Vývoj mozgu a novorodenecká žltačka: kedy môže bilirubín ohroziť nervový systém

Novorodenecká žltačka je veľmi častý stav, ktorý sa prejavuje žltým sfarbením kože, očných bielok a slizníc v dôsledku zvýšenej hladiny bilirubínu v krvi. Približne u 60 % donosených detí a 80 % predčasne narodených detí sa počas prvého týždňa života rozvinie klinická žltačka.

Vo väčšine prípadov ide o miernu a prechodnú fyziologickú žltačku, ktorá ustúpi bez liečby. Veľmi vysoké hladiny bilirubínu však môžu preniknúť do mozgu a spôsobiť akútnu bilirubínovú encefalopatiu alebo trvalé poškodenie označované ako kernikterus, preto je dôležité žltačku sledovať, včas zmerať hladinu bilirubínu a pri varovných príznakoch okamžite vyhľadať lekársku pomoc.

Čo je novorodenecká žltačka

Novorodenecká žltačka je klinickým prejavom zvýšenej hladiny celkového bilirubínu v sére, teda neonatálnej hyperbilirubinémie. Žltačka nie je choroba v pravom slova zmysle, je to prejav, čiže symptóm zvýšenej hodnoty bilirubínu v krvi, zatiaľ čo hyperbilirubinémia je laboratórny parameter.

Názvom žltačka označujeme žlté sfarbenie kože, očných bielok a slizníc viditeľné za denného svetla. Prejavuje sa žltým sfarbením kože, očných bielok a slizníc. Viditeľná žltačka sa objavuje približne u 45 až 65 % zdravých donosených novorodencov, pričom niektoré údaje uvádzajú klinickú žltačku približne u 60 % donosených a 80 % predčasne narodených detí počas prvého týždňa života.

Bilirubín je žltý pigment, ktorý vzniká pri rozklade červených krviniek. Je to koncový produkt metabolizmu krvného farbiva - hemoglobínu. Bilirubín sa prirodzene nachádza v pečeni a následne sa z tela vylučuje močom a stolicou.

Prečo novorodenecká žltačka vzniká

Vyvíjajúci sa plod v maternici má relatívny nedostatok kyslíka, pretože okysličovanie je zabezpečované prostredníctvom placenty. Plod potrebuje na svoju existenciu relatívne väčší počet červených krviniek s kratšou dobou prežívania.

Po narodení sa situácia výrazne mení a funkciu placenty preberajú pľúca. Novorodenec začne dýchať, jeho krv sa viac okysličuje, nadbytočné červené krvinky sa v organizme rozpadajú a tvorí sa z nich žlté farbivo - bilirubín.

U novorodencov je vyšší podiel červených krviniek, ktoré sa rýchlejšie rozkladajú, čo môže viesť k zvýšenej produkcii bilirubínu. Keďže tento produkt nie je rozpustný vo vode, nedokáže sa z organizmu vylúčiť. Na to, aby sa z neho stala rozpustná forma, musí sa spracovať v pečeni.

Pečeň novorodencov nie je dostatočne vyvinutá na to, aby účinne spracovávala a odstraňovala bilirubín z tela, čo vedie k jeho akumulácii. Prvé dni života pečeň novorodenca ešte nie je dostatočne zrelá, aby všetok bilirubín spracovala. Jeho nadbytok ostáva v organizme a dáva koži charakteristické žlté sfarbenie.

Normálne by pečeň mala bilirubín filtrovať a uvoľňovať do tráviaceho traktu, odkiaľ sa vylúči z tela stolicou. Nízka črevná motilita môže vylučovanie zhoršiť, pretože bilirubín sa pri pomalom pohybe čriev reabsorbuje späť do tela.

Fyziologická a patologická žltačka

Ide zvyčajne o mierny a prechodný stav, nazývaný fyziologická žltačka. Takýto typ žltačky dieťa neohrozuje a spontánne bez liečby odoznie. Bežná novorodenecká žltačka sa prejaví po 24 hodinách od narodenia dieťaťa a pretrváva niekoľko dní.

