Mozgová príhoda a nezaplatené zdravotné poistenie: akú starostlivosť má dlžník a na čo má nárok po CMP

Nezaplatené zdravotné poistenie neznamená, že človek pri náhlej cievnej mozgovej príhode zostane bez nevyhnutnej pomoci. Akútna zdravotná starostlivosť sa poskytuje aj dlžníkovi, pretože mozgová príhoda patrí medzi stavy, ktoré môžu ohroziť život alebo nezvratne zhoršiť zdravotný stav. Problém vzniká najmä pri následnej, plánovanej a rehabilitačnej starostlivosti, ktorá môže byť pri zaradení v zozname dlžníkov obmedzená alebo si ju pacient musí uhradiť sám.

Dlžníkovi zdravotná poisťovňa uhradí len akútnu zdravotnú starostlivosť, zatiaľ čo odkladnú, teda plánovanú starostlivosť, si platí sám. Akútna starostlivosť sa poskytuje pri akútnych stavoch - to sú také, ktoré by mohli ohroziť život alebo nezvratne zhoršiť zdravotný stav (úraz, mozgová príhoda, infarkt, vážna chrípka).

Kedy sa človek stáva dlžníkom zdravotnej poisťovne

Neplatičom zdravotného poistenia sa poistenec stáva za neodvedenie preddavku, za nezaplatenie nedoplatku z ročného zúčtovania. V zozname neplatičov sa poistenec ocitne, ak tri mesiace za sebou nezaplatí preddavok na poistné alebo včas nezaplatí nedoplatok.

Verejné zdravotné poistenie je povinné, a preto má každý poistenec určené, kto za neho platí poistné. Ak ste riadne zamestnaný, sú vám odvody strhávané zo mzdy, čo vidíte aj na svojej výplatnej páske. Ak ste poistencom štátu, teda napríklad dôchodca, nezamestnaný, matka na materskej, študent alebo nezaopatrené dieťa, poistné za vás platí štát.

Pri samoplatiteľovi alebo samostatne zárobkovo činnej osobe môže vzniknúť dlh priamo tým, že si preddavky neuhrádza sama. Dôležité je tiež nahlásenie zmien zdravotnej poisťovni, napríklad ak sa človek stal samoplatcom, prišiel o prácu alebo začal podnikať.

Mozgová príhoda je akútny stav

Akútna starostlivosť sa poskytuje pri stavoch, ktoré by mohli ohroziť život alebo nezvratne zhoršiť zdravotný stav. Mozgová príhoda preto patrí medzi akútne stavy, pri ktorých má pomoc prednosť pred otázkou, či pacient eviduje nedoplatok na poistnom.

Či ide o odkladnú (neakútnu) alebo neodkladnú (akútnu) zdravotnú starostlivosť, posudzuje ošetrujúci lekár. V zásade ale prasknuté slepé črevo je akútna, takisto zlomenina, pôrod a podobne. Odkladná je napríklad kúpeľná liečba alebo plánovaná operácia.

Pri cievnej mozgovej príhode je preto rozhodujúce okamžite vyhľadať pomoc. Dlžník by nemal odkladať volanie záchrannej zdravotnej služby ani návštevu nemocnice zo strachu, že mu nebude poskytnuté ošetrenie. Obmedzenie úhrady sa týka najmä starostlivosti po zvládnutí akútnej fázy.

Čo môže zdravotná poisťovňa dlžníkovi uhradiť

Dlžníci majú u lekára nárok len na akútnu zdravotnú starostlivosť. Zdravotná poisťovňa dlžníkom neuhradí napríklad pobyt v kúpeľoch a plánované operácie, no ani lieky či zubné zákroky, ak nejde o akútne stavy.

Pod plánovanou alebo odkladnou starostlivosťou sa myslí napríklad plánované ošetrenie v ambulancii, plánované operácie, na ktoré sa dá objednať, ako je výmena bedrového kĺbu, operácia očí alebo operácia kŕčových žíl, a kúpele. Ak si pacient neplatič platí ošetrenie sám, platí tiež plnú cenu liekov alebo zdravotníckych pomôcok.

