Centrálna obrna nervus facialis: príčiny, príznaky, diagnostika a liečba

Centrálna obrna nervus facialis vzniká pri poškodení dráhy tvárového nervu nad jeho jadrom v mozgu, najčastejšie pri cievnej mozgovej príhode, nádore, úraze hlavy alebo roztrúsenej skleróze. Typicky postihuje dolnú časť tváre na opačnej strane, zatiaľ čo čelo a zatváranie oka zostávajú relatívne zachované.

Náhle vzniknutý pokles kútika úst však môže byť príznakom mozgovej príhody, preto si vyžaduje okamžité neurologické vyšetrenie. Periférna obrna, napríklad Bellova obrna, postihuje celú polovicu tváre vrátane čela a očného viečka, ale rozdiel medzi centrálnou a periférnou formou nemožno spoľahlivo určiť bez lekárskeho vyšetrenia.

Čo je nervus facialis a aké má funkcie

Nervus facialis, teda lícny alebo tvárový nerv, je siedmy hlavový nerv. Je to zmiešaný nerv so somatomotorickou, visceromotorickou, senzitívnou a senzorickou zložkou.

Tvárový nerv vychádza z mozgového kmeňa a vedie úzkym kanálikom spánkovej kosti. Každú polovicu obličaja ovláda jeden lícny nerv. Jeho dráha je zložitá: prechádza cez meatus acusticus internus, canalis facialis v pyramíde spánkovej kosti a vystupuje cez foramen stylomastoideum, pričom sa dostáva do príušnej žľazy.

Motorická zložka nervu zabezpečuje pohyby mimických svalov, platysmy, svalu strmienka a zadného bruška dvojbruškového svalu. Vďaka nej dokážeme žmurkať, zatvárať oči, usmievať sa, mračiť, nafukovať líca, špúliť pery a vytvárať ďalšie výrazy tváre.

• Motorika: pohyb mimických svalov tváre, svalu strmienka, platysmy a zadného bruška m. digastricus.
• Chuť: prenos chuťových vnemov z predných dvoch tretín jazyka prostredníctvom chorda tympani.
• Senzitivita: citlivosť časti ušnice a zadnej steny vonkajšieho zvukovodu.
• Vegetatívna funkcia: inervácia slznej, podčeľustnej a podjazykovej slinnej žľazy.

V nervus facialis sa nachádza aj nervus intermedius, ktorý obsahuje chuťové, senzitivné a parasympatické vlákna. Preto poškodenie tvárového nervu nemusí spôsobiť iba poruchu mimiky, ale aj poruchu chuti, slzenia, tvorby slín alebo zvýšenú citlivosť na zvuky.

Centrálna a periférna obrna nervus facialis

Rozlíšenie centrálnej a periférnej obrny je zásadné, pretože poukazuje na rozdielne miesto poškodenia a často aj na odlišnú príčinu. Pri centrálnej obrne je poškodená dráha medzi mozgovou kôrou a jadrom tvárového nervu. Pri periférnej obrne je poškodené samotné jadro alebo tvárový nerv po jeho výstupe z mozgového kmeňa.

Prečo pri centrálnej obrne zostáva čelo zachované

Horná časť tváre je zásobovaná vláknami z oboch mozgových hemisfér, zatiaľ čo dolná časť tváre dostáva motorické vlákna prevažne z opačnej hemisféry. Poškodenie jednej hemisféry preto môže byť pri pohyboch čela čiastočne kompenzované druhou hemisférou.

Pri centrálnej lézii je obvykle obmedzená vôľová mimika dolnej polovice tváre, najmä v okolí úst. Pacient môže zdvihnúť obočie a zvraštiť čelo, ale nedokáže symetricky usmiať sa, špúliť pery alebo ukázať zuby na postihnutej strane.

Pri periférnej lézii je ochrnutá celá polovica tváre. Pacient nedokáže zdvihnúť obočie, zvraštiť čelo, úplne zatvoriť oko ani vytvoriť bežný výraz tváre.

Príčiny centrálnej obrny tvárového nervu

Centrálna obrna nervus facialis vzniká pri poškodení supranukleárnej dráhy, ktorá vedie z motorickej oblasti mozgovej kôry k jadru tvárového nervu. Príčina sa preto nachádza v centrálnom nervovom systéme, nie v samotnom periférnom nervovom kanáli.

