Sekundárne poškodenie mozgu po úraze: príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Sekundárne poškodenie mozgu je postupne vznikajúce poškodenie nervového tkaniva, ktoré sa rozvíja po pôvodnom, primárnom úraze mozgu. Primárne poranenie nastáva v okamihu úrazu, zatiaľ čo sekundárne poškodenie vzniká následnými bunkovými, metabolickými, cievnymi a zápalovými procesmi, ktoré môžu výrazne zväčšiť pôvodný rozsah poškodenia.

Po úraze mozgu sa spustí súbor bunkových procesov a takzvané biochemické kaskády. Tieto sekundárne procesy môžu dramaticky zhoršiť škody spôsobené primárnym zranením, viesť k opuchu mozgu, nedostatku kyslíka, ischémii, zvýšeniu vnútrolebečného tlaku, herniácii mozgu a v najťažších prípadoch k smrti.

Čo je traumatické poranenie mozgu

Traumatické poranenie mozgu je poškodenie mozgu, ktoré vzniklo v dôsledku pôsobenia vonkajších mechanických síl, ako sú napríklad úder, náraz, pád, výbuch či tlaková vlna alebo bodné či strelné zranenie, ktoré vedú k narušeniu aktivity mozgu. Ide o nedegeneratívne a nevrodené zranenie, ktoré môže spôsobiť trvalé alebo dočasné poškodenie v závislosti od intenzity vonkajšej sily.

Traumatické poranenie mozgu môže mať od miernych, dočasných príznakov až po vážne, život ohrozujúce komplikácie. Následky traumatického poranenia mozgu závisia od závažnosti poranenia, postihnutej oblasti mozgu a ďalších individuálnych faktorov.

Mnohé poškodenia mozgu nie sú na prvý pohľad viditeľné. Následkom zranenia môže byť závažné dočasné alebo trvalé poškodenie mozgu i celkových životných funkcií.

Primárne a sekundárne poškodenie mozgu

Primárne poškodenie

Primárne poranenia mozgu sú tie, ktoré nastanú v okamihu úrazu. Mozog je v lebke otrasený a naráža na lebečné kosti. Dochádza k pretrhnutiu nervových dráh, vzniku menšieho alebo väčšieho skratu a k pretrhnutiu krvných ciev.

Primárne poškodenie môže mať podobu otrasu mozgu, pomliaždenia mozgu, difúzneho axonálneho poškodenia, tržného poranenia mozgového tkaniva, vnútrolebečného krvácania alebo poškodenia ciev a nervových štruktúr.

Sekundárne poškodenie

Sekundárne poškodenie vedie k neskoršiemu odumieraniu mozgových oblastí, ktoré neboli pôvodne ovplyvnené traumou, čím sa môže poškodenie mozgu zväčšiť bez ďalšieho traumatu.

Primárne poškodenie spúšťa sériu buniek poškodzujúcich procesov, opuch mozgu, nedostatok prekrvenia a nakoniec odumieranie buniek. Zhoršenie stavu alebo smrť zraneného nastáva pravdepodobne v dôsledku ďalších, sekundárnych poškodení, ktoré vzniknú v mozgu ako následok poranenia.

Veľké percento ľudí, ktorí zomierajú v dôsledku poranenia mozgu, nezomiera ihneď, ale až o mnoho dní až týždňov po úraze. Práve sekundárne poškodenie môže vysvetľovať neskoré zhoršenie stavu pacienta napriek tomu, že pôvodné poranenie sa spočiatku javilo ako menej závažné.

Prečo je sekundárne poškodenie nebezpečné

Mozog je uložený v pevnej kostennej lebke a vnútri lebky má len obmedzený priestor. Medzi lebkou a mozgom sa nachádza mozgovomiechový mok, ktorý nie je možné stlačiť, a kosti lebky sa nedokážu roztiahnuť, aby vytvorili ďalší priestor.

Ak nastane krvácanie do vnútra lebky alebo sa v nej hromadí tekutina pri opuchu, mozog je ako najmäkšia štruktúra utláčaný. Zvyšujúci sa tlak môže zhoršiť prekrvenie mozgu, obmedziť prísun kyslíka a vytlačiť mozgové štruktúry z ich prirodzenej polohy.