Ak aj neplatič svoj dlh vyrovná, nemá nárok na to, aby mu poisťovňa zaplatené vyšetrenie v čase, keď bol dlžníkom, spätne zaplatila. Preto je dôležité riešiť dlh čo najskôr a nečakať až na vznik potreby plánovanej liečby.

Rehabilitácia po cievnej mozgovej príhode

Pacienti po náhlej cievnej mozgovej príhode majú nárok na dlhodobú rehabilitáciu a starostlivosť pod dohľadom neurológa, fyzioterapeuta, logopéda aj psychológa. Celé doliečovanie však zvyčajne nevyčerpajú, lebo nevedia, na čo majú v rámci svojho zdravotného poistenia nárok.

Pacient po CMP je automaticky prevezený na neurologické oddelenie najbližšej nemocnice, kde sa lieči akútna fáza štandardne v dĺžke 10 dní. O ďalšie doliečovanie musí pacient, resp. jeho rodinní príslušníci, požiadať iné zdravotné zariadenie.

Schvaľovanie rehabilitačného pobytu trvá poisťovniam dva až tri týždne. Rodinní príslušníci by preto mali osloviť nemocnicu, v ktorej bude pacient pokračovať v liečbe a rehabilitácii, aby poslali žiadosť o prijatie pacienta čím skôr, pokojne už tri dni po cievnej mozgovej príhode.

Súhlas s doliečovaním pacienta po porážke musí dať jeho zdravotná poisťovňa, ktorú kontaktuje nemocnica. Pri pacientovi, ktorý je vedený ako dlžník, je potrebné osobitne overiť, v akom rozsahu bude následná starostlivosť uhradená.

Čo môže byť pri dlhu problémom po akútnej fáze

Najväčšie riziko pre pacienta po CMP spočíva v tom, že rehabilitácia, kontrolné vyšetrenia, plánované zákroky, kúpeľná liečba, lieky alebo zdravotnícke pomôcky nemusia byť posudzované ako akútna starostlivosť. Dlžníkovi tak môže vzniknúť povinnosť zaplatiť ich sám alebo môže byť odkázaný na riešenie dlhu so zdravotnou poisťovňou.

Pri posudzovaní konkrétnej služby rozhoduje jej medicínsky účel a stanovisko ošetrujúceho lekára. Samotný fakt, že pacient prekonal mozgovú príhodu, ešte neznamená, že každá ďalšia návšteva, rehabilitácia alebo pomôcka bude automaticky klasifikovaná ako akútna starostlivosť.

Rodina by si preto mala čo najskôr zistiť, či je pacient v zozname dlžníkov, aký je presný rozsah nedoplatku a ktoré výkony zdravotná poisťovňa uhradí. Pri nejasnostiach môže pomôcť nemocničný sociálny pracovník, zdravotná poisťovňa alebo ošetrujúci lekár.

Rozsah rehabilitačnej starostlivosti

Poistenci VŠZP a UNION majú nárok na preplatenie 60 dní rehabilitácie s možnosťou predĺženia o ďalších 30 dní, pacienti Dôvery dostanú od poisťovne 21 dní a následne môžu požiadať o dodatočných 35 dní. Hodnota týchto 60 dní je približne 6 000 eur, ktoré pacienti od poisťovne často nevyčerpajú.

Poisťovňa Dôvera schváli pobyt v rehabilitačnej nemocnici, ak sa žiadosť podá do troch mesiacov od CMP, VŠZP a UNION schvaľujú žiadosti do piatich rokov po porážke. Pacient po CMP má nárok na rehabilitačný pobyt hradený poisťovňou každý rok.

Rehabilitačné zariadenie si pacient vyberá sám, pričom platí, že čím viac špecialistov, ako neurológ, fyzioterapeut, logopéd a psychológ, sa o pacienta stará a čím viac hodín aj robotickej rehabilitácie absolvuje, tým výraznejšie je zlepšenie stavu.

