažmentu

Výskumná analýza prednemocničného manažmentu akútnej cievnej mozgovej príhody v Bratislavskom kraji v roku 2025 zahŕňala 747 výjazdov záchrannej zdravotnej služby pre akútnu cievnu mozgovú príhodu.

Priemerný čas odozvy bol 10 minút a 32 sekúnd, priemerný čas na mieste zásahu 32 minút a 32 sekúnd, priemerný čas transportu 13 minút a 49 sekúnd a priemerný celkový čas 56 minút a 53 sekúnd.

Manažment akútnej cievnej mozgovej príhody v Bratislavskom kraji v časti roka 2025 naznačuje potenciálne oblasti na zlepšenie, najmä v časoch odozvy a v potrebe optimalizácie procesov s cieľom skrátiť čas strávený na mieste zásahu.

Identifikovaná bola aj vysoká variabilita trvania transportu, čo naznačuje potrebu ďalšej analýzy faktorov ovplyvňujúcich tento parameter.

Organizácia spolupráce medzi ZZS a nemocnicou

Zmenou manažmentu starostlivosti o pacientov s NCMP v prednemocničnej a skorej nemocničnej fáze zdravotnej starostlivosti sa podarilo významné zlepšenie ukazovateľov trombolytickej liečby pacientov v okrese Komárno.

Spolupráca medzi ZZS ZaMED a Forlife Všeobecnou nemocnicou Komárno pri manažmente pacientov s NCMP, ktorá začala v decembri 2014, tak prináša reálne výsledky v podobe záchrany kvality života pacientov s touto diagnózou v okrese Komárno.

Vďaka zmenenému manažmentu starostlivosti o pacientov s NCMP v prednemocničnej a skorej nemocničnej fáze zdravotnej starostlivosti bol v okrese Komárno dosiahnutý najvyšší podiel trombolyzovaných pacientov spomedzi všetkých prípadov NCMP.

Vďaka minimalizácii časového okna do podania trombolýzy je vyše 50 % pacientov s NCMP, ktorým bola podaná v okrese Komárno trombolýza v rokoch 2014-2016, po 3 mesiacoch od jej podania bez neurologického deficitu, alebo iba s nepatrným neurologickým deficitom.

Zároveň takmer 80 % pacientov s NCMP, ktorým bola podaná v okrese Komárno trombolýza, sa má po prepustení z nemocnice lepšie, ako pri príjme do nemocnice.

Bezpečnosť a základné priority počas zásahu

Prednemocničný manažment musí zohľadňovať skutočnosť, že ischemická a hemoragická CMP vyžadujú rýchle rozlíšenie zobrazovacím vyšetrením. V závislosti od zdravotného stavu a rozhodnutia lekára, po zrealizovaní potrebných diagnostických výkonov môžu pacienti podstúpiť trombolýzu, teda rozpustenie krvnej zrazeniny v mozgu, alebo mechanickú trombektómiu, teda odstránenie zrazeniny mechanicky, intervenčným rádiológom.

Správne smerovanie pacienta priamo na CT pracovisko preto skracuje čas do zobrazovacieho vyšetrenia a umožňuje rýchlejšie rozhodovanie o ďalšom postupe.

Rizikové faktory a význam anamnézy

Hypertenzia je najrozšírenejším rizikovým faktorom pre cievnu mozgovú príhodu a bola hlásená u približne 64 % pacientov s mozgovou príhodou; 54 % cerebrovaskulárnych príhod možno pripísať vysokému tlaku krvi, pričom polovica z nich súvisí s pretrvávajúcou hypertenziou (> 140/90 mm Hg).

Hypertenzia zvyšuje riziko ischemickej aj hemoragickej CMP u osôb bez anamnézy alebo s anamnézou koronárnych srdcových chorôb alebo predchádzajúcej mozgovej príhody. Existuje pozitívna korelácia medzi hypertenziou a prvou alebo recidivujúcou cievnou mozgovou príhodou.

Asi 25 % mozgových príhod je opakujúcich sa, ročné riziko recidívy je asi 4 % a úmrtnosť po opakovanej mozgovej príhode je 41 %.

Dôsledky oneskoreného manažmentu

CMP je zároveň najviac invalidizujúce ochorenie, ktoré pripúta na lôžko až tretinu pacientov, ktorí potrebujú po zvyšok života opatrovateľskú starostlivosť. Mnohí z nich sa učia opäť rozprávať či chodiť.

Vyššie je aj riziko, že pacient bez pomoci lekárov zostane po mozgovej porážke s trvalými následkami. Určite nikomu nie je jedno, že keď pacient prežije - v akom bude stave.

Čomu sa treba pri podozrení na NCMP vyhnúť

Prípad nesprávneho manažmentu pacienta s NCMP všeobecným lekárom pre dospelých ukazuje význam včasného rozpoznania zmeny zdravotného stavu a okamžitého zabezpečenia odbornej zdravotnej starostlivosti.

Pacientka bola po hospitalizácii doma a zdravotná sestra si už 2.8.2007 všimla, že pacientka je somnolentná, ale podľa vyjadrenia ošetrujúcej lekárky oznámila túto skutočnosť ošetrujúcej lekárke až 3.8.2007, keď vnuk pacientky prišiel požiadať ošetrujúcu lekárku o ošetrenie pacientky.

Takáto situácia zdôrazňuje, že nová somnolencia, porucha vedomia, zhoršenie reči, nová slabosť alebo iná náhla neurologická zmena si vyžadujú bezodkladné posúdenie a aktiváciu zdravotníckeho systému.

Starostlivosť po akútnej fáze

Slovensko, ako aj mnohé iné krajiny, naďalej zaostáva v následnej zdravotnej starostlivosti. Potrebovali by sme väčší počet lôžok na akútnu rehabilitáciu, aby pacienti, ktorí dostanú kvalitnú akútnu starostlivosť, mohli dosiahnuť väčšiu sebestačnosť.

Akútna rehabilitácia má začať už na neurológii, krátko po CMP. Ak investujeme financie do záchrany pacientov a ich liečby, nemalo by nám byť ľahostajné poskytnúť týmto pacientom aj adekvátnu následnú starostlivosť a rehabilitáciu, nakoľko práve tá im vie významne pomôcť s návratom do bežného života.

Porucha prehĺtania alebo dysfágia je najčastejšou príčinou zápalu pľúc ako komplikácia CMP, ktorá môže viesť aj k úmrtiu pacientov. Ak chceme zabrániť odvrátiteľným úmrtiam, logopéd, ktorý okrem rečovej poruchy rieši aj dysfágiu, by mal byť štandardnou súčasťou liečebného tímu pacientov s CMP.

Ďalším problémom je aj následná starostlivosť o pacientov s CMP. Stále chýbajú špecializované rehabilitačné centrá a veľa pacientov smeruje na lôžka dlhodobochorých či do zariadení sociálnych služieb.

tags: #prednemocnicny #manazment #ncmp