Paréza hornej končatiny po cievnej mozgovej príhode (CMP) je oslabenie až čiastočné ochrnutie ruky, ktoré vzniká po poškodení motorických oblastí mozgu alebo nervových dráh. Najčastejšie je súčasťou hemiparézy, teda oslabenia jednej polovice tela, pričom postihnutie ruky môže výrazne obmedziť úchop, jemnú motoriku, sebaobsluhu, komunikáciu aj návrat k bežným činnostiam.
Ak sa slabosť alebo necitlivosť jednej hornej končatiny objaví náhle, treba myslieť na CMP a okamžite volať 112. Pri CMP platí: čas = mozog. Každá minúta bez dostatočného prívodu krvi a kyslíka môže viesť k odumieraniu ďalších mozgových buniek.
Čo je cievna mozgová príhoda
Cievna mozgová príhoda (CMP), ľudovo známa aj ako „mozgová mŕtvica“, je akútne ochorenie mozgu spôsobené poruchou prekrvenia. Ak sa časť mozgu prestane zásobovať krvou a kyslíkom, mozgové bunky odumierajú už v priebehu niekoľkých minút. Preto sa pri CMP hovorí: čas = mozog.
CMP vzniká najčastejšie:
- ischemická CMP - upchatím mozgovej tepny krvnou zrazeninou,
- hemoragická CMP - prasknutím cievy a krvácaním do mozgu.
Cievna mozgová príhoda sa objavuje po znížení, prerušení dodávky krvi (ischémia) do mozgu, krvácaní (hemoragia) z cievy do mozgu, cerebrovaskulárnej nedostatočnosti mozgu. Spôsobovať to môže útlak alebo upchatie ciev či úraz. Mozgové tkanivo nedostáva kyslík, živiny a mozgové bunky odumierajú v priebehu niekoľkých minút.
Ako rozpoznať CMP
Rozpoznanie príznakov je životne dôležité. Platí jednoduché pravidlo FAST:
- F - Face (tvár): pokles kútika úst alebo jednostranná tvárová asymetria,
- A - Arm (ruka): slabosť alebo necitlivosť jednej hornej končatiny,
- S - Speech (reč): nezrozumiteľná reč, ťažkosti s hovorením alebo porozumením,
- T - Time (čas): okamžite volajte 112 - každá minúta rozhoduje.
Náhla paréza hornej končatiny môže byť prvým alebo najvýraznejším príznakom CMP. Klinicky však nemožno spoľahlivo odlíšiť krvácanie od ischémie. Klinicky tiež nemožno vždy jednoznačne odlíšiť karotické a vertebrobazilárne povodie, predovšetkým pri lakunárnych syndrómoch.
Pre oklúziu väčšej tepny (LVO) svedčia kortikálne príznaky, ako sú afázia, hemianopsia a apraxia, iniciálne sa vyskytujúca somnolencia alebo NIHSS > 10. Nespecifický nález môže byť pri oklúzii M1 s postihnutím perforátorov pri zachovanom zásobení M2 úsekov alebo pri menšej oklúzii v periférii M2 vetvy.
Prečo môže byť klinický obraz rozdielny
Klinický obraz CMP ďalej modifikujú anatomické pomery, rýchlosť vzniku uzáveru, stav kolaterálneho riečiska, lokalizácia a rozsah oklúzie. Fetálny typ zásobenia ACP z ACI môže spôsobiť, že infarkt v povodí ACP je vyvolaný embólom z plátu v ACI.
Embolizácia z kontralaterálnej ACI cez ACoA pri oklúzii ipsilaterálnej ACI môže prebiehať v prítomnosti spojky medzi ACI a AB. Pri karotickej stenóze preto môže vzniknúť ischémia vo vertebrobazilárnom povodí.
Dôležitá je aj rýchlosť oklúzie. Pri postupnej aterosklerotickej stenotizácii s finálnou trombózou sú väčšinou prítomné rozvinuté kolaterály, zatiaľ čo akútna trombóza pôvodne nepostihnutej tepny môže mať iný klinický priebeh.