V niektorých nemocniciach rehabilitujú pacienti rádovo desiatky minút denne, v iných zaberie celková denná terapia päť až šesť hodín, keďže môže zahŕňať liečebný telocvik, nácvik chôdze a fyzikálne procedúry, ako sú elektroliečba a magnetoterapia. Za mesiac pobytu v rehabilitačnom zariadení tak môže byť rozdiel v počte reálne odrehabilitovaného času až 60 hodín na pacienta.

Špecializovaná rehabilitácia po porážke

V roku 2019 VšZP iniciovala otvorenie jednej z prvých špecializovaných nemocníc zameranej na rehabilitáciu ľudí po cievnych mozgových príhodách a polytraume s ťažkým pohybovým deficitom v Lehniciach. Podieľala sa aj pri sprostredkovaní zaškolenia tohto pracoviska v Národnom rehabilitačnom centre Kováčová.

K vysokej úrovni odbornosti zariadenia Vitalita Lehnice prispelo aj zapojenie sa do medzinárodného projektu výmeny skúseností pacientov s cievnou príhodou. Za dva roky sa v zariadení podarilo odliečiť približne 300 poistencov.

Včasnou a intenzívnou rehabilitáciou sa pacientom umožňuje zmierniť alebo úplne zvrátiť následky choroby, vyhnúť sa dlhodobej a finančne náročnej liečbe a vrátiť sa do bežného života s nižším pohybovým deficitom.

Za úspechmi tohto projektu možno hľadať aj dobrý manažment cesty pacienta po cievnej príhode, ktorý prechádza takmer priamo z ústavného zariadenia na lôžko. Následná rehabilitácia, ktorá trvá 21 až 60 dní, je tak včas zahájená, čím sa zvyšuje jej úspešnosť.

Úspechy tohto zariadenia viedli VšZP k zazmluvneniu rovnakého projektu v Bánovciach nad Bebravou. Našim cieľom je zabezpečiť komplexnú a kvalitnú rehabilitačnú zdravotnú starostlivosť po cievnych mozgových príhodách pre poistencov na celom Slovensku.

Robotická rehabilitácia

Už aj na Slovensku sú zariadenia, ktoré disponujú špeciálnymi robotmi, určenými na rehabilitáciu pacientov po cievnej mozgovej príhode. Napriek snahe mnohých z nich je na Slovensku tento spôsob rehabilitácie považovaný za nadštandard.

Robotická rehabilitácia zatiaľ nie je hradená z prostriedkov verejného zdravotného poistenia. Pacienti majú možnosť využívať pomoc nadácií, ktoré im pomáhajú s financovaním tejto liečby.

Ďalšia pomoc po mozgovej príhode

Po cievnej mozgovej príhode sa môže zo dňa na deň zmeniť život pacienta aj celej jeho rodiny. Okrem liečby a rehabilitácie je potrebné riešiť aj praktické otázky - finančnú pomoc, kompenzačné pomôcky, opatrovanie či návrat do bežného života.

Na Slovensku existuje viacero foriem podpory pre osoby so zdravotným postihnutím. O tom, na akú pomoc máte nárok, rozhoduje váš zdravotný stav a splnenie podmienok stanovených zákonom.

Peňažné príspevky na kompenzáciu

Ak vám mozgová príhoda spôsobila trvalé zdravotné obmedzenia, môžete mať nárok na peňažné príspevky určené na zmiernenie dôsledkov zdravotného postihnutia. Každá žiadosť sa posudzuje individuálne.

• opatrovanie,
• osobnú asistenciu,
• kúpu kompenzačných pomôcok,
• úpravu bytu alebo rodinného domu,
• úpravu motorového vozidla,
• kúpu motorového vozidla, ak sú splnené zákonné podmienky,
• prepravu.

