Senzitívna inervácia nervus medianus

Nervus medianus je zmiešaný nerv hornej končatiny, ktorý vzniká spojením radix medialis nervi mediani z fasciculus medialis plexus brachialis a radix lateralis nervi mediani z fasciculus lateralis plexus brachialis. Jeho koreňová inervácia siaha od C5 po Th1.

Senzitívne nervus medianus inervuje kožu radiálnej polovice palmárnej strany ruky, oblasť palca, ukazováka, prostredníka a radiálnej polovice prstenníka. Na dorzálnej strane ruky inervuje kožu najmä v oblasti distálnych článkov a nechtových lôžok týchto prstov.

Základná charakteristika nervus medianus

Nervus medianus je nerv hornej končatiny, ktorý vychádza z plexus brachialis. Zostupuje pažou, lakťom a následne predlaktím a vo svojom priebehu vydáva viacero menších vetiev, ktoré inervujú tkanivá predlaktia a ruky.

Nervus medianus vzniká spojením radix medialis a radix lateralis z laterálneho a mediálneho fascikula. Toto spojenie vzniká v axile, kde môže byť nerv poranený napríklad pri dislokácii articulatio humeri. Koreňová inervácia je C5-Th1.

Priebeh nervus medianus

Nervus medianus zostupuje pozdĺž arteria brachialis pred septum intermusculare brachii mediale. Na paži nevydáva žiadne vetvy.

V regio cubiti prechádza medzi caput humerale a caput ulnare musculi pronatoris teretis, teda cez canalis pronatorius, a pokračuje na predlaktí medzi m. flexor digitorum superficialis a m. flexor digitorum profundus.

V distálnej tretine predlaktia je uložený povrchovo pod fascia antebrachii medzi šľachami m. palmaris longus a m. flexor carpi radialis. Pokračuje pod retinaculum musculorum flexorum do canalis carpi.

V canalis carpi je uložený tesne pod retinakulum, laterálne od šliach m. flexor digitorum superficialis. Po výstupe z canalis carpi vstupuje do dlane, do spatium palmare medium.

Senzitívna oblasť nervus medianus

Senzitívne nervus medianus inervuje radiálnu polovicu karpálnej krajiny a väčšiu časť kože dlane na palcovej strane. Jeho kožná inervačná oblasť zahŕňa palmárnu stranu palca, ukazováka, prostredníka a radiálnej strany prstenníka.

Na dorzálnej strane ruky inervuje nervus medianus kožu predovšetkým v oblasti distálnych, respektíve nechtových článkov prvých troch prstov a čiastočne aj štvrtého prsta. Senzitívna oblasť teda siaha na dorzálnu stranu nechtových článkov prstov.

Na ruke sa poruchy citlivosti pri poškodení nervus medianus prejavujú v oblasti prvého až tretieho prsta a polovice štvrtého prsta na volárnej strane, ako aj na končekoch týchto prstov na dorzálnej strane.

Senzitívne vetvy nervus medianus

Ramus palmaris nervi mediani

Ramus palmaris nervi mediani je slabá kožná vetva pre kožu radiálnej polovice karpálnej krajiny a zasahuje až do dlane.

Táto vetva odstupuje v distálnej časti predlaktia ešte pred vstupom nervus medianus do canalis carpi. Jej kožná oblasť preto zahŕňa radiálnu časť zápästia a proximálnu časť dlane.

Nervi digitales palmares communes

Nervi digitales palmares communes I., II. a III. sú konečné vetvy nervus medianus v dlani. Sú uložené nad šľachami flexorov a pod arcus palmaris superficialis.

Premietajú sa nad prvý až tretí intermetakarpálny priestor a pri bázach prstov sa vidlicovito rozdeľujú na nervi digitales palmares proprii. Tieto vetvy lemujú priľahlé strany palca, ukazováka, prostredníka a radiálnej strany prstenníka.

Nervus digitalis palmaris communis I

Nervus digitalis palmaris communis I vydáva tri kožné vetvy, nn. digitales palmares proprii, pre oba okraje palca a pre radiálny okraj ukazováka.

Nervus digitalis palmaris communis II

Nervus digitalis palmaris communis II vydáva kožné nn. digitales palmares proprii pre ulnárny okraj ukazováka a radiálny okraj prostredníka.