Patologická žltačka sa prejavuje skôr, často do 24 hodín po narodení, a môže byť spôsobená rôznymi faktormi, ako je infekcia, hemolýza alebo metabolické poruchy. Každá žltačka, ktorá sa objaví v priebehu prvých 24 hodín života, je závažná a považuje sa za patologickú.

V prvom rade je potrebné vylúčiť hemolytickú chorobu, teda konflikt medzi krvnými skupinami matky a dieťaťa, kedy dochádza k zvýšenému rozpadu červených krviniek vplyvom prenesených protilátok od matky. Žltačka nastupuje krátko po pôrode, má rýchly progres a s liečbou je potrebné začať čo skôr.

Najčastejšie príčiny a rizikové faktory

Fyziologické príčiny

• Nezrelá pečeň: Pečeň novorodenca ešte nie je plne vyvinutá a nevie spracovávať bilirubín dostatočne rýchlo.
• Zvýšené odbúravanie červených krviniek: Novorodenci majú vyšší počet červených krviniek, ktoré sa po narodení rýchlejšie odbúravajú.
• Nízka črevná motilita: Bilirubín sa vylučuje stolicou, ale pri pomalom pohybe čriev sa môže reabsorbovať späť do tela.

Krvné nezlučiteľnosti medzi matkou a dieťaťom

• Rh inkompatibilita: Ak má matka Rh-negatívnu a dieťa Rh-pozitívnu krv, môže imunitný systém matky produkovať protilátky, ktoré napádajú červené krvinky dieťaťa.
• ABO inkompatibilita: Keď matka má krvnú skupinu O a dieťa A alebo B, môžu protilátky matky spôsobiť zvýšený rozpad červených krviniek.

Tento typ žltačky sa môže vyskytovať v prípadoch, keď má mamička Rh faktor negatívny a novorodenec Rh faktor pozitívny, alebo keď má mamička krvnú skupinu 0 a dieťa krvnú skupinu A, respektíve B.

Ak budúca mamička má negatívny Rh faktor, plod môže mať po otcovi Rh faktor pozitívny. Počas prvého pôrodu alebo prvého potratu si telo matky môže vytvoriť protilátky proti krvnej skupine dieťaťa s pozitívnym Rh faktorom. Pri ďalších tehotenstvách tieto protilátky poškodzujú krvinky bábätka a spôsobujú ich zvýšený rozpad.

Genetické poruchy a ochorenia červených krviniek

• Deficit glukózo-6-fosfátdehydrogenázy: Genetická porucha, ktorá vedie k ľahšiemu poškodeniu červených krviniek.
• Hereditárna sferocytóza: Abnormálny tvar červených krviniek spôsobuje, že sa rýchlejšie rozkladajú.
• Vrodené defekty červených krviniek: Môžu viesť k zvýšenému odbúravaniu erytrocytov a tvorbe bilirubínu.
• Crigler-Najjarov syndróm: Ide o zriedkavé geneticky viazané ochorenie ovplyvňujúce spracovanie bilirubínu.

Infekcie, pečeňové a metabolické príčiny

Prenatálne alebo postnatálne infekcie, napríklad sepsa, môžu zhoršiť metabolizmus bilirubínu. Medzi rizikové faktory patria aj vrodené bakteriálne alebo vírusové infekcie, vrodené chyby tráviaceho systému, oneskorený odchod smolky a znížená činnosť štítnej žľazy.

Pečeňové poruchy zahŕňajú zriedkavé vrodené chyby, ktoré ovplyvňujú spracovanie bilirubínu. Krvný test pri novorodeneckej žltačke môže pomôcť odhaliť, či žltačka nemá pôvod v cholestáze alebo v nefungujúcom odtoku žlče.

Výživa a dojčenie

Pri dehydratácii alebo nedostatočnom príjme mlieka sa bilirubín menej vylučuje stolicou. Žltačka z nedostatočného dojčenia sa objavuje približne na 2. až 5. deň po narodení a súvisí s nedostatočným príjmom mlieka, dehydratáciou a zníženým vylučovaním bilirubínu.

Žltačka dojčených detí je spôsobená kalorickou a tekutinovou depriváciou pár dní po pôrode a oneskoreným odchodom smolky, buď z dôvodu nedostatočnej alebo oneskorenej produkcie materského mlieka, alebo z dôvodu problematického prisávania bábätka k prsníku.