Sekundárne poškodenie môže zväčšiť rozsah pôvodnej lézie aj vtedy, keď už k ďalšiemu vonkajšiemu úrazu nedošlo. Preto je po úraze rozhodujúca rýchla stabilizácia pacienta, zachovanie dostatočného okysličenia a krvného tlaku, sledovanie vedomia a včasné rozpoznanie krvácania alebo opuchu.

Procesy vedúce k sekundárnemu poškodeniu

Opuch mozgu

Výrazné zvýšenie vnútrolebečného tlaku nastáva pri edéme mozgu. Jeho príčinou po úraze hlavy býva najmä porucha hematoencefalickej bariéry a hromadenie tekutiny v extracelulárnom priestore, čo sa označuje ako vazogénny edém.

Neskôr sa v dôsledku ischémie rozvíja aj intracelulárny alebo cytotoxický edém. Intracelulárny edém astrocytov a ich perivaskulárnych výbežkov uzatvára lumen kapilár a ďalej prehlbuje ischémiu a hypoxiu mozgu.

Uzatvára sa takzvaný circulus vitiosus a zóna edému mozgu sa môže rozširovať až k jeho generalizácii. Edém mozgu zvýrazňuje poruchy vyvolané primárnym poškodením mozgu, prehlbuje sa porucha vedomia, neurologický deficit a poruchy vegetatívnych a vitálnych funkcií.

Nedostatok kyslíka a ischémia

Nedostatočné okysličenie mozgového tkaniva môže vzniknúť pri poruche dýchania, nízkom krvnom tlaku, poruche prekrvenia alebo zvýšení vnútrolebečného tlaku. Nedostatok kyslíka a živín poškodzuje nervové bunky a znižuje ich schopnosť obnoviť normálnu funkciu.

Poškodenie mozgu spôsobené ischémiou rôzneho pôvodu môžeme obrazne prirovnať k výbuchu atómovej bomby. Centrum poškodenia je tvorené zónou úplného zničenia, smerom k okrajom ložiska úroveň poškodenia buniek klesá a hranicu tvoria takmer plne funkčné nervové bunky.

Zóna nervových buniek okolo centra je takzvaná spiaca zóna. Tieto nervové bunky sú málo funkčné, ale za určitých okolností môžu byť aktivované. Obmedzený prívod kyslíka do tejto spiacej zóny zabezpečuje prežívanie nervových buniek, nie však ich dostatočnú aktivitu.

Krvácanie a hematómy

Vnútrolebečné krvácanie môže sekundárne vzniknúť v dôsledku otrasu, pomliaždenia mozgu alebo poškodenia ciev. Krv môže vtekať medzi jednotlivé mozgové obaly alebo priamo do mozgu.

Problémom pri krvi vtekajúcej do vnútra lebečnej dutiny je fakt, že pre krv jednoducho nie je dostatok miesta. Preto je na úkor krvi utláčaný mozog.

• epidurálne krvácanie vzniká medzi lebkou a tvrdou plenou;
• subdurálne krvácanie vzniká medzi tvrdou plenou a pavúčnicou;
• intracerebrálne krvácanie vzniká priamo v mozgovom tkanive;
• subarachnoidálne krvácanie vyplní priestor, v ktorom sa nachádzajú cievy vyživujúce mozog.

Poruchy prekrvenia a cievne spazmy

Približne v polovici prípadov kontúzie mozgu spôsobuje spazmus mozgových ciev a mozgovú ischémiu. Ťažký spazmus, ktorý sa vyskytuje u 5-10 % ťažkých úrazov, vyvoláva ischémiu rozsiahlych častí mozgu a difúzne poškodenie.

Pri subarachnoidálnom krvácaní môže vzniknúť vazospazmus. Ten zúži mozgové cievy, zhorší prietok krvi a môže prispieť k ďalšiemu poškodeniu pôvodne menej zasiahnutého nervového tkaniva.

Poruchy metabolizmu a zápal

Po úraze sa v mozgu aktivujú elektrické, hormonálne a chemické procesy. Bunkové poškodenie môže viesť k poruchám energetického metabolizmu, oxidačnému stresu a zápalovej reakcii.