Nervus digitalis palmaris communis III

Nervus digitalis palmaris communis III vydáva kožné nn. digitales palmares proprii pre ulnárny okraj prostredníka a radiálny okraj prstenníka.

Nervus digitalis palmaris communis III inervuje aj kožu na dorzálnej strane nechtových článkov prvého až tretieho prsta a čiastočne aj štvrtého prsta.

Vzťah senzitivity k anatomickému priebehu

Ramus palmaris nervi mediani odstupuje pred vstupom nervus medianus do karpálneho tunela. Pri syndróme karpálneho tunela preto môže byť kožná citlivosť v oblasti thenaru a radiálnej časti zápästia relatívne zachovaná, hoci sú prítomné parestézie v prstoch zásobovaných nervus medianus.

Nervus medianus vstupuje z distálnej časti predlaktia do canalis carpi, kde prebieha pod lig. carpi transversum. V tomto mieste dochádza k útlaku nervu pri syndróme karpálneho tunela.

V canalis carpi môže dôjsť aj k poraneniu nervus medianus pri zlomeninách zápästia, napríklad pri Collesovej zlomenine. Následkom môže byť porucha citlivosti v senzitivnej inervačnej oblasti nervus medianus.

Súvisiaca motorická inervácia

Hoci je témou nervus medianus najmä jeho senzitívna inervácia, nervus medianus je zmiešaný nerv a jeho poškodenie vyvoláva aj motorické príznaky.

Nervus medianus inervuje väčšinu svalov prednej skupiny svalov predlaktia, svaly thenaru a m. lumbricalis I. a II.

Vetvy na predlaktí

Rami musculares inervujú m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus a m. flexor digitorum superficialis.

Nervus interosseus antebrachii anterior zostupuje po prednej ploche membrana interossea a inervuje m. flexor pollicis longus, časť m. flexor digitorum profundus určenú pre druhý a tretí prst a m. pronator quadratus.

Vetvy v ruke

Nervi digitales palmares communes inervujú väčšinu svalov thenaru a prvé dva mm. lumbricales. N. digitalis palmaris communis I vydáva svalové vetvy pre m. abductor pollicis brevis, caput superficiale m. flexor pollicis brevis a m. opponens pollicis.

N. digitalis palmaris communis II vydáva svalovú vetvičku pre m. lumbricalis I. N. digitalis palmaris communis III inervuje m. lumbricalis II.

Dermatomy a areae nervinae

Pri hodnotení citlivosti treba rozlišovať medzi dermatómom a area nervina. Dermatómy sú kožné oblasti, ktorých senzitivita vychádza najmä z jedného miechového segmentu, zatiaľ čo area nervina predstavuje kožnú oblasť zásobovanú periférnym nervom.

Šírenie bolesti pri postihnutí koreňa preto nemusí zodpovedať oblasti zásobovanej nervus medianus. Najčastejšie bývajú zadné korene postihnuté pri výhreze medzistavcovej platničky.

Pri poškodení koreňa alebo miechového segmentu sa bolesť šíri v pásoch, ktoré zodpovedajú danému dermatómu. Pri poškodení periférneho nervu sa naopak porucha citlivosti objavuje v oblasti jeho periférnej kožnej inervácie.

Klinické postihnutie nervus medianus

K poškodeniu nervus medianus najčastejšie dochádza v anatomických úžinách, ktorými prechádza, najmä v canalis pronatorius a canalis carpi, kde vzniká syndróm karpálneho tunela.

Poškodenie v axile sa môže objaviť ako následok dislokácie articulatio humeri alebo pri bodných či strelných poraneniach. Na predlaktí môže nervus medianus utrpieť poškodenie pri zlomeninách, napríklad pri Collesovej zlomenine, alebo pri rezných poraneniach.

V distálnej časti predlaktia sa nervus medianus dostáva povrchovo a leží tesne pod povrchovou fasciou medzi šľachami m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. V tomto mieste je ľahko zraniteľný aj málo hlbokou reznou ranou.

V oblasti canalis pronatorius môže dôjsť k útlaku nervu a následnému brneniu prvých troch prstov. V distálnej časti predlaktia sa nervus medianus zanořuje medzi druhú a tretiu svalovú vrstvu flexorov.

