Akútna ischemická cievna mozgová príhoda vzniká zúžením alebo uzáverom cievy, ktorá zásobuje mozog alebo jeho jednotlivé časti. Najúčinnejšia liečba je možná vtedy, keď sa pacient dostane do nemocnice čo najskôr, presne sa zaznamená čas vzniku prvých príznakov a bezodkladne sa vykoná neurologické a zobrazovacie vyšetrenie.
U vhodných pacientov možno obnoviť prietok krvi intravenóznou trombolýzou rekombinantným tkanivovým plazminogénovým aktivátorom alebo odstrániť krvnú zrazeninu mechanicky endovaskulárnou trombektómiou. O vhodnosti konkrétnej liečby rozhoduje lekár podľa času od vzniku príznakov, nálezu na CT alebo magnetickej rezonancii, rozsahu poškodenia mozgu a celkového zdravotného stavu pacienta.
Prečo je pri ischemickej cievnej mozgovej príhode rozhodujúci čas
Akútne cerebrovaskulárne ochorenia sú stále častou príčinou smrti, ale aj nesebestačnosti pacientov. Preto okrem skúmania etiopatogenetických činiteľov a rizikových faktorov je realizácia včasnej a presnej diagnostiky prvým predpokladom účinnej liečby.
Liečba cievnej mozgovej príhody závisí od jej typu, príčiny, rozsahu poškodenia mozgu a od času, ktorý uplynul od vzniku prvých príznakov. Najdôležitejšie je, aby sa pacient dostal do nemocnice čo najskôr.
Pri mozgovej príhode platí, že každá minúta je dôležitá. Čím skôr sa obnoví prietok v postihnutej cieve, tým väčšia je šanca, že dôjde u pacienta k obnove postihnutej funkcie mozgu.
Čo je ischemická cievna mozgová príhoda
Cievna mozgová príhoda je ochorenie, pri ktorom dochádza k poškodeniu mozgového tkaniva dvoma spôsobmi - nedokrvením mozgu, teda ischemickou cievnou mozgovou príhodou, alebo krvácaním do mozgu, teda hemoragickou cievnou mozgovou príhodou.
Približne 85 - 90 % cievnych mozgových príhod vznikne v dôsledku nedokrvenia mozgu. Príčinou nedokrvenia mozgu je zúženie alebo uzáver cievy, ktorá zásobuje mozog alebo jeho jednotlivé časti.
Mozog je zásobovaný 4 hlavnými mozgovými cievami, ktoré sú vetvami ciev odstupujúcich z aorty. Po vstupe do mozgu, sa tieto cievy ďalej vetvia.
Príznaky vyžadujúce okamžitú pomoc
V obidvoch prípadoch môžu byť príznaky veľmi podobné. Najčastejšie príznaky cievnej mozgovej príhody sú:
- slabosť alebo tŕpnutie ruky alebo nohy na jednej strane tela,
- ochrnutie končatiny na jednej strane tela,
- poklesnutie ústneho kútika,
- poruchy reči - pacienti nevedia rozprávať, rozprávajú nezrozumiteľne alebo nerozumejú, čo im hovorí okolie,
- poruchy zraku a dvojité videnie,
- bolesti hlavy,
- epileptické záchvaty,
- problémy s prehĺtaním,
- bezvedomie, ktoré je častejšie pri krvácaní do mozgu.
Pri všetkých týchto príznakoch je potrebné zavolať rýchlu lekársku pomoc a čo najrýchlejšie sa dostať do nemocnice. Takýto stav treba považovať za rovnako akútny ako srdcový infarkt.
Prečo nemožno začať liečbu bez zobrazovacieho vyšetrenia
Po príchode do nemocnice lekári najskôr zistia, či ide o ischemickú cievnu mozgovú príhodu alebo hemoragickú, krvácavú, cievnu mozgovú príhodu. Výsledky vyšetrení určia ďalší postup liečby.
Na určenie správnej diagnózy sa najčastejšie vykonáva neurologické vyšetrenie, CT mozgu alebo magnetická rezonancia, krvné vyšetrenia, EKG a podľa potreby ďalšie vyšetrenia srdca a ciev.
Hemoragické cievne mozgové príhody sú menej časté, no majú veľmi podobné príznaky ako ischemické cievne mozgové príhody. Jednoznačne odlíšiť tieto dva typy cievnej mozgovej príhody možno len pomocou CT mozgu, v ojedinelých prípadoch až magnetickou rezonanciou.
CT mozgu má zásadný význam v diagnostike náhlej cievnej mozgovej príhody a v rozhodovaní o ďalšej liečbe. To je dôvod, prečo s akútnou liečbou ischemickej cievnej mozgovej príhody možno začať až v nemocnici.