Sekundárne poškodenie sa spája aj s neskoršími metabolickými a hormonálnymi poruchami. V priebehu dní až týždňov môžu nastať opuch mozgu, vysoký krvný tlak, infarkty a poruchy hypofýzy, štítnej žľazy, nadobličiek či pohlavných hormónov.

Čo môže sekundárne poškodenie spôsobiť

Sekundárne procesy môžu viesť k prehlbovaniu poruchy vedomia, zhoršeniu neurologického deficitu, poruchám dýchania, nestabilnému krvnému tlaku, poruchám srdcovej činnosti, záchvatom a ďalšiemu zvyšovaniu vnútrolebečného tlaku.

Ak sa sekundárne poškodenie nelieči účinne, môže byť príčinou herniácie mozgu, nezvratného poškodenia nervových buniek, trvalého postihnutia alebo úmrtia.

Príčiny poranení mozgu

Medzi najčastejšie príčiny úrazov hlavy patria dopravné nehody, šport vo všeobecnosti, najmä kontaktné a bojové športy, rôzne zimné aj letné rekreačné aktivity a pracovné úrazy.

Príčinou vzniku úrazu mozgu môže byť aj pád na zem v dôsledku zlého zdravotného stavu pacienta, napríklad epileptický záchvat, synkopa alebo opitosť.

• pády zo schodov, rebríkov, bicyklov alebo vyvýšených miest;
• náhodné údery do hlavy a nárazy hlavou do pevných prekážok;
• dopravné nehody;
• športové úrazy;
• pracovné úrazy na stavbách a pri ťažkých mechanizmoch;
• násilie a zneužívanie;
• výbuchy, tlakové vlny a prenikajúce poranenia.

Pády, dopravné nehody na bicykloch a motocykloch sú celosvetovo hlavnými príčinami vážnych poranení mozgu. U detí vo veku dva až štyri roky sú najčastejšou príčinou poranení mozgu pády, zatiaľ čo u starších detí okrem pádov patria k najčastejším príčinám úrazy na bicykloch a autonehody.

Otras mozgu a riziko sekundárneho poškodenia

Ľahké mozgové poranenie alebo inak otras mozgu predstavuje 70-90 % zo všetkých typov poranení hlavy a je teda najčastejším traumatickým zranením hlavy.

Otras mozgu vzniká v dôsledku vonkajšieho mechanického nárazu, ktorý spôsobí prudký pohyb mozgu v lebke. Môže vzniknúť priamym úderom do hlavy alebo prudkým pohybom hlavy s následným zastavením iným nehybným predmetom.

Pri otrase mozgu dochádza k prechodnej poruche jeho funkcií s rozvojom príznakov, ktoré väčšinou samé spontánne a postupne vymiznú. Otras mozgu sa však nemusí prejaviť žiadnym vonkajším zranením a pri vážnejších prípadoch môže dôjsť napríklad k vnútrolebečnému krvácaniu.

Príznaky otrasu mozgu

• bolesť hlavy;
• závraty a strata rovnováhy;
• nevoľnosť alebo vracanie;
• zmätenosť a dezorientácia;
• spomalené reakcie;
• problémy s rečou;
• problémy s koordináciou pohybov;
• dočasná strata pamäti;
• citlivosť na svetlo alebo hluk;
• rozmazané videnie a zvonenie v ušiach;
• únava, ospalosť alebo poruchy spánku;
• podráždenosť, úzkosť, depresia alebo výkyvy nálad.

Príznaky sa môžu objaviť bezprostredne po úraze, ale aj hodiny či dni po ňom. Pri počiatočnom období bez príznakov sa preto nemožno spoliehať iba na to, ako sa zranený cíti bezprostredne po úraze.

Stupne závažnosti

Stupeň 1, teda mierny otras mozgu, je charakterizovaný absenciou straty vedomia, pričom postihnutý môže pociťovať bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť, poruchy pamäti, ťažkosti so sústredením, citlivosť na svetlo či hluk, miernu zmätenosť, únavu, podráždenosť a poruchy spánku.

Stupeň 2, teda stredne ťažký otras mozgu, zahŕňa podobné príznaky ako stupeň 1, ale sú intenzívnejšie a dlhšie trvajú. Môže sa vyskytnúť zvonenie v ušiach, momentálna amnézia, výraznejšia podráždenosť, strata rovnováhy, poruchy reči, dlhodobejšie problémy s pamäťou, väčšia zmätenosť a pretrvávajúca únava.

