Stupnica Bergovej rovnováhy je klinický nástroj používaný na hodnotenie funkčnej rovnováhy, bezpečnosti pohybu a rizika pádu u pacientov s Parkinsonovou chorobou. Pri tomto ochorení má význam najmä preto, že poruchy postoja, chôdze a rovnováhy sa môžu postupne zhoršovať a zasahovať do každodenných činností.
Parkinsonova choroba sa prejavuje najmä typickým trasom, spomalením pohyblivosti, poruchami chôdze a rovnováhy. Fyzioterapeut sa zameriava správnymi pohybmi na zvýšenie mobility, sily a rovnováhy a pomáha zostať nezávislým.
Čo hodnotí Stupnica Bergovej rovnováhy
Stupnica Bergovej rovnováhy posudzuje schopnosť pacienta vykonávať bežné funkčné úlohy v sede a v stoji. Zameriava sa na kontrolu držania tela, presuny, vstávanie, státie, otáčanie, dosahovanie predmetov a ďalšie situácie, pri ktorých sa prejavuje schopnosť udržať stabilitu.
Pri Parkinsonovej chorobe sa hodnotenie rovnováhy nedá oddeliť od posúdenia mobility a samostatnosti. Svalová stuhnutosť môže komplikovať každodenné úlohy a predlžovať čas, ktorý trvá, kým ich dokončíte. Pohyby sú znateľne pomalšie, čo spomaľuje vykonávanie aktivít.
Problémy s rovnováhou sa stávajú tiež významnejšími. Pacienti majú tendenciu padať a majú cupitavé krôčiky. Poruchy chôdze a rovnováhy patria medzi prejavy, ktoré môžu zásadne ovplyvniť bezpečnosť a potrebu pomoci v každodennom živote.
Význam vyšetrenia pri Parkinsonovej chorobe
Parkinsonova choroba je progresívna porucha, ktorá postihuje nervový systém a časti tela ovládané nervami. Symptómy začínajú pomaly. Trasenie je bežné, ale porucha môže spôsobiť aj stuhnutosť alebo spomalenie pohybu.
Ide o nevyliečiteľné, avšak liečiteľné neurodegeneratívne ochorenie spôsobené akumuláciou agregovaného alfa-synukleínu v dopaminergných neurónoch, ktorá vedie ku ich zániku v štruktúre mozgu, označovanej ako substancia nigra - pars compacta. To vedie k nedostatočnej produkcii, až absencii neurotransmitera dopamínu.
Prejavuje sa trasom končatín a hlavy, stuhnutosťou, spomalením pohybov, hypomímiou, chorobne zníženou hybnosťou tvárového svalstva. Motorické symptómy sa s progresiou ochorenia zhoršujú a často sa pridávajú psychiatrické komplikácie a demencia.
Hodnotenie pomocou Stupnice Bergovej rovnováhy môže pomôcť zachytiť funkčný dopad týchto prejavov, sledovať zmenu v čase a lepšie nastaviť rehabilitačný program. Samotná stupnica však neurčuje diagnózu Parkinsonovej choroby ani nenahrádza neurologické vyšetrenie.
Ako Parkinsonova choroba ovplyvňuje rovnováhu
Neuróny sú zodpovedné za odosielanie a prijímanie nervových impulzov. „Parkinsonova choroba sa preto prejavuje typickým trasom, spomalením pohyblivosti, poruchami chôdze a rovnováhy.
Ďalšími príznakmi sú poruchy správania v spánku, strata čuchu a psychické zmeny ako je depresia, úzkosť, halucinácie, v ďalšom štádiu sa vyskytujú psychotické poruchy a demencia. Časté sú poruchy dýchania v spánku, poruchy prehĺtania a črevnej pohyblivosti,“ vysvetľuje Libuša Klamárová, vedúca fyzioterapeutka bánovskej nemocnice.
Rovnováhu môže zhoršovať kombinácia viacerých motorických prejavov. Svalová stuhnutosť, bradykinéza, zmenšenie rozsahu pohybu, zhoršené otáčanie a problémy s iniciáciou chôdze môžu viesť k neistote pri presunoch a k pádom.
U prevažnej väčšiny pacientov sa v priebehu ochorenia objavujú aj poruchy reči a hlasu. Parkinsonova choroba sa môže rozvinúť aj u ľudí v produktívnom veku okolo štyridsiatky. Najčastejšie sa však prejavuje u ľudí vo veku okolo 60 rokov.