Cievna mozgová príhoda

Najčastejšou príčinou centrálnej obrny býva cievna mozgová príhoda. Môže ísť o ischemickú cievnu mozgovú príhodu spôsobenú nedokrvením alebo o hemoragickú cievnu mozgovú príhodu spôsobenú krvácaním.

Pokles kútika úst pri cievnej mozgovej príhode často sprevádza slabosť ruky alebo nohy, porucha citlivosti, nezrozumiteľná reč, porucha porozumenia, závrat, porucha rovnováhy alebo náhla silná bolesť hlavy.

Nádory mozgu

Centrálna paréza môže vzniknúť pri nádore lokalizovanom v mozgovom tkanive alebo v oblasti, ktorá zasahuje do kortikobulbárnych dráh. Príznaky môžu postupovať pomaly a môžu sa kombinovať s bolesťami hlavy, epileptickými záchvatmi, poruchami zraku, zmenami správania alebo inými neurologickými príznakmi.

Úrazy hlavy

Kraniotrauma môže poškodiť mozgové štruktúry zodpovedné za ovládanie tvárového nervu. Pri úraze môžu byť súčasne postihnuté aj iné hlavové nervy, motorické dráhy alebo cievy.

Roztrúsená skleróza a ďalšie neurologické ochorenia

Roztrúsená skleróza môže poškodiť centrálne motorické dráhy a vyvolať centrálnu obrnu tvárového nervu. Podobný obraz môžu mať aj iné zápalové, demyelinizačné alebo autoimunitné ochorenia centrálneho nervového systému.

Príčiny periférnej obrny pre porovnanie

Periférna obrna vzniká pri poškodení jadra nervus facialis alebo samotného nervu po jeho výstupe z mozgového kmeňa. Najčastejšou periférnou formou je Bellova obrna, nazývaná aj idiopatická obrna tváre.

Bellova obrna tvorí približne 75 až 80 % všetkých prípadov postihnutia tvárového nervu. Jej základom je zápal a opuch nervu, ktorý je následne stlačený v úzkom kostnom kanáli spánkovej kosti.

• Bellova obrna: náhla periférna obrna bez jednoznačne preukázanej príčiny.
• Infekcie: herpes simplex, herpes zoster, Lymská borelióza, Epsteinov-Barrovej vírus, cytomegalovírus, chrípka a ďalšie infekcie.
• Ochorenia ucha: zápal stredného ucha, labyrintitída alebo mastoiditída.
• Úrazy: zlomeniny spánkovej kosti a poranenia hlavy.
• Nádory: nádory mozgu, príušnej žľazy alebo oblasti ucha.
• Autoimunitné ochorenia: Guillainov-Barrého syndróm a roztrúsená skleróza.
• Metabolické ochorenia: cukrovka a poruchy štítnej žľazy.
• Iatrogénne poškodenie: poškodenie nervu pri operáciách ucha, príušnej žľazy, hlavy alebo krku.

Príznaky centrálnej obrny nervus facialis

Najtypickejším prejavom centrálnej obrny je náhle alebo postupne vzniknuté ochabnutie dolnej časti tváre na opačnej strane, než sa nachádza poškodenie v mozgu. Kútik úst klesá, úsmev je asymetrický a pacient môže mať problém špúliť pery alebo udržať tekutinu v ústach.

Čelo však býva relatívne zachované. Pacient spravidla dokáže zdvihnúť obočie, zvraštiť čelo a zavrieť oko. Práve tento nález pomáha lekárovi odlíšiť centrálnu parézu od periférnej obrny.

• pokles kútika úst;
• asymetrický úsmev;
• oslabenie svalov dolnej pery;
• ťažkosti so špúlením pier;
• vytekanie tekutín z úst;
• ťažkosti s artikuláciou;
• porucha žuvania alebo prehĺtania;
• zachované zdvíhanie obočia a zvraštenie čela;
• zachované alebo takmer zachované zatváranie oka;
• súčasná slabosť končatín, porucha citlivosti, koordinácie alebo reči pri postihnutí ďalších mozgových dráh.

Príznaky vyžadujúce okamžitú pomoc

Náhle vzniknutý pokles jednej strany tváre je dôvodom na okamžité privolanie zdravotnej pomoci, najmä ak sa súčasne objaví slabosť ruky alebo nohy, porucha reči, zmätenosť, porucha rovnováhy, dvojité videnie alebo náhla silná bolesť hlavy.

Aj keď sa zdá, že ide iba o pokles kútika úst, cievna mozgová príhoda sa musí vylúčiť čo najskôr. O liečbe cievnej mozgovej príhody rozhoduje čas od vzniku príznakov.