Stupeň 3, teda ťažký otras mozgu, je najzávažnejší, pričom strata vedomia môže trvať viac ako päť minút. Symptómy zahŕňajú dlhotrvajúcu amnéziu, poruchy zraku, časté vracanie, silnú bolesť hlavy, hlbokú zmätenosť, problémy s prebudením, stratu koordinácie a motorických schopností.

Aj ľahké otrasenie mozgu musí byť brané vážne. Fáza zotavenia pri ľahkom traumatickom poranení mozgu trvá približne 7-10 dní a počas tejto doby je mozog zraniteľný a každé ďalšie otrasenie je výrazne nebezpečnejšie.

Pomliaždenie mozgu

Contusio cerebri alebo pomliaždenie mozgu vzniká pri úraze hlavy, pričom na rozdiel od otrasu nedochádza len k prechodnému poškodeniu funkcií mozgu, ale aj k poškodeniu mozgových štruktúr.

Kontúzia mozgu je morfologické úrazové poškodenie mozgu, ktoré sa klinicky prejavuje príznakmi jeho fokálneho alebo difúzneho postihnutia v závislosti od lokalizácie a rozsahu poranenia. V centre kontúzneho ložiska sa zisťuje traumatická nekróza mozgového tkaniva.

Na periférii sú potenciálne reverzibilné zmeny neurónov a astrocytov. Kontúzia môže byť spojená aj s laceráciou povrchu mozgu a s traumatickým subarachnoidálnym a subdurálnym krvácaním.

Kontúzne zmeny sa nachádzajú na miestach pôsobenia násilia na hlavu, takzvaný coup, a na protiľahlej strane, takzvaný contre-coup. Najčastejším miestom výskytu kontúzií je pól frontálnej kosti a spánkového laloka.

Príznaky pomliaždenia mozgu

Pri pomliaždení mozgu býva prítomné bezvedomie a vždy je prítomná aj strata krátkodobej pamäte, kedy si poranený nedokáže spomenúť na situáciu, pri ktorej došlo k úrazu hlavy.

Symptomatológia mozgovej kontúzie závisí od lokalizácie a rozsahu poškodenia mozgu. Môžu sa objaviť kvalitatívne poruchy vedomia, kvantitatívne poruchy vedomia, poruchy krvného tlaku, nekoordinovaná srdcová a dychová činnosť, okohybné poruchy a poruchy svalového napätia.

V dôsledku drobných krvácaní v ložisku kontúzie a rozvoja perifokálneho edému sa kontúzne ložisko môže o 24-48 hodín, ale aj neskôr, začať správať expanzívne. Expanzívna kontúzia utláča okolité nepoškodené mozgové tkanivo a zvyšuje intrakraniálny tlak.

Vnútrolebečné krvácanie

Epidurálne krvácanie

Epidurálne krvácanie je krvácanie do priestoru medzi lebkou a tvrdou plenou, teda dura mater. Zdrojom krvi je porušená tepna, ktorá je pod vysokým tlakom, a preto takýto typ krvácania nemá tendenciu zastaviť sa samovoľne.

Epidurálny hematóm môže viesť k rýchlemu zhoršeniu stavu a k herniácii mozgu. Pri podozrení na epidurálne krvácanie je nevyhnutné urgentné lekárske vyšetrenie.

Subdurálne krvácanie

Subdurálne krvácanie je krvácanie do priestoru medzi tvrdou plenou a stredným mozgovým obalom, pavúčnicou alebo arachnoideou. Zdrojom krvácania je porušená žila, ktorá nie je pod vysokým tlakom, a preto sa takýto typ krvácania dokáže spontánne zastaviť.

Subdurálne krvácanie môže byť akútne alebo chronické. Po počiatočnom období bez príznakov môže najmä u dospelých dôjsť po týždňoch až mesiacoch k chronickému subdurálnemu krvácaniu.

Intracerebrálne krvácanie

Pri intracerebrálnom krvácaní dochádza k vytekaniu krvi priamo vnútri mozgu. Intracerebrálny hematóm vzniká v dôsledku poškodenia väčšej cievy vo vnútri mozgu, prípadne spájaním malých krvácaní.