Čo môže výsledok ukázať
Výsledok Stupnice Bergovej rovnováhy poskytuje informáciu o tom, ako pacient zvláda konkrétne rovnovážne úlohy a do akej miery potrebuje dohľad, oporu alebo pomoc. Nižšie skóre poukazuje na výraznejšie funkčné obmedzenie rovnováhy a na potrebu cielenejšieho posúdenia bezpečnosti.
Výsledok treba vždy interpretovať v súvislosti s klinickým stavom, liečbou, únavou, kolísaním účinku liekov, kognitívnymi funkciami a domácim prostredím. Jednorazové skóre nezachytáva všetky situácie, v ktorých môže pacient spadnúť.
Pri Parkinsonovej chorobe môže byť dôležité opakované hodnotenie. Porovnávanie výsledkov v čase môže ukázať, či sa funkčná rovnováha zlepšila, zostala stabilná alebo sa zhoršila po rehabilitácii, úprave liečby alebo zmene celkového zdravotného stavu.
Rovnováha v jednotlivých štádiách ochorenia
Mnoho lekárov používa na klasifikáciu jej stupňov stupnicu Hoehn a Yahr. Táto stupnica rozdeľuje príznaky do piatich štádií a pomáha poskytovateľom zdravotnej starostlivosti vedieť, ako pokročilé sú príznaky.
| Štádium | Charakteristika |
|---|---|
| I. štádium | Je najmiernejšou formou. Je také mierne, že v skutočnosti nemusíte zaznamenať viditeľné príznaky. Možno ešte nebudú zasahovať do vášho každodenného života a úloh. |
| II. štádium | V tomto miernom štádiu sa môžu vyskytnúť príznaky ako svalová stuhnutosť, trasenie, zmeny v mimike a chvenie. V tejto fáze je však nepravdepodobné, že narazíte na problémy s rovnováhou. |
| III. štádium | Pohyby sú znateľne pomalšie, čo spomaľuje vykonávanie aktivít. Problémy s rovnováhou sa stávajú tiež významnejšími. Ľudia s Parkinsonovou chorobou v 3. štádiu si však zvyčajne môžu udržať samostatnosť a vykonávať činnosti bez väčšej pomoci. |
| IV. štádium | V tomto okamihu pocítite veľké ťažkosti so státím bez chodítka alebo pomocného zariadenia. Reakcie a pohyby svalov sa tiež výrazne spomaľujú. Osamelý život môže byť nebezpečný. |
| V. štádium | V tejto najpokročilejšej fáze je z dôvodu závažných symptómov nevyhnutná nepretržitá pomoc. Pravdepodobne bude potrebný invalidný vozík. |
Hoehnova a Yahrova stupnica a Stupnica Bergovej rovnováhy hodnotia odlišné aspekty ochorenia. Hoehnova a Yahrova stupnica opisuje celkovú funkčnú pokročilosť Parkinsonovej choroby, zatiaľ čo Bergovej stupnica sa sústreďuje na funkčnú rovnováhu pri konkrétnych úlohách.
Stupnica Bergovej rovnováhy v rehabilitácii
Fyzioterapia môže pomôcť nájsť správny cvičebný program a zlepšiť chôdzu. Kardiorespiračné cvičenie, cvičenie s odporom, cvičenie flexibility a tréning chôdze a rovnováhy môžu byť zahrnuté do komplexného cvičebného programu.
Fyzioterapeut sa zameriava správnymi pohybmi na zvýšenie mobility, sily a rovnováhy a pomáha zostať nezávislým. Hodnotenie rovnováhy môže pomôcť vybrať ciele terapie a posúdiť, či pacient dokáže bezpečne vykonávať určité pohyby.
Ľudia žijúci s Parkinsonovým ochorením alebo inými neurologickými stavmi sa často pohybujú inak, gestá a pohyby sa zmenšujú a sú pomalšie. Môžu mať problémy s pohybom, obliekaním a inými činnosťami každodenného života.
LSVT BIG tréning
„Špecifická forma fyzikálnej terapie Parkinsonovej choroby sa nazýva LSVT BIG tréning. Je určená na to, aby pomohla pacientom s Parkinsonovou chorobou zvýšiť to, čo nazývame amplitúda pohybu.
V LSVT BIG robí pacient prehnané fyzické pohyby, ako sú vysoké kroky a švihy rukami. Je to spôsob, ako pretrénovať svaly a spomaliť progresiu hypokinézy, čo sú čoraz menšie a viac miešané pohyby, ktoré sa vyskytujú pri Parkinsonovej chorobe,“ hovorí vedúca fyzioterapeutka.