Kompenzačné pomôcky

Správne zvolená pomôcka môže výrazne uľahčiť každodenný život a podporiť samostatnosť. O vhodnosti pomôcky sa poraďte so svojím lekárom alebo rehabilitačným tímom.

• invalidný vozík,
• chodítko,
• francúzske barle,
• ortézy,
• antidekubitné pomôcky,
• polohovacia posteľ,
• toaletná stolička,
• madlá do kúpeľne,
• pomôcky na obliekanie a stravovanie,
• komunikačné pomôcky pri afázii.

Opatrovanie a osobná asistencia

Ak pacient po mozgovej príhode potrebuje každodennú pomoc pri bežných činnostiach, môže jeho blízka osoba požiadať o peňažný príspevok na opatrovanie. Podmienky posudzuje príslušný úrad práce, sociálnych vecí a rodiny.

Opatrovanie môže zahŕňať pomoc pri osobnej hygiene, obliekaní, stravovaní, pohybe, užívaní liekov a návštevách lekára.

Niektorí pacienti môžu namiesto opatrovania využívať osobnú asistenciu. Osobný asistent pomáha človeku so zdravotným postihnutím vykonávať činnosti, ktoré by bez pomoci nezvládol. Cieľom je podporiť jeho samostatnosť a aktívny život.

Preukaz ŤZP a parkovací preukaz

Ak zdravotný stav spĺňa zákonné podmienky, môžete požiadať o vydanie preukazu osoby s ťažkým zdravotným postihnutím (ŤZP). Preukaz môže uľahčiť prístup k rôznym zľavám a službám. V niektorých prípadoch možno požiadať aj o parkovací preukaz.

Invalidný dôchodok

Ak následky mozgovej príhody výrazne obmedzujú vašu schopnosť pracovať, môžete požiadať o invalidný dôchodok. O nároku rozhoduje Sociálna poisťovňa na základe zdravotného posúdenia a splnenia zákonných podmienok.

Ako postupovať pri žiadosti o podporu

Vo väčšine prípadov budete potrebovať občiansky preukaz, lekárske správy, neurologické nálezy, rehabilitačné správy a ďalšie dokumenty podľa požiadaviek príslušného úradu.

Vo väčšine prípadov sa žiadosti podávajú na príslušnom úrade práce, sociálnych vecí a rodiny podľa miesta trvalého pobytu. Ak si nie ste istí, aké dokumenty budete potrebovať, obráťte sa na úrad práce alebo sociálneho pracovníka v nemocnici.

Pomôcť vám môže sociálny pracovník v nemocnici, pracovník úradu práce, ošetrujúci lekár alebo pacientská organizácia Porážka.sk. Mnohí pacienti a ich rodiny nevyužijú pomoc len preto, že o nej nevedia.

Čo hrozí za nezaplatené zdravotné poistenie

Na získanie peňazí od neplatičov môže zdravotná poisťovňa využiť upomínanie, výkaz nedoplatkov, podanie na Úrad pre dohľad, ktorý vydá platobný výmer, a exekúcie.

VšZP upozorňuje dlžníkov na ich nedoplatky zasielaním výziev na úhradu. Ak nedôjde k úhrade, prípadne k dohode o splácaní dlhu, vystavuje výkaz nedoplatkov, ktorý je zároveň exekučným titulom.

Ak ani potom dlžník nereaguje, zašle sa predexekučná výzva, ktorá predstavuje poslednú možnosť úhrady bez navýšenia nákladov pohľadávky. Následne môže byť pohľadávka postúpená na vymáhanie súdnemu exekútorovi.

Ak by situácia zašla až tak ďaleko, že by bol prípad postúpený exekútorovi, dlžník by musel zaplatiť aj úhradu za jeho služby, čo dlh ešte navýši.

Výkaz nedoplatkov a doručovanie

Dlžníci poistného sa už nemôžu vyhýbať zaplateniu dlhu tým, že si nepreberú od zdravotnej poisťovne poštovú zásielku. Poštová zásielka s výkazom nedoplatkov sa považuje za doručenú aj vtedy, keď ju adresát neprevezme.