Prejavuje sa zhoršením celkového klinického stavu, prehĺbením poruchy vedomia a pyramídových príznakov o niekoľko dní po úraze.

Subarachnoidálne krvácanie

Pri subarachnoidálnom krvácaní krv vyplní priestor, kde sa nachádzajú cievy vyživujúce mozog. Prejavom tohto krvácania je typická náhla a extrémne silná bolesť hlavy.

Subarachnoidálne krvácanie môže viesť k vazospazmu, zvýšeniu vnútrolebečného tlaku a riziku herniácie mozgu.

Závažné príznaky po úraze hlavy

Niekedy pozorujeme v mieste úderu vytvorenie hrče alebo miesto mierne krváca, no môže sa stať, že zranenie je vážne, pričom nekrváca ani sa navonok nijako viditeľne neprejavuje.

Ak spozorujete u pacienta, ktorý utrpel poranenie hlavy, jeden z nasledujúcich príznakov, bezodkladne mu privolajte lekársku pomoc:

• bezvedomie alebo výrazná ospalosť;
• dezorientácia a zmätenosť;
• strata pamäte;
• opakované vracanie;
• zhoršujúca sa alebo pretrvávajúca bolesť hlavy;
• záchvaty alebo kŕče;
• slabosť alebo necitlivosť končatín;
• strata koordinácie;
• poruchy reči;
• nerovnaké alebo rozšírené zrenice;
• číra tekutina vytekajúca z nosa alebo uší;
• upadanie do bezvedomia s časovým odstupom.

Pri takzvanom lucidnom intervale sa poranený na krátko prebudí a následne opakovane upadne do bezvedomia. Tento stav môže signalizovať vnútrolebečné krvácanie a vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Prvá pomoc pri úraze hlavy

V prvom rade je nutné zistiť, či je zranený pri vedomí. Jeho vedomie skontrolujte oslovením, nedvíhajte jeho hlavu ani ním silno netraste, pretože pri úraze mohlo dôjsť k poškodeniu krčnej chrbtice.

Dýchanie skontrolujte tak, že svoju hlavu priložíte uchom nad ústa poraneného, počúvate, či dýcha, a súčasne očami kontrolujete pohyby jeho hrudníka.

Ak je poranený v bezvedomí a nedýcha, je potrebné ihneď zavolať na číslo 112 a pristúpiť k zahájeniu resuscitácie, teda k oživovaniu.

Ak je poranený pri vedomí, snažte sa od neho zistiť okolnosti jeho poranenia. Zaujímajte sa o to, ako sa mu to stalo, prečo a kde sa udrel.

Je možné, že si nebude vedieť spomenúť a bude pôsobiť zmätene. V takom prípade sa snažte upokojiť ho a urýchlene vyhľadajte lekársku pomoc. Poruchy pamäte a dezorientácia sú známkou vážnejšieho poranenia.

• zabráňte zbytočnému pohybu zraneného;
• chráňte krčnú chrbticu a hlavu udržiavajte v stabilnej polohe;
• kontrolujte vedomie a dýchanie;
• nepodávajte jedlo ani pitie z dôvodu možného chirurgického zákroku;
• pri zhoršení stavu okamžite volajte záchrannú službu;
• pri bezvedomí a normálnom dýchaní postupujte podľa pokynov operátora tiesňovej linky.

Ak je zranený pri vedomí a nemá problém komunikovať o udalostiach, ktoré predchádzali zraneniu, je potrebné ho počas najbližších 24 hodín pozorovať. Poranený by mal oddychovať.

V prípade, že je ospalý, môžete ho nechať spať, ale mali by ste ho pravidelne budiť a kontrolovať jeho vedomie. Každý silnejší úraz hlavy je vhodné konzultovať s lekárom, najmä u detí a novorodencov.

Úrazy hlavy u detí

Deti majú najmä počas prázdnin viac času na rôzne pohybové aktivity, ktoré sa prirodzene spájajú aj s úrazmi. Pády z bicykla, zo stromu, šport bez prilby či pády menších detí z vyvýšených miest môžu spôsobiť úraz hlavy.

U detí je potrebné byť pri takýchto úrazoch o čosi obozretnejší. Vzhľadom na vek nemusia byť schopné popísať situáciu, ktorá predchádzala úrazu hlavy, a rodič odrazu nevie vyhodnotiť, ako zasiahnuť.