Žltačka z materského mlieka je odlišný stav. Ide o typ prolongovanej žltačky, ktorý môže pretrvávať prvé 3 mesiace života. Niektoré zložky materského mlieka môžu spomaliť metabolizmus bilirubínu a zvýšená koncentrácia enzýmu beta-glukuronidázy môže spôsobovať spätné vstrebávanie bilirubínu z čreva do krvného obehu.

Žltačka z materského mlieka dieťa neohrozuje, nevyžaduje špeciálnu liečbu a nie je dôvodom na prerušenie ani ukončenie dojčenia.

Predčasné narodenie a poranenie pri pôrode

Predčasne narodené deti majú nezrelšiu pečeň a pomalšie vylučovanie bilirubínu. Závažnejšie prejavy žltačky sa môžu objaviť u nedonosených detí, pretože ich pečeň nie je dostatočne vyzretá a nestíha spracovávať uvoľnený bilirubín.

Poranenia pri pôrode, napríklad kefalhematóm, zlomenina kľúčnej kosti, modriny alebo iné hematómy, môžu uvoľniť viac bilirubínu z rozpadajúcich sa červených krviniek. Aj syndróm modrej masky, ktorý vzniká ako dôsledok stlačenia hrudníka a popraskania žiliek v oblasti hlavy a krku, môže prispieť k rozvoju novorodeneckej žltačky.

Kedy sa žltačka prejavuje a ako dlho trvá

Žltačka sa zvyčajne objaví na druhý alebo tretí deň po narodení novorodenca. Maximálna hladina bilirubínu býva u zdravých novorodencov na 3. až 4. deň života. Ako pečeň novorodenca dozrieva, žlté sfarbenie postupne bledne.

Fyziologická žltačka začína na druhý až tretí deň po narodení a vrchol dosahuje na tretí až piaty deň. Potom u donosených novorodencov zvyčajne začína ustupovať a do jedného až dvoch týždňov úplne zmizne.

U predčasne narodených detí môže žltačka trvať dlhšie, niekedy až tri týždne alebo viac. Ak žltačka trvá u donoseného dieťaťa viac ako 2 týždne alebo u nedonoseného dieťaťa tri týždne, hovoríme o dlhotrvajúcej žltačke.

Pri dlhotrvajúcej žltačke môže byť potrebné podrobnejšie vyšetrenie na vylúčenie iných príčin, ako sú problémy s pečeňou, rôzne infekcie alebo iné zdravotné ťažkosti. Žltačka z materského mlieka môže pretrvávať prvé 3 mesiace života.

Ako sa novorodenecká žltačka prejavuje

Medzi charakteristické znaky novorodeneckej žltačky patrí zožltnutie kože, očných bielok a slizníc. Žlté sfarbenie kože sa zvyčajne objavuje najskôr na tvári a pokožke hlavy a postupne sa môže rozšíriť na celé telo.

Koža začína žltnúť najskôr na tvári, postupuje na hrudník, brucho, horné končatiny a napokon na dolné končatiny. Zožltnutie pokožky je jasnejšie, ak sa jemne stlačí pokožka, čo naznačuje zvýšenú hladinu bilirubínu v krvi.

• Žlté sfarbenie kože a slizníc.
• Žlté sfarbenie očných bielok, teda skléry.
• Tmavožltý moč, hoci moč novorodenca by mal byť svetložltý.
• Bledo sfarbená stolica, ktorá by mala byť žltá alebo oranžová.
• Únava a ospalosť.
• Ťažkosti s kŕmením alebo znížená chuť na pitie mlieka.
• Nepriberanie na hmotnosti alebo horšie prospievanie.

Dieťa môže byť nezvyčajne ospalé, ťažko sa budiť na dojčenie a môže mať problémy so zaspávaním. Pri novorodeneckej žltačke býva spavosť bábätiek zvýšená.

Diagnostika a sledovanie bilirubínu

Žltačku lekár posudzuje na dennom svetle, pretože umelé svetlo môže jej sfarbenie skresliť. Zožltnutie kože, slizníc a očných bielok sa zvýrazní po kompresii, teda po stlačení kože palcom.