Rozsah príznakov závisí aj od miesta uzáveru. Izolovaná oklúzia v odstupu ACI môže byť asymptomatická alebo môže viesť len k malému subkortikálnemu infarktu. Tandemové lézie, napríklad oklúzia odstupu ACI spolu s M1, T oklúzia v terminálnej ACI alebo viacpočetné oklúzie v M2 úseku, môžu klinicky imitovať oklúziu M1.
Diagnostika pri podozrení na CMP
Dostupnosť rekanalizačných metód zvyšuje nároky na zobrazovacie metódy aj ich zhodnotenie. Okrem odlíšenia hemorágie pomocou natívneho CT sa požaduje detekcia prípadnej arteriálnej oklúzie pomocou CTA, určenie jej rozsahu, posúdenie stavu kolaterálneho riečiska a zhodnotenie viability parenchýmu pomocou CTP.
| Vyšetrenie | Hlavný účel |
|---|---|
| Nativné CT | Odlíšenie hemorágie |
| CTA | Detekcia arteriálnej oklúzie a určenie jej rozsahu |
| CTP | Posúdenie viability mozgového parenchýmu |
| MR vyšetrenie | Doplnenie diagnostiky podľa klinickej situácie |
| Neurosonologické vyšetrenie | Posúdenie cievneho systému a hemodynamiky |
Vaskulárny neurológ („strokológ“) sa nezaobíde bez schopnosti pacienta vyšetriť neurosonologicky, správne indikovať a analyzovať rôzne modality CT a MR vyšetrení a na záver vykonať klinicko-zobrazovaciu koreláciu. Na jej základe a po zvážení pomeru rizika a prínosu rozhoduje o ďalšom postupe a terapii. Celý proces je komplexný a vyžaduje klinické skúsenosti.
Paréza hornej končatiny po CMP
Dôsledky CMP sa líšia podľa rozsahu poškodenia mozgu, ale najčastejšie zahŕňajú:
- ochrnutie polovice tela (hemiparéza),
- problémy s rečou a porozumením,
- poruchy rovnováhy, chôdze a koordinácie,
- zhoršenie pamäti, myslenia či koncentrácie,
- zníženú sebestačnosť v bežnom živote.
Pacientov s mŕtvicou sprevádza svalová slabosť, abnormálny svalový tonus a s tým spojené pohybové vzorce, zlá rovnováha a porucha funkcie jemnej motoriky. Obnova funkcie pohybu končatín je naliehavým problémom, ktorému čelia pacienti s cievnou mozgovou príhodou v rehabilitačnom procese.
Neurorehabilitačný program prispôsobujeme individuálnym potrebám pacienta a zameriavame sa na zlepšenie zručností, ktoré boli ovplyvnené následkami cievnej mozgovej príhody. Môže ísť o oslabenie svalov, zníženú koordináciu pohybov, poruchy chôdze, poruchy citlivosti, problémy s úchopom, výpadky zorného poľa, poruchy reči alebo porozumenia.
Rozdiel medzi parézou a plegiou
Paréza znamená čiastočné oslabenie svalovej sily, zatiaľ čo plégia označuje úplné ochrnutie. Pri CMP môže byť postihnutie hornej končatiny mierne, keď pacient dokáže ruku používať proti gravitácii, alebo závažné, keď je aktívny pohyb minimálny až neprítomný.
Ochrnutie hornej končatiny môže byť súčasťou hemiparézy alebo hemiplégie. Klasifikácia zahŕňa aj G81.0 - chabú hemiparézu a hemiplégiu, G81.1 - spastickú hemiparézu a hemiplégiu a G81.9 - hemiparézu a hemiplégiu, bližšie neurčenú.