Deti nie sú malí dospelí. Majú zníženú odolnosť voči silám strihania, nedozretú krvno-mozgovú bariéru, ktorá reaguje citlivejšie, a vyššiu hustotu NMDA receptorov s navýšeným oxidačným stresom.

Žiadny z úrazov hlavy, či už poranenia úderom alebo pády, nesmiete nikdy podceniť. U detí a novorodencov je najlepšie kontaktovať ich detského lekára vždy pri silnejšom úraze hlavy.

Varovné príznaky u detí

• strata vedomia;
• výrazná ospalosť alebo problémy s prebudením;
• zvracanie;
• podráždenosť;
• apatia;
• zmätenosť;
• problémy s chôdzou alebo rečou;
• zmeny videnia;
• ťažkosti so sústredením a učením;
• poruchy spánku, úzkosť alebo smútok.

Otras mozgu u detí sa môže prejaviť okamžite po úraze hlavy alebo sa symptómy môžu rozvíjať postupne v priebehu hodín až dní. Medzi najčastejšie príznaky patrí bolesť hlavy, zmätenosť, závraty, zmeny videnia, nevoľnosť a zvracanie, problémy s chôdzou a rečou, ako aj strata pamäti týkajúca sa samotného úrazu alebo udalostí pred a po ňom.

Diagnostika sekundárneho poškodenia

Včasná a správna diagnostika je veľmi dôležitá pre nastavenie správnej akútnej zdravotnej starostlivosti, ale aj z hľadiska možných dlhodobých negatívnych následkov zranenia.

Poranenia hlavy a mozgu diagnostikuje lekár na základe klinického a neurologického vyšetrenia. Súčasťou vyšetrenia môže byť hodnotenie reflexov, rovnováhy, pamäti, kognitívnych funkcií, reakcie zreníc a celkového stavu vedomia.

Glasgowská škála kómy

Glasgowská škála kómy hodnotí schopnosť pacienta otvoriť oči, hovoriť a pohybovať sa. Pomáha určiť závažnosť traumatického poranenia mozgu a sledovať vývoj stavu.

Zobrazovacie vyšetrenia

Pri poraneniach hlavy sa používajú zobrazovacie metódy, najmä CT a MRI. CT vyšetrenie je dôležité pri podozrení na krvácanie, zlomeninu lebky, opuch mozgu, hematóm alebo iné akútne poškodenie.

Indikácia na CT vyšetrenie po úraze hlavy je najmä zlomenina lebky na RTG snímke, GCS menej ako 15, koagulopatie, alkoholizmus, drogová závislosť, epilepsia, predošlá neurochirurgická operácia a vysoký vek.

Pri kontúzii môže CT ukázať neostro ohraničené ložisko so zníženou denzitou oproti okolitému tkanivu, nehomogénne ložisko so zvýšenou denzitou pri drobnom krvácaní alebo homogénne ložisko so zvýšenou denzitou pri intracerebrálnom hematóme.

Pri difúznom axonálnom poškodení môže byť CT bez nálezu. MRI môže zachytiť poškodenia, ktoré na CT nie sú zreteľné, a používa sa aj pri podozrení na difúzne poškodenie, kontúzie alebo neskoršie následky úrazu.

Diagnostika môže zahŕňať aj neuropsychologické testy, oftalmologické vyšetrenie a evokované potenciály. Biomarkery v sére zatiaľ nepriniesli jednoznačné riešenie všetkých diagnostických otázok.

Liečba a prevencia sekundárneho poškodenia

Prednemocničná starostlivosť

Prednemocničná starostlivosť o pacienta s úrazom hlavy zahŕňa zaistenie priechodnosti dýchacích ciest, dostatočnú oxygenáciu a udržiavanie primeraného arteriálneho tlaku.

Najdôležitejšou informáciou ohľadom liečby úrazu mozgu je takzvaný časový faktor. V prípadoch i veľmi ľahkých úrazov hlavy sa často pacienti dostávajú do nemocnice alebo na pohotovosť príliš neskoro a následky ich zranenia sú tak zbytočne závažné.