Príznaky periférnej obrny a Bellovej obrny

Periférna obrna postihuje celú polovicu tváre na rovnakej strane, ako sa nachádza poškodený nerv. Pacient nedokáže zdvihnúť obočie, zvraštiť čelo, zavrieť oko, usmiať sa ani pevne uzavrieť pery.

• pokles obočia a kútika úst;
• vyhladenie nosovo-ústnej ryhy;
• nedostatočné alebo nemožné zatvorenie oka;
• suchosť oka alebo nadmerné slzenie;
• neschopnosť žmurkať;
• ťažkosti so žuvaním a udržaním jedla v ústach;
• vytekanie slín alebo tekutín z kútika úst;
• nezrozumiteľná reč;
• porucha chuti na predných dvoch tretinách jazyka;
• zvýšená citlivosť na zvuky;
• bolesť za uchom, v spánkovej oblasti alebo na tvári;
• záškuby tvárových svalov.

Pri pokuse zavrieť oko sa očná guľa môže stočiť nahor. Tento jav sa označuje ako Bellov príznak. Nedovieranie očného viečka sa nazýva lagoftalmus a zvyšuje riziko vysychania a poškodenia rohovky.

Diagnostika centrálnej obrny nervus facialis

Diagnostika začína anamnézou a neurologickým vyšetrením. Lekár zisťuje, kedy sa príznaky objavili, či vznikli náhle alebo postupne, či im predchádzal úraz alebo infekcia a či sú prítomné ďalšie neurologické ťažkosti.

Klinické neurologické vyšetrenie

Počas vyšetrenia lekár požiada pacienta, aby zdvihol obočie, zvraštil čelo, pevne zavrel oči, usmial sa, ukázal zuby, nafúkol líca a špúli pery. Hodnotí rozsah asymetrie, silu mimických svalov a schopnosť vôľovej mimiky.

Ak pacient dokáže zdvihnúť obočie a zavrieť oko, ale má poklesnutý kútik úst, nález viac zodpovedá centrálnej paréze. Ak je postihnuté aj čelo a zatváranie oka, ide skôr o periférnu léziu.

Lekár zároveň vyšetruje silu a citlivosť končatín, koordináciu, chôdzu, reč, porozumenie, zrak a ďalšie hlavové nervy. Prítomnosť hemiparézy, poruchy reči alebo poruchy citlivosti podporuje podozrenie na centrálnu príčinu.

Zobrazovacie vyšetrenia

Pri podozrení na centrálnu príčinu sa vykonáva CT alebo MRI mozgu. Tieto vyšetrenia môžu odhaliť ischemickú alebo krvácavú cievnu mozgovú príhodu, nádor, krvácanie, traumatické poškodenie alebo iné ložisko v mozgu.

CT vyšetrenie sa často používa pri urgentnom hodnotení náhle vzniknutých príznakov. MRI poskytuje podrobnejšie zobrazenie mozgového tkaniva a môže byť potrebná pri podozrení na malé ischemické ložisko, demyelinizačné ochorenie alebo nádor.

Laboratórne vyšetrenia

Laboratórne testy sa volia podľa klinického obrazu. Môžu zahŕňať krvný obraz, zápalové parametre, hladinu glukózy, vyšetrenie funkcie štítnej žľazy, sérologické vyšetrenia na infekcie a ďalšie testy podľa podozrenia na konkrétne ochorenie.

Vyšetrenia pri periférnej obrne

Pri periférnej obrne môže lekár odporučiť elektromyografiu, ktorá hodnotí elektrickú aktivitu svalu, funkciu nervu a rozsah denervácie. Vyšetrenie môže pomôcť určiť závažnosť poškodenia a odhadnúť ďalší priebeh.

Pri podozrení na ochorenie ucha sa vykonáva ORL vyšetrenie. Pri riziku poškodenia rohovky je potrebné očné vyšetrenie. Krvné testy môžu pomôcť vylúčiť Lymskú boreliózu alebo iné infekcie.

Liečba centrálnej obrny nervus facialis

Liečba centrálnej obrny závisí od príčiny, rozsahu poškodenia a celkového stavu pacienta. Neexistuje jedna univerzálna liečba pre všetky prípady.

Liečba cievnej mozgovej príhody

Pri ischemickej cievnej mozgovej príhode sa postupuje podľa urgentného neurologického protokolu. Liečba môže zahŕňať obnovenie prietoku krvi, protidoštičkovú alebo antikoagulačnú liečbu a opatrenia na prevenciu ďalšieho poškodenia mozgu.