Chabá a spastická paréza
Ochabnutá, spastická paréza je komplexný stav spojený s poškodením horných motorických neurónov, typicky spôsobený mŕtvicou. V akútnej fáze môže byť končatina ochabnutá, s nízkym svalovým tonusom a minimálnou schopnosťou aktívneho pohybu. Neskôr sa môže rozvinúť spasticita, abnormálne pohybové vzorce a obmedzenie rozsahu pohybu.
Spasticita môže viesť k nesprávnemu postaveniu ramena, lakťa, zápästia a prstov. Dlhodobé skrátenie svalov a nedostatočný pohyb môžu prispieť ku kontraktúram, bolesti, obmedzeniu úchopu a zhoršeniu hygieny ruky.
Úloha ramena, lopatky a ruky
Funkcia hornej končatiny po CMP nezávisí iba od svalovej sily v ruke. Dôležitá je stabilita trupu, postavenie lopatky, centrálne postavenie ramenného kĺbu, koordinácia pohybu v lakti a zápästí, citlivosť aj schopnosť mozgu plánovať a kontrolovať pohyb.
Nesprávne pohybové vzorce môžu vzniknúť zo svalovej nerovnováhy, kĺbových obmedzení, zlej stability alebo z predchádzajúceho zranenia a v konečnom dôsledku ich riadi mozog. Pri poškodení centrálneho nervového systému preto nestačí iba pasívne rozhýbavať končatinu; potrebné je cielene obnovovať funkčné pohybové vzorce.
Pri práci s paretickou hornou končatinou treba sledovať najmä schopnosť zdvihnúť rameno, kontrolovať lopatku, otáčať predlaktie, otvoriť ruku, natiahnuť zápästie, oddeliť pohyb jednotlivých prstov a použiť ruku pri konkrétnej činnosti.
Neuroplasticita a zotavenie
Mozog má prirodzenú schopnosť prepojiť svoje obvody po mŕtvici, čo vedie k určitému stupňu zlepšenia funkcie v priebehu mesiacov až rokov. Mozog je schopný nahradiť funkcie stratené v poškodených oblastiach reorganizáciou a prepojením - ide o neuroplasticitu mozgu.
Plasticita mozgu, tiež známa ako neuroplasticita alebo nervová plasticita, sa týka schopnosti mozgu reorganizovať a prispôsobiť svoju štruktúru a funkcie v reakcii na skúsenosti, učenie a zmeny prostredia. Tento koncept spochybňuje tradičnú predstavu, že štruktúra a funkcie mozgu sú po určitom veku pevné a nemenné.
Štrukturálna plasticita
Štrukturálna plasticita sa týka fyziologických zmien v štruktúre mozgu vrátane rastu nových neurónov (neurogenéza), tvorby nových synapsií (synaptogenéza) a prerezávania alebo eliminácie existujúcich synapsií (synaptické prerezávanie). Štrukturálna plasticita hrá kľúčovú úlohu pri učení a pamäti, ako aj pri zotavovaní sa z poranení mozgu.
Funkčná plasticita
Funkčná plasticita zahŕňa zmeny vo funkčnej organizácii mozgu. Keď je špecifická oblasť mozgu poškodená, iné oblasti môžu niekedy prevziať jej funkcie. Ak je napríklad poškodená jedna oblasť zodpovedná za spracovanie jazyka, namiesto nej môže začať spracovávať jazyk iná oblasť.
Funkčná plasticita je schopnosť mozgu presúvať funkcie z poškodenej oblasti mozgu do iných nepoškodených oblastí. Štrukturálna plasticita je schopnosť mozgu skutočne zmeniť svoju fyzickú štruktúru v dôsledku učenia.
Plasticita mozgu je najvýraznejšia v kritických obdobiach vývoja, ako je detstvo a dospievanie, keď mozog ešte dozrieva a vytvára spojenia. Avšak plasticita pokračuje počas života, aj keď v menšej miere, a môže byť ovplyvnená rôznymi faktormi vrátane učenia, zmyslových skúseností, obohatenia prostredia a dokonca aj mentálnych cvičení.