Počas pobytu v pôrodnici sa na detekciu žltačky používa malý prístroj nazývaný bilirubínometer. Jeho výhodou je sledovanie dynamiky žltačky bez toho, aby bolo dieťa vystavované častým a opakovaným odberom krvi.

Množstvo bilirubínu môže lekár orientačne namerať prístrojom cez kožu, pri zvýšených hodnotách sa stanoví presná hladina bilirubínu z krvi. Ak hodnota na bilirubínometri stúpa do rizikovej zóny, je potrebné hodnotu bilirubínu overiť aj krvným testom.

Diagnostika sa vykonáva ešte počas pobytu novorodenca v nemocnici a môže zahŕňať odber krvi, odber moču pri podozrení na žltačku a kožný test pomocou transkutánneho bilirubinometra. Tieto vyšetrenia umožňujú časnú identifikáciu rizika a promptnú intervenciu, ak je bilirubín nad bezpečnou hranicou.

Vyšetrenie novorodeneckej žltačky by sa malo robiť medzi druhým až tretím dňom po pôrode, zvyčajne ešte v pôrodnici. Ak je dieťa prepustené skôr ako 72 hodín po pôrode, do dvoch dní je dôležité absolvovať toto vyšetrenie u lekára.

Vplyv bilirubínu na vývoj mozgu

Prvé roky života dieťaťa sú rozhodujúcim obdobím pre správny vývin nervového systému. V čase, keď sa dieťa narodí, má jeho mozog už 100 miliárd nervových buniek, teda neurónov, z ktorých každá má asi 2 500 spojov, synapsií, s ostatnými bunkami na prenos informácií.

Všetky tieto neuróny a synapsie hrajú životne dôležitú úlohu v telesných, duševných a emocionálnych procesoch. Umožňujú nám myslieť, pohybovať sa, tráviť jedlo a komunikovať pomocou nervov a hormónov, ktoré spolupracujú medzi všetkými orgánmi v našom tele.

Počas prvých 2 rokov života sa mozog ďalej vyvíja veľmi rýchlo. Nervové bunky si tvoria až 2 milióny nových spojení za sekundu. V rovnakom čase mení detský mozog svoju štruktúru procesom nazývaným selektívne osekávanie alebo selektívny pruning.

Vznik nových mozgových buniek, ich nových spojení aj ich selektívne osekávanie sú nevyhnutné pre vývoj zdravého a správne fungujúceho mozgu. Veľmi vysoké hladiny bilirubínu sú však neurotoxické a môžu narušiť nervový systém a mozgové bunky.

U veľmi malých detí nie je tak dobre vyvinutá ochrana mozgu, teda hematoencefalická bariéra, ako u dospelých. Pri vysokej hladine bilirubínu v krvi preto bilirubín môže preniknúť aj do mozgu a spôsobiť jeho poškodenie.

Akútna bilirubínová encefalopatia a kernikterus

U novorodencov s veľmi vysokými hodnotami bilirubínu môže bilirubín prestúpiť z krvi do mozgu a spôsobiť reverzibilné, teda zvratné, poškodenie nazývané akútna bilirubínová encefalopatia alebo trvalé poškodenie nazývané kernikterus či chronická bilirubínová encefalopatia.

Akútna bilirubínová encefalopatia znamená poškodenie mozgu z dôvodu zvýšenej hladiny bilirubínu. Môže sa prejavovať slabosťou, podráždenosťou, zvýšeným svalovým napätím a zlým sacím reflexom.

Kernikterus je závažná komplikácia neliečenej žltačky dojčiat. Príčinou je nadmerná hladina bilirubínu, ktorý trvalo poškodzuje mozog alebo centrálny nervový systém.

Varovné neurologické príznaky

• Nezvyčajná ospalosť, letargia alebo nereagovanie.
• Ťažkosti s kŕmením a slabý sací reflex.
• Výrazná podráždenosť alebo nezvyčajný vysoký plač.
• Zmeny svalového napätia, ochabnutie alebo stuhnutosť končatín.
• Vracanie hlavy a krku smerom dozadu.
• Apnoe, teda zastavenie dýchania.
• Záchvaty alebo nezvyčajné pohyby.