Akútna fáza liečby

V akútnej fáze liečby riešia lekári bezprostredné poškodenie mozgu a súvisiacich štruktúr. Primárnym cieľom zdravotníckeho personálu je stabilizácia pacienta a prevencia ďalšieho zranenia, pretože touto stabilizáciou je často možné zastaviť ďalší rozvoj sekundárnych poškodení.

Pri prenikajúcich poraneniach, rozsiahlych krvácaniach alebo pri postupnom zhoršovaní stavu pacienta, ako je porucha vedomia alebo patologické neurologické príznaky, sa realizuje operačný výkon urgentne.

Ak je stav pacienta stabilizovaný, je možné operačný výkon odložiť, kým sa pacient čo najdokonalejšie nepripraví na operáciu. Súčasťou prípravy môže byť kompenzácia strát krvi, úprava krvného tlaku, parametrov zrážanlivosti a iónovej rovnováhy alebo podanie antibiotík pri infekcii.

Stav pacienta sa kontinuálne monitoruje prístrojmi aj intenzívnou starostlivosťou lekárov. Pacient s poranením mozgu je umiestnený na jednotku intenzívnej starostlivosti, prípadne na oddelenie akútnej medicíny a resuscitácie.

Kontrola vnútrolebečného tlaku

Na poprednom mieste je zachovanie adekvátneho cerebrálneho perfúzneho tlaku a redukcia intrakraniálneho tlaku. Na úpravu poúrazovej intrakraniálnej hypertenzie možno použiť infúziu manitolu.

Cielený terapeutický zákrok musí byť urobený zavčasu, aby predišiel fatálnemu generalizovanému edému mozgu. Načasovanie chirurgického zákroku vyžaduje starostlivé klinické sledovanie stavu pacienta, sledovanie pomocou CT obrazu a monitorovanie vnútrolebečného tlaku a stredného arteriálneho tlaku.

Do základného monitoringu pacienta s ťažkým úrazom hlavy patrí aj sledovanie saturácie kyslíka, vnútorného prostredia, acidobázickej rovnováhy a oxidu uhličitého vo vydychovaných plynoch.

Neurochirurgická liečba

Neurochirurgický zákrok môže byť potrebný na zastavenie krvácania do mozgu, opravu zlomenín lebky alebo zníženie opuchu mozgu. Tieto operácie môžu zabrániť ďalšiemu dlhodobému poškodeniu mozgu.

Pri vnútrolebečnom krvácaní, zlomeninách lebky a pomliaždení mozgu môže byť potrebný chirurgický zákrok. Pri rozsiahlych hematómoch sa vykonáva ich odstránenie, pri zvýšenom vnútrolebečnom tlaku môže byť potrebná dekompresívna kraniektómia.

Pri akútnom subdurálnom hematóme môže byť v závažných prípadoch potrebná okamžitá dekompresná operácia. Pri epidurálnom hematóme existuje riziko rýchleho zhoršenia a herniácie, preto môže byť operácia absolútne indikovaná.

Pri intracerebrálnom hematóme sa operácia zvažuje pri masívnej lézii, postupujúcom neurologickom zhoršovaní, terapii rezistentnej intrakraniálnej hypertenzii alebo pri GCS skóre 6-8.

Chronická fáza a rehabilitácia

Po stabilizácii stavu, po nevyhnutných operáciách a prípadnom zlepšení celkového stavu môže pokračovať druhá, chronická fáza liečby. Tá zahŕňa pokračovanie v nastavených liečebných postupoch, výživu, hydratáciu, podávanie liekov, intenzívnu rehabilitáciu a podpornú liečbu.

Pri liečbe spolupracujú často chirurgovia, internisti, intenzivisti, neurológovia, logopédi, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, neuropsychológovia, psychológovia a sociálni pracovníci.

• fyzioterapia podporuje silu, motoriku, koordináciu, rovnováhu a dýchanie;
• ergoterapia pomáha obnovovať každodenné činnosti, vnímanie a používanie pomôcok;
• logopédia sa venuje reči, komunikácii, afázii a poruchám prehĺtania;
• neuropsychologická starostlivosť podporuje bdelosť, kognitívne funkcie a zvládanie psychických ťažkostí;
• psychologická starostlivosť pomáha pri depresii, úzkosti, posttraumatickej stresovej poruche a zmenách osobnosti;
• sociálna a pracovná rehabilitácia pomáha pri návrate do každodenného života, komunity a zamestnania.