Ak dôjde k poškodeniu nejakej časti mozgu, cieleným a dlhodobým tréningom je možné podporiť plasticitu mozgu a poškodenú oblasť obísť alebo nahradiť. Miera prestavby závisí od rozsahu poškodenia a od času, ktorý uplynul do začiatku rehabilitácie.
Časový priebeh rehabilitácie
Včasnou rehabilitáciou aktivujeme neuroplasticitu mozgu a podporujeme obnovu funkcií požadovaných motorických vzorcov a reflexných oblúkov. Včasná kontinuálna, cielene zameraná a zároveň holistická rehabilitácia zohráva kľúčovú úlohu pri obnove funkčného stavu pacienta a jeho návrate k životu s minimálnymi obmedzeniami.
Po šiestich mesiacoch od CMP je pozitívny vplyv rehabilitácie už značne obmedzený. Aj keď rehabilitácia nezvráti poškodenie mozgu, môže podstatne pomôcť pacientovi, ktorý prekonal mŕtvicu, dosiahnuť dlhodobý pozitívny výsledok.
Niektorí z tých, čo zažili mozgovú príhodu, sa zotavia úplne, iní budú mať navždy určité zdravotné postihnutie. Výsledok závisí od rozsahu poškodenia, lokalizácie lézie, celkového zdravotného stavu, spolupráce pacienta a intenzity i kontinuity rehabilitácie.
Rehabilitácia hornej končatiny
Rehabilitácia je jedným z najdôležitejších krokov po prekonaní CMP. Mozog má schopnosť tvoriť nové spojenia - tzv. neuroplasticitu - vďaka ktorej sa dokáže „učiť znova“.
Cielená fyzioterapia a rehabilitácia pomáhajú:
- obnoviť pohyblivosť a silu končatín,
- trénovať rovnováhu a koordináciu,
- zlepšovať reč, pamäť a kognitívne funkcie,
- učiť pacienta opäť samostatnosti v bežných činnostiach,
- predchádzať komplikáciám, ako sú kontraktúry alebo bolesti.
Špecifickými formami cvičenia podporujeme samoopravu a funkčnú reorganizáciu nervového systému pacienta a realizujeme obnovu motorických funkcií končatín. Rehabilitačný proces zároveň podporuje neuroplasticitu - schopnosť mozgu reorganizovať sa a vytvárať nové nervové prepojenia, čím sa zvyšuje šanca na obnovu funkcií a návrat k samostatnosti.
Rehabilitáciu hornej končatiny možno zamerať na kontrolu ramena a lopatky, aktívne dosahovanie predmetov, oporu o hornú končatinu, prenášanie hmotnosti, otváranie ruky, úchop a uvoľnenie predmetu, manipuláciu s predmetmi, koordináciu oboch rúk a využitie ruky pri každodenných činnostiach.
Motorická a kognitívna rehabilitácia
Rehabilitácia po cievnej mozgovej príhode sa primárne zameriava na kinezioterapiu, ktorá je dopĺňaná o elektrickú myostimuláciu, funkčnú elektrostimuláciu a kognitívne stimulačné algoritmy zamerané na rozvoj vnímania, pozornosti, pamäti, učenia, myslenia, rozhodovania a jazykových schopností.
Neurónové poškodenie vyvolané cievnou mozgovou príhodou sa častejšie prejavuje v rôznych stupňoch motorických, kognitívnych a afektívnych porúch. Tieto poruchy, hoci majú samostatné oslabujúce účinky, negatívne ovplyvňujú aj rehabilitačné úsilie zamerané na iné oblasti a obnova jedného faktora môže nepriamo prospieť obnove ďalších dvoch.
Zlepšené kognitívne funkcie, ako je pozornosť, vedú k obnoveniu motorickej kontroly horných a dolných končatín v dôsledku lepšej angažovanosti pacienta. Pozoroval sa aj opačný vplyv, keď aeróbne cvičenia pred kognitívnou rehabilitáciou viedli k zvýšenému prietoku krvi mozgom a bdelosti, čo má tendenciu pripravovať mozog na kognitívny tréning.
