Multifokálna motorická neuropatia: príznaky, diagnostika, liečba a prognóza

Multifokálna motorická neuropatia (MMN) je zriedkavé, získané a imunitne sprostredkované ochorenie periférnych nervov, ktoré postihuje predovšetkým motorické nervy ovládajúce svaly. Prejavuje sa pomaly alebo atakovito progredujúcou, asymetrickou slabosťou končatín, najmä v ich distálnych častiach, pričom poruchy citlivosti spravidla chýbajú.

Najčastejšie sú postihnuté horné končatiny, najmä ruky a predlaktia, neskôr sa môžu zapojiť aj dolné končatiny. Typickým elektrofyziologickým nálezom je motorický kondukčný blok, ktorý súvisí predovšetkým s fokálnou demyelinizáciou. Včasné rozpoznanie ochorenia a skoré začatie liečby intravenóznymi imunoglobulínmi (IVIG) majú rozhodujúci význam, pretože dlhšie trvanie ochorenia zvyšuje riziko ireverzibilného poškodenia myelínu a axónov.

Čo je multifokálna motorická neuropatia

Multifokálna motorická neuropatia je zriedkavé neurologické ochorenie, ktoré postihuje predovšetkým periférne nervy a vedie k slabosti a ochabovaniu svalov. Ide o získanú autoimunitnú neuropatiu, pri ktorej imunitný systém nesprávne napáda vlastné nervové štruktúry.

Názov MMN vystihuje klinický obraz ochorenia - je to viacložisková (multifokálna) nedostatočnosť v distribúcii periférnych nervov. Na horných končatinách môžu byť postihnuté napríklad n. ulnaris, n. radialis, n. medianus a n. musculocutaneus, na dolných končatinách n. fibularis a n. tibialis.

„Motorická“ znamená, že vždy sú prítomné chabé parézy, v 30 - 60 percentách svalové fascikulácie, v 20 - 40 percentách svalové kŕče a ďalej svalové atrofie. Svalové atrofie sa objavujú až v rozvinutých štádiách MMN, teda za obdobie dlhšie ako dva roky.

Multifokálna motorická neuropatia bola ako termín po prvý raz použitá Pestronkom a kol. v roku 1988. Do tohto roku bolo ochorenie považované za „benígny variant amyotrofickej laterálnej sklerózy“ (ALS).

Výskyt a charakter priebehu

MMN sa vyskytuje iba v dospelosti. Typicky je diagnostikovaná u ľudí vo veku 40 až 50 rokov; môže však postihnúť dospelých vo veku 20 až 80 rokov. Muži sú postihnutí viac ako ženy, približne v pomere 3 : 1.

Prevalencia sa udáva 0,50 - 1,0/100 000 obyvateľov. MMN je preto zriedkavé ochorenie a býva poddiagnostikované, čo súvisí aj s tým, že môže napodobňovať iné neurologické choroby.

Najčastejší je chronicko-progresívny priebeh, ďalej môže byť atakovito-progresívny a len zriedkavo dochádza ku spontánnej remisii choroby. Klinický obraz sa väčšinou rozvíja pomaly s asymetrickou slabosťou končatín distálne so vznikom svalových atrofií v priebehu niekoľkých rokov.

Pri vhodnej liečbe môže mnoho ľudí s MMN viesť aktívny a plnohodnotný život. U niektorých jedincov môže dochádzať ku kolísaniu príznakov a reakcia na liečbu sa u jednotlivých osôb líši.

Prečo MMN vzniká

Výskumníci stále nevedia presnú príčinu MMN. Predpokladá sa, že ochorenie vzniká v dôsledku autoimunitnej reakcie, pri ktorej sa imunitný systém tela chybne zameria na nervy, konkrétne na motorické nervy, ktoré ovládajú svaly.

Primárnym patologickým procesom je demyelinizácia. Imunitný systém napáda myelínovú pošvu, teda izolačný obal nervov, čím narúša prenos signálov z nervov do svalov. Narušenie vedenia nervového impulzu môže viesť k motorickému kondukčnému bloku a následnej svalovej slabosti.

Pri dlhšom trvaní dysfunkcie myelínu sa narušuje interakcia medzi myelínom a axónom a dochádza k sekundárnej axonálnej dysfunkcii až degenerácii. V niektorých prácach sa uvádza, že môže byť prítomná aj primárna dysfunkcia axónov.