Neoddeliteľnou súčasťou lekárskej starostlivosti je pri zraneniach mozgu rehabilitácia. Včasná a aktívna rehabilitácia motoriky tela, reči, jazyka, pamäti a pozornosti podporuje ich spontánne zlepšenie.

Možné dlhodobé následky

Traumatické poškodenie mozgu môže spôsobiť bolesti hlavy, závraty, problémy s pamäťou a koncentráciou, zmeny správania a nálady, motorické problémy, poruchy reči a dlhodobé neurologické následky.

• problémy s jemnou motorikou a rovnováhou;
• poruchy sústredenia, pamäti a motivácie;
• chronické bolesti hlavy a únava;
• depresia, úzkosť a výkyvy nálady;
• poruchy reči a komunikácie;
• epileptické záchvaty;
• ochrnutie alebo iné neurologické deficity;
• demencia a iné degeneratívne ochorenia;
• chronická traumatická encefalopatia.

Jednou z komplikácií je postkomočný syndróm, pri ktorom bolesti hlavy, únava alebo problémy s koncentráciou pretrvávajú dlhodobo. Opakované otrasy mozgu môžu viesť k chronickej traumatickej encefalopatii, čo je progresívne neurologické ochorenie spojené s kognitívnym úpadkom a zmenami správania.

Aj po ľahkom traumatickom poranení mozgu bez relevantných poranení zistených zobrazovacími metódami môžu v priebehu času nastať čiastočne závažné poškodenia, ktoré môžu výrazne ovplyvniť každodenný život dotknutých osôb.

Prevencia poranení a sekundárneho poškodenia

Prevencia je najúčinnejším spôsobom, ako znížiť riziko primárneho poranenia a následného sekundárneho poškodenia mozgu.

• používajte bezpečnostné pásy;
• používajte bezpečnostné sedačky pre deti;
• pri jazde na bicykli, motocykli a pri rizikových športoch používajte prilbu;
• nikdy neveďte vozidlo pod vplyvom alkoholu alebo drog;
• dodržiavajte dopravné predpisy a primeranú rýchlosť;
• pri práci používajte predpísané ochranné pomôcky;
• odstraňujte riziká zakopnutia v domácnosti;
• na schodoch a v kúpeľni používajte držadlá alebo zábradlia;
• zabezpečte okná a presklené dvere;
• malé deti nenechávajte bez dohľadu na vyvýšených miestach.

V miestach s vysokým výskytom detí nie sú vhodné kusové koberce alebo vysoko leštené podlahy. Ihriská, pieskoviská a iné lokality určené na hry treba zbaviť vyčnievajúcich tyčí, nízkych múrikov alebo plotov.

Zbrane a kuchynské náčinie treba uchovávať vždy mimo dosahu detí. Do piatich rokov života dieťaťa by sa pri jedení nemali používať nože s ostrou čepeľou alebo ostrým hrotom.

Športovci by sa mali po otrase mozgu vracať k tréningu a súťažiam postupne a podľa odborných odporúčaní. Kým pretrvávajú príznaky prvotného otrasu mozgu, treba zabrániť opakovanému úrazu, pretože by sa mohol rozvinúť takzvaný syndróm druhého úrazu.

Prognóza

Väčšina poranení mozgu, ak sú skôr ľahkého až stredne ťažkého charakteru, nespôsobuje trvalé následky ani dlhodobejšie zdravotné postihnutie. Menšie percento, najmä ťažkých a mnohopočetných poranení mozgu, má tendenciu zanechať závažné a dlhotrvajúce zdravotné postihnutie.

O tom, do akej miery dôjde k zlepšeniu stavu pacienta, rozhoduje umiestnenie a rozsah poškodenia mozgu, rozsah sekundárne postihnutej zóny, rýchlosť stabilizácie, celkový zdravotný stav a následná rehabilitácia.

V závislosti od závažnosti poranenia a včasnej odbornej pomoci sa postihnutá osoba môže zotaviť a vrátiť k svojmu obvyklému životnému štýlu, alebo v niektorých prípadoch zostane závislá od pomoci okolia.

tags: #sekundarne #poskodenie #mozgu