Elektrická stimulácia a EMG biofeedback
Vďaka programu rôznych terapií včasnej a intenzívnej intervencii majú pacienti, ktorí prekonali mozgovú príhodu, schopnosť obnoviť funkčnosť mozgu. Využívame neuroplasticitu mozgu a miechy rozšírením štandardnej rehabilitácie o kinezioterapiu a elektromagnetickú stimuláciu.
Cielené, komplexné a sofistikované cvičenia s optimálnym počtom opakovaní, koordinované so synchronizovaným dýchaním, spolu s ďalšími terapeutickými postupmi, využívajú potenciál neuroplasticity na podporu zotavenia a obnovy funkcií narušených neurologickými ochoreniami, úrazmi či stavmi ako mozgová príhoda alebo traumatické poranenie mozgu.
Tento proces umožňuje postupné nadobúdanie stratených schopností a zručností a vedie k zlepšeniu celkovej kvality života prostredníctvom vytrvalého, cielene zameraného úsilia a reorganizácie nervovej štruktúry, spojení a funkčných vzorcov.
Najúčinnejšia terapia pri ochabnutej a spastickej paréze je terapia ETS (elektrostimulácia riadená kontrakciou). Pri vhodnej indikácii môže elektrostimulácia podporiť aktiváciu oslabených svalov a uľahčiť nácvik funkčného pohybu.
Intenzita, opakovanie a dýchanie
Existujú neurobiologické dôkazy o tom, aký typ intenzity cvičenia je najvhodnejší pre určité kognitívne alebo behaviorálne modulácie a môže pripraviť cestu pre podporné klinické aplikácie u pacientov alebo pre zvýšenie funkčnej plasticity mozgu.
Cvičenie s nízkou intenzitou spúšťa mozgové siete zapojené do kontroly poznania a spracovania pozornosti, zatiaľ čo cvičenie s vysokou intenzitou primárne aktivuje siete zapojené do afektívneho a emočného spracovania.
Spočetku je vhodné dostať sa pri aeróbnom cvičení nízkou intenzitou na úroveň 300-400 opakovaní, možno i viac, počas rehabilitačnej jednotky - 60 minút, pričom cvičíme minimálne päťkrát do týždňa. Viac opakovaní predstavuje rýchlejší a lepší výsledok. Postupne zaraďujeme algoritmy silového cvičenia.
Valsalvov manéver spočíva v tom, že pacient sa snaží vydýchnuť proti uzavretej hlasivkovej štrbine (rima glottidis), čo zvyšuje vnútrohrudný tlak a následne spôsobuje zmeny v prietoku krvi a krvnom tlaku.
Najmä pri silových cvičeniach je po cievnej mozgovej príhode Valsalvov manéver všeobecne kontraindikovaný. Valsalvov manéver zahrnutý do cvičenia môže spôsobiť suprafyziologické zvýšenie krvného a očného tlaku a intrakraniálneho tlaku, čo môže viesť k poraneniu ciev a vážnym neurologickým následkom.
Treba podporovať správne dýchanie a u pacientov so známymi predisponujúcimi faktormi zamedziť dýchaniu so zadržaným dychom.
Aeróbne cvičenie po CMP
Kardiovaskulárne cvičenie predstavuje účinný prostriedok rehabilitácie po mozgovej príhode. Podporuje mechanizmy neuroplasticity, zlepšuje kardiovaskulárne zdravie, urýchľuje zotavenie a zároveň znižuje riziko opakovanej cievnej mozgovej príhody.
Na zaistenie bezpečnosti pacientov odporúčame využívať špeciálne prístroje, ako sú napríklad recumbentné rotopedy. Tie umožňujú pohodlné a stabilné cvičenie v sede, čím minimalizujú riziko pádov a zranení v porovnaní s tradičnými bežeckými pásmi či vertikálnymi stacionárnymi bicyklami.