Najnovšie morfologické a elektrofyziologické nálezy zdôrazňujú význam axonálnej degenerácie a narušených interakcií medzi myelínom a axónom. To vysvetľuje, prečo sa pri dlhšie trvajúcom ochorení môžu vyvinúť trvalé parézy a svalové atrofie, ktoré sa po liečbe už nemusia úplne upraviť.

Typické príznaky

Prvé príznaky MMN sa najčastejšie objavujú v rukách a dolnej časti ramien. Slabosť môže začať v špecifickej oblasti ruky alebo ramena, napríklad v zápästí alebo prste. Zvyčajne má jedna strana tela intenzívnejšie príznaky ako druhá.

• asymetrická slabosť končatín,
• chabé parézy, ktoré postihujú najmä distálne svaly,
• častejšie postihnutie horných končatín ako dolných,
• svalové atrofie pri dlhšom trvaní ochorenia,
• svalové fascikulácie a nekontrolovateľné zášklby,
• svalové kŕče,
• zhoršenie jemnej motoriky a praktických činností,
• neskôr možné postihnutie dolných končatín.

Pokiaľ ide o chabé parézy, postihnutie je vždy asymetrické a predilekčne sú postihnuté distálne svaly a častejšie horné končatiny (9 : 1). Svaly v rukách, nohách alebo ramenách nemusia v dôsledku ochorenia dostávať dostatočné signály na pohyb, čo vedie k slabosti a ťažkostiam s pohybom.

Ak sú postihnuté svaly rúk, pacient sa môže stretnúť s problémami pri jedení, písaní alebo zapínaní oblečenia. Pri postihnutí svalov nôh môže dôjsť k ťažkostiam pri chôdzi. Pomaly sa zhoršujúce príznaky môžu sťažiť aj ďalšie jednoduché každodenné činnosti, ako je obliekanie.

Čo pri MMN typicky chýba

Na rozdiel od mnohých iných neuropatií MMN spravidla nespôsobuje objektívne poruchy citlivosti. Pacienti zvyčajne nemajú necitlivosť, brnenie ani neuropatické bolesti a naďalej môžu cítiť rukami a pažami.

Nie je postihnutý ani centrálny motoneurón a bulbárne ani respiračné svalstvo nebýva postihnuté ani pri dlhoročnom priebehu ochorenia. Práve zachovanie citlivosti, neprítomnosť výraznej bulbárnej symptomatológie a neprítomnosť poruchy dýchania pomáhajú odlíšiť MMN od niektorých iných ochorení motorického systému.

Pri šľachovo-okosticových reflexoch sú prítomné variabilné asymetrické nálezy, ktoré môžu byť výbavné, znížené alebo nevýbavné. Reflexy môžu byť znížené až chýbať na postihnutej končatine.

Diagnostika multifokálnej motorickej neuropatie

Diagnostika MMN zahŕňa dôkladné klinické vyšetrenie, posúdenie svalovej sily a reflexov, elektrofyziologické vyšetrenia a podľa potreby laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia. Diagnóza sa stanovuje podľa klinických a elektrofyziologických diagnostických kritérií, pričom uplatniť sa môžu aj podporné diagnostické kritériá.

Pre diagnostiku je veľmi dôležité elektrofyziologické vyšetrenie. Diagnózu potvrdzuje istý motorický kondukčný blok. Keďže klinický obraz môže byť heterogénny, lekár musí posúdiť nález v širšom kontexte a vylúčiť iné ochorenia s podobnými príznakmi.

Klinické vyšetrenie

Pri klinickom vyšetrení sa hodnotí najmä distribúcia svalovej slabosti, jej asymetria, postihnutie distálnych alebo proximálnych svalov, svalové atrofie, fascikulácie, kŕče, reflexy a prípadné poruchy citlivosti.

Kardinálne klinické kritériá zahŕňajú pomaly alebo atakovito progredujúcu asymetrickú končatinovú slabosť alebo motorické postihnutie v distribúcii najmenej dvoch nervov trvajúce zvyčajne viac ako šesť mesiacov a minimálne jeden mesiac. Ďalej nie sú prítomné žiadne objektívne poruchy citlivosti s výnimkou ľahkej hypestézie pre vibračnú citlivosť na dolných končatinách.

Podporné klinické kritériá zahŕňajú prevládajúce postihnutie horných končatín, zníženie až chýbanie šľachových reflexov na postihnutej končatine, chýbanie postihnutia hlavových nervov a prítomnosť kŕčov a fascikulácií v postihnutej končatine.