Pri krvácavej cievnej mozgovej príhode sa liečba zameriava na kontrolu krvácania, krvného tlaku, vnútrolebečného tlaku a ďalších komplikácií. O konkrétnom postupe rozhoduje neurologický tím podľa výsledkov vyšetrení.

Liečba nádorov a zápalových ochorení

Pri nádorovej príčine môže byť potrebná neurochirurgická liečba, rádioterapia alebo onkologická liečba. Pri roztrúsenej skleróze a iných zápalových ochoreniach sa liečba riadi príslušným neurologickým nálezom.

Rehabilitácia

Po stabilizácii základného ochorenia môže byť potrebná rehabilitácia. Fyzioterapia sa zameriava na obnovu koordinácie, svalovej kontroly, artikulácie, žuvania a ďalších funkcií, ktoré boli oslabené.

Pri cvičení mimiky je dôležitý individuálny postup pod dohľadom fyzioterapeuta. Nevhodné alebo nadmerné cvičenie môže pri niektorých typoch poškodenia zhoršiť neželané súhyby svalov.

Liečba Bellovej a iných periférnych obrán

Pri Bellovej obrne sa liečba zameriava najmä na zmiernenie opuchu nervu, ochranu oka a podporu obnovy funkcie. Kortikosteroidy môžu byť najúčinnejšie, ak sa začnú užívať včas, ideálne v priebehu prvých 72 hodín od začiatku príznakov.

Pri miernom neúplnom postihnutí môže dôjsť k spontánnej úprave aj bez kortikoterapie. O vhodnosti liečby však rozhoduje lekár po zhodnotení rozsahu obrny, celkového zdravotného stavu a možnej príčiny.

Kortikosteroidy

Kortikosteroidy, ako je prednizón, znižujú zápal a opuch tvárového nervu v kostnom kanáli. Zvyčajne sa podávajú krátkodobo s postupným znižovaním dávky podľa lekárskeho odporúčania.

Antivirotiká a antibiotiká

Antivirotiká sa používajú najmä pri potvrdenej alebo pravdepodobnej vírusovej infekcii, napríklad pri Ramsayho-Huntovom syndróme spôsobenom vírusom herpes zoster. Pri ťažkej Bellovej obrne sa môžu podať v kombinácii s kortikosteroidmi, hoci prínos samotných antivirotík pri idiopatickej obrne nie je jednoznačne potvrdený.

Antibiotiká sú určené na bakteriálnu príčinu, napríklad pri Lymskej borelióze alebo bakteriálnom zápale ucha. Liečba sa vyberá podľa pôvodcu ochorenia a výsledkov vyšetrení.

Ochrana oka

Pri nedostatočnom zatváraní oka je ochrana rohovky absolútnou prioritou. Počas dňa sa používajú zvlhčujúce očné kvapky a na noc očná masť, prekrytie alebo bezpečné prelepenie oka podľa odporúčania lekára.

Nedostatočná ochrana oka môže viesť k vysychaniu rohovky, podráždeniu, keratitíde, vredom rohovky, infekcii a v závažných prípadoch k trvalému poškodeniu zraku.

Fyzioterapia a cvičenie

Rehabilitácia môže zahŕňať jemné masáže, cvičenie pred zrkadlom, nácvik jednotlivých pohybov tváre a techniky na uvoľnenie skrátených tkanív. Cieľom je obnoviť koordináciu mimických svalov a znížiť riziko kontraktúr a synkinéz.

Po ústupe akútneho zápalu môže lekár alebo fyzioterapeut odporučiť zdvíhanie obočia, mračenie, zatváranie očí, nafukovanie líc, úsmev a naťahovanie pier do tvaru trubičky. Cvičenia majú byť prispôsobené aktuálnemu stavu nervu.

Chirurgická liečba

Chirurgická liečba sa zvažuje pri traumatickom prerušení nervu, nádoroch alebo pri trvalom poškodení, keď konzervatívna liečba neobnoví funkciu. Môže zahŕňať dekompresiu nervu, zošitie nervu, nervový štep alebo rekonštrukčné operácie.

Pri dlhodobom ireverzibilnom poškodení sa používajú dynamické operácie na obnovenie aktívneho pohybu alebo statické operácie na zlepšenie symetrie tváre a ochranu oka. Dynamické nervové výkony sa zvažujú približne do 12 až 18 mesiacov, pretože neskôr môžu mimické svaly výrazne atrofovať.