Varianty recumbentov umožňujú začať komplexnú rehabilitáciu následkov po cievnej mozgovej príhode a pokračovať v nej umožňuje orbitrek. Aeróbne cvičenie aj silový tréning prispievajú k zvýšenej flexibilite mozgu a podporujú neuroplasticitu - schopnosť mozgu meniť sa a prispôsobovať v reakcii na nové podnety, učenie či skúsenosti.
Cielené celostné cvičenia majú pozitívny vplyv aj na psychický stav. Ukazuje sa, že aj nízkointenzívna aktivita zlepšuje konektivitu mozgových oblastí zodpovedných za poznávacie funkcie a pozornosť. Naopak, cvičenie vyššej intenzity stimuluje predovšetkým siete spojené s emocionálnym spracovaním a behaviorálnymi reakciami, čím prispieva k zlepšeniu nálady a celkového duševného stavu.
Úzkosť, depresia a motivácia
Faktory súvisiace s afektom, ako je depresia a úzkosť, majú obrovský negatívny vplyv na každodenný život pacientov. Pacienti, ktorí sú vo všeobecnosti liečení na pooperačnú depresiu, majú tendenciu mať lepšie výsledky motorickej a kognitívnej rehabilitácie v porovnaní s neliečenými pacientmi.
Lepšia motorická rehabilitácia koreluje s motiváciou a profilom nálady u pacientov po cievnej mozgovej príhode. Obnova jedného faktora môže nepriamo podporiť obnovu ďalších oblastí, preto je súčasťou rehabilitácie aj práca s pozornosťou, motiváciou, učením a psychickým stavom.
Komplikácie parézy hornej končatiny
Cieľom vhodne zvolenej liečebnej rehabilitácie je chrániť pacienta pred vznikom sekundárnych zdravotných komplikácií, akými sú napríklad zápal pľúc, infekcie močových ciest, poranenia spôsobené pádmi, vznik krvných zrazenín vo veľkých žilách či opakovaná cievna mozgová príhoda.
Pri hornej končatine treba venovať pozornosť najmä bolesti ramena, poruche centrácie hlavice ramennej kosti, obmedzeniu rozsahu pohybu, spasticite, kontraktúram, opuchu ruky, poruchám citlivosti a poškodeniu kože pri nedostatočnom vnímaní polohy alebo tlaku.
Bezpečná manipulácia, vhodné polohovanie, podpora predlaktia a ruky a postupné zapájanie končatiny do funkčných činností pomáhajú znižovať riziko ďalšieho preťažovania a zhoršovania pohybových stereotypov.
Samostatnosť a každodenné činnosti
Kognitívno-behaviorálna terapia je vedecká, edukatívna a jej konečným cieľom je samostatnosť klienta. Dosiahnutie samostatnosti v motorike a mentálnej kvality v kreativite je vysoký level v liečebnej rehabilitácii cievnej mozgovej príhody.
Neurorehabilitačný program sa zameriava na činnosti, ktoré pacient potrebuje v každodennom živote, napríklad obliekanie, osobnú hygienu, jedenie, používanie telefónu, písanie, manipuláciu s predmetmi a bezpečný presun.
Každý pokrok, aj ten najmenší, je dôležitý. Rehabilitácia nie je krátkodobá, ale jej výsledky dokážu byť život meniace.