„LSVT BIG preto efektívne trénuje aj jemnú motoriku, ktorá je potrebná napríklad pri zapínaní košele, ale aj hrubú, ktorú používame pri vstávaní z pohovky alebo stoličky alebo na udržiavanie rovnováhy pri chôdzi.
Liečba zlepšuje chôdzu, sebaobsluhu a ďalšie úlohy tým, že pomáha ľuďom „prekalibrovať“ to, ako vnímajú svoje pohyby. Učí ich tiež, ako a kedy vyvinúť väčšie úsilie na vytvorenie väčších pohybov,“ uviedla Libuša Klamárová.
Ďalšie rehabilitačné prístupy
Ergoterapia môže zlepšiť vaše jemné motorické schopnosti. Logopedia môže pomôcť s komunikačnými problémami, ktoré sa môžu vyskytnúť pri Parkinsonovej chorobe.
Užitočné pri terapii bývajú aj hodiny tanca a tai chi. Okrem toho joga pomáha zlepšiť flexibilitu, silu, rovnováhu a mobilitu u ľudí, ktorí trpia pohybovými problémami, ako je Parkinsonova choroba.
V terapii je okrem liekovej terapie alebo DBS terapie potrebná aj takzvaná podporná terapia, ktorá je pre kvalitu života pacienta rovnako dôležitá. Podporná terapia zahŕňa asistenciu psychológa, logopéda, sociálneho pracovníka, pracovného terapeuta a fyzioterapeuta respektíve neurofyzioterapeuta.
Riziko pádu a praktické dôsledky výsledku
Poruchy rovnováhy môžu ovplyvniť vstávanie zo stoličky, otáčanie v posteli, prechod cez dvere, chôdzu po nerovnom povrchu a používanie schodov. Samotná prítomnosť trasu pritom nemusí presne vyjadrovať riziko pádu, pretože približne 30 percent pacientov podľa Národného portálu zdravia tras nemá.
Pacienti majú tendenciu padať a majú cupitavé krôčiky. „Na pohyb, ktorý by zdravému človeku trval krátku dobu, potrebujú dlhší čas a musia sa veľmi dlho koncentrovať, aby ho vôbec vykonali,“ spresnila Sivá.
Pri plánovaní rehabilitácie je preto potrebné sledovať nielen skóre rovnováhy, ale aj konkrétny spôsob pohybu. Dôležité je, či pacient používa vhodnú oporu, či dokáže reagovať na stratu stability a či rozumie bezpečnostným pokynom.
Výsledok vyšetrenia môže byť podkladom na úpravu tréningu, nácvik presunov, odporúčanie pomôcky alebo posúdenie potreby dohľadu. Opatrenia musia zohľadňovať aj kognitívne a psychiatrické prejavy, ktoré sa môžu objaviť v neskorších štádiách.
Motorické komplikácie a kolísanie výkonu
Pacientom podávame lieky nahradzujúce čiastočný, alebo úplný výpadok produkcie dopamínu. Základným liekom je levodopa, ktorá je prekurzorom dopamínu, a ktorá najúčinnejšie potláča symptomatiku spojenú so stuhnutosťou a spomalenosťou pohybov.
K levodope sa často pridávajú inhibítory monoaminooxidázy B alebo inhibítory katechol-O-metyltransferázy za účelom predĺženia účinky levodopy. Ďalšie lieky patria do skupín tzv. dopamínových agonistov, anticholinergík. Používa sa aj liek amantadín.
Problémom levodopy je pomerne krátky polčas rozpadu čo znamená, že parkinsonik musí dostávať liek v krátkych intervaloch, alebo prostredníctvom pumpy, ktorá dodáva levodopu priamo do čreva vo forme gélu každý deň počas 16-24 hodín.
Dlhodobé užívanie levodopy, môže viesť k motorickým fluktuáciám a rozvoju mimovoľných, nepravidelných, zvíjajúcich sa pohýb tváre, rúk, nôh alebo trupu. Pri hodnotení rovnováhy je preto dôležité zaznamenať, v akej fáze účinku lieku bolo vyšetrenie vykonané.
Krátka škála používaná na hodnotenie motorických funkcií u pacientov s Parkinsonovou chorobou SPES/SCOPA obsahuje tri časti: A) Hodnotenie motorických funkcií, B) Aktivity denného života a C) Motorické komplikácie.
| Časť SPES/SCOPA | Obsah | Rozsah |
|---|---|---|
| A | Hodnotenie motorických funkcií | 10 položiek, maximálne 42 bodov |
| B | Aktivity denného života | 7 položiek, 21 bodov |
| C | Motorické komplikácie | 4 položky, 12 bodov |
SPES/SCOPA je krátka, spoľahlivá a validná škála používaná na hodnotenie motorických funkcií u pacientov s Parkinsonovou chorobou. Možnosti odpovede pre všetky položky sa pohybujú od 0 do 3.