Komplikácie obrny nervus facialis

Prognóza závisí od príčiny a závažnosti poškodenia. Pri Bellovej obrne sa väčšina pacientov úplne zotaví v priebehu niekoľkých týždňov až mesiacov, no pri ťažkých alebo sekundárnych formách môžu pretrvávať dlhodobé následky.

• trvalá slabosť alebo ochrnutie polovice tváre;
• trvalá asymetria tváre;
• nedostatočné zatváranie oka;
• vysychanie rohovky, keratitída alebo vred rohovky;
• zhoršenie zraku;
• kontraktúry a skrátenie mimických svalov;
• synkinézy, pri ktorých sa pri jednom pohybe mimovoľne aktivuje iná svalová skupina;
• zášklby alebo kŕče tvárových svalov;
• poruchy chuti, slzenia alebo slinenia;
• opakovaná obrna na rovnakej alebo opačnej strane.

Pri synkinézach sa môže napríklad pri zatváraní oka mimovoľne pohybovať kútik úst alebo sa pri úsmeve zužovať očná štrbina. Rehabilitácia má význam pri prevencii a zmierňovaní týchto nežiaducich súhybov.

Kto má vyššie riziko vzniku obrny tvárového nervu

Obrna tvárového nervu môže postihnúť ľudí v akomkoľvek veku. Bellova obrna sa najčastejšie pozoruje u ľudí vo veku 15 až 45 rokov, pričom výskyt sa uvádza aj v širšom rozpätí dospelého veku.

• tehotenstvo, najmä tretí trimester;
• preeklampsia;
• cukrovka;
• vysoký krvný tlak;
• obezita;
• infekcie horných dýchacích ciest;
• herpesové infekcie;
• Lymská borelióza;
• úrazy hlavy a tváre;
• operácie v oblasti hlavy, krku, ucha alebo príušnej žľazy;
• autoimunitné ochorenia;
• rodinná anamnéza Bellovej obrny;
• výrazný psychický alebo fyzický stres.

Niektorí ľudia môžu mať dedičnú predispozíciu na vznik Bellovej obrny. Presný mechanizmus však nie je známy.

Obrna tvárového nervu v tehotenstve

Tehotné ženy majú vyššiu pravdepodobnosť vzniku Bellovej obrny než ženy, ktoré tehotné nie sú. Tento stav sa častejšie objavuje počas tretieho trimestra, no dôvody zvýšeného rizika nie sú úplne objasnené.

Bellova obrna sama osebe zvyčajne neohrozuje tehotenstvo. Ak sú však príznaky závažné, liečbu treba vyberať individuálne. Kortikosteroidy môžu byť pri ťažkej obrne prospešné, ale počas tehotenstva je potrebné zvážiť očakávaný prínos a možné riziká vrátane zvýšeného rizika predčasného pôrodu.

Každá tehotná pacientka s náhle vzniknutou slabosťou tváre potrebuje lekárske vyšetrenie, pretože príčinou nemusí byť iba Bellova obrna. Zároveň treba chrániť oko, ak sa nedá úplne zatvoriť.

Čo môže pacient robiť počas zotavovania

Počas zotavovania je dôležité dodržiavať liečbu, chrániť oko a pravidelne absolvovať odporúčanú rehabilitáciu. Cvičenia tváre by mali prebiehať podľa pokynov neurológa alebo fyzioterapeuta.

• používať zvlhčujúce očné kvapky a masť podľa odporúčania;
• chrániť oko pred vetrom, prachom a poranením;
• odpočívať a vyhýbať sa nadmernej záťaži;
• dodržiavať odporúčaný rehabilitačný program;
• vyhýbať sa ďalšiemu prechladnutiu a prievanu;
• pri poruche žuvania a pitia postupovať opatrne, aby nedošlo k vdýchnutiu alebo vytečeniu tekutín;
• pri zhoršovaní zraku, bolesti oka alebo začervenaní vyhľadať očného lekára;
• pri nových neurologických príznakoch okamžite vyhľadať urgentnú pomoc.

Úplné zotavenie môže trvať niekoľko týždňov až mesiacov. Pri centrálnej obrne rozhoduje najmä úspešnosť liečby základného ochorenia, pri periférnej obrne rozsah poškodenia nervu a rýchlosť začatia vhodnej liečby.

tags: #centralna #obrna #nervus #facialis