Kódovanie diagnózy
Paréza hornej končatiny po CMP patrí do skupiny ochorení nervovej sústavy a paralytických syndrómov. V klasifikácii sa používa najmä:
| Kód | Diagnóza |
|---|---|
| G81 | Hemiparéza a hemiplégia |
| G81.0 | Chabá hemiparéza a hemiplégia |
| G81.1 | Spastická hemiparéza a hemiplégia |
| G81.9 | Hemiparéza a hemiplégia, bližšie neurčená |
| G83.0 | Diparéza a diplégia horných končatín |
| G83.2 | Monoparéza a monoplégia hornej končatiny |
| G83.3 | Monoparéza a monoplégia, bližšie neurčená |
| G83.9 | Paralytický syndróm, bližšie neurčený |
Odlišnosť od periférnej parézy hornej končatiny
Nie každá paréza hornej končatiny vzniká v mozgu. Oslabenie môže byť spôsobené aj poškodením periférneho nervu, nervového koreňa alebo brachiálneho plexu. Pri CMP ide o centrálnu léziu, zatiaľ čo pri poškodení brachiálneho plexu ide o periférnu parézu.
Plexus brachialis je spleť nervových vlákien, ktoré vedú do hrudníka, ramena, predlaktia a ruky. Brachiálny plexus je uložený relatívne pod povrchom a je krytý len mäkkými tkanivami a svalmi krku, klavikulou a v dolnej časti pectorálnymi svalmi.
Na krku prebieha v interskalenovom uhle, ktorý tvoria m. scalenus anterior, m. scalenus medius a prvé rebro. Plexus potom prechádza pod klavikulou a pod šľachou m. pectoralis minor k axile. Časť leží na pľúcnom hrote až cez prvé rebro. S plexom úzko súvisia aj cievy pod kľúčnou kosťou.
Paréza brachiálneho plexu
Paréza plexus brachialis je periférnou parézou, ktorá najčastejšie vzniká na podklade ischemicko-kompresívnej alebo traumatickej etiológie. Vzhľadom na to, že pažná pletenec vedie motorickú, senzitivnú aj autonómnu inerváciu, nachádzame nielen motorickú, ale aj senzitivnú a autonómnu symptomatiku.
Parézu brachiálneho plexu rozoznávame ako kompletnú a inkompletnú. Pri kompletnej lézii celého plexu vzniká chabá plégia celej hornej končatiny, teda pletenca, paže aj ruky. Zostáva len schopnosť elevácie ramena.
Čitie je porušené okrem vnútornej a zadnej strany. Môže byť prítomný Hornerov syndróm z porušenej sympatickej inervácie, areflexia C5-8 a v chronickom štádiu ťažké atrofie. Uvedený stav má často traumatické príčiny, napríklad vytrhnutie koreňov z miechy.
Horný typ parézy brachiálneho plexu
Pri paréze plexu horného typu (C5-C6) dochádza k motorickej lézii v oblasti ramena a čiastočne paže. Motorická inervácia vlastnej ruky je normálna. Poruchu charakterizujeme ako „dobrú ruku na ochrnutom ramene a paži“.
Pozícia končatiny sa označuje ako „waiter tip position“: rameno je v addukcii a vnútornej rotácii, lakeť je extendovaný v pronácii a zápästie je vo flexii. Táto obrna sa u novorodencov môže prejavovať asymetrickým Moroovým reflexom. Prítomná je areflexia C5-6, teda bicipitového a brachioradiálneho reflexu.
Dolný typ parézy brachiálneho plexu
Parézu dolného typu (C8-Th1) charakterizujeme ako „ochrnutú ruku na dobrom ramene a paži“. Prítomná je areflexia C8, teda reflexu flexorov prstov. Častý je súčasný Hornerov syndróm.
Klinicky sa prejavuje parézou drobných svalov ruky a flexorov prstov, ako aj poruchou citlivosti na ulnárnej strane predlaktia a ruky. Môže sa objaviť aj lézia krčného sympatika s Hornerovým syndrómom.
Príčiny periférnej parézy
K poškodeniu plexu dochádza z rôznych príčin. K najčastejším patria traumatické príčiny, najmä dopravné nehody na motocykli. Najčastejšie dochádza k poraneniu trakčným mechanizmom po násilnom natiahnutí.
Pri traumatických parézach je dôležité rozlíšenie medzi traumatickou léziou plexu a vytrhnutím koreňov z miechy. Supraganglionárna lézia má minimálnu šancu na úpravu. Pri infraganglionárnych léziách je možné neurochirurgické riešenie.