Intravenózna trombolýza
Jednou z možností akútnej liečby je liečba preparátom, ktorý rozpustí krvnú zrazeninu v cieve. Používa sa rTPA, teda rekombinantný tkanivový plazminogénový aktivátor, ktorý sa podáva vnútrožilovo.
Časový limit pre podanie akútnej liečby rTPA je 4 a pol hodiny, ale je dokázané, že čím skôr liečbu podáme, tým lepší je výsledný stav.
Preto je dôležité prísť do nemocnice včas a najmä presne zaznamenať čas prvých príznakov. Tento údaj poskytnú príbuzní pracovníkom záchrannej služby a tí ho zapíšu do dokumentácie pacienta, alebo ho udajú príbuzní či známi, ktorí sprevádzajú pacienta do nemocnice.
Údaje dôležité pred trombolýzou
Takisto je dobré, ak má pacient so sebou údaje o liekoch, ktoré užíva, pretože pri niektorých liekoch je vylúčené podanie akútnej liečby.
Akútna liečba ischemickej cievnej mozgovej príhody má aj svoje riziká, o ktorých má byť pacient informovaný. Nepodanie akútnej liečby u indikovaných pacientov však zvyšuje riziko vážnych následkov, ako sú trvalé poruchy hybnosti, reči, zraku a prehĺtania, ako aj s tým spojená potreba trvalej ošetrovateľskej starostlivosti.
Mechanická trombektómia
Druhou možnosťou akútnej liečby je mechanické odstránenie krvnej zrazeniny z cievy, teda trombektómia. Pri endovaskulárnom zákroku sa zrazenina odstráni mechanicky.
Mechanické odstránenie trombu, teda krvnej zrazeniny, sa môže vykonať do 8 hodín od príhody, ale aj tu platí, že čím skôr príde pacient do nemocnice, tým má väčšiu šancu na lepší výsledok.
V posledných rokoch sa možnosti akútnej liečby ischemických cievnych mozgových príhod podstatne rozšírili. K bežne dostupnej akútnej liečbe v zmysle intravenóznej trombolýzy pribudla endovaskulárna terapia, ktorá sa naďalej rozvíja.
Okrem mechanickej trombektómie je bežne realizované aj akútne ošetrenie závažných stenóz a disekcií prívodných mozgových tepien. Časové okno a výber pacientov pre akútnu liečbu sa neustále rozširuje so zavedením pokročilých zobrazovacích vyšetrení.
Výber pacienta na akútnu reperfúznu liečbu
U niektorých pacientov je možné podať liečbu na obnovenie prietoku krvi alebo vykonať endovaskulárny zákrok na odstránenie krvnej zrazeniny.
O vhodnosti rozhoduje lekár podľa času od vzniku príznakov, výsledkov zobrazovacích vyšetrení a celkového zdravotného stavu pacienta. Pokročilé zobrazovacie vyšetrenia umožňujú presnejšie posúdiť rozsah poškodenia mozgu a vybrať pacientov, u ktorých môže mať endovaskulárna liečba význam.
V prostredí dramatického technického pokroku sa však dlhodobo diskutuje o možnostiach, ako akútnu liečbu realizovať čo najskôr a čo najefektívnejšie.
| Liečebný postup | Spôsob realizácie | Časový údaj uvedený v materiáli |
|---|---|---|
| Intravenózna trombolýza rTPA | Podanie vnútrožilovo | 4 a pol hodiny |
| Mechanická trombektómia | Mechanické odstránenie trombu z cievy | Do 8 hodín od príhody |
| Liečba po prekročení uvedených intervalov | Kyselina acetylsalicylová | Po uvedených časových intervaloch |
Čo rozhoduje o výsledku akútnej liečby
Výsledný stav pacienta ovplyvňuje rýchlosť poskytnutia zdravotnej starostlivosti, rozsah poškodenia mozgu a vhodnosť zvolenej liečby. Časovo náročná liečba vyžaduje, aby iniciálne zhodnotenie stavu pacienta bolo rýchle a mohla sa mu poskytnúť adekvátna liečba ischemickej mozgovej príhody a jej komplikácií.
Ak pacient príde do nemocnice po uvedených časových intervaloch, môže dostať už len liečbu kyselinou acetylsalicylovou. Ak tieto možnosti nie sú vhodné, liečba sa zameriava na stabilizáciu zdravotného stavu, prevenciu komplikácií a zníženie rizika ďalšej mozgovej príhody.
Tranzitórny ischemický atak
Do nemocnice treba ísť aj vtedy, keď príznaky rýchlo ustúpili, často aj do jednej hodiny, pretože takýto problém sa označuje ako tranzitórny ischemický atak, teda TIA.