Ak je akútna bilirubínová encefalopatia neliečená, môže dôjsť k trvalému poškodeniu mozgu. Kernikterus môže viesť k detskej mozgovej obrne, motorickým poruchám a problémom s koordináciou, strate sluchu a kognitívnym poruchám, ktoré môžu ovplyvniť kognitívny vývoj a schopnosti učiť sa.

Medzi ďalšie možné komplikácie patrí anémia, ak je príčinou žltačky hemolýza, teda rozpad ervených krviniek. Typickými príznakmi anémie sú bledosť, podráždenosť, mierna slabosť, častejší spánok, studené ruky a nohy a znížená chuť do jedla.

Ako sa lieči novorodenecká žltačka

Novorodenecká žltačka zvyčajne nevyžaduje liečbu, pretože príznaky zvyčajne ustúpia do 10 až 14 dní, hoci niekedy trvajú dlhšie. Bežná novorodenecká žltačka nevyžaduje liečbu.

Liečba sa odporúča len vtedy, ak sú veľmi vysoké hladiny bilirubínu v krvi dieťaťa. Existuje totiž malé riziko, že sa bilirubín dostane do mozgu a spôsobí poškodenie mozgu.

Fototerapia

Štandardnou a efektívnou liečbou pri vysokej hladine bilirubínu v krvi je liečba svetlom, teda fototerapia. Fototerapia využíva modré svetlo špecifickej vlnovej dĺžky, zvyčajne 460 až 490 nm, ktoré premieňa bilirubín uložený v koži na formu rozpustnú vo vode.

Modré svetlo spôsobuje rozklad alebo izomerizáciu bilirubínu v koži na netoxický produkt nazývaný lumirubín. Táto upravená forma bilirubínu sa potom ľahšie vylučuje pečeňou a obličkami prostredníctvom moču a stolice bez nutnosti jeho ďalšieho spracovania v pečeni.

Dieťa je umiestnené pod špeciálne svetlá v postieľke alebo inkubátore. Je vyzlečené alebo má na sebe len plienku, aby bola čo najväčšia plocha pokožky vystavená svetlu. Oči sú chránené maskou alebo špeciálnymi okuliarmi, aby sa zabránilo poškodeniu zraku.

Počas fototerapie patrí k základnej starostlivosti monitorovanie teploty, bilancie tekutín a hydratácie dieťaťa. V niektorých prípadoch môže lekár indikovať svetelnú podušku, takzvanú biliblanket, alebo svetelné lôžko, takzvaný bilibed.

Ak sa žltačka nezlepší, môže sa podať intenzívna fototerapia. To zahŕňa zvýšenie množstva použitého svetla alebo použitie iného svetelného zdroja, ako je napríklad ľahká prikrývka.

Fototerapia sa ukončí, keď hladiny bilirubínu klesnú na bezpečnú úroveň, čo zvyčajne trvá deň alebo dva. Vo všeobecnosti sa fototerapia považuje za účinnú a má málo vedľajších účinkov.

Výmenná transfúzia

Liečbou najzávažnejších foriem žltačky, keď hodnota bilirubínu prudko rastie a hrozí riziko poškodenia mozgu, je výmenná transfúzia krvi. V dnešnej dobe sa k nej už pristupuje veľmi zriedkavo.

Počas výmennej transfúzie sa krv dieťaťa odoberie cez tenkú plastovú hadičku umiestnenú v krvných cievach v pupočnej šnúre, rukách a nohách. Krv je nahradená krvou vhodného darcu s rovnakou krvnou skupinou.

Imunoglobulíny a liečba základnej príčiny

Ak je príčinou žltačky nezhoda krvných skupín a Rh faktorov, prvou liečebnou možnosťou je fototerapia a druhou je podanie vnútrožilových imunoglobulínov, ktoré viažu protilátky v krvi bábätka a brzdia ďalší rozpad červených krviniek.