Popôrodné parézy brachiálneho plexu vznikajú trakčným mechanizmom pri ťažkých pôrodoch. Rizikovým faktorom je pôrodná hmotnosť nad 4500 g a atypická poloha plodu.
Medzi ďalšie príčiny patria syndrómy hornej hrudnej apertúry, pri ktorých dochádza k tlakovému postihnutiu nervovo-cievnych štruktúr prechádzajúcich v tejto oblasti. Patria sem syndróm krčného rebra, skalenový syndróm, kostoklavikulárny syndróm, hyperabdukčný (Wrightov) syndróm a parézy brachiálneho plexu z útlaku nádorom.
Vyšetrenie pri slabosti hornej končatiny
Pri náhle vzniknutej slabosti ruky je potrebné najprv vylúčiť CMP. Pri postupne vznikajúcej alebo traumatickej slabosti môže byť potrebné vyšetriť periférny nervový systém, brachiálny plexus, koreňové syndrómy, svaly, kĺby a cievne zásobenie.
Pri podozrení na periférnu léziu pomáha EMG a svalový test. Pri postihnutí horného kmeňa brachiálneho plexu môže byť klinický obraz podobný paréze horného typu z lézie C5-C6, ale môže byť zachovaná funkcia svalov inervovaných z n. dorsalis scapulae, n. thoracicus longus a n. suprascapularis.
Preto je dôležité vyšetrenie EMG a svalový test funkcie m. rhomboidei a m. serratus anterior.
Bezpečnosť pri manipulácii s paretickou rukou
Pri paréze po CMP je potrebné s hornou končatinou manipulovať opatrne. Ruku netreba ťahať za predlaktie ani za prsty a pri presunoch pacienta je potrebné podporiť rameno a lopatku.
Pasívne pohyby sa vykonávajú v bezpečnom rozsahu a podľa aktuálneho stavu ramenného kĺbu. Cieľom nie je násilné zväčšovanie rozsahu pohybu, ale zachovanie pohyblivosti, zníženie rizika kontraktúr a postupné zapojenie končatiny do aktívnej funkcie.
Pri paréze brachiálneho plexu je tiež dôležité poranenú hornú končatinu správne polohovať a správne s dieťaťom manipulovať. Horná končatina na strane parézy nesmie visieť a v úplných začiatkoch je vhodné ruku fixovať k telu dieťaťa, tak ako dospelému so zlomeninou ruky.
Úloha rodiny a dlhodobého tréningu
Rodina môže pomáhať pri bezpečnom polohovaní, podpore správnych pohybových vzorcov a začleňovaní paretickej ruky do bežných činností. Dôležité je rešpektovať únavu, nevyvolávať bolesť a postupovať podľa pokynov rehabilitačného tímu.
Cielený a dlhodobý tréning môže podporiť funkčnú reorganizáciu nervového systému. Potenciál synaptickej neuroplasticity a funkcie gliových buniek, medzi ktoré patrí výživa neurónov, fagocytóza a tvorba myelínu, podporuje neuroregeneráciu prostredníctvom opakovaných špecifických a starostlivo vyladených pohybov.
Včasná, pravidelná a individuálne nastavená rehabilitácia môže zlepšiť používanie hornej končatiny, podporiť samostatnosť a znížiť riziko sekundárnych komplikácií, hoci nemôže zaručiť úplné obnovenie pôvodnej funkcie.
[tagimg]Rehabilitácia paretickej ruky po CMP[/tagimg]Pri náhlom vzniku parézy hornej končatiny treba okamžite volať 112, pretože môže ísť o cievnu mozgovú príhodu. Po stabilizácii zdravotného stavu je rozhodujúce včasné neurologické vyšetrenie, vhodná diagnostika a individuálne nastavená neurorehabilitácia zameraná na pohyb, citlivosť, úchop, koordináciu, kognitívne funkcie a návrat k samostatnosti.