V takýchto prípadoch nie je potrebná akútna liečba, ale predovšetkým treba zistiť príčinu vzniku TIA a začať adekvátnu sekundárnu prevenciu.
Subarachnoidálne krvácanie a diferenciálna diagnostika
Zvláštnu kapitolu predstavuje subarachnoidálne krvácanie do priestoru medzi mozgom a lebkou, pretože má iné príznaky aj iné diagnostické a liečebné postupy.
Jeho hlavným príznakom je náhla, prudká bolesť hlavy. Pre pacienta však platí to isté: čo najskôr sa dostať do nemocnice.
V tomto prípade, aj keď je pacient často schopný chôdze, už počas transportu do nemocnice by mal ležať alebo aspoň nechodiť, aby sa predišlo ďalším komplikáciám.
Liečba po akútnom štádiu
Každý pacient po prekonaní náhlej cievnej mozgovej príhody z nedokrvenia mozgu vyžaduje dlhodobú prevenciu opakovanej náhlej cievnej mozgovej príhody, teda sekundárnu prevenciu.
V sekundárnej prevencii sa užívajú buď lieky, ktoré zabraňujú vzniku a narastaniu nového trombu - kyselina acetylsalicylová, jej kombinácia s dipyridamolom alebo clopidogrelom - alebo antikoagulanciá, teda lieky, ktoré zabraňujú zrážaniu krvi.
Antikoagulanciá sú odporúčané iba u pacientov, ktorí majú súčasne fibriláciu predsiení, teda poruchu srdcového rytmu.
Antikoagulačná liečba pri fibrilácii predsiení
V tejto druhej skupine sa dlhodobo používal ako jediný preparát antagonista vitamínu K, warfarín. Nevýhodou tohto lieku je, že pri ňom ťažko dosiahneme vyrovnaný účinok.
Okrem iných faktorov to ovplyvňuje príjem potravy a jeho vysoké hladiny sú spojené aj s rizikom krvácania. Hladinu antagonistu vitamínu K je potrebné každé dva týždne kontrolovať.
Práve pre obavu z krvácania pacienti často dostávali len menej účinnú antiagregačnú liečbu.
V súčasnosti môžeme u pacientov s fibriláciou predsiení a prekonanou ischemickou cievnou mozgovou príhodou používať nové antikoagulanciá - dabigatran, apixaban a rivaroxaban.
Klinickým prínosom týchto liekov je, že znižujú riziko cievnej mozgovej príhody a súčasne znižujú riziko krvácania, čo je ich hlavná výhoda.
Navyše pacient nemusí chodiť na pravidelné kontroly krvnej zrážanlivosti a tieto lieky nemajú interakcie s jedlom.
Rehabilitácia a dlhodobá starostlivosť
Po stabilizácii zdravotného stavu je ďalším krokom rehabilitácia. Tá môže zahŕňať fyzioterapiu, logopedickú rehabilitáciu pri poruchách reči alebo prehĺtania, ergoterapiu, psychologickú podporu a sociálne poradenstvo.
Čím skôr sa rehabilitácia začne, tým väčšia je šanca na obnovenie stratených funkcií. Rehabilitácia je neoddeliteľnou súčasťou liečby mozgovej príhody a pomáha pacientovi znovu získať pohybové, komunikačné aj ďalšie schopnosti.
Každý pacient je iný. Niektorí sa zotavia takmer úplne, iní potrebujú dlhodobú rehabilitáciu.
Prevencia opakovanej cievnej mozgovej príhody
Po prekonaní mozgovej príhody je dôležité znížiť riziko jej opakovania. Súčasťou liečby môže byť:
- pravidelné užívanie predpísaných liekov,
- kontrola krvného tlaku,
- liečba cukrovky,
- zníženie hladiny cholesterolu,
- nefajčenie,
- pravidelná fyzická aktivita,
- zdravé stravovanie,
- pravidelné kontroly u lekára.
Najčastejšie otázky
Dá sa ischemická cievna mozgová príhoda úplne vyliečiť?
Každý pacient je iný. Niektorí sa zotavia takmer úplne, iní potrebujú dlhodobú rehabilitáciu. Veľký význam má rýchlosť poskytnutia zdravotnej starostlivosti, rozsah poškodenia mozgu a pravidelná rehabilitácia.
Ako dlho trvá hospitalizácia?
Dĺžka hospitalizácie závisí od typu mozgovej príhody, zdravotného stavu pacienta a priebehu liečby. U každého pacienta môže byť odlišná.
Je rehabilitácia súčasťou liečby?
Áno. Rehabilitácia je neoddeliteľnou súčasťou liečby mozgovej príhody a pomáha pacientovi znovu získať pohybové, komunikačné aj ďalšie schopnosti.