Štúdia nervového vedenia

Štúdia nervového vedenia (NCS) meria rýchlosť, ktorou elektrické signály prechádzajú nervami. Lekár zvyčajne umiestni dva senzory na kožu nad jeden z nervov: jeden na zaznamenávanie aktivity a druhý na prenos malého elektrického šoku.

Ak má lekár pocit, že je postihnutých viac ako jeden nerv, môže vykonať test na viacerých nervoch. Pri MMN sa vyhľadáva najmä motorický kondukčný blok, ktorý je pravdepodobne spôsobený fokálnou demyelinizáciou.

Elektromyografia

Ihlová elektromyografia (EMG) hodnotí elektrickú aktivitu vo svaloch. Elektródy s malými ihlami sa vložia do svalov a pripoja k zariadeniu, ktoré zaznamenáva ich elektrickú aktivitu.

Aby zariadenie zaznamenalo aktivitu, pacient pomaly pokrčí a uvoľní ruky. NCS a EMG môže lekár vykonať súčasne. Výsledky pomáhajú určiť, či slabosť súvisí s poškodením periférnych nervov, svalov alebo inej časti motorického systému.

Krvné testy

Krv môže byť vyšetrená na prítomnosť protilátok GM1, respektíve imunoglobulínov M autoprotilátok proti gangliozidom GM1. Vysoký titer týchto protilátok je podporným diagnostickým nálezom a nachádza sa u 60 - 80 percent pacientov.

Ak má pacient vysoké hladiny protilátok, pravdepodobnosť MMN je vyššia. Ich neprítomnosť však ochorenie nevylučuje, pretože aj bez vysokých hladín protilátok sa u pacienta môže vyvinúť MMN.

Zobrazovacie vyšetrenia

Magnetická rezonancia (MRI) môže slúžiť na zobrazenie nervov a svalov a na vylúčenie iných príčin príznakov. Podporným nálezom môžu byť T2 signálové hyperintenzity v oblasti plexus brachialis, ktoré sa uvádzajú u 70 - 80 percent pacientov.

Diagnostické kritériá a vylúčenie iných ochorení

Vylučujúcimi kritériami sú príznaky lézie centrálneho motoneurónu, výraznejšia bulbárna symptomatológia, poruchy citlivosti, difúzna symetrická slabosť v úvodných týždňoch ochorenia a zvýšené hodnoty bielkovín v mozgovomiechovom moku vyššie ako 1 g/l.

Diagnostika MMN má svoje úskalia, pretože klinický obraz ochorenia je veľmi heterogénny. Najväčšie ťažkosti spôsobuje MMN asociovaná s inou neuropatiou.

Z diferenciálnej diagnostiky treba pamätať na amyotrofickú laterálnu sklerózu (ALS), Lewisov-Sumnerov syndróm a motorický variant chronickej zápalovej demyelinizačnej polyneuropatie. MMN a ALS môžu mať porovnateľné prejavy, napríklad svalové zášklby, MMN však patrí medzi liečiteľné ochorenia.

Liečba MMN

MMN nemožno úplne vyliečiť, ale dostupná liečba sa zameriava na zmiernenie príznakov, zlepšenie svalovej sily, zachovanie funkčnosti a spomalenie progresie ochorenia. Pri miernych príznakoch nemusí byť liečba okamžite potrebná, rozhodnutie však patrí do rúk neurológa.

Liečbou prvej voľby a jedinou účinnou terapiou MMN predstavujú intravenózne imunoglobulíny (IVIG). Ich účinnosť potvrdili viaceré randomizované a placebom kontrolované štúdie, medzi najznámejšie patrí Holland Study (Neurology 2010).

Intravenózne imunoglobulíny

Pri liečbe IVIG pacient dostáva infúzie zdravých protilátok priamo do žily. Imunoglobulíny modulujú imunitnú odpoveď a znižujú autoimunitný útok na nervy.

Terapia IVIG sa v úvode podáva ako kúra v dávke 0,4 g/kg/deň po dobu piatich dní alebo 2,0 g/kg/deň po dobu dvoch dní. Efekt liečby spravidla nastupuje rýchlo, už v prvých dňoch, najneskôr potom do dvoch týždňov od skončenia kúry.

Ak je IVIG účinný do 3 až 6 týždňov, pacient môže zaznamenať zvýšenie svalovej sily. Účinok však časom vymizne, čo si často vyžaduje pokračovanie liečby. Nutná je dlhodobá udržiavacia liečba IVIG, pretože účinok trvá len tri až šesť týždňov.