Zdravotná poisťovňa môže vo výkaze nedoplatkov uplatniť poplatok za jeho vydanie; poplatok nesmie presiahnuť sumu 10 eur. Poplatok je príjmom zdravotnej poisťovne.

Dá sa dohodnúť splátkový kalendár

Zdravotná poisťovňa sa môže s neplatičom dohodnúť na splátkovom kalendári. Dlžník však musí preukázať platobnú schopnosť a požiadať o to poisťovňu písomne.

Možnosť splátkového kalendára existuje aj vtedy, ak dlžník v danom okamihu nemá peniaze na úhradu celého dlhu, ak je z jeho strany ochota komunikovať a situáciu efektívne riešiť.

Splátkový kalendár nemôže poisťovňa uzatvoriť so zamestnancom a so zamestnávateľom. Rozdiely pri dohode o splátkovom kalendári u SZČO, autorov či iných samoplatcov nie sú.

Samotný splátkový kalendár však nemusí spätne odstrániť následky už vzniknutého dlhu. Pri trestnom konaní navyše dohoda o splácaní nemusí znamenať, že skutok sa nestal, preto je pri vážnejšom prípade vhodná právna konzultácia.

Môže človek ísť do väzenia za nezaplatené zdravotné poistenie

Samotné neplatenie poistného nie je automaticky trestným činom. Neplatenie príspevkov zdravotného poistenia môže byť v určitých prípadoch postihnuté trestným činom nezaplatenia dane a poistného podľa § 278 Trestného zákona.

Podľa § 278 ods. 1 Trestného zákona: „Kto vo väčšom rozsahu nezaplatí splatnú daň, poistné na sociálne poistenie, verejné zdravotné poistenie alebo príspevok na starobné dôchodkové sporenie, potrestá sa odňatím slobody až na dva roky.“

Pri výklade hranice väčšieho rozsahu sa v poskytnutom právnom stanovisku uvádza suma presahujúca 20 000 eur. Zároveň sa v inom stanovisku uvádza hranica 2 660 eur a pri sume 2 029 eur sa spomína možná právna kvalifikácia podľa § 277 Trestného zákona, ktorý počíta s rozsahom malým, teda sumou prevyšujúcou 266 eur.

Keďže hranice a právna kvalifikácia sa môžu meniť podľa aktuálneho znenia Trestného zákona a konkrétneho skutku, nemožno samotnú výšku dlhu posudzovať bez overenia aktuálnej právnej úpravy a okolností prípadu.

Rozdiel medzi nezaplatením a neodvedením poistného

Pri neodvedení poistného môže ísť o inú skutkovú podstatu než pri nezaplatení poistného. Konateľ s.r.o. preto môže niesť trestnoprávnu zodpovednosť podľa konkrétneho konania a príslušného ustanovenia, pričom samotná funkcia konateľa túto zodpovednosť nevylučuje.

Skutočnosť, že ide o konateľa s.r.o., na tomto prípade nič nemení. Taktiež to nevylučuje zodpovednosť podľa osobitných právnych predpisov a tomu zodpovedajúce uloženie sankcií.

Účinná ľútosť

Ak by aj išlo o trestný čin, môže prichádzať do úvahy zánik trestnosti z dôvodu účinnej ľútosti. Trestnosť trestného činu zaniká aj vtedy, ak ide o trestný čin skrátenia dane a poistného podľa § 276, neodvedenia dane a poistného podľa § 277 alebo nezaplatenia dane a poistného podľa § 278, ak páchateľ nespáchal trestný čin ako člen organizovanej skupiny alebo ako člen zločineckej skupiny a ak splatná daň a jej príslušenstvo alebo poistné boli dodatočne zaplatené najneskôr v nasledujúci deň po dni, keď sa páchateľ po skončení jeho vyšetrovania mohol oboznámiť s jeho výsledkami.