Intravenózny imunoglobulín sa používa len vtedy, ak je fototerapia neúčinná a hladiny bilirubínu v krvi naďalej stúpajú. Ak je žltačka spôsobená základným zdravotným problémom, ako je infekcia, zvyčajne je potrebná liečba tohto ochorenia.

Dojčenie, hydratácia a starostlivosť doma

Základom starostlivosti o novorodenca s cieľom predchádzania závažným formám žltačky je včasné a časté prikladanie na prsník, zabránenie zvýšenému popôrodnému úbytku na váhe nad 10 % a zabezpečenie dostatočného príjmu tekutín v prvých dňoch života.

Riziko závažnej žltačky možno zvyčajne znížiť tak, že budete svoje dieťa kŕmiť aspoň 8 až 12-krát denne počas prvých dní, čo pomáha k rýchlejšiemu vyplavovaniu bilirubínu. Deti so žltačkou sú však ospalé, takže ich treba na dojčenie alebo kŕmenie budiť.

Dojčenie bábätku pomôže prirodzene naštartovať tráviaci systém a tým aj vylučovanie bilirubínu. Prvá stolica obsahuje veľa bilirubínu a pravidelné vyprázdňovanie pomáha jeho odstraňovaniu z tela.

Primerane vystavujte bábätko dennému svetlu. Nenechajte však na postieľku dopadať priame slnečné lúče, pretože pokožka novorodenca je veľmi citlivá.

Prevencia závažnej žltačky

Určitý stupeň žltačky je u novorodencov normálny a nedá sa mu úplne predísť. Prevencia novorodeneckej žltačky nie je možná, pretože hladina bilirubínu závisí od neúplne vyvinutej pečene novorodenca, ktorá nedokáže spracovať nadbytočný bilirubín.

Všetky tehotné ženy by mali byť testované na svoju krvnú skupinu a abnormálne protilátky. Ak je matka Rh negatívna, odporúča sa následné vyšetrenie pupočnej šnúry dieťaťa.

Ak čaká Rh negatívna matka Rh pozitívne dieťa, lekári dokážu brániť vzniku protilátok proti Rh faktoru podaním špeciálneho injekčného lieku na konci tehotenstva alebo krátko po pôrode. Či sú v krvi matky protilátky proti Rh faktoru, ktoré môžu útočiť na krvinky dieťaťa, je možné zistiť hematologickým vyšetrením, takzvaným Coombsovým testom.

Starostlivé sledovanie všetkých dojčiat počas prvých 5 dní života môže zabrániť väčšine komplikácií žltačky. Dôležité je včasné sledovanie a diagnostika počas pobytu dieťaťa v nemocnici, aby sa prípadná žltačka zachytila a začala vhodná liečba.

Kedy okamžite vyhľadať lekársku pomoc

Lekára vyhľadajte, ak sa žltnutie pokožky rozširuje na celé telo vrátane dlaní a chodidiel, ak dieťa výrazne ospalo, je menej aktívne, nepriberá na váhe alebo sa zle kŕmi.

• Rýchlo sa zhoršujúca alebo tmavnúca žltačka.
• Žlté sfarbenie kože pod kolenami alebo na dolných častiach končatín.
• Zožltnutie očných bielok.
• Nezvyčajná ospalosť, letargia alebo ťažké budenie na dojčenie.
• Ťažkosti s kŕmením, slabý sací reflex alebo slabý prírastok hmotnosti.
• Tmavý moč alebo bledá stolica.
• Častý alebo nezvyčajne vysoký plač.
• Vracanie hlavy a krku smerom dozadu.
• Ochabnutie, stuhnutosť, nezvyčajné pohyby alebo záchvaty.
• Apnoe alebo zastavenie dýchania.

Pri rýchlo sa zhoršujúcej žltačke, nezvyčajnej letargii alebo nereagovaní, ťažkostiach s kŕmením, slabom prírastku hmotnosti, príznakoch záchvatov alebo abnormálnych pohyboch okamžite vyhľadajte lekársku pomoc.

Upozornenie: Článok má informatívny charakter a nenahrádza lekárske vyšetrenie alebo konzultáciu s lekárom či iným kvalifikovaným zdravotníckym pracovníkom.

tags: #vyvoj #mozgu #a #zltacka