SPES/SCOPA však nie je Stupnica Bergovej rovnováhy. Ide o samostatný nástroj, ktorý môže doplniť hodnotenie rovnováhy informáciami o motorických funkciách, aktivitách denného života a motorických komplikáciách.
Širšie klinické hodnotenie Parkinsonovej choroby
Hodnotenie rovnováhy je iba jednou časťou komplexného posúdenia pacienta. Diagnóza sa stanovuje na základe anamnézy, fyzikálnych a neurologických vyšetrení a tiež na základe kontroly znakov a symptómov.
Neexistuje žiadny konkrétny test na diagnostikovanie Parkinsonovej choroby. Na vylúčenie ďalších stavov sa môžu použiť zobrazovacie testy, ako je napríklad skenovanie CAT alebo MRI. Môže sa tiež použiť skenovanie dopamínového transportéra (DAT).
Aj keď tieto testy nepotvrdzujú Parkinsonovu chorobu, môžu pomôcť vylúčiť ďalšie stavy a podporiť diagnózu lekára. Dôležitým diagnostickým ukazovateľom je zlepšenie stavu pacienta po podaní levodopy.
V pokročilom štádiu sa nachádzajú zmeny na mozgu pri vyšetrení počítačovou tomografiou (CT) a (MRI), tieto však slúžia skôr na rozlíšenie rôznych druhov a príčin parkinsonizmu, prípadne odlíšenie od iných chorôb centrálnej nervovej sústavy.
MDS-UPDRS, UPDRS a ďalšie škály
Jednotná hodnotiaca stupnica Parkinsonovej choroby MDS-UPDRS predstavuje komplexný nástroj na hodnotenie motorických aj nemotorických prejavov, každodenného fungovania a motorických komplikácií. Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS) je staršia verzia používaná na systematické klinické hodnotenie Parkinsonovej choroby.
Parkinsonova choroba: Škály výsledkov pri Parkinsonovej chorobe SCOPA-AUT slúžia na hodnotenie autonómnej dysfunkcie pri Parkinsonovej chorobe. Dotazník nemotorických symptómov a Škála nemotorických symptómov sa zameriavajú na prejavy, ktoré nemusia byť zachytené pri čisto motorickom vyšetrení.
Hauserov denník slúži na posúdenie funkčného stavu u pacientov s Parkinsonovou chorobou s motorickými fluktuáciami a dyskinézou. Dotazníky Wearing Off-9 a Wearing Off-19, Wearing Off-Quick pomáhajú hodnotiť príznaky súvisiace s odznievaním účinku liečby.
Hodnotenie špecifických problémov
Pri dyskinéze sa používajú Stupnica hodnotenia dyskinézy Rush, Škála abnormálnych mimovoľných pohybov, Unified Dyskinesia Scale a Škála dyskinézy pri Parkinsonovej chorobe. Pri únave možno použiť Stupnicu závažnosti únavy, Parkinsonovu stupnicu únavy alebo Multidimenzionálny inventár únavy.
Pri apatii možno použiť Škálu apatie alebo Lilleovu stupnicu hodnotenia apatie. Depresívne príznaky možno hodnotiť pomocou Beckovho inventára depresie, Cornellovej škály pre depresiu pri demencii, Geriatrickej stupnice depresie, Hamiltonovej stupnice hodnotenia depresie, HADS, MADRS alebo Zungovej škály sebahodnotenia depresie.
Pri poruchách spánku sa používa Škála spánku pri Parkinsonovej chorobe, Pittsburský index kvality spánku alebo Škála spánku SCOPA. Poruchy hlasu možno posudzovať pomocou Dotazníka hlasového výkonu a Indexu hlasového znevýhodnenia.
Rovnováha a aktivity denného života
Hodnotenie schopnosti udržať rovnováhu má praktický význam najmä vtedy, keď sa spája s posúdením sebaobsluhy. Pacient môže mať relatívne zachovanú schopnosť stáť, ale zároveň môže mať ťažkosti pri obliekaní, vstávaní, otáčaní alebo pri prekonávaní prekážok.
V tejto fáze môže pacient stále vykonávať činnosti bez väčšej pomoci, ale pohyby sú pomalšie a problémy s rovnováhou sú významnejšie. Postupne môže byť potrebné chodítko alebo iné pomocné zariadenie.