Dlhodobá liečba IVIG vyžaduje individuálny prístup. Pokiaľ sa pri opakovanom podávaní dosiahne adekvátna liečebná odpoveď v podobe dlhodobejšieho zlepšenia klinického stavu, je možné pri pravidelných kontrolách postupne znižovať udržiavaciu dávku IVIG a neskôr predlžovať interval medzi aplikáciami.

Pokiaľ je zlepšenie optimálne, napríklad vo forme remisie alebo výrazného zlepšenia, a dlhodobé, teda pretrváva niekoľko rokov, IVIG je možné postupne vysadiť. Z liečby IVIG profituje približne 80 % jedincov.

Iné imunomodulačné a imunosupresívne postupy

V niektorých prípadoch môžu byť použité kortikosteroidy a iné imunosupresíva, nie vždy sú však účinné. Iné formy imunoterapie, napríklad kortikosteroidy, metotrexát alebo azatioprín, nie sú účinné a nie sú indikované.

Podľa literatúry kortikoterapia dokonca až u tretiny pacientov zhoršuje klinický stav, a preto je kontraindikovaná. Lekár môže navrhnúť aj liečbu cyklofosfamidom, ktorý potláča imunitný systém, môže však mať viac negatívnych vedľajších účinkov.

Plazmaferéza je procedúra, pri ktorej sa odstraňuje plazma z krvi a nahrádza sa zdravou plazmou alebo plazmatickými náhradami. O vhodnosti ďalších postupov rozhoduje neurológ podľa klinického obrazu, elektrofyziologických nálezov a odpovede na IVIG.

Fyzikálna a pracovná terapia

Na udržanie svalovej sily a zlepšenie funkcie môže byť odporučená fyzikálna terapia. Ak postihnuté svaly bránia vykonávať jednoduché domáce práce, pracovný alebo fyzický terapeut môže ukázať, ako vykonávať každodenné úlohy s menšou námahou a zároveň si udržať funkciu svalov.

Rehabilitačný plán musí zohľadňovať aktuálnu svalovú silu, rozsah postihnutia a únavnosť. Cieľom je zachovať čo najväčšiu samostatnosť pri činnostiach, ako je chôdza, obliekanie, jedenie alebo písanie.

Prognóza a dlhodobý výhľad

MMN je chronické ochorenie, ktoré však obvykle postupuje pomaly. Multifokálna motorická neuropatia má typicky priaznivú prognózu. Väčšina pacientov môže vykonávať každodenné úlohy, hoci rozsah funkčných obmedzení závisí od postihnutých svalových skupín.

U niektorých pacientov liečba vedie k výraznému zlepšeniu a môžu viesť relatívne normálny život, zatiaľ čo iní môžu mať trvalé postihnutie. Väčšina pacientov, vrátane tých, ktorí na liečbu nereagujú, však rozvíja svalové ochabnutie len postupne.

Chronické parézy a svalové atrofie sa po aplikácii IVIG u väčšiny pacientov nezlepšujú. S trvaním ochorenia sa rozsah ireverzibilnej dysfunkcie myelínu a axónu zväčšuje, preto má včasná diagnóza a včasná ordinácia liečby IVIG rozhodujúci význam pre prognózu pacientov s MMN.

Vzhľadom na to, že kraniálne a dýchacie svaly sú ušetrené, multifokálna motorická neuropatia len zriedkavo vedie k smrti. Priebežné lekárske sledovanie je nevyhnutné na hodnotenie svalovej sily, funkčného stavu, odpovede na liečbu a potreby úpravy udržiavacej terapie.

Kedy vyhľadať neurológa

Vyšetrenie u neurológa je vhodné pri novej, pretrvávajúcej alebo postupne sa zhoršujúcej slabosti určitej svalovej skupiny, najmä ak je slabosť asymetrická a začína v ruke alebo predlaktí. Pozornosť si zaslúžia aj opakované svalové zášklby, kŕče, úbytok svalovej hmoty alebo zhoršovanie jemnej motoriky bez súčasnej straty citlivosti.

Pacienti s podozrením na MMN by mali byť čo najskôr vyšetrení špecialistom na neuromuskulárne ochorenia. Včasná diagnóza a včasná liečba môžu pomôcť zvládnuť príznaky, spomaliť progresiu ochorenia a zlepšiť celkovú kvalitu života.

tags: #multifokalna #motoricka #neuropatia