Pri využití tohto inštitútu zaniká trestnosť činu, takže sa ani neukladá trest. Splnenie podmienok účinnej ľútosti však treba posúdiť podľa aktuálneho zákona a konkrétneho priebehu trestného konania.

Premlčanie dlhu a právne posúdenie

Pri dlhu na poistnom je potrebné prezrieť doklady a podklady od poisťovne, či jej nárok na poistné nie je premlčaný. To závisí od toho, kedy nastala splatnosť poistného, či bolo poistné predpísané a kedy nadobudlo právoplatnosť rozhodnutie, ktorým bolo poistné predpísané.

Podľa § 147 zákona o sociálnom poistení platí, že právo predpísať poistné sa premlčí za desať rokov odo dňa jeho splatnosti, ak tento zákon neustanovuje inak, a právo vymáhať poistné sa premlčí za šesť rokov odo dňa nadobudnutia právoplatnosti rozhodnutia, ktorým sa poistné predpísalo.

Pri zdravotnom poistení je potrebné posudzovať príslušné právne predpisy a konkrétne dokumenty zdravotnej poisťovne. Dlžník by nemal bez preverenia uznať dlh, pri ktorom existuje otázka premlčania alebo nesprávneho výpočtu.

Čo urobiť po zistení dlhu

1. Overte si, či je dlh skutočne evidovaný a za aké obdobie vznikol.
2. Skontrolujte, či boli správne určené platby a či boli správne priradené.
3. Preskúmajte výkaz nedoplatkov, výzvy a ďalšie doručené dokumenty.
4. Kontaktujte zdravotnú poisťovňu a písomne požiadajte o riešenie dlhu.
5. Ak nemáte na jednorazovú úhradu, požiadajte o splátkový kalendár.
6. Pri podozrení na premlčanie alebo nesprávne určenie dlhu si vyžiadajte právnu pomoc.
7. Ak ste po mozgovej príhode, súčasne si overte rozsah úhrady akútnej, rehabilitačnej a následnej starostlivosti.

Pri platbe je potrebné starostlivo skontrolovať variabilné číslo, špecifické číslo a číslo účtu. Presné identifikačné údaje sú nutné, aby bola platba správne priradená.

Upozornenia zdravotnej poisťovne treba brať vážne. Ignorovanie problému nepomôže a môže viesť k výkazu nedoplatkov, exekúcii a ďalšiemu navýšeniu dlhu.

Najčastejšie otázky

Ošetria ma pri mozgovej príhode, ak mám dlh na zdravotnom poistení?

Áno. Mozgová príhoda patrí medzi akútne stavy a akútna zdravotná starostlivosť sa poskytuje aj dlžníkovi.

Môže mi dlh zabrániť v rehabilitácii?

Dlh môže skomplikovať úhradu následnej a plánovanej starostlivosti. Rehabilitácia po CMP sa posudzuje podľa konkrétneho typu starostlivosti, zdravotného stavu, schválenia poisťovne a postavenia poistenca.

Môžem dostať príspevok na opatrovanie alebo pomôcku?

Ak zdravotný stav spĺňa zákonné podmienky, môžete mať nárok na viacero foriem podpory súčasne. Každá žiadosť sa však posudzuje samostatne.

Musím si po vyrovnaní dlhu spätne zaplatiť staršie vyšetrenie?

Ak si pacient neplatič zaplatí ošetrenie sám, po neskoršom vyrovnaní dlhu nemá nárok na to, aby mu poisťovňa zaplatené vyšetrenie v čase, keď bol dlžníkom, spätne uhradila.

Je za nezaplatené zdravotné poistenie automaticky väzenie?

Nie. Samotné neplatenie poistného neznamená automatické uloženie trestu odňatia slobody. Trestnoprávna zodpovednosť môže vzniknúť až pri splnení zákonných podmienok konkrétnej skutkovej podstaty a posúdení všetkých okolností prípadu.

tags: #mozgova #prihoda #nezaplatena #zdravotna #poistovna