Pri najpokročilejšej fáze je z dôvodu závažných symptómov nevyhnutná nepretržitá pomoc. V tejto fáze môžu tiež jedinci s Parkinsonovou chorobou pociťovať zmätok, bludy a halucinácie.
Parkinsonova choroba je rozdelená podľa funkčnej nedostatočnosti pacienta do piatich štádií. Najhoršie je posledné štádium, kedy je pacient pripútaný na lôžko a vyžaduje sústavnú 24 hodinovú starostlivosť.
Úprava rehabilitačného programu podľa nálezu
Rehabilitačný program má byť prispôsobený aktuálnej výkonnosti, schopnosti učiť sa pohybové stratégie a bezpečnosti pacienta. Dôležitá je pravidelnosť, primeraná intenzita a sledovanie toho, či sa zlepšenie prenáša aj do bežných denných činností.
Mnohé prvky v jednotlivých moduloch sú vytvorené tak, aby boli ľahko osvojiteľné a pacient ich mohol praktizovať aj v domácom prostredí. Podporná terapia zahŕňa asistenciu psychológa, logopéda, sociálneho pracovníka, pracovného terapeuta a fyzioterapeuta respektíve neurofyzioterapeuta.
Troj týždňový program pozostáva z neurofyzioterapeutického a kúpeľného modulu, senzorického modulu, a nutraceutického modulu. Cvičenie, zdravá strava a vyhýbanie sa toxínom môžu pomôcť predchádzať Parkinsonovej chorobe, ale v súčasnosti neexistujú dôkazy, ktoré by potvrdili konkrétnu príčinu.
Vplyv na stav pacienta má podľa portálu tiež pohyb. Zatiaľ čo liek na Parkinsonovu chorobu nie je v súčasnosti k dispozícii, lieky môžu výrazne zlepšiť príznaky.
Cvičenia pri Parkinsonovej chorobe: Rovnováha
Liečba, ktorá môže ovplyvniť funkčnú výkonnosť
Liečba sa môže líšiť od osoby k osobe v závislosti od ich špecifických symptómov a od toho, ako dobre fungujú určité liečby. Lieky sú primárnym spôsobom liečby tohto stavu.
Vďaka pokročilej farmakoterapii dnes žijú pacienti život so slušnou kvalitou života podstatne dlhšie, ako tomu bolo pred dekádou. V prípade, nedostatočného efektu liekovej terapie, alebo jej nežiadúcich účinkov, môže neurológ siahnuť po hĺbkovej mozgovej stimulácii (DBS, deep brain stimulation).
DBS zahŕňa implantáciu elektródy do cieľovej oblasti mozgu, zvyčajne do subtalamického jadra (STN) alebo globus pallidus interna (GPI). Elektródy stimulujú ich pripojením k zariadeniu podobnému kardiostimulátoru umiestnenému pod kožou v hrudníku.
Vtedy sa do mozgu implantujú elektródy, ktoré korigujú patologickú elektrickú aktivitu v mozgu. Ide o náročný neurochirurgický výkon, ktorý si vyžaduje absolútnu synchronizáciu neurochirurga, neurológa, elektrofyziológa a pacienta pri výkone.
Pacient v prvej fáze zákroku, pri zavádzaní elektród, obyčajne nie je v anestézii, nakoľko je potrebné aby komunikoval s neurológom, ktorý monitoruje mozgové funkcie pacienta. V druhej fáze chirurg umiestni pulzný generátor s batériami do podkožia pod kľúčnou kosťou a prepojí mozgové elektródy s generátorom, pričom pacient je v celkovej anestézii.
Čo treba pri interpretácii výsledku zohľadniť
Výsledok Stupnice Bergovej rovnováhy treba vnímať ako súčasť klinického obrazu, nie ako samostatné rozhodnutie o diagnóze alebo liečbe. Skóre môže ovplyvniť aktuálna únava, bolesť, kognitívne zmeny, strach z pádu, ortostatické ťažkosti, účinok liekov a prítomnosť dyskinéz.
Na začiatku sa choroba môže prejavovať zápchou, poruchou čuchu, depresiou či poruchami spánku. Príznakmi sú aj halucinácie, pokles systolického tlaku krvi a erektilná dysfunkcia, upozornil portál.
Pri hodnotení bezpečnosti pohybu je preto dôležité zaznamenať aj prípadné závraty, náhle zastavenie chôdze, pády, zakopávanie, ťažkosti pri otáčaní a potrebu opory. Výsledok má byť interpretovaný zdravotníckym pracovníkom v kontexte celkového zdravotného stavu.