Poruchy citlivosti

Pri poškodení nervus medianus sa objavujú poruchy citlivosti v jeho senzitivnej inervačnej oblasti. Ide najmä o parestézie, brnenie a znížené vnímanie dotyku v oblasti palca, ukazováka, prostredníka a radiálnej polovice prstenníka.

Na ruke sa porucha citlivosti prejavuje v oblasti prvého až tretieho prsta a polovice štvrtého prsta na volárnej strane a na končekoch týchto prstov na dorzálnej strane.

Poruchy pohybu

Motoricky sa vyradenie funkcie nervus medianus prejavuje nemožnosťou pronácie v dôsledku vyradenia mm. pronatores, nemožnosťou opozície a flexie palca a nemožnosťou flexie druhého a tretieho prsta.

Flexia štvrtého a piateho prsta zostáva zachovaná vďaka inervačnej výnimke prednej skupiny svalov predlaktia, pretože ulnárna polovica m. flexor digitorum profundus je inervovaná nervus ulnaris.

Pri ťažkom poškodení nervus medianus vzniká takzvaná „ruka kazateľa“ alebo „prísahajúca ruka“. Pri pokuse o ohnutie prstov pacient ohne štvrtý a piaty prst, ale nemôže ohnúť druhý a tretí prst.

Poškodenie svalov palca, najmä m. opponens pollicis, sa prejavuje nemožnosťou opozície palca voči ostatným prstom. Tento stav sa označuje ako „opičia ruka“ a vedie k poruche úchopu a výraznej strate funkcie ruky.

Ďalej vzniká nemožnosť flexie palca, pričom je postihnutá funkcia flexorov palca okrem caput profundum m. flexor pollicis brevis. Môže byť prítomná aj nemožnosť flexie distálneho interfalangeálneho kĺbu ukazováka.

Syndróm karpálneho tunela

Nervus medianus môže byť utlačený v karpálnom tuneli na zápästí, čím vzniká syndróm karpálneho tunela. Nervus medianus v canalis carpi prechádza pod retinaculum musculorum flexorum.

Útlak nervu môže vyvolať brnenie a poruchy citlivosti v oblasti palca, ukazováka, prostredníka a radiálnej polovice prstenníka. Karpálny tunel je preto významnou anatomickou úžinou pri klinickom vyšetrení nervus medianus.

Vyšetrenie senzitivity

Pri vyšetrení nervus medianus sa hodnotí citlivosť v oblasti palmárnej strany palca, ukazováka, prostredníka a radiálnej polovice prstenníka, ako aj citlivosť na dorzálnej strane distálnych článkov týchto prstov.

Treba porovnať citlivosť na pravej a ľavej končatine a rozlíšiť, či porucha zodpovedá periférnej oblasti nervus medianus alebo dermatómu. Šírenie bolesti po dermatóme nezodpovedá area nervina, ktorá je odlišná.

Na hornej končatine sa obvykle vyšetrujú bicipitový reflex C5, styloradiálny reflex C6, tricipitový reflex C7 a reflex flexorov prstov C8.

Význam pre klinickú neurológiu

Citlivá oblasť nervus medianus je dôležitá pri lokalizácii poškodenia nervu. Kombinácia parestézií v radiálnych prstoch, oslabenia opozície palca a poruchy flexie druhého a tretieho prsta môže poukazovať na poškodenie nervus medianus v jeho priebehu.

Miesto poškodenia možno približne posudzovať podľa kombinácie motorických a senzitivných príznakov. Lézia v axile alebo na proximálnom predlaktí môže postihnúť aj motorické vetvy pre svaly predlaktia, zatiaľ čo poškodenie v karpálnom tuneli sa prejavuje najmä poruchami citlivosti v prstoch a postihnutím svalov thenaru.

Nervus medianus teda zabezpečuje citlivosť radiálnej časti ruky, palca, ukazováka, prostredníka a radiálnej polovice prstenníka, pričom na dorzálnej strane zasahuje najmä do oblasti distálnych a nechtových článkov týchto prstov.

tags: #senzitivna #inervacia #nervus #medianus